Текст книги "Записки врача"

IX

Кончая университет, я восхищался медициною и горячо верил в нее. Научные приобретения ее громадны, очень многое в человеческом организме нам доступно и понятно; со временем же для нас не будет в нем никаких тайн, и путь к этому верен. С таким, совершенно определенным отношением к медицине я приступил к практике. Но тут я опять натолкнулся на живого человека, и все мои установившиеся взгляды зашатались и заколебались. «Значения этого органа мы еще не знаем», «действия такого-то средства нам пока совершенно непонятно», «причины происхождения такой-то болезни неизвестны»… Пускай наукой завоевана громадная область, но что до этого, если кругом раскидываются такие необъятные горизонты, где все еще темно и непонятно? Что, в сущности, понимаю я в больном человеке, если не понимаю всего, как могу я к нему подступиться? Часовой механизм неизмеримо проще человеческого организма; а между тем могу ли я взяться за починку часов, если не знаю назначения хотя бы одного, самого ничтожного, колесика в часах?

Так же, как при первом моем знакомстве с медициной, меня теперь опять поразило бесконечное несовершенство ее диагностики, чрезвычайная шаткость и неуверенность всех ее показаний. Только раньше я преисполнялся глубоким презрением к кому-то «им», которые создали такую плохую науку; теперь же ее несовершенство встало передо мною естественным и неизбежным фактом, но еще более тяжелым, чем прежде, потому что он наталкивался на жизнь.

Вот передо мною этот загадочный, недоступный мне живой организм, в котором я так мало понимаю. Какие силы управляют им, каковы те тончайшие процессы, которые непрерывно совершаются в нем? В чем суть действия вводимых в него лекарств, в чем тайна зарождения и развития болезни? Коховская палочка вызывает в организме чахотку, леффлерова, которая на вид так мало разнится от коховской, вызывает дифтерит – почему? Я впрыскиваю больному под кожу раствор апоморфина, – он циркулирует по всему телу индифферентно, а соприкасаясь с рвотным центром, возбуждает его; у меня даже намека нет на понимание того, какие химические особенности определенных нервных клеток и апоморфина обусловливают это взаимоотношение.

Ко мне обращается за помощью девушка, страдающая мигренями. В чем суть этой мигрени? Во время припадка лоб у больной становится холодным, а зрачок расширяется; девушка малокровна; все это указывает на то, что причиною мигрени в данном случае является раздражение симпатического нерва, вызванное общим малокровием. Хорошее объяснение! Но каким образом и почему малокровие вызвало в этом случае раздражение симпатического нерва? Где и каковы те целительные силы организма, которые борются с происшедшим расстройством и которые я должен поддержать? Как действуют на спазм симпатического нерва тот фенацетит с кофеином, на малокровие – то железо, которые я прописываю? И вот больная стоит передо мною, и я берусь ей помочь, и, может быть, даже помогу, – и в то же время ничего не понимаю, что с нею, почему и как поможет ей то, что я назначаю.

Я не имею даже отдаленного представления о типических процессах, общих всем человеческим организмам; а между тем каждый больной предстает передо мною во всем богатстве и разнообразии своих индивидуальных особенностей и отклонений от средней нормы. Что могу я знать об них? Двое на вид совершенно одинаково здоровых людей промочили себе ноги; один получил насморк, другой острый суставной ревматизм. Почему? Высшая доза морфия – три сантиграмма; взрослой, совсем не слабой больной впрыснули под кожу пять миллиграммов морфия, – и она умерла; для объяснения таких фактов в медицине существует специальное слово «идиосинкразия», но это слово не дает мне никаких указаний на то. когда я должен ждать чего-либо подобного.

И какие средства дает мне наука проникнуть в живой организм, узнать его болезнь? Кое-что она мне, конечно, дает. Передо мною, напр., больной: он лихорадит, жалуется на ломоту в суставах, селезенка и печень увеличены. Я беру у него каплю крови и смотрю под микроскопом: среди кровяных телец быстро извиваются тонкие спиральные существа; это спириллы возвратного тифа, и я с полною уверенностью говорю: у больного – возвратный тиф. Если бы наука давала мне столь же верные средства для познания всех болезней и всех особенностей каждого организма, то я мог бы чувствовать под ногами почву. Но в подавляющем большинстве случаев этого нет. На основании совершенно ничтожных данных я должен строить выводы, такие важные для жизни и здоровья моего больного…

Я был однажды приглашен к одной старой девушке лет под пятьдесят, владетельнице небольшого дома на Петербургской стороне; она жила в трех маленьких, низких комнатах, уставленных киотами с лампадками, вместе со своей подругой детства, такою же желтою и худою, как она. Больная, на вид очень нервная и истеричная, жаловалась на сердцебиение и боли в груди; днем, часов около пяти, у нее являлось сильное стеснение дыхания и как будто затрудненное глотание.

– Нет у вас такого ощущения, как будто при глотании в горле у вас появляется шар? – спросил я, имея в виду известный признак истерии – globus hystericus.

– Да, да, именно! – обрадовалась больная.

Сердце и легкие ее при самом тщательном исследовании оказались здоровыми; ясное дело, у больной была истерия. Я назначил соответственное лечение.

– А что, доктор, не могу я вдруг сразу помереть? – спросила больная.

Она сообщила мне, что хотела бы завещать свой дом подруге, без завещания же все перейдет к ее единственному законному наследнику – брату, выжиге и плуту, который взял у нее по-родственному, без расписки, все ее деньги, около шести тысяч, и потом отказался возвратить.

– Странное дело, что же вам мешает составить завещание? – сказал я. Непосредственной опасности нет, но мало ли что может случиться! Пойдете по улице, – вас конка задавит. Всегда лучше сделать завещание заблаговременно.

– Верно, верно! – в раздумье произнесла больная. – Вот только поправлюсь, сейчас же схожу к нотариусу.

Это было в три часа. А в пять, через два часа, ко мне прибежала подруга больной и, рыдая, объявила, что больная умерла: встала от обеда, вдруг пошатнулась, побледнела, изо рта ее хлынула кровь, и она упала мертвая.

– Зачем, зачем, вы, доктор, не сказали!? – твердила женщина, плача и захлебываясь, безумно стуча себе кулаком по бедру. – Ведь мне теперь по миру идти, злодей меня на улицу выгонит!

И теперь я понял: очевидно, у больной была аневризма; затрудненное глотание под вечер (после обеда!), которое я объяснил себе, как globus hystericus, вызывалось набуханием аневризмы под влиянием увеличенного кровяного давления после еды… Но что кому пользы от этого позднего диагноза?

В таких случаях меня охватывали ярость и отчаяние: да что же это за наука моя, которая оставляет меня таким слепым и беспомощным?! Ведь я, как преступник, не могу взглянуть теперь в глаза этой пущенной мною по миру женщине, а чем же я виноват?

И чем дальше, тем чаще приходилось мне испытывать такое чувство. Даже там, где, как в описанном случае, диагноз казался мне ясным, действительность то и дело опровергала меня; часто же я стоял перед больным в полном недоумении: какие-то жалкие, ничего не говорящие данные, – строй из них что-нибудь! И я ночи напролет расхаживал по комнате, обдумывая и сопоставляя эти данные, и ни к чему определенному не мог прийти; если же я, наконец, и ставил диагноз, то меня все-таки все время грызла неотгонимая мысль: «А если моя догадка не верна? Какая у меня возможность проверить ее правильность?». И всю жизнь жить и действовать под непрерывным гнетом такой неуверенности!..

Но, скажем, диагноз болезни я поставил правильно. Мне нужно ее лечить. Какие гарантии дает мне наука в целесообразности и действительности рекомендуемых ею средств? Суть действия большинства из этих средств для нас еще крайне неясна, и показания к их употреблению наука устанавливает эмпирически, путем клинического наблюдения. Но мы уже знаем, как непрочно и обманчиво клиническое наблюдение. Данное средство, по единогласным свидетельствам всех наблюдателей, действует превосходно, а через год-другой оно уже выбрасывается за борт, как бесполезное или даже вредное. Два года царил туберкулин Коха, – и ведь видели, видели собственными глазами, какое «блестящее» действие он оказывал на туберкулез! В том бесконечно сложном и непонятном процессе, который представляет собою жизнь больного организма, переплетаются тысячи влияний, – бесчисленные способы вредоносного действия данной болезни и окружающей среды, бесчисленные способы целебного противодействия сил организма и той же окружающей среды, – и вот тысяча первым влиянием является наше средство. Как определить, что именно в этом сложном деле вызвано им? Древнегреческий врач Хризипп запрещал лихорадящим больным есть, Диоксипп – пить. Сильвий заставлял их потеть, Бруссэ пускал им кровь до обморока, Керри сажал их в холодные ванны, – и каждый видел пользу именно от своего способа. Средневековые врачи с большим, по их мнению, успехом применяли против рака мазь из человеческих испражнений. В прошлом веке, чтобы «помочь» прорезыванию зубов, детям делали по десяти и двадцати раз разрезы десен, делали это даже десятидневным детям; еще в 1842 году Ундервуд советовал при этом разрезать десны на протяжении целых челюстей, и притом резать поглубже, до самых зубов, «повреждения которых нечего опасаться». И все это, по мнению наблюдателей, помогало!..

Я вступил в практику с определенным запасом терапевтических знаний, данных мне школою. Как было относиться к этим знаниям? Естественное дело спокойно и уверенно применять их к жизни. Но только я попробовал так действовать, как тотчас же натолкнулся на разочарование. Отвар сенеги рекомендуют назначать для возбуждения кашля в тех случаях, когда легкие наполнены жидкою, легко отделяющеюся мокротою. Я назначал сенегу и приглядывался, – и ни в одном случае не мог с уверенностью сказать, что моя сенега действительно удалила из легких больного хоть одну лишнюю каплю мокроты. Я назначал железо при малокровии и даже в тех случаях, когда больной поправлялся, ни разу не мог поручиться за то, что это произошло хоть сколько-нибудь благодаря железу.

Выходило так, что я должен верить на слово в то, что эти и многие другие средства действуют именно указываемым образом. Но такая вера была прямо невозможна, – сама же наука непрерывно подрывала и колебала эту веру. Одним из наичаще рекомендуемых средств против чахотки является креозот и его производные; а между тем все громче раздаются голоса, заявляющие, что креозот нисколько не помогает против чахотки и что он – только, так сказать, лекарственный ярлык, наклеиваемый на чахоточного. Основное правило диететики брюшного тифа требует кормить больного только жидкою пищею, и опять против этого идет все усиливающееся течение, утверждающее, что таким образом мы только замариваем больного голодом. Мышьяк признается незаменимым средством при многих кожных болезнях, малокровии, малярии, – и вдруг распространенная, солидная медицинская газета приводит о нем такой отзыв: «Самое замечательное в истории мышьяка – это то, что он неизменно пользовался любовью врачей, убийц и барышников… Врачам следовало бы понять, что мышьяк дает слишком мало, чтобы пользоваться вечным почтением. Предание о мышьяке – позор нашей терапии».

Первое время такие неожиданные отзывы прямо ошеломляли меня: да чему же, наконец, верить! И я все больше убеждался, что верить я не должен ничему, и ничего не должен принимать, как ученик; все заподозрить, все отвергнуть, – и затем принять обратно лишь то, в действительности чего убедился собственным опытом. Но в таком случае, для чего же весь многовековой опыт врачебной науки, какая ему цена?

Один молодой врач спросил знаменитого Сиденгама, «английского Гиппократа», какие книги нужно прочесть, чтобы стать хорошим врачом.

– Читайте, мой друг, «Дон-Кихота», – ответил Сиденгам. – Это очень хорошая книга, я и теперь часто перечитываю ее.

Но ведь это же ужасно! Это значит – никакой традиции, никакой преемственности наблюдения: учись без предвзятости наблюдать живую жизнь, и каждый начинай все с начала.

С тех пор прошло более двух веков; медицина сделала вперед гигантский шаг, во многом она стала наукой; и все-таки какая еще громадная область остается в ней, где и в настоящее время самыми лучшими учителями являются. Сервантес, Шекспир и Толстой, никакого отношения к медицине не имеющие!

Но раз я поставлен в необходимость не верить чужому опыту, то как могу я верить и своему собственному? Скажем, я личным опытом убедился в целебности известного средства; но как же, как оно действует, почему. Пока мне неясен способ его действия, я ничем не гарантирован от того, что и мое личное впечатление – лишь оптический обман. Вся моя предыдущая естественнонаучная подготовка протестует против такого грубо-эмпирического образа действий, против такого блуждания ощупью, с закрытыми глазами. И я особенно сильно чувствую всю тяжесть этого состояния, когда с зыбкой и в то же время вязкой почвы эмпирии перехожу на твердый путь науки; я вскрываю полость живота, где очень легко может произойти гнилостное заражение брюшины; но я знаю, что делать для избежания этого: если я приступлю к операции с прокипяченными инструментами, с тщательно дезинфицированными руками, то заражения не должно быть. Если больной страдает близорукостью, то соответственное вогнутое стекло должно помочь ему. Вывих локтя, если нет осложнений, при соответственных манипуляциях должен вправиться. Во всех подобных случаях необходима преемственность, здесь, кроме «Дон-Кихота», нужно знать и читать еще кое-что. Конечно, и ошибки и прогресс возможны и в этой области; но ошибки будут обусловливаться моею неподготовленностью и неопытностью, прогресс будет совершаться путем улучшения прежнего, а не путем отрицания.

Будущее нашей науки блестяще и несомненно. То, что уже добыто ею, ясно рисует, чем станет она в будущем: полное понимание здорового и больного организма, всех индивидуальных особенностей каждого из них, полное понимание действия всех применяемых средств, – вот что ляжет в ее основу. «Когда физиология, – говорит. Клод Бернар, – даст все, чего мы вправе от нее ждать, то она превратится в медицину, ставшую теоретическою наукою; и из этой теории будут выводиться, как и в других науках, необходимые применения, т. е. прикладная, практическая медицина».

Но как еще неизмеримо далеко до этого!.. И мне все чаще стала приходить в голову мысль: пока этого нет, какой смысл может иметь врачебная деятельность? Для чего эта игра в жмурки, для чего обман общества, думающего, что у нас есть какая-то «медицинская наука»? Пусть этим занимаются гомеопаты и подобные им мудрецы, которые с легким сердцем все бесконечное разнообразие жизненных процессов втискивают в пару догматических формул. Для нас же задача может быть только одна – работать для будущего, стремиться познать и покорить себе жизнь во всей ее широте и сложности. А относительно настоящего можно лишь повторить то, что сказал когда-то средневековый арабский писатель Аерроес: «Честному человеку может доставлять наслаждение теория врачебного искусства, но его совесть никогда не позволит ему переходить к врачебной практике, как бы обширны ни были его познания».

За эту мысль я хватался каждый раз, когда уж слишком жутко становилось от той непроглядней тьмы, действовать в которой я был обречен несовершенством своей науки. Я сам понимал, что мысль эта нелепа: теперешняя бессистемная, сомневающаяся научная медицина, конечно, несовершенна, но она все-таки неизмеримо полезнее всех выдуманных из головы систем и грубых эмпирических обобщений; именно совесть врача и не позволила бы ему гнать больных в руки гомеопатов, пасторов Кнейппов и Кузьмичей. Но этою мыслью о жизненной непригодности теперешней науки я старался скрыть и затемнить от себя другую, слишком страшную для меня мысль: я начинал все больше убеждаться, что сам я лично совершенно негоден к выбранному мною делу и что, решая отдаться медицине, я не имел самого отдаленного представления о тех требованиях, которым должен удовлетворять врач.

При теперешнем несовершенстве теоретической медицины медицина практическая может быть только искусством, а не наукой. Нужно на себе почувствовать всю тяжесть вытекающих отсюда последствий, чтобы ясно понять, что это значит. Ту больную с аневризмой, о которой я рассказывал, я исследовал вполне добросовестно, применил к этому исследованию все, что требуется наукой, и тем не менее грубо ошибся. Будь на моем месте настоящий врач, он мог бы поставить правильный диагноз: его совершенно особенная творческая наблюдательность уцепилась бы за массу неуловимых признаков, которые ускользнули от меня, бессознательным вдохновением он возместил бы отсутствие ясных симптомов и почуял бы то, чего не в силах познать. Но таким настоящим врачом может быть только талант, как только талант может быть настоящим поэтом, художником или музыкантом. А я, поступая на медицинский факультет, думал, что медицине можно научиться… Я думал, что для этого нужен только известный уровень знаний и известная степень умственного развития; с этим я научусь медицине так же, как всякой другой прикладной науке, напр., химическому анализу. Когда медицина станет наукой, – единой, всеобщей и безгрешной, то оно так и будет; тогда обыкновенный средний человек сможет быть врачом. В настоящее же время «научиться медицине», т. е. врачебному искусству, так же невозможно, как научиться поэзии или искусству сценическому. И есть много превосходных теоретиков, истинно «научных» медиков, которые в практическом отношении не стоят ни гроша.

Но почему я ничего этого не знал, поступая на медицинский факультет? Почему вообще я имел такое смутное и превратное представление о том, что ждет меня в будущем? Как все это просто произошло! Мы представили свои аттестаты зрелости, были приняты на медицинский факультет, и профессора начали читать лекции. И никто из них не раскрыл нам глаз на будущее, никто не объяснил, что ждет нас в нашей деятельности. А нам самим эта деятельность казалась такой несложной и ясной! Исследовал больного – и говоришь: больной болен тем-то, он должен делать то-то и принимать то-то. Теперь я видел, что это не так, но на то, чтобы убедиться в этом, я должен был убить семь лучших лет молодости.

Я совершенно упал духом. Кое-как я нес свои обязанности, горько смеясь в душе над больными, которые имели наивность обращаться ко мне за помощью: они, как и я раньше, думают, что тот, кто прошел медицинский факультет, есть уже врач, они не знают, что врачей на свете так же мало, как и поэтов, что врач – ординарный человек при теперешнем состоянии науки – бессмыслица. И для чего мне продолжать служить этой бессмыслице? Уйти, взяться за какое ни на есть другое дело, но только не оставаться в этом ложном и преступном положении самозванца!

Так тянулось около двух лет. Потом постепенно пришло смирение.

Да, наука дает мне не так много, как я ждал, и я не талант. Но прав ли я, отказываясь от своего диплома? Если в искусстве в данный момент нет Толстого или Бетховена, то можно обойтись и без них; но больные люди не могут ждать, и для того, чтобы всех их удовлетворить, нужны десятки тысяч медицинских Толстых и Бетховенов. Это невозможно. А в таком случае так ли уж бесполезны мы, ординарные врачи? Все-таки, беря безотносительно, наукою отвоевана от искусства уж очень большая область, которая с каждым годом все увеличивается. Эта область в наших руках. Но и в остальной медицине мы можем быть полезны и делать очень много. Нужно только строго и неуклонно следовать старому правилу: «primum non nocere, – прежде всего не вредить». Это должно главенствовать над всем. Нужно, далее, раз навсегда отказаться от представления, что деятельность наша состоит в спокойном и беззаботном исполнении указаний науки. Понять всю тяжесть и сложность дела, к каждому новому больному относиться с неослабевающим сознанием новизны и непознанности его болезни, непрерывно и напряженно искать и работать над собою, ничему не доверять, никогда не успокаиваться. Все это страшно тяжело, и под бременем этим можно изнемочь; но, пока я буду честно нести его, я имею право не уходить.