Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Клинико-диагностические данные. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные расстройства личности

Правомерность использования психосоциальных вмешательств при шизофрении не делает излишним обсуждение вопроса о дифференцированных показаниях к психотерапии в рамках богатого спектра клинических картин заболевания. При этом весьма существенную роль играют данные о патоморфозе шизофрении. Последние десятилетия характеризуются благоприятными тенденциями патоморфоза, что в свою очередь стимулирует интерес к использованию психотерапии. Если, по данным работ начала века, выздоровление наступало в одной пятой – одной шестой части случаев, а одна четверть – одна треть завершались тяжелыми дефектными состояниями, то теперь выздоровления наступают в 17-30% случаев, а тяжелые исходы стали значительно более редкими. 25% от всех случаев имеют острое начало и благоприятный исход. На конечных этапах течения в 27% случаев отмечается полная ремиссия и в 22% – невысокая резидуальная симптоматика {74, 142}. В половине случаев острого начала течение сопровождается в настоящее время длительными ремиссиями; ранее это отмечалось лишь примерно у одной трети всех больных {143}.

О возрастании процента благоприятно текущих форм сообщают многие исследователи {144, 145}. На практике это означает снижение удельного веса злокачественно текущих форм, традиционно считающихся малоперспективными относительно психосоциальных вмешательств и, по мнению ряда авторов, возможно представляющих собой генетически обособленную подгруппу шизофрении. Возрастает удельный вес рекуррентных, периодических форм, имеющих хороший реабилитационный потенциал и компенсаторные возможности {146, 147}. За исключением злокачественных форм с неблагоприятным прогнозом социальной адаптации и рекуррентных – с благоприятным прогнозом, все остальные формы протекают с разными типами адаптации без параллелизма клинических и социальных характеристик. Это подтверждает меньшую степень влияния на адаптацию процессуально-психопатологических факторов и большую – личностно-средовых {148, 149}.

Еще одной особенностью патоморфоза является то, что клиническая картина шизофрении приобретает все более апато-депрессивную структуру, депрессивные синдромы встречаются все чаще. Психогенные депрессии, возникающие в период активизации процесса при непрерывном течении шизофрении, имеют затяжной характер, сопровождаются фиксацией психогенных компонентов и тем самым по своим механизмам приближаются к реактивному развитию {150}. Чаще наблюдаются также соматизированные эндогенные картины, вызывающие необходимость дифференциального диагноза с ларвированными (от лат. larva – маска) эндогенными депрессиями {151}.

Сложности дифференцировки шизофрении с сопредельной аффективной патологией общеизвестны. Споры по вопросам о границах шизофрении не стали более редкими {152}, как нет и полного согласия относительно подвергаемого в последнее время сомнению принципа разделения депрессий на эндогенные, соматогенные и психогенные {153}. В то же время дифференциальный диагноз имеет существенное практическое значение, так как психотерапевтические вмешательства при эндогенной аффективной патологии по-прежнему не считаются целесообразными. Дифференциальный диагноз в особенности труден, когда на неврозоподобной почве, особенно на спаде настроения, у пациента возникают сложные психогенные картины, которые без внимательного клинического исследования можно принять за глубокую, чисто эндогенную депрессию, не требующую массивной психотерапии {154}. В известной мере диагностику облегчает то обстоятельство, что, несмотря на отсутствие связи преморбидных личностных характеристик с последующим тяготением симптоматики к шизоформному или аффективному кругу {155}, установлены существенные различия в психологических особенностях шизофренных и аффективных больных {156}.

Меньше разногласий имеется по вопросу смежных с шизофренией состояний шизоаффективного круга. Четкие разграничения в лекарственных рекомендациях не находят каких-либо параллельных различий ни в показаниях, ни в тактике психотерапевтических вмешательств. Исход шизоаффективных психозов более близок к шизофрении, чем к аффективным состояниям {157}.

В рамках собственно шизофрении в условиях современного состояния ее патоморфоза наиболее перспективным контингентом для психотерапевтических вмешательств становятся больные с умеренно прогредиентным течением процесса.

Шизофрении сейчас более свойственно постепенное начало – 68,9% случаев являются дебютами неврозоподобных, психопатоподобных, паранойяльных и нерезко выраженных аффективных расстройств {158}. Медленные дебюты представляют тот естественный резерв времени и возможностей, который может наиболее полно использоваться для предотвращения социальной дезадаптации больного психотерапевтическими методами. Наметившаяся за последние 20 лет тенденция к снижению нетрудоспособности среди больных с приступообразной шизофренией не выявляется у больных с параноидными формами и злокачественным течением вследствие значительной тяжести процесса, не купирующейся современными медикаментозными средствами, а также у больных вялотекущей шизофренией – как можно предположить, в силу малой эффективности лекарств и при этой форме {159}. Резистентность к лекарственной терапии и трудности ранней и дифференциальной диагностики предопределяют большую роль личностного подхода в работе с больными малопрогредиентной шизофренией {2}.

Существенным обстоятельством является значительная распространенность этой формы. Все больные малопрогредиентной шизофренией (текущей как непрерывно, так и в форме приступов) составляют около половины общей популяции больных шизофренией {160}. По некоторым данным, у 70,8% от всех больных шизофренией отмечаются более легкие синдромы, свойственные малопрогредиентной форме, в особенности в ремиссиях и резидуальных состояниях, что открывает возможности достижения социальной адаптации на том или ином уровне.

Процесс оставляет достаточно времени для психосоциальных вмешательств, которые осуществляются вне острых эпизодов болезни. Длительность госпитализации больных шизофренией составляет в среднем 9,8% от всей продолжительности болезни; большинство больных – более 70% – составляют пациенты, перенесшие 1-3 приступа на протяжении 15 лет и более {161}.

Относительная благоприятность течения, разумеется, в данном случае неравнозначна беспроблемности этого контингента больных, о чем свидетельствует уже упоминавшийся уровень их инвалидизации. Есть, в частности, сведения о том, что среди больных, совершивших особо опасные действия, участились случаи вялотекущей и латентной шизофрении {162}.

Малопрогредиентная шизофрения в целом достаточно хорошо узнаваема, в русской литературе можно найти детально разработанные описания ее клинических особенностей и систематики {160, 163, 164}. Исходя из этого обстоятельства, а также учитывая благоприятный прогноз этой формы и нежелательные социальные последствия диагностической стигматизации, звучали предложения о необходимости выделения вялотекущей шизофрении в самостоятельную нозологическую единицу с другим наименованием {165}. В пользу этого говорит, в частности, различие коэффициентов генетической корреляции между малопрогредиентной и манифестной формами шизофрении, свидетельствующее о том, что малопрогредиентная форма более однородна в генотипическом отношении, чем манифестные шизофренные психозы {166, 167}. По своей генеалогической характеристике малопрогредиентная шизофрения отличается как от шизоаффективных психозов, так и от злокачественных, ядерных форм {168}. Тем не менее, предложение о выделении малопрогредиентной формы в качестве самостоятельной нозологической единицы не получило распространения. Исходя из концепции генетической гетерогенности шизофрении {164}, принято считать, что особое место, занимаемое малопрогредиентной шизофренией в ряду других форм этого заболевания, не противоречит представлению о данной форме как об одной из форм в пределах единого нозологического «класса» шизофрении {169}.

Несмотря на наличие в зарубежной литературе сходных описаний («нерегрессивная» шизофрения скандинавских авторов {170}), концепция малопрогредиентной шизофрении не является международно общепринятой. Различные варианты того, что сопоставимо с принятым в России понятием «вялотекущая шизофрения» в диагностической систематике DSM-IV {171}, отчасти выходят за рамки диагноза шизофрении, затрагивая, с одной стороны, циклотимию, с другой – шизотипический и пограничный варианты расстройств личности (schizotypal, borderline personality disorders). Важность концепции пограничного расстройства личности для психотерапии, а также то обстоятельство, что в России все шире используются международные нозологические классификации, делают необходимым специальное ее рассмотрение.

Термин этот имеет свою историю. В 1911 г. Е. Bleuler использовал термин «латентная шизофрения» для обозначения находящихся вне психоза пациентов, у которых обнаруживались элементы психопатологии, сходной с шизофренической. В 1921 г. Н. Rorschach использовал этот же термин для обозначения внешне адекватно функционирующих лиц, ответы которых на его тесты были сходными с ответами больных шизофренией. В дальнейшем такие больные, принимаемые первоначально за невротиков, стали привлекать внимание психоаналитиков. В ходе анализа они демонстрировали манифестные шизофренные эпизоды. Разными психоаналитиками эти состояния обозначались вначале по-разному: «амбулаторная шизофрения» (G. Zillborg), «как бы шизофрения» (Н. Deutsch), «псевдоневротическая шизофрения» (P. Hoch, Polatin). В 1953 г. D. Knight впервые использовал обозначение «пограничное состояние» (borderline state). Этот термин прижился и приобрел растущую популярность не только в англоязычных странах.

В 70-е годы S. Kety, Rosental обнаружили генетическое родство пограничного состояния с процессуальной шизофренией. За этим последовала серия многочисленных исследований, имевших целью более однозначную генетическую локализацию пограничных синдромов в кругах шизофрении, аффективных и личностных расстройств. Но хотя генетическая привязанность к пограничному синдрому в своей группе больше представлена в роду и более устойчива, чем в группах пациентов с шизофренией и аффективными психозами {172}, в целом исследования подтверждают именно пограничный статус расстройства – расслоение генетической картины между шизофренией и аффективными состояниями {173}. Причем к шизофрении тяготеет часть пограничных расстройств, обозначаемых в DSM-IV как шизотипические {174}. Надежды на обнаружение типоспецифических генетических детерминант пограничного расстройства, на что, казалось бы, указывают характерные различия внутри этой когорты больных в их реакциях на определенные фармакологические агенты и определенные типы психотерапевтических вмешательств {175}, пока не оправдались.

В исследованиях пограничного синдрома сохраняются две магистральные традиции {176}. Одна связана с исследованиями шизофрении, начиная от P. Hoch и Polatin, вплоть до классических датских генетических работ с приемными детьми больных шизофренией, и концентрируется на описании мягких шизофреноподобных симптомов и шизоидных черт личности. Другая связана с психоаналитическим направлением, представлена такими авторами, как D. Knight, О. Kernberg, J. Gunderson, и фокусируется преимущественно на особенностях межличностных отношений, истероидных, антисоциальных, «незрелых» чертах личности и аффективной патологии. В классификации DSM-III была предпринята попытка интеграции этих двух направлений. Ее авторы признавали {177}, что было бы логично оставить за комплексом клинических черт, сходных с субпсихотическими проявлениями продромальной или резидуальной шизофрении, обозначение латентной или пограничной шизофрении. Лишь в связи с отсутствием достаточно веских генетических аргументов в пользу такой категоризации вышеупомянутый синдром получил описательное обозначение шизотипического.

В классификации DSM-IV шизотипическое расстройство перенесено из раздела расстройств личности в раздел шизофрении. Это целесообразно как для обеспечения совместимости с классификацией ICD-10, так и в связи с тем, что такая рубрификация находит подтверждение в новейших исследованиях семей больных. Диагностическая конструкция шизотипической группы, предлагаемая в DSM-IV, включает 5 признаков когнитивно-перцептивных нарушений, 1 – аффективного и 3 – поведенческих расстройств.

Комплекс черт, представляющих так называемую неустойчивую личность и проявляющихся в характерных нарушениях самооценки, коммуникативного поведения и аффективного реагирования, включен в DSM-IV как пограничное расстройство личности. Диагностическая конструкция включает один признак расстройства самовосприятия, 3 признака аффективных и 4 – поведенческих расстройств. Таким образом, в шизотипическом расстройстве акцент в диагностике сделан на когнитивно-перцептивных, а в пограничном – на поведенческом и аффективном аспектах нарушений.

Разница между этими двумя синдромальными категориями действительно условна – у больных с пограничным расстройством при направленном обследовании можно обнаружить немало признаков, характерных для пациентов шизотипической группы; предлагаемые психотерапевтические стратегии в обоих случаях весьма сходны. Тем не менее, дифференциальная диагностика между этими группами признается важной, так как из нее следует существенная информация для содержания больных и последующего исхода {179}. Понятно, что пациенты, соответствующие диагностическим критериям шизотипического расстройства, рекрутируются из шизофренного круга, а случаи собственно пограничного расстройства – из круга психопатий {180}.

Наиболее надежными дифференциально-диагностическими критериями считают транзиторные субпсихотические эпизоды преимущественно деперсонализационно-дереализационной структуры; подозрительность, настороженность, социальная изоляция более характерны для шизотипической группы {181, 182, 183}, в то время как нарушения межличностных отношений и импульсивность скорее свойственны больным с пограничным расстройством. По представленности депрессии обе эти диагностические категории не различаются между собой {184}. И все же следует признать, что нет полного единства мнений относительно того, какие именно признаки являются лучшими дифференциально-диагностическими дискриминаторами {185}. Ряд авторов отдают предпочтение признакам, характеризующим социальное поведение, сетуя на недостаточную их представленность в классификациях DSM {186-188}. Другие же полагают, что когнитивно-перцептивные нарушения являются не менее, а иногда и более важными дифференциально-диагностическими признаками по сравнению с расстройствами социального поведения {189,190}.

Клинические описания пограничного синдрома в мировой литературе весьма тщательно дифференцированы {191}, но структурно ничего, по сути дела, не добавляют к классическим описаниям малопрогредиентной шизофрении в представлении отечественных авторов. В любом случае такие больные достаточно хорошо узнаваемы, и в этом смысле представляется удачным образное выражение о том, что «латентная шизофрения не более латентна, чем змея в траве, если знать, что именно надо искать» {192}.

В силу самого определения пограничных расстройств, трудности их «внешнего» дифференциально-диагностического отграничения столь же велики, как таковые при малопрогредиентной шизофрении. Попыткам внести большую ясность в проблему родства с сопредельными зонами психической патологии или отличия от них посвящена обширная литература.

По существу, все современные исследования пограничного синдрома имели отправным пунктом намерение установить, существуют ли четкие клинические различия между так называемой латентной шизофренией и соответствующими вариантами личностной патологии. На психологическом уровне это различение проблематично – у больных с пограничным расстройством не выявляют характерные для шизофрении признаки нарушений переработки информации {193}. Отдельные элементы пограничного синдрома можно найти в дескриптивных характеристиках многих типов психопатий ICD-10 {194}, что существенно затрудняет разграничение информации на клиническом уровне {195}. Сложности усугубляются и различиями в национальных традициях диагностики. Например, то, что в США диагностируют как пограничное расстройство, британские психиатры скорее всего расценят как случаи истероидной или эксплозивной психопатии.

Исходя из клинического реализма, следует признать, что границы между типами личностных расстройств строят по типу известного континуума психопатологических признаков {196}. Однако, несмотря на это, имеются сообщения о разработках формализованных диагностических интервью, обладающих высокой способностью различения пограничных расстройств не только от других психопатий {197, 198}, но и от смешанных групп психопатий и неврозов {199}, в том числе осложненных алкоголизмом {200}.

Еще более сложной является проблема отграничения пограничных расстройств от эндогений. Имеются многочисленные свидетельства в пользу их родства с аффективными психозами как относительно характеристик клинической структуры {201-204}, так и особенностей динамики процесса {205-210}. Есть также данные, позволяющие утверждать, что пограничные расстройства связаны с аффективными не более, чем с психопатиями {211, 212}. Эти находки могут свидетельствовать как о том, что пограничные расстройства не имеют специфического отношения к аффективному кругу патологии, так и о том, что все психопатии имеют известную предрасположенность к аффективным расстройствам, но также, возможно, и о чрезмерной широте критериев аффективных заболеваний в классификациях DSM.

В литературе можно найти много указаний на родство пограничных расстройств с шизофренией. Специально разработанные инструменты предоставляют достаточные возможности для диагностической дифференцировки пограничных расстройств от аффективной патологии, но не от шизофрении {213}. Динамические характеристики течения при пограничных расстройствах имеют сходство с шизофренией и отличны от таковых при аффективных психозах {214-216}. Имеется также и сходство в уровнях микроорганической симптоматики {217}.

Сходны также данные о патоморфозе малопрогредиентной шизофрении и пограничных расстройств: процент больных с пограничными расстройствами среди населения нарастает {218}. Это привлекает особое внимание к проблемам терапии этого контингента, которые сами по себе весьма велики. Следует попутно отметить, что благоприятность течения в целом в данном случае еще не свидетельствует о легкости заболевания – высказываются мнения, что аффективные и неврозоподобные синдромы сопровождаются более высоким субъективным уровнем страдания по сравнению с галлюцинаторно-параноидными {170}. Психофармакологическое их лечение встречает значительные трудности в связи с невысокой эффективностью препаратов у этого контингента больных, частыми случаями терапевтической резистентности и неблагоприятных парадоксальных реакций, в особенности на антидепрессанты {219}.

Самая же главная трудность лечения больных с пограничными расстройствами связана с проблемами их содержания. Свойственная им нестабильность в контакте и импульсивность сопровождаются частыми отказами от лечения, возникающей необходимостью перевода на режимы закрытого содержания. Эта необходимость усугубляется еще и тем, что у этих больных, в отличие от аффективных, риск суицида не связан преимущественно с какими-то узловыми этапами состояния, а равномерно распределен по всему его длиннику {220}. Частые агрессивные вспышки и характерное для этих больных отсутствие какой-либо ответственности за свои поступки делают общение с ними крайне тяжелым {221, 222}. Красноречивым показателем этого является то, что в среде американских психиатров слово «borderline» приобрело такое же отрицательное звучание, как в обывательских кругах слово «шизофреник». За этим в данном случае, очевидно, скрывается раздражение собственным терапевтическим бессилием {223}.

Помимо уже упоминавшихся трудностей медикаментозного лечения, следует отметить, что особенности психологической структуры больных с пограничными расстройствами и контакта с ними делают суггестивные психотерапевтические техники неприменимыми даже в отсутствие каких-либо субпсихотических проявлений. Использование стандартной психоаналитической процедуры в том виде, как она проводится с больными неврозами, также не дает в этих случаях каких-либо ощутимых результатов {216}.

Успехи психотерапии больных с пограничными расстройствами обязаны своим появлением настойчивому изучению их глубинной психологии и поискам принципиально новых психотерапевтических приемов. Эти поиски лишь в последние годы привели к формулированию модифицированных, пригодных для практического использования моделей. Они столь отличны по технике от классического психоанализа, что американские авторы считают это название неприменимым по отношению к своей деятельности, предпочитая обозначение «психоаналитическая психотерапия» {224}.

На смену индивидуальной терапии пришли групповые подходы, успешно используются краткосрочные интенсивные модели, ранее отвергавшиеся всеми школами {225, 226}. Спектр психотерапевтических возможностей весьма широк и, в зависимости от состояния, включает как поддерживающе-кустодиальные, так и раскрывающе-реконструктивные приемы; стандартным является требование сочетания медикации и психотерапии {227}. Трудности режимного содержания преодолевают путем создания специализированных отделений для больных с пограничными расстройствами {228}, в которых используется гибкая система режимов пребывания больных в зависимости от особенностей их состояния {229}. Наличие пограничного расстройства в рамках хронической шизофрении в настоящее время (в отличие от 60-70-х годов прошлого века) считается показанием для психотерапевтического вмешательства, что, по мнению некоторых авторов, послужило причиной «перекачивания» больных из диагностической категории шизофрении. Пациентам, которых раньше считали бы больными шизофренией и оставили бы без особого внимания, теперь ставят диагноз пограничного расстройства и лечат {230}. Снижение заболеваемости шизофренией, отмечаемое в некоторых скандинавских клиниках, скорее артефакт, объясняющийся более успешным ее лечением {231}.

Анализ эффективности лечения пограничных расстройств затруднен сложностью их клинической идентификации на практике. Нередко в литературе можно встретить в качестве нозологической характеристики обозначение «больной с пограничным синдромом» или просто «пограничный больной». В связи с этим, многие авторы сетуют на то, что за этими терминами могут скрываться самые разные клинические картины, делая неясным, о чем именно идет речь в каждом отдельном случае {232-234}. Нет даже полного согласия относительно того, что же именно означает общий термин «пограничный» (borderline) – в литературе он используется для обозначения по меньшей мере четырех классов понятий {235}, среди которых: 1) клиническое расстройство разной диагностической принадлежности, характеризуемое сходными поведенческими признаками; 2) легкая форма шизофрении; 3) неспецифический термин, объединяющий ряд атипичных аффективных расстройств; 4) вариант психодинамической структуры личности. В этом смысле термин «borderline» фигурирует на практике как прилагательное без существительного, вернее, без какого-то определенного существительного. Да и какими дескриптивными усилиями возможно однозначно идентифицировать эту специфическую «границу»? Если это так, то пограничное расстройство может рассматриваться в качестве пограничного диагноза в самом буквальном смысле этого слова {236}.

Несмотря на отсутствие этой единой «границы», клиническое понимание множественных обозначений термина «пограничный» в литературе за последние годы можно считать устоявшимся, и ориентировка в них может помочь в более однозначной идентификации клинического материала {237}. Собственно термином «пограничный синдром» обозначается основная масса этих состояний, допускающая перекрытия с краевыми зонами сопредельных случаев психопатий, неврозов и аффективных психозов, но не шизофрении. Зона, допускающая латеральное диагностическое перекрытие с психопатиями, аффективными психозами и шизофренией, но не с неврозами, обозначается обычно термином «пограничное расстройство личности». Причем ее сектор, вдающийся в круг шизофренных расстройств, обозначается более узким термином «шизотипическое расстройство личности» (или латентная, псевдоневротическая шизофрения), а сектор, вдающийся в круг аффективных психозов, представлен случаями так называемых атипичных аффективных расстройств. Реже употребляемый в литературе термин «пограничная организация личности» более широк. Он полностью включает в себя все случаи психопатий, а также понятия «пограничного синдрома» и «пограничного расстройства личности», вдаваясь, таким образом, в сопредельные краевые зоны шизофрении, аффективных психозов и неврозов. Как видно, различия между категориями должны приниматься во внимание, так как они весьма существенно предопределяют разницу в структуре клинических состояний, течения и лечебных подходов.

Резюмируя, можно сказать, что концепции отечественных авторов малопрогредиентной шизофрении недостает эмпирической верификации клинических описаний с помощью формализованных диагностических инструментов, столь широко и успешно используемых американскими исследователями при изучении пограничных расстройств. Тем не менее, при психотерапевтических исследованиях представляется правомерным считать контингенты пограничных расстройств с позиций западных авторов и малопрогредиентной шизофрении с точки зрения отечественных авторов в принципе сравнимыми.

В целом, концепция пограничных состояний представляет собой разумную рабочую конструкцию, которая позволяет сформулировать ряд объективных клинических критериев, делающих возможным систематическое изучение содержания и границ данной патологии {238}. Жизненность этой концепции подтверждена ее однозначной воспроизводимостью с помощью разных диагностических инструментов {239}. При точном следовании классификационным схемам, диагноз оказывается воспроизводимым также с помощью полуструктурированного интервью и даже опросника самоотчета больного {240}, причем остается стабильно воспроизводимым и через несколько лет {241}.

Но самым существенным достоинством концепции пограничных состояний является то, что она сняла прежний привычный терапевтический пессимизм в отношении к этим больным, благодаря более глубокому и клинически точному пониманию этой патологии {242}. Если этот термин и будет продолжать употребляться в будущем, то прежде всего не потому, что он обозначает многообразные феномены в клиническом поле между неврозом и психозом, а потому, что указывает на специфические психодинамические нарушения у этих больных, приводящие к искажению восприятия себя и окружающих и характерным дефектам коммуникативного поведения {243}.