Текст книги "Видеть лучше. Как сохранить зрение : истории из кабинета офтальмолога"

ВИЧ-инфицированная

Ни для кого не секрет, что наша страна находится в пятерке по скорости распространения ВИЧ-инфекции. И об этом нужно не только писать – об этом нужно кричать.

Многие люди не в курсе своего ВИЧ-статуса, потому что элементарно боятся сделать анализ.

Но самое страшное, что иногда и медики позволяют себе высказывать не совсем адекватное мнение на этот счет – вплоть до отрицания существования смертельно опасного вируса.

На первом году ординатуры я подрабатывала в медицинском центре, проводя офтальмологические осмотры в рамках водительской и оружейной комиссии. В тот же год я познакомилась со своим будущим мужем, которому предложила вместе сдать анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис и половые инфекции. Его несколько удивила моя просьба, но он воспринял ее абсолютно нормально и приехал в этот центр в назначенную дату. Для меня этот момент в зарождающихся отношениях был очень показательным, ведь это часть заботы о себе, своем здоровье и здоровье партнера.

Когда я зашла в процедурный кабинет и подала медсестре список анализов, которые необходимо взять, она, совершенно не соблюдая субординацию, спросила:

– А зачем ТЫ сдаешь эти анализы? Случилось, что ль, чего?

Меня этот вопрос настолько ошарашил, что я не сразу сообразила, что ей ответить. Мало того, что она обратилась ко мне на «ты», так еще и с таким бестактным вопросом. Уже после я придумала, что именно нужно было ей ответить, но в то время я только училась отстаивать свои личные границы.

– Я вообще-то врач и регулярно работаю в операционной, есть риск контакта с кровью, поэтому регулярно проверяюсь.

– А, тогда понятно.

Как потом выяснилось, будущему мужу она задала эти же вопросы.

Пока я была ординатором, в офтальмологическом отделении почти каждую неделю лежал хотя бы один ВИЧ-инфицированный пациент.

Как вы наверняка знаете, ВИЧ-инфекция медленно поражает иммунную систему, и на фоне ослабленного иммунитета происходит присоединение разнообразных инфекций, которые в итоге и убивают человека.

Однажды в отделение поступила молодая женщина с увеитом на фоне ВИЧ-инфекции, который сопровождался покраснением одного глаза и выраженным снижением зрения.

В случае, указанном на фотографии ниже, наличие крови под конъюнктивой обусловлено не воспалительным заболеванием, а излитием крови из сосуда во время проведения субконъюнктивальной инъекции препарата, который расширяет зрачок и разрывает спайки между радужкой и передней капсулой хрусталика.

Увеит представляет собой воспаление сосудистой оболочки глаза и имеет разнообразные проявления в зависимости от того, какая часть этой оболочки поражена больше всего. К сосудистой оболочке глаза относятся цветная радужка, цилиарное тело, продуцирующее внутриглазную жидкость, и, собственно, сосудистая оболочка – хориоидея.

Кровь под конъюнктивой

Возможность курировать эту пациентку досталась мне. Я собрала анамнез и провела все необходимые обследования. Пациентка была очень приятной в общении, не скрывала никаких данных о своем состоянии, даже о том, что некоторое время не принимает антиретровирусную терапию[4]4
  Антиретровирусная терапия – комплекс противовирусных препаратов, направленных против ВИЧ.


[Закрыть].

Мы встречались с ней каждый день. На фоне проводимого лечения она быстро пошла на поправку и выписалась уже без глазного воспаления и с восстановившейся остротой зрения, пообещав наблюдаться у офтальмолога по месту жительства.

Где-то спустя месяц мы случайно встретились с ней в автобусе. Она подошла ко мне, поздоровалась, улыбнулась и сообщила, что с ней все хорошо и что офтальмолог по месту жительства уже отменил поддерживающее лечение. Я пожелала ей здоровья и вышла на своей остановке.

А спустя три месяца она снова попала к нам в отделение и под мою курацию. Дело в том, что увеиты склонны к рецидивированию. Собственно, это с ней и случилось, да только вот пациентку я совсем не узнала. Она была агрессивно настроена, закатывала глаза в ответ на мои вопросы и приказным тоном требовала проведения МРТ головного мозга, потому что кто-то ей сказал, что рецидив увеита связан с каким-то процессом в голове. Мне пришлось даже повысить голос в ответ, объясняя ей, что она прекрасно знает: ее увеит связан с нелеченной ВИЧ-инфекцией, а не с головой. Убедить и успокоить ее мне удалось, но последующие десять дней ее пребывания в отделении не были такими же беспроблемными, как в ее первую госпитализацию. Тогда я задумалась: неужели отсутствие терапии и усугубление ее состояния так сильно повлияли на поведение? Это удивительно, но после ее выписки мы снова встретились в том же автобусе, да только она подходить ко мне не стала – закатила глаза и отвернулась. Возможно, она уже умерла…

Первое ассистирование

Ассистирование было одним из самых ожидаемых и желанных моментов ординатуры, ведь в глубине души все еще теплились мечты о хирургии. Врач, за которым я была закреплена, оперировал преимущественно катаракту. Но меня эти операции совсем не впечатляли, поэтому во время его нахождения в операционной я принимала поступивших пациентов и занималась бумажной работой. В один из таких дней, ставших для меня рутиной, в ординаторскую забежала доктор и попросила Татьяну Юрьевну дать ей кого-то из ординаторов в ассистенты. Я на автомате подскочила и побежала за доктором в операционную. В предоперационной она обратила внимание на мои ярко-розовые ногти и сказала: «Если ты хочешь оперировать, забудь о маникюре с покрытием». Но деваться уже было некуда – пациент ожидал на операционном столе. Я очень быстро стерла с ногтей лак одним из дезинфицирующих растворов и зашла в светлую операционную. Мне показали, как обрабатывать руки, операционная медсестра надела на меня стерильный халат и перчатки, и мы с доктором расположились по обе стороны от стола на довольно удобных стульях, которые регулировались по высоте. Меня познакомили с офтальмологическими инструментами – они были значительно меньше инструментов, которые я видела ранее, а некоторые хирургические нити и вовсе оказались тоньше человеческого волоса, – и мы приступили к работе. В области нижнего века у пациента было кожное образование размером с горошину. Я должна была подавать инструменты врачу и просушивать выступающую из раны кровь. Когда доктор накладывала швы, я невольно раскрыла рот от восторга, а после операции вприпрыжку бежала в отделение с мыслями, что точно буду хирургом!

Несмотря на то что я не была закреплена за этим доктором, я стремилась максимально быстро выполнить свою работу и успеть с ней в операционную, чтобы помочь или хотя бы посмотреть на ее красивые и аккуратные швы.

Однажды мне повезло и к моему врачу попал пациент с образованием на коже века. Он довольно быстро удалил его, ну а я, переступив через страх и скромность, тихо спросила: «Можно я наложу швы?» Он молча протянул мне пинцет и иглодержатель, а я немного трясущимися руками сделала первый прокол и наложила шов. Мне казалось, что замерло не только мое дыхание, но и все вокруг. В этот момент мечта стать хирургом вспыхнула во мне с новой силой.

Инородное тело

Попадание инородного тела в глаз – одна из самых частых причин обращения к офтальмологу. Среди мужчин по инородным телам лидирует окалина – раскаленная металлическая стружка от болгарки, которая припаивается к передней части глаза, роговице, вызывая боль, покраснение, слезотечение и светобоязнь.

Такого пациента сразу видно по прищуренному от боли глазу.

На моей клинической базе помимо офтальмологического отделения был травмпункт, куда обращались пациенты с неотложными состояниями. В одно из дежурств доктор дал мне возможность удалить окалину. Для этого необходимо было закапать пациенту обезболивающие капли и под микроскопом выскоблить окалину и колечко ржавчины, которое образуется вокруг нее, с помощью стерильной иглы от шприца.

В кабинет зашел молодой человек с прищуренным глазом. Мы прошли в темную комнату за микроскоп.

Я уверенно взяла иглу и поднесла к глазу пациента, но тот, увидев инструмент, потерял сознание.

Доктор вовремя подхватил его на руки и уложил на кушетку. После того как пациент пришел в себя, он подскочил с кушетки, посмотрел на меня и сказал: «Девушка, в следующий раз будьте, пожалуйста, увереннее!» – и выбежал из кабинета. Я встала как вкопанная, уставившись на дверь, и сказала: «А кто из нас в обморок-то упал?»

Окалина

В другой раз мне поручили осмотреть пациента, который несколько дней лежал в отделении после удаления внутриглазного инородного тела. После осмотра взрослый мужчина с задором пригласил меня пройти к нему в палату, чтобы показать фото его глаза в день госпитализации. Любопытство, естественно, перевесило важность других рабочих дел, и я последовала за пациентом. То фото я до сих пор помню в деталях. Не каждый день видишь кусок проволоки, торчащий из глазного яблока! Пациенту очень повезло, что проволока не задела важные структуры, и он вскоре выписался с хорошим зрением и целым глазом.

Кстати, еще одного такого везунчика мы увидели в наш первый день ординатуры. Иногда в отделение приезжал профессор кафедры и доктора показывали ему особо тяжелых пациентов. Первым в очереди на осмотр был мужчина, в которого выстрелили из какого-то оружия. Я не очень в этом разбираюсь, но суть в том, что инородное тело прошло по касательной вдоль стенки орбиты, не задев глазное яблоко, и застряло позади глаза рядом со зрительным нервом. Металлические инородные тела из-за окисления и возникающих осложнений подлежат обязательному удалению, но этот предмет был не из металла, и, так как зрительные функции не пострадали и опасности он не представлял, его решено было оставить.

На моем нынешнем месте работы пациентов с инородными телами не очень много, но при мысли об одном из них меня до сих пор бросает в дрожь. В приемной я увидела мужчину в рабочей спецодежде синего цвета. Она, как, в общем, и сам мужчина, была вымазана чем-то черным, а холл центра заполнился запахом пота и машинного масла. Я пригласила мужчину в кабинет и спросила, что случилось и чем я могу помочь. От его рассказа по телу пробежали мурашки – оказалось, что ему в глаз попала окалина и он пытался вытащить ее самостоятельно перед зеркалом. Канцелярским ножом. Занавес.

К сожалению, бывают случаи, когда инородное тело не удается обнаружить сразу. Я сама три дня мучилась с неприятными ощущениями под верхним веком, но коллега не видел ни инородного тела, ни следов от него. Изрядно намучившись, я встала перед зеркалом, вывернула веко и ватной палочкой вытащила оттуда мошку.

Но мошка – пример мягкого инородного тела. А вот один мой маленький пациент неделю проходил с куском жесткой ночной линзы под веком. При снятии линз дома папа мальчика обнаружил слом линзы, но отсутствующий кусочек так и не нашли, хотя мальчик жаловался на боль в области века. При осмотре я видела покраснение и царапины от инородного тела, но, как бы я ни выворачивала веко, найти его не удавалось. Ему была заказана новая линза. И когда пациенты пришли за ней, я снова посадила мальчика за микроскоп. Болей у него уже не было, сохранялся лишь небольшой дискомфорт. Тогда-то в самом углу под верхним веком, уже весь в слизи, подло выглянул кусочек линзы, который я тут же удалила пинцетом. Хотелось сквозь землю провалиться.

А еще был случай обращения женщины, которая шла на работу мимо стройки, когда дул сильный ветер, и ей в глаза попала… стекловата. Все частички стекловаты нам удалось убрать только с третьей попытки. Дело в том, что они были плохо видны под микроскопом, особенно когда от раздражения отекла конъюнктива, поэтому пришлось под напором, из шприца, промывать конъюнктивальную полость физиологическим раствором.

Одним из важных этапов осмотра пациента с подозрением на попадание инородного тела является выворот верхнего века и осмотр конъюнктивы под микроскопом. Как-то раз ко мне на консультацию пришла взрослая женщина, которая рассматривала для себя возможность коррекции ночными линзами, так как мягкие линзы носить не могла из-за постоянного ощущения инородного тела в одном глазу. С ее слов, несколько лет назад она перенесла на этом глазу воспаление, которое очень долго лечили, но хоть оно и было купировано, неприятные ощущения сохранялись и впоследствии. Все врачи, у которых она была, разводили руками и назначали очередные увлажняющие капли, которые никогда ей не помогали.

Перед подбором любых контактных линз глаза пациента необходимо осмотреть. А раз была жалоба на ощущение инородного тела в течение целых 5 (!) лет, я с особой внимательностью заглянула под веко. И что же я там увидела? Множественные кальцинаты под конъюнктивой – плотные беловатые отложения.

Обычно такие отложения не вызывают жалоб, но не в этом случае. В подборе линз я отказала, рекомендовав удаление кальцинатов в хирургической клинике, так как сама такую процедуру никогда не проводила. Если честно, я не ожидала, что пациентка вернется. Но, видимо, желание избавиться от дискомфорта и подобрать линзы было очень сильным. Она не переставала благодарить меня чуть ли не со слезами на глазах, потому что за 5 лет мучений никто не догадался вывернуть ей веко, чтобы отыскать источник проблемы. Из-за особенностей строения роговицы у нас не получилось достичь хорошего результата на фоне ношения ночных линз, поэтому мы подобрали мягкие мультифокальные линзы, чтобы в том числе скорректировать возрастные изменения зрения вблизи.

Множественные кальцинаты под конъюнктивой

Многие глазные заболевания могут сопровождаться ощущением инородного тела в глазу, поэтому обязательно требуют осмотра офтальмолога. В клинику как-то поступил звонок от пожилой женщины, которая была уверена, что, пока она работала в огороде, ей что-то попало в глаз. Он покраснел так, что я увидела его издалека, как только вошла в холл. Но это была не травма инородным телом, а острый приступ глаукомы, который сопровождается очень высоким внутриглазным давлением, покраснением глаза за счет застойных сосудов конъюнктивы, отеком роговицы и нереагирующим на свет зрачком. Уровень внутриглазного давления перевалил за 50 мм рт. ст. (при норме 21 мм рт. ст.), а глаз оказался твердым, как камень. Таких пациентов за все время работы центра не было ни разу, поэтому в кабинете не нашлось капель для снижения давления, и я рекомендовала пациентке прямо от нас ехать в офтальмологический травмпункт. Как я потом узнала, пациентка попала к одному из моих докторов, который провел бабушке срочную операцию для снижения давления и спасения зрения. Ну а мне было приятно услышать похвалу от старшего коллеги за правильную тактику и маршрутизацию пациентки.

Дежурант

На первом году ординатуры я часто ходила на дежурства с одним из врачей-дежурантов, хотя неоднократно слышала от коллег, да и от него самого, что с ним боятся дежурить, потому что ни одна его смена не проходит спокойно. Но дело в том, что именно благодаря таким сменам я вдоль и поперек изучила огромную больницу с ее многочисленными отделениями, научилась смотреть глазное дно лежачим в реанимации пациентам и зашивать раны. В дальнейшем этот доктор стал моим учителем и хорошим другом. Наше знакомство началось с его комментария под моим постом про первое дежурство в офтальмологическом травмпункте. Я пыталась объяснить ему необычную клиническую картину птеригиума.

Птеригиум – нарастание конъюнктивы на роговицу, чаще с носовой стороны.

Птеригиум

Птеригиум возникает при длительном воздействии на глаз пыли, ветра и ультрафиолета.

Но у моего пациента нарастание было с двух сторон, что встречается довольно редко.

Перед первым совместным дежурством я попросила своего учителя забрать мою сменную обувь из раздевалки. До сих пор не знаю, заработался ли он и забыл о моей просьбе или сделал это специально, чтобы полюбоваться, но все дежурство мне пришлось проходить в туфлях на высоченных шпильках, которые я прихватила с собой из оптики. Я ни разу не назвала его по имени-отчеству и на «вы», разве что при пациентах, и коллеги вокруг думали, что между нами завязалось нечто большее, чем профессиональные отношения. Да, это с ним я ела «Доширак» из одной тарелки. И уже на следующий день в профессорской Татьяна Юрьевна выясняла наши намерения по отношению друг к другу. Была ли я влюблена? Возможно. Но я до конца не понимала, готова ли к чему-то серьезному. Да и от него решительных шагов не последовало. К разочарованию читателей, романтического продолжения у истории не случилось и мы до сих пор остаемся друзьями.

С ним я провела свою первую энуклеацию – удаление глазного яблока. Пациентом был парень, который в драке получил серьезную травму глаза, из-за чего глаз перестал видеть, постоянно воспалялся и очень сильно болел – все это является показанием к удалению и дальнейшему протезированию. Помню, что, когда я зашла в палату, пациент не был расположен к общению, но его можно понять. Молодой, очень симпатичный – и вот-вот лишится глаза. В таком возрасте любые несовершенства и отличия заставляют думать, что ты не впишешься в общество, не найдешь любимого человека, не сможешь вести полноценную социальную жизнь. Стеснение сковывает и заставляет прятаться, чтобы никто не заметил твоего недостатка. А осознание, что ты обрек себя на полную ограничений жизнь из-за глупой драки, рождает ненависть к себе. Если не приспособиться к новым условиям, не поверить в то, что жизнь продолжается, а мир рад тебе, как бы ты ни выглядел, есть опасность погрузиться в темную пучину депрессии, а этого ни в коем случае нельзя допускать.

Одним из этапов энуклеации является перерезка зрительного нерва специальными изогнутыми хирургическими ножницами. По ощущениям это можно сравнить с перерезкой электрического провода. Через день, когда мне нужно было сделать пациенту перевязку, он взволнованно спросил:

– Что, совсем все страшно? Я теперь урод?

Под повязкой все было чисто, без крови и отека.

Парень как будто бы просто закрыл один глаз – даже и не скажешь, что под веками отсутствует глазное яблоко.

Я ответила:

– Что вы? Все очень даже аккуратно и симпатично. Вам сделают хороший протез, и никто ничего не заметит.

Он молча улыбнулся. Надеюсь, эта ситуация не лишила его веры в себя.

В следующий раз энуклеацию я проводила уже самостоятельно и в качестве ассистентов позвала своих одногруппниц. Пациенткой была пожилая бабушка, ослепшая на один глаз из-за глаукомы. Обезболивающие препараты не помогали избавиться от сильной боли, и это не давало бедной женщине спать по ночам, а потому глаз решено было удалить. Я приступила к своей операции, в то время как за соседним столом учитель оперировал катаракту. После перерезки зрительного нерва и удаления глазного яблока необходимо послойно аккуратно зашить оболочки: сначала так называемую тенонову оболочку, а потом конъюнктиву. На тенонову оболочку накладывается кисетный шов, и она затягивается, как мешочек. После того как я сделала это, зашитая оболочка стала раздуваться, как воздушный шар. Мы с девчонками в шоке уставились в орбиту, не зная, что происходит и что делать. Я очень тихо позвала учителя и обрисовала ситуацию. Он, не отрываясь от микроскопа, успокоил меня, что это просто кровь, которую я могу остановить, туго прижав это место повязкой, и что, если зашитая оболочка не лопнула и кровь не начала сочиться, значит, я наложила хороший герметичный шов. Я зажала стерильной повязкой надутый «шар», который по размеру был больше удаленного глаза, и начала ждать. К счастью, вскоре все сдулось, я наложила шов на конъюнктиву, промыла все от крови и наложила тугую повязку через всю голову.

Для ординатора крайне важно найти хорошего наставника, который с удовольствием будет делиться всем, что знает и умеет. Мой учитель многое рассказывал мне о своей клинической практике и показывал примеры, а после смен мы продолжали обсуждение в соцсетях.

Однажды он поведал мне следующую историю. В неотложку обратился пациент без определенного места жительства, но не сам – его буквально притащил туда такой же товарищ. Пациент в состоянии алкогольного опьянения упал глазом на трубу, что привело к отрыву нижнего века. Веко болталось и доставляло пациенту некоторые неудобства, поэтому он решил их самостоятельно устранить, отрезав кожу ножницами. Самое интересное, что ножницы он предварительно прокипятил. Но жалобы все равно никуда не делись, и ему пришлось обратиться за помощью.

Похожий случай был и в наше совместное дежурство. Спустившись под утро в приемное отделение, мы обнаружили там в стельку пьяную даму в расстегнутом засаленном халате, под которым отсутствовало белье. У дамы была рваная рана века. Учитель вежливо предложил госпитализацию в отделение и проведение операции, однако в ответ был послан, как говорится, на три буквы. В таких случаях подписывается отказ от госпитализации, но тогда пациентка, как мне помнится, просто сбежала. И зачем вообще приезжала?