Текст книги "Психотерапия шизофрении"

В условиях длительного пребывания в стационаре основными факторами недовольства у больного являются невосприятие его как индивидуальной личности, атмосфера изоляции и апатии, разного рода ограничения его полномочий {858}.

Проблему в изучении субъективной удовлетворенности лечением представляет несовершенство используемых измерительных инструментов. Большинство из них создавались под конкретный исследовательский проект и, будучи тестированы на небольших группах больных, недостаточно валидизированы и не соответствуют современным требованиям к психометрическим инструментам. Широкое распространение нестандартизованных тестов делает невозможным прямое сравнение результатов отдельных исследовательских работ и обобщение получаемых данных.

Немногие инструменты, отвечающие требованиям современных психометрических стандартов, не свободны от серьезных недостатков. Они или излишне громоздки, или слишком упрощены в ущерб информативности и, как правило, ориентированы не на ситуацию лечения в стационаре, а на оценку больными доступности и качества услуг внебольничного сектора психиатрического здравоохранения. Адресуясь лишь к отдельным аспектам многомерной конструкции удовлетворенности лечением, они не дают возможности выявить неудовлетворенность в других ее аспектах, а также судить о причинах недовольства пребыванием в стационаре.

Эти критические замечания учитывались при создании шкалы оценки субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (авторы – Н. Б. Лутова, А. В. Борцов, В. Д. Вид). Принципиальным отличием инструмента от существующих аналогов является многомерный подход с учетом сложности структуры субъективной удовлетворенности лечением в стационаре.

Опросник субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре (приложение 3) заполняется самим пациентом накануне выписки или вскоре после нее. Он включает 40 пунктов, составляющих следующие субшкалы, соответствующие основным компонентам структуры субъективной удовлетворенности: удовлетворенность результатом лечения, взаимоотношениями врач – больной, бытовыми условиями и окружающей обстановкой. Несколько особняком стоит еще одна, субшкала стигматизации, отражающая степень болезненности восприятия статуса психиатрического пациента.

Под удовлетворенностью результатами лечения понимается удовлетворенность улучшением самочувствия, устранением психопатологической симптоматики и ряда психологических проблем (трудности общения, решения жизненных задач, проблемы самооценки), достигаемых различными лечебными подходами. В нее включены общая удовлетворенность, соответствие результатов ожиданиям, оценка действия лекарств и переносимости побочных эффектов, оценка динамики самочувствия, включая физическое состояние, демистификация терапии (отрицание ее чудодейственной природы), оценка динамики самооценки, своего коммуникативного и проблемно-решающего поведения в результате лечения, динамика взгляда на будущее в результате терапии, восприятие будущего.

Под удовлетворенностью взаимоотношениями врач-больной понимается реакция на комплекс параметров, определяющих восприятие врача и взаимодействие с ним. Субшкала врач – больной включает такие компоненты, как оценка вклада врача в результат лечения, наличие или отсутствие страха перед психиатром, доверия к нему, желания иметь с ним дело в дальнейшем, согласия с курсом проводимого им лечения, понятности и прозрачности общения с ним, достаточности уровня его профессиональной компетентности и эмпатического потенциала, восприятия врачом пациента как человека, а не только как носителя симптомов, поддержки со стороны врача в построении жизненных планов, его доступности для решения проблем пациента.

Субшкала удовлетворенности бытовыми условиями и окружающей обстановкой отражает восприятие пациентом инфраструктуры стационара и психологического климата в нем. Сюда относятся следующие вопросы: испытывает ли больной чувство оторванности от привычной домашней обстановки, как он воспринимает окружающих пациентов, испытывает ли интерес к общению с ними, тяготится ли режимом пребывания в стационаре, доволен ли питанием, имеет ли возможность достаточно содержательного проведения свободного от лечебных мероприятий времени. В этой субшкале оценивается также чуткость и внимательность медперсонала по отношению к пациенту.

Субшкала стигматизации отражает специфическую реакцию больного на свой статус психиатрического пациента и сферу психиатрии в целом. Пункты шкалы включают оценку опасений со стороны больного того, что контакт с психиатрией может негативно отражаться на учебной или производственной ситуации, жизненных планах, отношении к себе окружающих, опасения возможных профессиональных и правовых ограничений.

Варианты согласия или несогласия с утверждениями представлены в виде четырех градаций: «неверно», «неверно в какой-то степени», «верно в какой-то степени», «верно». Этим градациям соответствуют баллы от 0 до 3. Во избежание оценки больным лечения только с позиции удовлетворенности или недовольства, что могло бы повлечь за собой искажение результатов обследования вследствие генерализации неосознаваемых установок, пункты опросника чередуются по форме, запрашивая у больного, доволен он или недоволен одним и тем же аспектом лечения. Совпадения по смыслу оценок, данных на полярные по форме утверждения относительно одного и того же аспекта лечения, повышают их весомость и информативность.

Подсчет баллов по субшкалам производится в соответствии с кодировкой и своим положительным или отрицательным значением следующих пунктов опросника. Для получения суммарного балла удовлетворенности по данной субшкале к общему баллу по пунктам удовлетворенности прибавляется остаток, получаемый при вычитании общего балла по пунктам неудовлетворенности от максимально возможного по этим пунктам. Сумма общих баллов по отдельным субшкалам составляет суммарный показатель удовлетворенности по всей шкале.

Результаты лечения: +1, -2, -3, -4, +5, -6, +7, +12, +13, + 15,+16,+18,-20,+23,-26.

Отношения врач – больной: +9,-14,-17, +22, -25, -27, +30, +32, -35, -38, +39, -40.

Бытовые условия и окружающая обстановка: -8, +10, -11, +19, -21, +24, -29, +31,-34, +37.

Стигматизация: -28, +33, -36.

Максимально возможные баллы: по субшкале результатов лечения – 45, по субшкале отношений врач – больной -36, по субшкале окружающей обстановки – 30, по субшкале стигматизации – 9. Максимально возможный суммарный показатель удовлетворенности лечением по всей шкале равен 120.

Баллы, полученные по отдельным субшкалам, делают возможным дифференцированный анализ структуры удовлетворенности больных полученным лечением. Суммарный балл удовлетворенности по всем субшкалам является обобщающим показателем отношения к лечению.

Специальное исследование подтвердило соответствие инструмента современным требованиям, предъявляемым к психометрическим качествам разрабатываемых тестов. Тестирование опросника показало его достаточно высокую надежность (коэффициент α Кронбаха по субшкалам: удовлетворенность результатом лечения – 0,79; удовлетворенность отношениями врач – больной – 0,84; удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой – 0,66). Высокие показатели получены также по параметрам внутренней и внешней валидности.

Результаты факторного анализа выявили пять факторов, по которым группируются достоверно взаимосвязанные пункты опросника. В содержании факторов нет полного совпадения с его субшкалами. Два фактора можно обозначить как фактор отношений с врачом и фактор стигматизации. Еще два фактора отражают разные аспекты удовлетворенности результатом лечения по двум четко не связанным друг с другом группам пунктов, отражающим соматобиологические и интерперсональные аспекты заболевания. И, наконец, пятый фактор отражает аспекты психологического климата стационара.

Таким образом, факторный анализ подтверждает общее соответствие инструмента общепринятой концептуальной структуре субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре.

Прежде чем приступить к изложению техники психотерапии, нам представляется целесообразным более конкретно осветить задачи психотерапии при шизофрении, ее организационные и экономические предпосылки.

Задачи психотерапии при шизофрении. Организация и финансирование психотерапевтического обслуживания

Главная из задач, ставящихся перед психотерапией шизофрении – коррекция деформированных коммуникативных структур больных. Психотерапия опосредована общением, совместной деятельностью, включение в которую улучшает социальную перцепцию {453}. Экспериментально показано, что меняя стиль общения, можно повышать эффективность совместной деятельности {454}, а за счет повышения ее согласованности – предотвращать возникновение межличностных конфликтов {455}. Собственно, эффективность психотерапии определяется степенью успешности включения диссоциированной психики больного в искусственно создаваемый, но все же социальный контекст {456}, в котором больной восстанавливает умение реагировать на социальные факторы и нормы, опираться на собственный прошлый опыт, расширять ролевые навыки {457}.

При обусловленном депривацией дефиците положительных эмоций оказывается достаточным одних изменений внешних условий содержания больных. При дефиците, обусловленном нарастанием негативной симптоматики, специальные меры психосоциальной активации открывают возможности выхода за пределы чисто средовых воздействий {458}. Точно так же изменение взаимодействия в семье больного дает действенную возможность выйти за пределы достижимого лишь при работе с самим больным {459}. В целом можно сказать, что психофармакологические средства открыли для психиатрии возможность выйти за пределы действия одних только лекарств, подобно тому, как анестезиология значительно расширила возможности хирургических вмешательств {56}. И наконец, заманчивая возможность, открывающаяся перед психотерапией, связана с тем, что базисные нарушения переработки информации при шизофрении оказываются доступными коррекции, позволяя развивать психотерапевтические стратегии научения {460}.

Новейшие данные о патоморфозе не делают потребность в психотерапии относительной. Тезис о том, что на психотерапевтических усилиях можно сэкономить, поскольку большинство случаев процесса все равно будет иметь благоприятное течение, не состоятелен. Своим шансом на относительно пристойное будущее больной шизофренией сможет воспользоваться лишь при наличии успешных социальных навыков, которых у него изначально может не быть или которые он может не сохранить в ходе заболевания даже при благоприятном его течении. Это позволяет сейчас говорить о новой парадигме социальной психиатрии, появившейся по мере того, как поблек миф о социальных утопиях неограниченных возможностей общества помогать больному – парадигме совершенствования автономных форм поведения больных, позволяющих им в большей степени опираться на собственные ресурсы при решении жизненных задач {461}.

Следует отметить, что признанию принципиальной широты возможностей психотерапии шизофрении, к сожалению, сопутствует то обстоятельство, что ее цели и задачи в основном излагаются в общей форме и не всегда в достаточной мере конкретизируются. Попытки конкретизации, как правило, не представляют собой дифференцированную типологию мишеней психотерапии, не содержат привязки к индивидуально-типическим системам клинической и психосоциальной диагностики. Обычны рекомендации: разорвать порочный круг взаимно подкрепляющей обратной связи между когнитивными дисфункциями и психосоциальными стрессорами; расширять ролевой репертуар; корригировать старые дезадаптивные ролевые рисунки {462}; проводить коррекцию личностных образований, участвующих в проявлениях болезни и фиксирующих патологические формы адаптации.

Задачи психотерапии иногда формулируют как общие стратегии, задаваемые от противного. Например, основная цель психотерапии – не интенсивное стремление к раскрытию мотивов поведения больного, а восстановление реальных взаимоотношений с окружающими и приспособление к условиям обыденной жизни {463}. Или: психотерапия шизофрении должна быть направлена не собственно на болезнь в ее клиническом понимании, а на социальную активацию больных, тренировку их способности к общению, повышению социальной уверенности, предотвращению изоляции, коррекцию определенных психологических структур, обусловливающих нарушения общения {131}.

Задачи психотерапии иногда подают в виде схематизированных ожидаемых результатов лечения – параметров социальной компетенции: дифференцированное восприятие собственных и чужих личностных качеств, осознание собственной включенности в социальный контекст, эффективность навыков проблемно-решающего поведения {464}; правильное восприятие социальной ситуации, контроль аффекта, правильное оперантное поведение {465}; стабилизация эмоционального равновесия, удовлетворительная самооценка, гармоничные отношения с родными и друзьями и реалистичная подготовка к неопределенному будущему {430}.

Чрезвычайно важной представляется и еще одна задача: путем оптимизации психотерапии сократить общие расходы на лечение и содержание больных шизофренией. Потребность в решении этой задачи достаточно велика. Больные шизофренией представляют собой самый распространенный контингент хронически больных, пользующихся услугами психиатрических служб. Одна четверть из них нуждается в частых повторных госпитализациях {466}. Повторно поступающие больные с длительностью ремиссии до 6 лет составляют 68,2% от всех больных шизофренией {467}.

Существенны негативные социальные последствия болезни: ремиссия у 50-60% больных носит частичный характер, сопровождаясь снижением социального приспособления {116}; уровень инвалидизации составляет даже при благоприятном течении процесса 31,7-47,2% {383}. Все это усиливает необходимость психосоциальных мероприятий, недостаточная интенсивность которых способствует хронизации больных, являясь, по существу, одним из проявлений ятрогении {468}. Неиспользование социальных мероприятий оставляет нереализованным существенный реабилитационный потенциал больных шизофренией, возможность выхода к общественно-полезной деятельности.

В случаях приступообразных форм заболевания компенсаторные возможности в отношении получения образования достаточно высоки {469}, в связи с чем высказывают мнения о пересмотре ограничений на поступление в вузы для больных благоприятно текущей шизофренией {383}. При использовании стимулирующей психотерапии перспектива компенсации на общественном производстве открывается перед 38% пациентов лечебно-трудовых мастерских {470}. В целом резерв реабилитации составляет одну треть госпитализированных ныне больных, так как именно столько удается выписать из стационара при проведении психосоциальной реабилитации {471}. Однако полноценным образом реализовать этот потенциал можно лишь при условии дополнительного подключения психотерапевтических подходов, так как традиционные реабилитационные программы уже достигли пределов возможностей своей экономической эффективности.

Первоначально оптимистическое представление о том, что можно реабилитировать любого больного, натолкнулось на сопротивление «феномена пружины» {472}, определяющего границы возможностей реабилитации, за пределами которых достижение успеха требует такой интенсивности усилий, при которой реабилитация перестает быть экономически рентабельной.

Сама по себе выписка из стационара еще не равнозначна успеху реабилитации. Отрезвляющий опыт конца 70-х годов прошлого века показал, что выписка из стационара с медикаментозной поддержкой не может быть самоцелью {473}. Пациентов можно выписать, но они оказываются не готовыми к жизни вне больницы, что означает дополнительные расходы на развитие сети внебольничных учреждений, лишь при достаточной развитости которых можно пойти на сокращение больничных коек {474}.

Неподготовленная выписка больных означает лишь ускорение движения психиатрической «вращающейся двери». Болезнь продолжает рецидивировать и вне госпитализаций – амбулаторные обострения составляют 61,8% от всех обострений при перемежающе-поступательной шизофрении {475}. В этом отношении для больных небольшое реабилитационное общежитие в целом лучше, чем враждебно относящаяся семья или полное одиночество {476}. Однако достаточного противорецидивного эффекта такие учреждения, по сравнению с больницами для хроников, могут добиться лишь при дополнении традиционных реабилитационных мероприятий психотерапевтическими {477, 478}.

Без применения психотерапии результативность обслуживания больных остается невысокой, даже при достаточном развитии сети внебольничных учреждений. При использовании лишь традиционной реабилитации простое расширение приема больных в дневные стационары приводит к возрастанию длительности пребывания в них, что стирает экономические преимущества перед круглосуточными стационарами {479}.

Одной из основных причин недостаточности противорецидивного эффекта полустационаров является узость ролевого тренинга проблемно-решающего поведения, предлагаемого в них больным {480}, что нередко способствует формированию так называемого «нового госпитализма» {481}. Высказывают даже мнения о том, что внебольничное ведение больных в том виде, в котором оно сейчас находится (то есть без психотерапии и с низким комплайенсом), в отношении противорецидивного эффекта достоверно не отличается от полного отсутствия медицинского наблюдения {482}.

Невысоки в этом отношении и результаты стационарного лечения, если оно ориентировано лишь на медикаментозное купирование продуктивной симптоматики, иногда являясь, по существу, скрытым средством избавления от проблем отношений больного с родственниками {483}. Благодаря успехам психофармакотерапии, средний срок пребывания в «остром» отделении в среднем составляет 1-3 нед, но установлено, что чем больше больной проводит в целом времени в стационаре (за длительный период наблюдения), тем чаще он ре госпитализируется, и тем короче пребывание при каждом повторном поступлении {158}.

Психотерапия способствует ускорению выздоровления и сокращению общей стоимости лечения даже в соматической клинике, где она является сугубо вспомогательным приемом {484}. Разумеется, психотерапия в состоянии решать задачи повышения экономической эффективности и в психиатрической клинике, где она приобретает патогенетическую значимость. Включение психотерапии в общий комплекс биологических и реабилитационных методов снижает затраты на лечение на 40-55% {485}. Стоимость обслуживания больных, прошедших психотерапию, за 2 года катамнеза составляла в 1985 г. в среднем 2220 долларов США на пациента, тогда как в контрольной группе больных, не проходивших психотерапию, она равна 5167 долларам {286}. Экономический эффект обусловлен в первую очередь снижением использования дорогостоящего лечения в «острых» отделениях психиатрических больниц, потребности в коечном фонде в целом и (в меньшей степени) прибылью от вовлечения больных в производство.

Казалось бы, эти обстоятельства создают предпосылки для широчайшего внедрения психотерапии в психиатрическую практику. Однако этого не происходит прежде всего потому, что психотерапия, в принципе способная сократить расходы на лечение по другим статьям, сложна для освоения и проведения и вследствие этого по-прежнему остается относительно малодоступной. Ее внедрение в повседневную практику психиатрических учреждений возможно лишь при соответствующем стартовом финансировании, связанном с обучением специалистов, оплатой их труда и пересмотром норм обслуживания. Лишь после этого психотерапия начинает становиться экономически выгодной.

Такие начальные затраты готовы выдержать пока не все структуры здравоохранения и страховые компании развитых стран. Во всех остальных случаях психотерапия психозов осуществляется лишь теми, кто в состоянии позволить себе ее делать и лишь по отношению к тем больным, которые в состоянии позволить себе ее получить. Это – причина широкого распространения психотерапии в частной практике. При опросе методом случайной выборки каждого шестого частнопрактикующего врача в Австралии выяснилось, что практически все они применяют в дополнение к медикаментозным и психотерапевтические подходы при лечении больных шизофренией, исходя из очевидной для них результативности такого сочетания {486}. И хотя очевидная результативность психотерапии столь велика, что, по мнению некоторых авторов, «трудно защитить адекватность существования психиатрического отделения, пытающегося функционировать без психотерапевтических программ» {487}, тем не менее, на сегодняшний день использование психотерапии в психиатрических учреждениях определяется прежде всего их финансовыми возможностями {488}.

Решение вопроса о расширении использования психотерапии в лечении шизофрении требует, по-видимому, существенных изменений в политике финансирования охраны психического здоровья с учетом удельного веса расходов по этому заболеванию. Больные шизофренией составляют в США менее 5% от всех лиц с психическими расстройствами в популяции, включая алкоголизм и наркомании, но на их лечение в 1983 г. ушло 30% от всех затрат на терапию психической патологии {489}. Основная часть расходов пришлась не на долгосрочную глубинную психотерапию, как принято было думать, а на краткосрочные интенсивные ее модели, пользующиеся значительным спросом и финансируемые вне рамок частной практики {490}. Именно здесь должны прилагаться основные усилия по удешевлению общего комплекса лечения.

Установлено, что шизофрения поражает вдвое меньше людей, чем инфаркт миокарда, однако лечение ее обходится вдвое дороже {491}, что делает оправданным призыв к большей паритетности финансирования исследований по этим видам патологии. С этим, к сожалению, психиатрия испытывает большие трудности во всем мире. Эти трудности объективны. Законы гуманности требуют разговора с больным, но не предписывают бесконечного удлинения разговора при его удорожании. Психотерапия предполагает человеческое участие, которое объективно стоит денег. И поэтому любые попытки экономить на расходах на здравоохранение означают угрозу, нависающую прежде всего над политически наименее значимой частью населения – душевнобольными {492}.

Тем не менее, магистральное направление развития политики здравоохранения во всем мире находится в русле требований руководствоваться в оценке деятельности психиатрических учреждений не формальными количественными показателями, а качественными, учитывающими противорецидивный эффект, качество и длительность достигнутой социальной адаптации. В некоторых странах, как, например, в Швейцарии, оценки реабилитационного потенциала и качества жизни важных нозологических контингентов уже являются действующими критериями деятельности психиатрических служб {493}. Можно лишь согласиться с требованиями более широко информировать врачей и население о лечебных возможностях, достигаемых с помощью психотерапии {494}.