Текст книги "Терапевтическая стоматология. Конспект лекций"

Глубокий кариес характеризуется наличием тех же зон, которые более выражены. Со стороны пульпы выявляются сосудистые нарушения (вплоть до полной остановки кровотока). Элементы нервной ткани пульпы также могут подвергаться разрушению.

Лекция № 5
Клинические проявления кариеса. Диагностика кариеса

1. Клиническая картина при начальном кариесе

Пациент с начальным кариесом жалоб обычно не имеет. Обнаружение кариеса в стадии пятна на жевательной группе зубов, на оральных поверхностях фронтальных зубов часто происходит при проведении профилактического осмотра. При расположении кариозного пятна на видимых поверхностях передних зубов может появляться жалоба на эстетический недостаток. Пятно при начальном кариесе может быть классифицировано как белое пятно и как пигментированное. Иногда могут возникать неприятные (но еще не болевые) ощущения при воздействии на очаг поражения химических раздражителей из пищи. Зондирование пораженного участка, как правило, не выявляет наличия шероховатостей эмали в этой области. При проведении стоматологическим зондом по поверхности эмали в области пятна изменений не определяется. В то же время возможно и определение шероховатости, но степень ее выраженности тем не менее минимальна. Отсутствие шероховатости будет определяться наличием неизмененного поверхностного слоя эмали, структура которого подвергается восстановлению за счет реминерализующих свойств слюны.

Из дополнительных методов обследования необходимо отметить проведение метода витального окрашивания. За счет повышения проницаемости эмали создается возможность прохождения через нее молекул красящих веществ. Так, при применении раствора красителя (например, метиленового синего) наблюдается окрашивание эмали в области кариозного пятна в цвет красителя той или иной степени интенсивности. Остальные дополнительные методы не отмечают наличия изменений.

Начальный кариес не следует путать с такими некариозными поражениями, как гипоплазия эмали и флюороз. И данные некариозные поражения, и кариес в стадии пятна могут характеризоваться появлением на поверхности эмали очага поражения в виде пятна. В то же время имеются определенные отличительные признаки, о которых не стоит забывать при их разграничении. Гипоплазия эмали и флюороз относятся к некариозным поражениям, возникающим до прорезывания зубов. При наличии пятен некариозного происхождения на видимых поверхностях пациенты обычно могут указать на их чрезвычайно длительное присутствие. Кариозный процесс связан с действием большого количества факторов, главными из которых являются микробы и углеводистая пища при их взаимодействии. Их воздействие на эмаль может быть осуществлено только после прорезывания зубов. Соответственно и кариес развивается уже после того, как зубы прорезываются. При подозрении на поражение зубов флюорозом обязательно проводят оценку анамнестических данных. Развитие этого вида некариозных поражений характерно для районов, где содержание фтора в воде, которую люди используют в качестве питьевой или для приготовления пищи, больше 1,5 г в 1 л. Содержание фтора в питьевой воде принято считать оптимальным при концентрации 1,0 г в 1 л воды. В то же время содержание в воде фтора в меньшей концентрации способствует развитию кариозного процесса. Это связывают с тем, что фторапатит, образующийся при встраивании фтора в структуру твердых тканей зубов, придает эмали прочность, она становится более устойчивой к действию повреждающих факторов.

Так как гипоплазия и флюороз развиваются до прорезывания зубов, характерным будет расположение патологического процесса на поверхности эмали тех зубов, которые развиваются в одно время. Поверхности, на которых располагаются очаги поражения, не способствуют задерживанию зубного налета (вестибулярные поверхности, бугры жевательной группы зубов), зубной налет не является фактором, способствующим возникновению некариозных поражений. Кариозный процесс такими особенностями не отличается. Кариозные пятна, как правило, располагаются на поверхности эмали в единичном количестве. Этого нельзя сказать о пятнах при гипоплазии и флюорозе. В основном при этих заболеваниях на поверхности зубов отмечается большое количество пятен. Важным диагностическим принципом является витальное окрашивание эмали растворами красителей. При гипоплазии и флюорозе не будет отмечаться окрашивания пятен, потому что проницаемость эмали при этих процессах не изменяется, в то время как при кариесе эмаль пропускает молекулы красителей.

2. Клиническая картина при поверхностном кариесе

Поверхностный кариес характеризуется наличием более значительного очага поражения, который затрагивает также и поверхностный слой эмали. Пациента при наличии поверхностного кариеса может ничто не беспокоить. Он также может предъявлять жалобы на наличие косметического дефекта в виде пятна на поверхности зубов. Возможно выявление кариозного очага при проведении осмотра, его обнаружение на рентгенограмме (на контактных поверхностях). В то же время достаточно часто при поверхностном кариесе наблюдается появление болевых ощущений в ответ на действие химических раздражителей в процессе приема пищи, что и служит причиной обращения к стоматологу. Боль может также возникать и в ответ на действие тех или иных температур, если локализацией поражения является пришеечная область зубов. В пришеечной области слой твердых тканей значительно меньше, чем на остальных участках поверхности зуба, пульповая камера располагается значительно ближе. Этим и определяется то, что при пятом классе по Блеку очень вероятно наличие болевых ощущений в ответ на действие температурных раздражителей уже при поверхностном кариесе. Важно также отметить, что болевая реакция в ответ на действие раздражающих факторов является лишь сопутствующей и проходит при его прекращении.

При проведении осмотра очага при поверхностном кариесе обнаруживается пятно. Оно так же, как и при начальном кариесе, может быть белым или пигментированным. В процесс вовлекается поверхностный слой эмали, в связи с этим при проведении зондирования будет выявлена шероховатая поверхность в этой области. Дополнительные методы обследования предполагают обязательное проведение термотеста. Возможно отсутствие болевой реакции или ее наличие, особенно при расположении кариозного очага в пришеечной области. При проведении витального окрашивания характерно окрашивание очага поражения красителем. Интенсивность цвета может быть различной. Проведение электроодонтометрии не выявляет изменения показателей электровозбудимости пульпы при поверхностном кариесе. Рентгенологическое обследование способствует выявлению очагов поверхностного кариеса на апроксимальных поверхностях зубов.

Для постановки диагноза поверхностного кариеса необходимо дифференцировать его с другими формами кариеса (начальный и средний) и некариозными поражениями зубов (такими как гипоплазия, флюороз, эрозия, клиновидный дефект). При всех этих нозологиях обнаруживаются очаги поражения, затрагивающие поверхность эмали.

Из анамнеза пациентов с гипоплазией и флюорозом характерно выявление длительного присутствия элементов поражения, причем изменений этих элементов не наблюдается. При гипоплазии и флюорозе по причине того, что этиологический фактор действовал на зубы в период, когда происходило их формирование, пораженными будут те зубы, которые в этот период времени развивались. Соответственно этому характерно обнаружение очагов этих некариозных поражений на тех зубах, которые имеют приблизительно одинаковые периоды прорезывания. Для кариеса это характерным не является. Также при кариесе отсутствует симметричность очагов поражения, которая является закономерной для гипоплазии и флюороза. Клиновидный дефект при осмотре выявляется как дефект в виде клина, расположенный в пришеечной области зубов. Зондирование в области дна дефекта при наличии поверхностного кариеса выявляет шероховатую поверхность, в то время как при гипоплазии, флюорозе и начальном кариесе этого выявляться не будет. Для них характерна гладкая поверхность в области дефекта, матовая при начальном кариесе и блестящая при некариозных поражениях. Расположение очага поражения при кариесе чаще всего отражает взаимосвязь с его главным этиологическим фактором – задерживанием зубного налета. Для некариозных поражений этой взаимосвязи не наблюдается. При поверхностном кариесе характерным является наличие гиперестезии, т. е. повышения чувствительности зубов к тем воздействиям, к которым в обычных условиях зубы индифферентны. Окрашивание растворами красителей будет свидетельствовать о наличии кариозного процесса, в то время как при наличии некариозных поражений никаких изменений наблюдаться не будет, так как не будет изменяться проницаемость эмали.

3. Клиническая картина при среднем кариесе

При среднем кариесе процесс распространяется еще дальше. Если при начальном и поверхностном кариесе наблюдаются повреждения, затрагивающие только эмалевый покров, при среднем кариесе поражение является более глубоким, наблюдается разрушение эмалево-дентинного соединения и вовлечение в процесс дентина. Образуется кариозная полость.

Бессимптомное течение при среднем кариесе встречается реже. Характерными являются жалобы на возникновение болевых ощущений при воздействии на очаг поражения раздражителей химической природы или температурных.

При проведении основных методов обследования отмечается наличие кариозной полости, выявляемой уже при осмотре. Кариозная полость имеет среднюю глубину и испещрена измененными тканями в виде размягченного пигментированного дентина. Зондирование выявляет наличие болезненности при продвижении стоматологического зонда по эмалево-дентинному соединению. Перкуссия не сопровождается возникновением болевых ощущений, так как вовлечения в процесс периодонта не происходит.

Дополнительные методы обследования предполагают проведение термотеста, электроодонтометрии. Термотест выявляет наличие болевых ощущений при воздействии на очаг поражения холодовыми или тепловыми раздражителями. Проведение электроодонтометрии не выявляет изменений показателей электровозбудимости пульпы. Рентгенологическое исследование применяется для диагностики кариозного процесса при расположении его на контактных поверхностях.

Для постановки диагноза следует проводить параллель с кариозными поражениями (поверхностный и глубокий кариес), некариозными поражениями (клиновидный дефект, эрозия), хроническим периодонтитом.

При поверхностном кариесе в отличие от среднего при осмотре очаг поражения выявляется в виде пятна. Для среднего кариеса характерно наличие кариозной полости средней глубины, заполненной тканями, размягченными и измененными в цвете. Проведение зондирования при поверхностном кариесе выявляет наличие шероховатой поверхности в области пятна, болевые ощущения не характерны. При среднем кариесе проведение стоматологическим зондом по эмалево-дентинной границе вызывает возникновение болевой реакции. Термотест при среднем кариесе выявляет возникновение боли при воздействии температурных раздражителей, в то время как для поверхностного кариеса это характерно только в случае расположения кариозной полости в пришеечной области за счет незначительной толщины твердых тканей зубов.

При клиновидном дефекте в отличие от среднего кариеса характерен достаточно длительный процесс. Очаг поражения имеет характерную форму клина. Симметричности поражения, как правило, нет, но при неправильной чистке зубов, которая послужила причиной возникновения клиновидного дефекта, возможно появление симметричности поражения. Дно очага поражения при клиновидном дефекте отличается наличием достаточно плотных гладких тканей, края дефекта ровные. При кариесе этого не наблюдается. Окрашивание очага поражения при клиновидном дефекте не даст результатов.

Эрозия эмали также характеризуется достаточно длительным течением. Характерно наличие общесоматической патологии. Эрозия имеет вид блюдца с плотным гладким дном и ровными краями. Расположение эрозии является вполне характерным и определяется как область середины коронки зуба с небольшим смещением к десневому краю. Для эрозии характерно наличие гиперестезии. Витальное окрашивание выявляет характерные изменения.

При хроническом периодонтите в отличие от среднего кариеса больных беспокоит наличие неприятных ощущений при накусывании на зуб, давлении на него. Возможно отсутствие жалоб в стадии ремиссии. При осмотре пораженного зуба он может быть интактным, может быть очаг поражения в виде кариозной полости, расположенной на тех участках, где происходит задерживание налета, может иметься большая пломба в этой области. Зуб при хроническом периодонтите часто изменен в цвете. Проведение вертикальной перкуссии пораженного зуба болезненно, что свидетельствует о периапикальных изменениях, характерных для хронического периодонтита. При зондировании кариозной полости возможно выявление ее сообщения с полостью зуба. Болевых ощущений при проведении зондирования не определяется. Это связано с тем, что пульпа зуба при периодонтите становится нежизнеспособной. Это объясняет и тот факт, что проведение термотеста в отличие от кариеса при периодонтите не выявляет болевых ощущений. При проведении рентгенографического обследования пациента с хроническим периодонтитом обнаруживаются изменения в периапикальных тканях. Проведение электроодонтометрии выявляет изменение показателей электровозбудимости пульпы зуба в сторону их резкого снижения (более 100 мкА), которые свидетельствуют о гибели сосудисто-нервного пучка.

4. Клиническая картина при глубоком кариесе

Глубокий кариес характеризуется наличием очага поражения, затрагивающего в том числе и дентин, прилегающий к пульповой камере.

Жалобы при глубоком кариесе говорят о возникновении болевых ощущений при воздействии раздражителей химической природы, температурных раздражителей. Кроме того, в связи с тем, что глубокий кариес проявляется образованием значительного по глубине дефекта твердых тканей, возникают жалобы на застревание в области очага поражения пищи и связанные с этим болевые ощущения.

При проведении основных методов обследования во время осмотра выявляется глубокая кариозная полость, которая содержит большое количество патологически измененных тканей в виде размягченного пигментированного дентина. При зондировании кариозной полости болевые ощущения возникают при проведении стоматологическим зондом по дну кариозной полости. При проведении перкуссии болевых ощущений не наблюдается, так как изменений в периапикальных тканях нет. Дополнительные методы обследования заключаются в проведении термотеста, электроодонтометрии, рентгенографии. Термотест выявляет болевые ощущения, которые сопровождают температурные воздействия и при прекращении последних проходят. Рентгенологическое исследование крайне необходимо для выявления наличия кариозных полостей на контактных поверхностях зубов.

Дифференцировать глубокий кариес следует со средним кариесом, воспалительными процессами в пульпе зуба (острым очаговым и хроническим фиброзным пульпитом). Жалобы при среднем кариесе определяют наличие болевых ощущений при действии на очаг поражения раздражителей химической природы и температурных. Глубокий кариес характеризуется наличием жалоб на возникновении болевых ощущений при действии различного рода раздражающих факторов. При среднем кариесе так же, как и при глубоком, характерно обнаружение кариозной полости. Зондирование полости выявляет наличие болевых ощущений при проведении стоматологическим зондом по эмалево-дентинной границе при среднем кариесе и по дну кариозной полости – при глубоком. Проведение электроодонтодиагностики выявляет изменение показателей электровозбудимости пульпы при глубоком кариесе (показатели составляют 10–15 мкА), в то время как при среднем кариесе их изменения не происходит.

Острый очаговый пульпит характеризуется возникновением болевых ощущений беспричинно, преимущественно ночью. Также болевой приступ будет развиваться под действием раздражителей всех типов, но он является в этом случае более длительным, чем действие, его вызвавшее. При осмотре пораженного зуба изменения будут располагаться на тех участках, где происходит задерживание налета. Проведение стоматологическим зондом по дну кариозной полости в области участков дентина, расположенных над пульповой камерой, приводит к более выраженным болевым ощущениям, чем при зондировании дна кариозной полости при глубоком кариесе. Проведение термотеста выявляет наличие резко выраженной болевой реакции при действии температурных раздражителей, которая будет беспокоить больного какое-то время и после окончания процедуры. При остром очаговом пульпите проведение электроодонтометрии выявляет изменение показателей электровозбудимости пульпы в виде их снижения до 15–20 мкА.

Лекция № 6
Лечение кариеса

Лечение кариеса предусматривает воздействие на причину развития кариозного процесса и на его течение. Воздействие на причинный фактор заболевания предусматривает предотвращение воздействия микроорганизмов на твердые ткани зубов посредством удаления минерализованных и неминерализованных зубных отложений. Кроме того, проведение этиотропного лечения предполагает удаление патологически измененных тканей пораженных зубов, которые уже не могут восстанавливаться за счет консервативных методов. Патогенетическое лечение предполагает воздействие на течение кариозного процесса и заключается в проведении местной и общей реминерализующей терапии.

Разные виды кариозного процесса будут иметь определенные особенности проведения лечения.

При кариесе в стадии белого пятна при размере этого пятна не более 4–6 мм в диаметре возможно лечение без проведения препарирования и удаления измененных твердых тканей. Обратимый характер патологических изменений при этом виде кариозного поражения связан с сохранностью белковой основы эмали. Для лечения кариозного процесса в этом случае целесообразно использовать реминерализующую терапию, которая предусматривает восполнение нарушенной эмали в той или иной степени. В основе процесса реминерализации лежит способность эмали к проникновению в нее ионов из растворов реминерализующих веществ. Реминерализующие вещества для местного применения выпускаются в виде растворов, лаков и гелей, содержащих в своем составе ионы кальция, фосфат– и фторид-ионы, которые встраиваются в структуру эмали в области невосполненных связей гидроксиапатитов и восполняют ее целостность.

Перед проведением местной реминерализующей терапии следует произвести специальную подготовку в виде удаления назубных отложений, обучение правильному проведению гигиены полости рта, проведение контролируемой чистки зубов. Очищенную поверхность зуба следует тщательно высушить, прекратить воздействие на его поверхность слюны и только после этого проводить местную ремтерапию. Следует отметить необходимость применения теплых растворов, содержащих в своем составе фосфат кальция и имеющих за счет этого несколько кислую реакцию. Применение препаратов, содержащих фторид-ионы, необходимо проводить после применения препаратов, содержащих ионы кальция. Это связано с тем, что фтор является более активным ионом, он стремится занять место в эмали, которое расположено более поверхностно. Если использовать сначала препараты фтора, то более крупные ионы кальция не смогут встроиться в структуру эмали. Использование же препаратов фтора после препаратов кальция характеризуется встраиванием более крупных ионов кальция в более поверхностные слои, а мелких ионов фтора – в глубжележащие. Проведение реминерализующей терапии методом электрофореза является также более эффективным по сравнению с применением аппликаций.

Существует ряд методик проведения местной реминерализующей терапии.

Методика Виноградовой предусматривает проведение аппликаций на твердые ткани зубов в области очагов поражения раствора глюконата кальция в концентрации 10 %, а затем – полоскание раствором фторида натрия или покрытие пораженных зубов фторлаком. Эти мероприятия проводятся с интервалами в 1 день трехкратно.

Методика Леуса—Боровского предусматривает проведение специальной подготовки зубов и последующих аппликаций сначала препаратов кальция, затем – препаратов фтора на твердые ткани зубов. Количество мероприятий – 3. Интервал между ними должен составлять сутки.

Методика Леуса предусматривает проведение подготовки зубов, последующих электрофореза препаратов кальция, аппликаций препаратов фтора. Кратность – аналогичная.

Согласно методике Пахомова после подготовки зубов производится 15–20-минутная аппликация на твердые ткани зубов раствора «Ремодента». Этот препарат представляет собой измельченные кости животных и, таким образом, является источником большого количества различных элементов. При проведении этой методики необходимо производить замену ватных тампонов, содержащих лекарственное вещество, по истечении каждых 5 мин. Курс аппликаций – в 13–15 процедур.

Методика омских авторов предусматривает применение фторидсодержащих гелей.

После проведения сеанса реминерализующей терапии необходимо отказаться от принятия пищи в течение 2 ч.

Пятна, имеющие больший размер и характеризующиеся разрушением белковой основы эмали, подвергаются сошлифовыванию с последующим применением методов реминерализующей терапии при их небольших размерах или препарированию с последующим пломбированием, если они имеют более значительную величину.

При поверхностном кариесе при расположении очага поражения на поверхностях зуба, которые визуализированы, хорошо очищаются, возможно проведение сошлифовывания пятна, проведение реминерализующей терапии с использованием какой-либо вышеперечисленной методики. При кариесе, локализация которого такова, что очищение поверхности, его содержащей, затруднено, визуальный контроль является сомнительным, показано проведение препарирования с последующим пломбированием.

При наличии среднего кариеса после проведения адекватной анестезии показано препарирование кариозной полости и ее последующее пломбирование, которое предусматривает применение изолирующей прокладки, которую располагают до эмалево-дентинной границы, и последующую постановку постоянной пломбы. Глубокий кариес также требует проведения препарирования кариозной полости после обязательного проведения анестезии. Пломбирование требует постановки лечебной прокладки, которая точечно наносится на дентин, расположенный в проекции рогов пульпы. Лечебная прокладка необходима для стимуляции образования заместительного дентина, который защищает пульпу от воздействия на нее различного рода травмирующих факторов окружающей среды, противовоспалительного, противомикробного действия на микроорганизмы за счет ее специфических компонентов. После постановки лечебной прокладки производят постановку изолирующей прокладки до эмалево-дентинного соединения и последующее пломбирование кариозной полости.