Текст книги "Коррекционная педагогика с основами нейро– и патопсихологии"

2.4. Межполушарная асимметрия мозга

В настоящее время получено большое количество данных о неравнозначности левого и правого полушарий головного мозга. К ним относятся анатомические и физиологические данные, а также материалы наблюдений за больными, имеющими сходные поражения левого и правого полушарий (рис. 4).

Проблема функциональной асимметрии полушарий по отношению к вербальным и невербальным функциям изучается, прежде всего, как проблема функциональной специфичности полушарий, т. е. как проблема специфичности того вклада, который дает каждое полушарие в любую психическую функцию.

Рисунок 4

Если левосторонняя, по преимуществу мозговая, организация речевых функций является давно установленным фактом, так же как и преимущественное участие правого полушария в невербальных гностических процессах, то в меньшей степени изучена функциональная специфичность полушарий по отношению к другим познавательным и эмоциональным процессам.

Специальным направлением исследований проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия являются исследования закономерностей онтогенеза парной работы полушарий (Симерницкая, 1980).

Было показано, что функциональная неравнозначность полушарий проявляется уже на самых ранних ступенях онтогенеза. Поражение левого и правого полушарий приводит к различным по характеру расстройствам высших психических функций, как это наблюдается и у взрослых людей.

Однако у детей нарушения речевых процессов проявляются менее отчетливо, чем у взрослых, и в наибольшей степени в вербально-мнестических процессах. В ходе онтогенеза роль левого полушария в обеспечении речевых функций возрастает по мере изменения психологической структуры самой речевой деятельности (обучение грамоте, письму, чтению).

В то же время поражение правого полушария в детском возрасте приводит к более грубым пространственным нарушениям, чем у взрослых. Для детского мозга характерна высокая пластичность, вследствие чего нейропсихологические симптомы поражения левого или правого полушарий отчетливо проявляются лишь при быстро развивающихся патологических процессах или непосредственно после мозговых поражений.

Иначе протекают у детей и процессы межполушарного взаимодействия. При нарушении межполушарного взаимодействия вследствие патологического очага в мозолистом теле у детей «синдром расщепления» не возникает, что объясняется недоразвитостью у них структур, объединяющих левое и правое полушария.

Таким образом, в ходе онтогенеза изменяется как функциональная спецификация полушарий, так и механизмы их взаимодействия, что указывает на то, что парная работа полушарий формируется под влиянием и генетических, и социальных факторов.

Накопление знаний о специфике работы левого и правого полушарий мозга и закономерностях их взаимодействия с помощью как экспериментальных, так и клинических исследований подтверждает справедливость основного положения этой теории, согласно которому в осуществлении любой психической функции (как относительно элементарной, так и сложной) принимает участие весь мозг в целом – и левое и правое полушария.

Однако разные мозговые структуры и разные полушария выполняют различную дифференцированную роль в осуществлении каждой психической функции. Одним из проявлений функциональной неравнозначности различных отделов левого полушария мозга в детском возрасте являются преобладание нарушений объема слухоречевой памяти при поражениях левой височной доли. В перцептивной сфере функциональная неравнозначность различных отделов левого полушария проявилась в высокой связи нарушений зрительного восприятия с поражением затылочной доли и нарушений зрительно-конструктивной деятельности с поражением теменной доли.

В этом дифференцированном участии различных мозговых образований и разных полушарий в реализации психических функций и состоит системный характер мозговой организации психической деятельности. Ни одно из полушарий не может рассматриваться как доминирующее по отношению к какой бы то ни было психической деятельности или функции в целом. Каждое полушарие доминирует по свойственному ему принципу работы, по тому вкладу, который оно вносит в общую мозговую организацию любой психической деятельности или функции.

Как писал А. Р. Лурия, «мы должны отказаться от упрощенных представлений, согласно которым одни (речевые) процессы осуществляются только левым (у правшей) полушарием, в то время как другие (неречевые) – только правым полушарием… существует тесное взаимодействие обоих полушарий, причем роль каждого может меняться в зависимости от задачи, на решение которой направлена психическая деятельность, и от структуры ее организации»[5]5
  Лурия А. Р. Предисловие к монографии Симерницкой Э. Г. «Доминантность полушарий». М., 1980. С. 6.


[Закрыть].

2.5. Теория системной динамической локализации высших психических функций

Отечественная нейропсихология сформировалась на основе положений общепсихологической теории, разработанной в отечественной психологии Л. С. Выготским и его последователями – А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия, П. Я. Гальпериным, А. В. Запорожцем и другими психологами.

Основные положения этой теории вошли в теоретический понятийный аппарат, в котором можно выделить два класса понятий. Первый – это понятия, общие для нейропсихологии и общей психологии; второй – это собственно нейропсихологические понятия, сформированные в самой нейропсихологии и обусловленные спецификой ее предмета, объекта и методов исследования.

К первому классу понятий относятся такие, как «психическая деятельность», «психологическая система», «психологический процесс», «речевое опосредованнее, «значение», «личностный смысл», «образ», «операция», «действие» и др.

Второй класс понятий составляют соответственно психологические понятия, в которых нашло отражение применение общепсихологической теории к нейропсихологии – конкретной области знания, предметом которой является изучение особенностей нарушения психических процессов, состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга.

Понятие «высшие психические функции» – центральное для нейропсихологии – было введено в общую психологию и нейропсихологию Л. С. Выготским[6]6
  Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М., 1960.


[Закрыть], а затем подробно разработано А. Р. Лурия[7]7
  Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. М., 1969.


[Закрыть].

Под высшими психическими функциями (ВПФ) понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности. ВПФ обладают тремя основными характеристиками: они формируются прижизненно, под влиянием социальных факторов; опосредованы по своему психологическому строению с помощью речевой системы и произвольны по способу осуществления. Высшие психические функции – сложные системные образования, которые, по словам Л. С. Выготского, создаются «путем надстройки новых образований над старыми с сохранением старых образований в виде подчиненных слоев внутри нового целого»[8]8
  Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М., 1960. С. 488.


[Закрыть].

На первых этапах формирования ВПФ представляют собой развитую форму предметной деятельности, которая опирается на относительно элементарные сенсорные и моторные процессы, затем они «свертываются», приобретая характер автоматизированных умственных действий. Высшие психические функции, или сложные формы психической деятельности, системны по своему психологическому строению, имеют сложную психофизическую основу в качестве многокомпонентных функциональных систем.

Наиболее важными, собственно нейропсихологическими, понятиями являются следующие:

♦ «нейропсихологический симптом» – нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга;

♦ «первичные нейропсихологические симптомы» – нарушения психических функций, непосредственно связанные с нарушением (выпадением) определенного фактора;

♦ «вторичные нейропсихологические симптомы» – нарушения психических функций, возникающие как следствие первичных нейро-психологических симптомов по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями;

♦ «нейропсихологический синдром» – закономерное сочетание нейро-психологических симптомов, связанное с выпадением (или нарушением) определенного фактора (или нескольких факторов);

♦ «нейропсихологический фактор» – физиологическое понятие, обозначающее принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры (участка мозга), нарушение которого ведет к появлению нейропсихологического синдрома;

♦ «нейропсихологическая диагностика» – исследование больных с локальными поражениями головного мозга с помощью нейро-психологических методов с целью установления места поражения мозга (постановка топического диагноза);

♦ «функциональная система» – физиологическое понятие, используемое для объяснения физиологической основы высших психических функций. Различные по содержанию высшие психические функции (гностические, мнестические, интеллектуальные и др.) обеспечиваются качественно различными функциональными системами;

♦ «мозговые механизмы высших психических функций» – совокупность морфологических структур (зон, участков) в коре больших полушарий и в подкорковых образованиях и протекающих в них физиологических процессов, входящих в единую систему и необходимых для осуществления психической деятельности;

♦ «локализация высших психических функций» – синоним «мозговой организации высших психических функций»;

♦ «норма функции» – понятие, на котором основано нейропсихологическое изучение нарушений высших психических функций. Показатели реализации функции, которые характеризуют среднюю норму в данной популяции (показатели, характерные для подавляющего большинства здоровых людей);

♦ «межполушарная асимметрия мозга» – неравноценность, качественное различие того «вклада», который делает левое и правое полушарие мозга в каждую психическую функцию;

♦ «межполушарное взаимодействие» – особый механизм объединения левого и правого полушария в единую интегративно целостно функционирующую систему, формирующийся в онтогенезе.

Перечисленные понятия входят в основной понятийный аппарат теории системной динамической локализации высших психических функций человека, разработанной в отечественной нейропсихологии Л. С. Выготским и А. Р. Лурия.

Литература

1. Атлас Нервная система человека. Строение и нарушения / Под ред. В. М. Астапова и Ю. В. Микадзе. М., 2006.

2. Бадалян Л. О. Детская неврология. М., 1984.

3. Бадалян Л. О. Невропатология. М., 1987.

4. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер А. Мозг, разум и поведение. М., 1988.

5. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. М., 1960.

6. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. М., 1969.

7. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М., 1973.

8. Симерницкая Э. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. М., 1985.

Глава 3. Нейропсихологический анализ нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга

Нейропсихологический аспект изучения работы анализаторных систем – особый, он состоит в анализе нейропсихологических симптомов, возникающих при поражении различных уровней анализаторной системы. Следует различать два типа расстройств:

1) элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (светоощущения, цветоощущения, ощущения высоты, громкости, длительности звука и др.);

2) сложные гностические[9]9
  Гнозис – узнавание, познание явлений, их смыслового значения.


[Закрыть] расстройства, отражающие нарушения разных видов восприятия (восприятие формы предмета, символов, пространственных отношений, звуков речи и т. д.).

Первый тип расстройств связан с поражением периферического и различных подкорковых уровней анализаторной системы.

Второй тип нарушения связан, прежде всего, с поражением корковых полей. Гностические расстройства носят название агнозий. В зависимости от пораженного анализатора различают зрительные, и тактильные агнозии.

3.1. Сенсорные и гностические зрительные расстройства. Зрительные агнозии

Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы, организован по иерархическому принципу. Основными уровнями зрительной системы полушария (рис. 5) являются:

♦ сетчатка глаза (периферический уровень);

♦ зрительный нерв, область пересечения зрительных нервов (хиазма);

♦ зрительный канатик – место выхода зрительного пути и хиазмы;

♦ наружное коленчатое тело (НКТ);

♦ путь от наружного коленчатого тела к коре (зрительное сияние);

♦ первичное 17-е поле коры мозга.

1-й уровень – сетчатка глаза «кусок мозга, вынесенный наружу». Человек относится к так называемым «фронтальным млекопитающим», т. е. глаза расположены во фронтальной области, что ведет к очень важным следствиям, а именно: зрительные поля, т. е. та часть зрительной среды, которая воспринимается каждой сетчаткой глаза отдельно, перекрываются. Это перекрытие зрительных полей является очень важным эволюционным приобретением, поскольку оно позволяет человеку выполнять точные манипуляции руками под контролем зрения. Благодаря бинокулярному зрению, т. е. возможности совмещать образ предмета, возникающий в одной сетчатке, с образом предмета, возникающим в другой, резко улучшается восприятие глубины изображения, его пространственных признаков. Зрительная информация, двумя глазами и только одним глазом (левым или правым), проецируется на различные отделы сетчатки и, следовательно, поступает в различные звенья зрительной системы.

2-й уровень – это зрительные нервы. Они очень короткие и расположены сзади глазных яблок. В зрительных нервах различные волокна несут зрительную информацию от различных отделов сетчатки глаза. Волокна от внутренних участков сетчатки проходят во внутренней части зрительного нерва, от наружных участков – в наружной части, от верхних участков – в верхней.

3-й уровень – это область хиазмы, в зоне которой происходит неполный перекрест зрительных путей, благодаря чему зрительная информация поступает в оба полушария.

4-й уровень зрительной системы – наружное коленчатое тело (НКТ). Это часть зрительного бугра, представляющая собой крупное образование, состоящее из нервных клеток, где сосредоточен второй нейрон зрительного пути (первый – в сетчатке). Вся зрительная информация без какой-либо обработки поступает из сетчатки в НКТ.

Рисунок 5

5-й уровень – это зрительное сияние (пучок Грациолле) – довольно протяженный участок мозга и представляет собой большой пучок волокон, несущий зрительную информацию от различных участков сетчатки в 17-е поле коры.

6-й уровень – это первичное 17-е поле коры полушарий. 17-е поле организовано по топическому принципу, т. е. различные области сетчатки представлены в различных участках 17-го поля.

Высшие гностические зрительные функции связаны прежде всего с работой вторичных полей зрительного анализатора (18 и 19). Основные сведения о роли этих участков коры в зрительных функциях получены из клиники локальных поражений мозга. Клинические наблюдения показывают, что поражения этих областей коры и «ближайшей подкорки» приводят к различным нарушениям зрительного гнозиса. Эти нарушения получили название зрительных агнозий. Зрительными агнозиями обозначаются также расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражениях корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций (острота зрения, поле зрения, цветоощущения). Ко всем формам зрительных агнозий применимо правило: сенсорные зрительные функции остаются сохранными, т. е. больные достаточно хорошо видят и у них как будто есть все предпосылки воспринимать объекты правильно.

В клинике локальных поражений мозга описаны разнообразные формы нарушений высших зрительных функций или различные формы зрительных агнозий.

Большинство авторов выделяют из клинической феноменологии 6 основных форм нарушения зрительного гнозиса:

♦ предметная агнозия – одна из самых распространенных форм нарушения зрительного гнозиса, которая в той или иной степени встречается у больных с поражением теменно – затылочных отделов мозга (18-е, 19-е поля). Она характеризуется тем, что больной видит как будто бы все, он может описать отдельные признаки предмета, но не может сказать, что это такое. У больных с предметной агнозией грубо изменяются временные характеристики зрительного восприятия, а это указывает на большие сложности в переработке зрительной информации;

♦ оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. У них нарушается левоправая ориентация, они перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные качества предмета. Больные не умеют передать на рисунке пространственные признаки объектов (дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа, сверху-снизу). Так, больные, рисуя человека, отдельно изображают части его тела. В ряде случаев (как правило, при правополушарных очагах) наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия. Такие больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажают изображение с одной (чаще левой) стороны. Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения. В этих случаях возникают трудности прочтения таких букв, которые имеют «левоправые» признаки – «3-В»:

♦ специальную форму составляет буквенная агнозия, когда больные не могут правильно назвать буквы, совершенно правильно их копируя. У таких больных распадается навык чтения (первичная алексия);

♦ цветовая агнозия составляет самостоятельный тип зрительных гностических расстройств, у больных с цветовой агнозией затруднена категоризация цветовых ощущений;

♦ особую форму зрительной агнозии составляет симультанная агнозия. Она впервые была описана Балентом. Это нарушение зрительного гнозиса состоит в том, что больные не могут одновременно воспринимать два изображения, так как сужается объем зрительного восприятия. Это вызвано нарушениями движений глаз, которые называют «атаксией взора». Взор становится неуправляемым;

♦ лицевая агнозия – особая форма нарушения зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или изображения на фотографиях и рисунках.

Особый интерес для изучения механизмов зрительных агнозий представляет исследование движения глаз при различных формах нарушения зрительного восприятия.

Нарушение зрительного гнозиса связано с различными нарушениями глазодвигательной активности, сопровождающей зрительное восприятие. Это могут быть глазодвигательные персеверации, игнорирование одной стороны зрительного поля.

Таким образом, нейропсихологические исследования подтверждают общую концепцию о том, что зрительная система организована как некий многоканальный аппарат, перерабатывающий одновременно разнообразную зрительную информацию, аппарат, различные «блоки» (каналы) которого могут поражаться изолированно при сохранной работе других «блоков» (каналов). Вследствие этого возможно появление нарушений восприятия только предметов, или только лиц, или только цветов, или только букв, или только пространственно ориентированных объектов. Феноменология нарушений зрительного восприятия дает важные сведения для понимания общих принципов строения и функционирования зрительной системы.

3.2. Сенсорные и гностические слуховые расстройства. Слуховые агнозии

Слуховая система имеет очень существенную характеристику: на базе слуховой системы формируется человеческая речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют две самостоятельные подсистемы, которые обозначают как речевой слух, или способность слышать и анализировать звуки речи, и неречевой слух, или способность ориентироваться в неречевых звуках (музыкальные тона, шумы).

Эти две подсистемы имеют общие подкорковые механизмы. Однако в пределах коры больших полушарий эти системы различаются. Это хорошо известно из нейропсихологии, показавшей, что левая и правая височные доли коры при их поражении дают различные симптомы. Речевой слух, как способность к анализу звукового состава слова, нарушается преимущественно при поражении левой височной области, а неречевой – правой (у правшей).

Речевой слух не является однородным. В нем выделяется фонематический слух, т. е. способность различать фонемы или смыслоразличительные звуки. Кроме того, речь характеризуется и интонационными компонентами.

Остановимся на неречевом слухе. Слуховая система характеризуется большим количеством звеньев. Слуховой путь насчитывает не менее б нейронов, т. е. значительно больше имеется переключений, чем у других анализаторных систем (рис. 6).

Периферический отдел слуховой системы составляет кортиев орган, находящийся в улитке, откуда берет начало VIII пара нервов.

Кортиев орган – представляет собой лабиринт, расположенный внутри улитки, которая содержит наружные и внутренние слуховые клетки, при звуковых колебаниях они приходят в движение, что приводит к возникновению нервного импульса. При поражении кортиева органа у человека нарушается восприятие громкости звука.

VIII пара нервов – очень короткий участок слуховой системы. При заболеваниях VIII пары нервов нарушается состояние человека, он одновременно с головокружением ощущает шорохи, скрежет, поиск. При перерезке слуховых нервов наступает полная глухота.

Продолговатый мозг, в котором происходит первый перекрест путей слуховой системы, несущих слуховую афференцию в противоположное полушарие, где находятся следующие переключательные ядра слухового пути.

Мозжечок – представляет собой своеобразный «коллектор», собирающий самую различную афференцию, прежде всего проприоцептивную.

Важным звеном слуховой системы является средний мозг (нижние бугры четверохолмия). Здесь на уровне среднего мозга происходит переработка слуховой информации, интеграция слуховой и зрительной афференции. Именно этот уровень слуховой системы участвует в биноуральном слухе, т. е. в способности с помощью слуха одновременно оценивать и удаленность, и пространственное расположение источника звука, что делается с помощью сопоставления ощущений, поступающих от левого и правого уха.

Рисунок 6

Медиальное коленчатое тело (МКТ) – представляет собой «накопитель» различного рода информации, в том числе и слуховой. Поражение МКТ ведет к снижению способности восприятия звуков ухом, противоположным очагу поражения. Слуховое сияние – это пути, которые идут из МКТ к 41-му первичному полю коры височной области мозга.

Слуховое сияние – сравнительно большой по протяженности участок слуховой системы, который весьма часто поражается (опухолями, травмой). При поражении этого участка слухового пути отмечается снижение слуха на противоположное ухо. Могут иметь место и слуховые галлюцинации.

Последняя инстанция – это 41-е поле коры височной области мозга (расположено в извилине Гешля). Оно организовано по топическому принципу, и в нем представлены разные по высоте звуки. Очаг поражения, расположенный в 41–м поле одного полушария, не приводит к центральной глухоте на соответствующее ухо.

Гностические слуховые расстройства связаны с поражением ядерной зоны звукового анализатора, куда кроме 41-го поля входят 42-е и 22-е поля. При поражении коркового уровня слуховой системы правого полушария больной не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов. Это поражение носит название «слуховая агнозия». Но они сравнительно редки. Чаще встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти. Эти дефекты проявляются в специальных экспериментах, показавших, что больной, способный различать звуковысотные отношения, не может выработать звуковые дифференцировки, т. е. запомнить два или больше звуковых эталона.

При поражении височной области мозга возникают такие симптомы, как аритмия. Больные не могут правильно оценить ритмические структуры, которые предъявляются им на слух, и не могут воспроизвести их. В качестве эталонов больным предъявляются наборы звуков, чередующихся через 2–3–4–5 звуков в пачке. Причем внутри пачки отдельные удары акцентируются. Больные, как правило, не только не могут оценить количество звуков, но и порядок чередования.

Наконец, симптомом поражения правой височной области является нарушение интонационной стороны речи. Больные с поражением височной области не только не различают речевых интонаций, но и сами, как правило, имеют невыразительную речь.