Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Более вероятной представляется не линейная, а циркулярная взаимосвязь феномена ЕЕ с рецидивированием. Девиантное поведение родителей, несомненно, является стрессором, создавая у больных когнитивный диссонанс и способствуя усилению проявлений психопатологического регистра, которые в свою очередь усиливают выраженность ЕЕ у родителей, тем самым замыкая порочный круг {369}. Такой механизм делает вопрос о первопричине (то есть о том, вызван ли рецидив социальным стрессором или внутренними психопатологическими факторами) безразличным для задач психотерапии. Сочетанное действие обоих факторов, безусловно, патогенно вне зависимости от того, что именно является первопричиной. В этом смысле психосоциальными стрессорами в любом случае приходится заниматься, так как нейтрализация ЕЕ, разрывая порочный круг, должна иметь противорецидивный эффект, чему имеются практические подтверждения.

Установлено, что снижение числа часов, проводимых больными вместе с членами семьи с высоким уровнем ЕЕ, приводит к достоверному снижению риска рецидива {370}. Специальные психотерапевтические программы, имеющие целью нейтрализацию ЕЕ, достоверно снижают уровень последующего рецидивирования по сравнению с контрольными группами больных, получавших лишь медикаментозную поддерживающую терапию {371-374}. Психотерапевтическое устранение ЕЕ снижает рецидивирование в основной группе больных (лекарства и психотерапия) до 9-10% по сравнению с уровнем 50-60% в контрольной группе (только лекарства). Причем в основной группе, где задачи устранения ЕЕ были выполнены полностью, в 73% случаев рецидивы вообще не были отмечены {375}. Нейтрализующая ЕЕ психотерапия успешна и в случаях эндогенных депрессий – имеется сообщение о снижении здесь рецидивов в основной группе по сравнению с контрольной соответственно до 0% и 59% {366}.

Феномен ЕЕ представляет собой лишь один из компонентов многофакторной структуры семейных отношений, влияющих на течение процесса. Исследования подтверждают корреляцию и других вариантов коммуникативных девиаций {376}, качества отношений с родителями в целом {377} и их интенсивности {378} с течением шизофрении. Адаптация больного в семье оказывается более чувствительным предиктором качества социального восстановления, чем трудоспособность, что выявляют даже среди больных с благоприятным течением процесса {379}.

Структурой семьи объясняют разницу в течении шизофрении между индустриальными и развивающимися, в частности, мусульманскими странами. Восточная страна представляет собой, по существу, несколько совместно проживающих нуклеарных семей, объединенных между собой родственными узами, что дает больше возможностей для стимуляции эмоциональных ресурсов больного и расширения репертуара его социальных навыков {380}.

Наиболее типичными признаками патогенной семьи, достоверно отражающимися на течении шизофрении, являются: открытый конфликт между родителями {381}, социальная изоляция семьи {85}, противоречащие друг другу тенденции в руководстве больным {382}, непонимание состояния больного, неадекватные ожидания от него и отсутствие готовности сотрудничать с врачом {383}, повышенный страх психиатрической стигматизации, в особенности при низком культурном уровне семьи, имеющий следствием тенденции к отрицанию болезни и позднее обращение за медицинской помощью {384}.

Течение шизофрении находится под влиянием не только внешних психосоциальных факторов, его определяют и внутренние: преморбидные особенности личности, когнитивный статус и навыки проблемно-решающего поведения.

Преморбидные характеристики личности – пожалуй, единственный психосоциальный параметр пациента, который, как правило, оказывается недоступным непосредственному объективному наблюдению. Поэтому, в отличие от когнитивных феноменов и проблемно решающих стратегий, данные о которых поступают уже после манифестации заболевания, преморбидные характеристики обычно детально не обрабатывают и приводят в общих формулах большей или меньшей успешности социального функционирования до болезни. Оно обычно характеризуется когнитивноперцептивными, аффективными отклонениями, психомоторной заторможенностью, затруднениями в установлении удовлетворительных отношений с окружающими и тенденцией к социальной изоляции {385}. Точный поведенческий рисунок этих проявлений ретроспективно получить весьма затруднительно, поэтому обычно довольствуются усредненной оценкой преморбидного уровня социальной адаптации. Есть много подтверждений тому, что он является надежным предиктором прогноза последующего течения шизофрении {386-388}, в том числе при малопрогредиентных ее формах {389}.

Преморбидный фон играет как патогенетическую, так и патопластическую роль в формировании картины негативных расстройств {390}. Ведущим моментом в дезадаптивном влиянии преморбидных параметров является неудовлетворительное состояние навыков общения на общем фоне незрелости личности, незавершенности ее социальных характеристик к моменту манифестации психоза {391} и характерных для шизофрении когнитивных нарушений.

В оценке когнитивного статуса больных шизофренией значительную трудность представляет отграничение нарушений мышления, представляющих собой психопатологические феномены, от когнитивных расстройств, выступающих преимущественно как личностные феномены, в том числе в периоды ремиссий. Они описаны еще старыми авторами (К. Jaspers, Kleist) как нажитая «реактивная лабильность», ускоряющая рецидивы. Ее психологическая структура проявляется в снижении продуктивности при выполнении заданий, связанных с многовариантностью решений и требующих направленной сознательной организации, гибкой перестройки своих действий. Ослабление рефлексивной регуляции познавательной деятельности сопровождается нарушением способности к смене позиции, оценке деятельности другого лица и превращению собственных действий в объект специального анализа. Нажитая реактивная лабильность особенно характерна для малопрогредиентных форм шизофрении, наиболее подверженных действию экзогенных стрессоров {392}.

Клинико-психологическая операционализация структуры реактивной лабильности, выделение когнитивных маркеров шизофренного диатеза, существенных для прогноза и терапии, представляет собой важную исследовательскую задачу. Однако, за исключением принципиального разделения маркеров на постоянные (выявляемые и вне приступа, пригодные для идентификации групп риска), промежуточные (более выражены в острых приступах, иногда появляются и в ремиссии и могут быть предикторами рецидивирования) и эпизодические (выявляются только в приступе, могут быть использованы как предикторы длительности приступа и полноты выхода в ремиссию), общепринятых категорий в каждом типе индикаторов пока не предложено {393}.

Когнитивные расстройства представляют собой стабильные, устойчивые образования {394}. Их значение трудно переоценить. Анализ новейших данных свидетельствует о том, что когнитивные функции не только связаны с дефицитом микро– и макросоциальных навыков, но и играют роль медиаторов в психофизиологических и биохимических механизмах {395}. Видный исследователь Н. Huber формулирует основное расстройство при шизофрении как нарушение переработки информации, селективной ее фильтрации и целенаправленного использования опыта {396}.

Для больных шизофренией характерно неверное распознавание значения информации о социальном контексте, неспособность удержать краткосрочную информацию вследствие низкой сопротивляемости к снижению интенции внимания {397} и затруднение отбора, сопровождающееся смещением полезной и несущественной информации. Эмпирически подтверждены ошибки в установлении связи между отдельными элементами поступающей информации, в разграничении конкретного и абстрактного, части и целого, явных и скрытых значений, соблюдении логических правил {398}. Ошибочная переработка информации сопровождается выбором неадекватных вариантов реагирования на нее. Выпадение эффективной объективации, то есть проверки соответствия реальности, лишает больного возможности успешного личностного регулирования отдельных психических процессов поведения и переживаний {399}.

На уровне восприятия характерным является нарушение быстрого визуального охвата деталей сложных конфигураций {400} и замаскированной информации; последнее многие авторы склонны считать когнитивным маркером ранимости к шизофрении {401}.

Когнитивные отклонения отражаются и на вербальной продукции больных. Их дефиниции неопределенны, часто заменяются множеством ассоциаций. Отмечается перераспределение используемого словаря с увеличением обозначения явлений и предметов и снижением удельного веса слов, придающих речи коммуникативную функцию {402}.

Когнитивные расстройства у больных шизофренией конкретно проявляются в общении как неспособность совмещать фокус внимания с собеседником, точно выражать свою мысль, гибко и точно выбирать приемы коммуникации {403}.

Когнитивные ошибки, выявляемые в мышлении больных, достаточно типичны. Это – неправомерные обобщения (использование логически неоправданных параллелей для объяснения событий), избирательное абстрагирование (неправомерное использование части для оценки целого), ошибки в правильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности, ошибки в правильном построении причинно-следственной цепи событий, тенденции к «черно-белым» оценкам {404}.

Когнитивные расстройства при шизофрении и шизоаффективных психозах являются сходными {405}; в целом же природа когнитивного дефицита у больных шизофренией качественно отличается от такового при других видах психической патологии {406}. Эти расстройства носят при шизофрении качественный характер, тогда как при аффективной патологии они представляют собой скорее количественные отклонения функций {407, 408}. В отличие от аффективных психозов, резидуальные расстройства коммуникативных структур у больных шизофренией сохраняются и в отсутствие продуктивной психопатологической симптоматики {409}. Дефицит интенции внимания в маниакальных состояниях при аффективных расстройствах носит самостоятельный характер, при шизофрении же он накладывается на базисное нарушение контроля переработки информации {410}.

Природа когнитивного дефицита при шизофрении не вполне известна. Попытки физиологической интерпретации (отвлекаемость есть следствие повышенной допаминергической активности {411}, нарушения вербализации – дефект таламического контроля {412}) не внесли полной ясности в понимание этих феноменов. Однако представляется несомненным, что при шизофрении мы имеем дело с изменением не просто количественных аспектов внимания или мотивации, а качественной природы процессов переработки информации {413}. Когнитивный дефицит связан не с неэффективностью фильтрации, защищающей мозг от перегрузки несущественной информацией из внешнего мира, а с дефектом активной корригирующей переработки, касающимся как сенсорного ввода информации извне, так и внутренней ее концептуализации {414}.

В качестве наиболее существенного элемента нарушения переработки информации выделяется так называемая слабость дезактуализации – нарушение правильного включения поступающей информации в структуру прошлого опыта, затрудняющее возможность ее эффективного использования на разных уровнях представительства {415}. Дезактуализация представляет собой патогенетически активный элемент в формировании продуктивной психотической симптоматики {416, 417}.

Нарушения переработки информации усугубляются расстройствами, происходящими при ее вводе. Больным шизофренией свойственны выраженные трудности в распознавании правильного значения эмоциональных состояний и реакций окружающих, что существенно ухудшает их социальную дезадаптацию. Эти нарушения проявляются в снижении точности распознавания эмоций, в особенности в неструктурированных ситуациях {418}, в нарушении распознавания эмоций по выражению лица {419}. Способность распознавания эмоций у больных шизофренией достоверно снижена по сравнению не только со здоровыми, но и с больными аффективными психозами {420}. Экспериментально установлено, что эмоциогенные ситуации, в особенности положительного знака, менее точно воспринимаются больными, сопровождаются неадекватной тактикой поведения и хуже запоминаются {421}. Низка точность оценки эмоций как собственных, так и у окружающих; неточно различаются ситуации успеха и неуспеха {422}. Еще хуже дело обстоит с восприятием невербальной информации. При противоречивости вербальной и невербальной информации в распознавании значений эмоциональных состояний больные ориентируются исключительно на вербальную информацию, так как невербальная остается для них практически неуловимой {423}.

Выраженность когнитивных расстройств непостоянна, она находится под воздействием как внешних, так и интрапсихических факторов. Нарушения процессов переработки информации и социоперцептивных характеристик усугубляются в неопределенных, неструктурированных ситуациях {424}, при появлении негативной симптоматики {425}, углублении социальной дезадаптации {426}.

Когнитивные функции находятся в относительной автономии от сопряженных с ними эмоциональных и моторных компонентов поведения. Так, когнитивный компонент эмоционального процесса может нарушаться при сохранности аффективного и поведенческого {427}. Когнитивный компонент самосознания может в той или иной мере восстанавливаться и тогда, когда чувственный остается нарушенным. Это крайне важно учитывать при вмешательствах, направленных на восстановление сознательной саморегуляции {428}.

Детальное рассмотрение когнитивных нарушений представляется необходимым в силу той важности, которую они имеют в социальной адаптации больных. Истинный медиатор адаптации по самой своей природе когнитивен {429}. Возникновение когнитивного диссонанса влечет за собой возрастание напряжения тем больше, чем более значимо для индивида когнитивное несоответствие, что может существенно влиять на поведение субъекта. Так, несовместимость привычной самооценки и нового восприятия себя сквозь призму психиатрической стигматизации могут толкать больного на попытки выйти из такого состояния когнитивного диссонанса. Это сопровождается завышением оценки актуальных психических ресурсов больного и неминуемо ведет к рецидиву заболевания. Особый интерес в связи с этим представляет рассмотрение проблемно-решающего поведения больных шизофренией и анализ факторов, определяющих уровень адаптивности.

Изучение проблемно-решающего поведения больных шизофренией ведет свое начало с наблюдений за самостоятельными попытками больных справиться с проявлениями заболевания {430}. Еще в 1920 г. W. Mayer-Gross описал различные установки больных на перенесенный ими психотический эпизод и их влияние на самоконтроль поведения. С. Mailer в 1930 г. описал спонтанные защитные приемы в виде отрицания психотического опыта в ремиссии или попытки подавления бреда, игнорирования слуховых обманов при персистирующей симптоматике. Arieti сообщил об успешности попыток обучения больных своевременно распознавать стрессовые ситуации, ведущие к симптомам, распознавать стоящие за ними конфликты. Это означало переход от наблюдений за спонтанным поведением больных к терапевтической оптимизации их проблемно-решающего поведения.

До сих пор не существует общепринятой систематики типов реакций психически больных на проявления симптомов. Выделяют, например, такие типы {431}: 1) демонстрация псевдонормальности и отрицание болезни; 2) мучительные попытки отделить реальность от психотических переживаний; 3) полная поглощенность психотическими переживаниями без попыток борьбы с ними. В отдельных исследованиях приводят также такие варианты поведения больных в этих ситуациях, как избегание источника стресса, активное обращение к медикации, поиск социальной поддержки, попытки отвлечься от слуховых галлюцинаций путем произвольных изменений уровня активности {432}, попытки переключения на различные типы работы или развлечений, стремление к ограничению нагрузок, ответственности, проявляемых к себе ожиданий и требований {433} и, наконец, сложные интрапсихические приемы эмоциональной саморегуляции – попытки интеграции заболевания в личную концепцию жизни и т. д. Наиболее терапевтически значимыми являются попытки своевременного распознавания приближающегося рецидива, способствующие более эффективному медикаментозному контролю состояния.

Продуктивная симптоматика появляется не внезапно, ей предшествует период (около 2 нед), в котором можно выявить комплекс нарушений невротического или субпсихотического уровня, имеющий для каждого больного почти стереотипный характер. Эти проявления не нозоспецифичны и часто выглядят так же, как у здоровых лиц, находящихся под воздействием социального стресса {434}. Эти признаки идентифицируются родными в 92,6% случаев, самими больными в 70% случаев. В 66% случаев родителям и больным удается прийти к единому мнению о природе и значении этих проявлений {435, 436}. Терапевтическое значение этих находок определяется экспериментально установленным фактом: раннее распознавание больными продромальных проявлений является благоприятным предиктором предотвращения регоспитализации {430}.

Прогноз шизофрении существенно зависит от состояния компенсаторных навыков {437}. Различные варианты спонтанной психологической защиты могут иметь как позитивную, так и негативную значимость в саногенезе, что во многом определяет возможность и скорость становления ремиссии. Проблема здесь заключается в том, что используемые больными шизофренией защитные приемы чаще имеют крайне низкую или даже отрицательную терапевтическую результативность. Стрессовая нагрузка в предрецидивном периоде фактически воспринимается усиленной за счет низкой социальной компетентности больных {438}. Признаками последней являются: мотивационная недостаточность; когнитивно-перцептивный дефицит, ограничивающий возможность приобретения и поддержания социальных навыков, необходимых для социальной интеграции; снижение произвольной регуляции деятельности {439}; снижение регулятивных функций смысловых установок и социальных норм, часто сочетающееся со стремлением непосредственного удовлетворения потребностей и утратой способности прогнозировать возможные последствия своих действий {440}. Установлено, что количество успешных защитных стратегий у больных шизофренией обратно пропорционально количеству перенесенных приступов заболевания {441}. С каждым последующим рецидивом дефекты навыков социального поведения усугубляются, что с особой остротой определяет необходимость психотерапевтической профилактики рецидивирования.

Когнитивные расстройства можно уподобить молекулярной основе социального поведения, макроструктуры которого представлены отдельными вариантами проблемно-решающих стратегий. Связующим каркасом этой конструкции является подсистема личностных параметров, опосредующих когнитивные характеристики в высших формах социального поведения.

Экспериментально подтверждено достоверное влияние этой подсистемы на уровень социальной адаптации и трудоспособности, прогноз течения шизофрении и предотвращение рецидивов. Среди этих параметров такие личностные характеристики, как самооценка {442}, правильное опознание дефектов своего социального поведения, способность к адекватной оценке окружающих и общению с ними {443}, уровень притязаний {444}, мотивация к продуктивной деятельности, осознание интрапсихических конфликтов {445}, значимость друзей и лиц противоположного пола, удовлетворенность общением и работой, ориентировка на материальный стимул {446}, опознание социальных нормативов и подстраивание под них {447}, способность копировать успешное поведение окружающих, способность к произвольной регуляции и сознательному контролю деятельности {448}.

Более сложным и также личностно опосредованным феноменом является внутренняя картина болезни, определяющая собой отношение к болезни и лечению и имеющая первостепенное отношение к течению заболевания. Внутренняя картина болезни и ожидаемых результатов лечения определенно влияет на исход реабилитации {449}. Установлено, что сознание болезни – достаточно автономный феномен, который мало зависит от окружающей социальной обстановки {450}. Он отчетливо связан с рецидивированием: в одном из исследований из числа больных, имеющих сознание болезни, при рецидиве было госпитализировано 8%, тогда как в контрольной группе больных, не имеющих критики к заболеванию, госпитализировано 50% {451}. Игнорирующее, а также паническое отношение к болезни сопровождается худшим прогнозом по сравнению с более реалистичными вариантами отношения {452}.

Во всех психодинамических концепциях, в особенности посвященных психодинамике больных шизофренией, наиболее существенным показателем эффективности психотерапии является рост силы эго (ego strength). В настоящее время она понимается шире, чем в традиционном психоанализе, и включает не только динамику бессознательных механизмов (контроль эго над инстинктивными побуждениями), но и управление своим поведением на сознательном уровне. Этому соответствует введенное для целостной оценки личности понятие «Сэлф» (Self), по смыслу означающее «собственная личность», «я сам». Оно отражает целостность личности, ее биопсихосоциальное единство и, в отличие от эго, включает как бессознательные, так и сознательные механизмы регуляции поведения. Эти механизмы обеспечивают удовлетворение так называемых нарциссических потребностей – оптимизация чувства собственной ценности, самодостаточности, уверенности в себе, внутренней стабильности, придание смысла жизни, обеспечение собственной успешности в борьбе с действием стрессоров и решении интрапсихических и социальных конфликтов. Общая успешность регуляции этого поведения и обозначается как сила личности.

В Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева разработана система оценки силы личности {841} на основе теста нарциссизма F.-W. Deneke и В. Hilgenstock {842}. Тест приведен в приложении 2. Он предоставляет возможности изучения отдельных аспектов организации и регуляции нарциссической системы личности в той степени, в которой они доступны для самонаблюдения. Оценка отдельных механизмов регуляции поведения несомненно важна для видения ее узловых дефектов, однако она не дает возможности получить общую оценку ее эффективности, понимаемой как сила личности. Это важно потому, что все элементы, образующие нарциссическую систему, комплексно организованы и связаны друг с другом. Изменения в ее частях невозможны без того, чтобы одновременно все элементы и вся система в целом не изменились.

Типичные для больных шизофренией дефекты приспособительного поведения делают в особенности актуальной оценку силы личности как показателя состояния ресурсов адаптивности их социального функционирования.

Измерение сводного индекса силы личности основывается на сравнении данных результатов тестирования испытуемого с идеальными показателями сильной личности. Идеальные показатели отражают общепринятые концептуальные и клинические представления о личности с идеально сильным эго. Таким образом, индекс силы личности отражает степень отличия испытуемого от идеально сильной личности по каждому из пунктов теста.

Тест содержит 163 пункта и представляет собой опросник, заполняемый самим испытуемым. Для всех пунктов высказывание «совершенно неверно» соответствует 1, «верно в небольшой степени» – 2, «отчасти верно, отчасти нет» – 3, «преимущественно верно» – 4, «полностью верно» – 5 баллам. Шаблон для обработки данных приведен в приложении 3.

В основу вычисления индекса силы личности положена математическая модель нахождения расстояния между точками в многомерном пространстве, рассчитываемая по следующей формуле:

где N – показатели личности с идеально сильным эго по каждому из пунктов теста (колонка шаблона 2), п – показатели испытуемого по каждому из пунктов теста (колонка шаблона 4).

Понятие идеально сильной личности отражает ее интеграцию в реальном жизненном контексте, в силу чего ее показатели по отдельным параметрам не могут доходить до предельныых уровней, где показатель силы теряет свою реалистичность и начинает отражать патологию личности. Поэтому, наряду с определением сводного индекса силы личности, предлагаемая система позволяет измерить и сводный уровень так называемой нарциссической патологии (группа расстройств личности по DSМ-IV, {3}). Эта возможность также отсутствует в тесте нарциссизма. Индекс нарциссизма выявляется по ответам испытуемых, отражающих нереалистически завышенное восприятие силы собственной личности.

Для определения нарциссического коэффициента испытуемого необходимо подсчитать количество пунктов, отмеченных в шаблоне значком*, показатели которых у испытуемых ниже 2, и количество пунктов, отмеченных значком +, показатели которых у испытуемых выше 4. Нарциссический коэффициент представляет собой сумму пунктов теста, по которым показатели испытуемого превышают параметры идеально сильной личности.

Метод предоставляет также возможность структурного анализа дефектов силы личности по отдельным аспектам регуляции нарциссической системы, приведенным по данным литературы авторами теста оценки нарциссизма. В отличие от них нам кажется более интересным не количественный профиль отдельных субшкал, а качественный анализ структуры личности у отдельных испытуемых, выявляющий не только суть перемещения по оси силы-слабости в данном регуляторном механизме, но и содержательные признаки неосознаваемой больным сопутствующей патологии личности. Все это также отсутствует в тесте нарциссизма. Ниже приводятся соответствующие данные.

1. Бессильное Сэлф

Шкалу составляют пункты: 14, 15, 27, 34, 41, 42, 43, 52, 53, 56, 67, 81, 87, 101, 149.

Для сильной личности не характерно состояние тотальной беспомощности, снижение ощущения своей психической целостности, отсутствие целеполагания, тотально негативная самооценка (даже в транзиторном виде), чувство внутренней пустоты (не связанное с глубокой астенией). Человек с сильной личностью, испытывая интенсивный страх, сохраняет самоорганизацию и саморегуляцию поведения. Реалистическое чувство собственного бессилия для сильной личности в принципе представимо, но оно не должно принимать характер невыносимости. Сильная личность в принципе не обращает против себя физическую агрессию.

Ослабление Сэлф-системы по этому параметру может проявляться в ряде аспектов: непосредственное, субъективно воспринимаемое ощущение хрупкости личности; нахлынувшей массивной неконтролируемой тревоги, чувства одиночества как проявления не боязни социальной неудачи, а невозможности слабой личности использовать социум для своей экзистенциальной защиты; интенсивные депрессивные переживания бессмысленности, бесцельности жизни, малоценности, малодушия, внутренней пустоты, бессилия, бесперспективности, от которых личность не может защититься; деструктивные побуждения с обращением агрессии против себя.

2. Потеря контроля эмоций и побуждений

Шкалу составляют пункты: 39, 105, 118, 130, 140.

Сильная личность оптимально сопротивляется потере самоконтроля, состояниям, парализующим ее активность. Она имеет широкие возможности контролировать ситуативные колебания своего психического состояния.

При ослаблении личности быстрая смена эмоций и представлений характеризует снижение саморегуляции Сэлф-системы, когда меняющиеся формы организации ищут и не могут найти стабилизирующего баланса. Прогрессирование слабости личности по этому параметру грозит утратой адекватного контроля над деструктивными побуждениями, что вместе с нарастающим страхом потери самоконтроля усиливает дестабилизацию продуктивного поведения.

Максимально негативные ответы по данной субшкале нереалистичны и свидетельствуют о наличии нарциссической патологии. Признаками ее здесь являются: полное отрицание возможности тотальной неудачи, декларирование полного хладнокровия и самообладания в любой экстремальной ситуации, полное отрицание негативной реакции на безвыходную ситуацию.

3. Дереализация/Деперсонализация

Шкалу составляют пункты: 19, 37, 55, 69, 127, 159.

Для сильной личности не характерен деперсонализационный оттенок самовосприятия и дереализационный оттенок восприятия окружающей обстановки. Появление этих модусов восприятия психодинамически означает включение механизмов защиты ослабленной личности, попытки с помощью диссоциации и отщепления дистанцироваться от угрожающих процессов в самом себе, сохранить интеграцию личностной структуры. С помощью этих примитивных защитных механизмов индивидуум пытается отрицать, что дестабилизация затрагивает собственную личность и воспринимаемую ею действительность. Дезадаптивность этой защиты обусловлена тем, что деперсонализация и дереализация сами по себе воспринимаются угрожающими, что самоподкрепляющим образом усиливает дестабилизацию.

4. Базисный потенциал надежды

Шкалу составляют пункты: 21, 36, 51, 63, 77, 91, 95, 99, 126, 135.

Субшкала отражает не слепое самодовольство или фасадную самоуверенность, а максимальную убежденность сильной личности в потенциале своего выживания, максимальную установку на реализацию своих личностных ресурсов вопреки возможным трудностям, основанную на высоком уровне навыков совладания, поскольку она уже подкреплена положительным жизненным опытом преодоления трудностей. Стержневыми характеристиками максимально сильной личности являются оптимизм, опора на собственные силы в любых ситуациях, причем уровень неблагоприятности ситуации параллелен мобилизации усилий, направленных на самосохранение. Базисный потенциал надежды проявляется в способности вопреки всем трудностям сохранять фундаментальную надежду на изменение положения к лучшему, на возможность преодоления кризиса за счет мобилизации собственных резервов сопротивления и силы. Этому сопутствует базисное ощущение, что собственная личность окажется несокрушимой, а любовь к себе не будет утрачена.

Чем менее стабильна Сэлф-система относительно других отдельных ее параметров, тем в большей степени утрачивается полное уверенности в себе ожидание, что личность еще возможно спасти.

5. Незначительное Сэлф

Шкалу составляют пункты: 8, 9, 76, 78, 110, 112, 114, 116, 124, 148.

Сильная личность мало зависит от оценки (в том числе негативной) окружающими себя, своей социальной успешности, эффективности в конкретных ситуациях приспособительного поведения. Она не склонна к чрезмерному обобщению и преувеличению негативной оценки себя окружающими, что способствует ее переносимости в широких пределах. Сильная личность признает, что случайно сказанная глупость может представлять собой недопустимое нарушение общечеловеческих норм социального поведения и в этом случае заслуживать наказания стыдом. Чувство неуверенности может адекватно сопровождать дефицит навыков и знаний или реалистическую оценку собственной скромной внешности в случае возможного соперничества. Однако у сильной личности высокая способность нейтрализовать возникающие при этом чувства стыда и неуверенности. Базисная уверенность в себе и высокий уровень навыков общения позволяют сильной личности встретить внезапное обращение на себя всеобщего внимания в широком диапазоне самоконтроля. Сильная личность в принципе допускает неудачу и всегда готова произвести ревизию своего проблемно-решающего поведения в связи с этим. Но при этом она максимально возможным образом сохраняет базисную уверенность в себе.