Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Мрачные прогнозы будущего психоанализа оказались в какой-то мере справедливы лишь относительно его так называемой классической модели и совершенно не оправдались относительно теории психодинамики в целом. В США, например, использование психоанализа по-прежнему ограничено главным образом преподавательской, исследовательской работой в области глубинной психологии и лечением узкого круга состоятельных больных неврозами. Но в связи с подтверждением того, что психоанализ сокращает количество дней, проведенных на больничном листе за длительный срок наблюдения по сравнению с контрольной группой, в ряде европейских стран (Великобритания, Германия) курсы психоанализа оплачиваются страховыми компаниями и доступны населению. Изучение теории психоанализа входит обязательной составной частью в учебные программы подготовки психиатров высших учебных заведений всех развитых стран.

Теория психоанализа в целом получила весьма интенсивное развитие, выходящее далеко за рамки концепции 3. Фрейда и способствовавшее созданию моделей психоаналитической психотерапии, резко отличающихся технически от классического психоанализа и ориентированных на более широкий круг нозологических контингентов.

Основой такого развития глубинной психологии является прежде всего ее клиническая значимость. То, что какой-то мотив может, перестав осознаваться субъектом, продолжать оказывать определенное влияние на его поведение, есть факт, достоверно подтвержденный клинической практикой и лишенный всякой мистики. И следует отметить, что, несмотря на тенденции к огульному отрицанию психоанализа вплоть до рекомендаций отказаться от самого термина «бессознательное» как вредного {540}, оценка психодинамики клиницистами и психологами в России в последние годы меняется.

Психологическое изучение личности в системе общественных отношений не может игнорировать тот факт, что объективно складывающиеся отношения между людьми не обязательно отражаются ими на уровне сознания. Отдельные аспекты сущности человека, понимаемой как совокупность отношений, от него самого могут быть скрыты {541}. Экспериментальный анализ формирования эмоций показал, что субъект, полностью осознавая испытываемые им переживания, может совершенно не осознавать объективных закономерностей, которым динамика этих переживаний довольно жестко подчинена {542}. От взаимоотношений между сознательным контролем и бессознательной регуляцией зависит реализация повышения эффективности деятельности человека {543} и избежание возможного перенапряжения {544}.

В русской литературе роль неосознаваемых механизмов в психотерапии признается уже весьма существенной. Саногенным является лишь то, что заставляет больного глубоко задуматься и адресуется к системе взаимопотенцирующего синергизма сознания и бессознательного, составляя психику каждой отдельной личности {545}. Признают, что успех психотерапии зависит от исследования неосознаваемых механизмов {546}, тщательное изучение которых необходимо для выбора правильного психотерапевтического подхода {547, 548}. Изменение неправильного осознания самооценки считают одной из главных мишеней психотерапии {458}. Признают также необходимость ассимилировать позитивный опыт психодинамических моделей зарубежной психотерапии {549}.

Основой психодинамических нарушений является конфликт между побуждением и его неприемлемостью или невозможностью его удовлетворить {550}. Конфликт при реализации мотивов всегда межличностно опосредован, он становится патогенетически действенным, когда невозможность его разрешения автоматизируется интраперсонально. Возникающее при этом переживание фрустрации и когнитивный диссонанс, связанный с противоречиями между отдельными компонентами сознания, вызывают необходимость в снятии психологическими средствами сопутствующего конфликту эмоционального напряжения.

Оптимальный нормально-психологический защитный механизм – разрешающая объективация – в силу низких компенсаторных возможностей, как правило, отсутствует в репертуаре защит больных шизофренией. Используют те приемы, на которые психология больного оказывается способной, – несовершенные, сопровождаемые издержками для адаптации и поэтому именуемые дезадаптивными.

Дезадаптивная психологическая защита – это в разной степени осознаваемые (что является их характерной особенностью) приемы для устранения или снижения эмоционального напряжения, сопровождающего разного рода интра– и интерперсональные конфликты {551}. На этом сходство психодинамических механизмов при неврозах и шизофрении заканчивается, так как характер дезадаптивной психологической защиты при шизофрении принципиально отличен.

Для больных неврозами характерны более зрелые и эффективные формы психологической защиты: подавление, рационализация, психологизация и т. д., в то время как больными шизофренией чаще используются инфантильные и примитивные варианты – проекция и расщепление. Они позволяют пациенту не воспринимать взаимосвязь между противоречивыми свойствами одного и того же объекта, предупреждают тревогу, которая возникла бы вследствие невозможности для больного их цельного, интегрированного восприятия и, тем самым, задерживать психотически детерминированную дезинтеграцию личности. В психотической экзацербации такие механизмы играют диалектически положительную роль, но вне ее они снижают гибкость социального функционирования и адаптивность больных.

Для шизофрении характерно также центральное нарушение идентичности эго, то есть непрерывности ощущения собственного представительства во времени отдельно от объектов, несмотря на поток внешних и внутренних импульсов информации. Это нарушение не наблюдается при неврозах.

На клиническом уровне отличия связаны с тем, что компенсаторные феномены при шизофрении окрашены тонами патологических явлений, характеризуются неадекватностью, огрубленностью и примитивностью. На психодинамическом уровне эти различия более сложны. В отличие от невротических структур, при которых представления о себе и других любой эмоциональной окраски интегрированы пусть в патологическую, но целостную картину, при шизофрении они остаются разрозненными, множественными и противоречивыми, интегрированный взгляд на себя и окружающих отсутствует.

Конфликт при шизофрении представлен не конфронтацией определенных сфер личности, как при неврозах, а неосознанной спутанностью отношений в результате отсутствия контроля их маркировки. В нормальном общении при необходимости всегда используют маркеры, позволяющие на метакоммуникативном уровне уточнить важнейшие параметры коммуникации (что именно сказано, кем и кому в данной ситуации). Любой из этих опорных пунктов больной шизофренией может не уметь маркировать или не понимать их маркировку другими, или не хотеть маркировать. Таков иногда путь избегания острых углов в коммуникации, используемый больными шизофренией, причем отказ от маркировки может сопровождаться отрицанием больным самого отказа. Подобные дезадаптивные стереотипы коммуникации закладываются у больных шизофренией в ходе раннего негативного опыта общения в родительской семье. По ходу процесса сначала повреждается восприятие собственных взаимодействий, затем и правильное восприятие взаимодействий других. Помимо восприятия, нарушается предвосхищение и планирование, а также выполнение действий.

Вот почему, в отличие от классической психоаналитической процедуры при неврозах, в случаях шизофрении попытки генетической реконструкции переживаний раннего детства беспредметны. При шизофрении искажения взаимодействия вызваны, в основном, не защитой личности от осознания определенных содержаний, а первичной неспособностью личности артикулировать переживания и правильно осознавать значение основных элементов коммуникации, заложенной на ранних ступенях развития личности.

При этом больной вытесняет не только расхождения в отношениях, но и события, которые могут привести к расхождениям. На уровне ролевого взаимодействия больному шизофренией не удается преодолеть огромный скачок от механического перенятия роли со стороны к гибкому отхождению от заданных ролевых стереотипов с переходом, в случае необходимости, на автономное поисковое поведение, когда этого требует развитие структуры потребностей и мотивов. На уровне глобального функционирования личности развивается так называемая «слабость эго», то есть неспособность автономно контролировать внутреннее напряжение и инстинктивные побуждения, а также обеспечить адекватную реализацию творческих потенциалов личности.

Поскольку дифференцированные представления о механизмах психологической защиты больных шизофренией являются непременным условием успешности проведения психоаналитической психотерапии, на них мы специально остановимся в следующем разделе.

Механизмы психологической защиты у больных шизофренией

Генез дисфункции отдельных элементов в структуре социального поведения больных шизофренией различен, что требует учета при проведении психосоциальных лечебных мероприятий. При дезадаптации, связанной преимущественно с низким уровнем преморбидного социального опыта, могут оказаться достаточными приемы активации общения, тренировка новых для больного навыков поведения, способствующих повышению уровня его самоутверждения.

Чаще же простая тренировка поведения оказывается недостаточной или невозможной в связи с тем, что на изначально низкий уровень социальной компетенции накладываются приобретенные в ходе заболевания неблагоприятные формы социальной адаптации и дезадаптивной психологической защиты, обусловливающие искажения процесса переработки информации. Эти искажения, как правило, оказываются стабильными. Они приводят к устойчивым отклонениям в самооценке, восприятии окружающих и характерным дезадаптивным поведенческим реакциям, сенсибилизированным относительно индивидуальных социальных стрессоров – пусковых ситуаций.

Психологические защиты – устойчивая формация, хотя под действием таких биологических факторов, как травмы, алкоголь и т. п. они могут становиться все более незрелыми. Такие социальные факторы, как пол, культура, социальный статус, в отличие от биологических, не оказывают заметного влияния на зрелость защит {552}.

Стабильность защитных реакций усиливается еще и тем, что они содержат субъективно удовлетворяющий компонент, часто снижая, например, остроту переживаний, которые в противном случае были бы невыносимыми, или принося какие-то другие, как правило, иллюзорные, выгоды, что, тем не менее, делает дезадаптивную психологическую защиту самоподкрепляемой. Перцептивные искажения являются для этого непременным условием, так как точное соответствие формирующихся представлений и оценок объективной действительности сделало бы их субъективно неубедительными. Поддержание этой субъективной убедительности требует постоянной избирательной фильтрации поступающей информации с отсечением тех ее компонентов, которые противоречат внутренней картине мира.

Доминирующий у данного индивидуума вариант защиты является надежным независимым предиктором исхода психотерапии, в особенности ее краткосрочных форм {553}.

В каждой защите можно встретить сочетание следующих ментальных операций: 1) отрицание какого-либо аспекта реальности; 2) привнесение в представление о реальной действительности неких не присущих ей элементов и 3) преобразование когнитивного и эмоционального значения различных аспектов реальности {554}. Больной перестает, таким образом, осознавать важную информацию, которая могла бы способствовать успешному социальному функционированию. При попытках введения этой информации со стороны больной непроизвольно использует ставшие автоматизированными приемы, обеспечивающие безопасность функционирования первичной психологической защиты – приемы вторичной защиты. Последние представляют собой: 1) разного рода концептуализации, искажающие опасный для первичной защиты смысл корригирующей информации вплоть до его нейтрализации; 2) направленные усилия избирательной фильтрации информации вплоть до полного ее невосприятия и 3) разного рода подмены смысла и ипохондризирующие переключения психологической проблематики на соматический уровень.

Мы не согласны с предложением сохранить название психологической защиты лишь для первичной, вытесняющей потребность, а вторичную обозначать как психологическую компенсацию {555}, поскольку процессы вторичной защиты также дезадаптивны и к истинной компенсации не ведут.

При неосознании отсеченной уже первичной психологической защитой информации смысл приемов вторичной защиты также остается неизвестным больному. Он не осознает как то, что он не воспринимает или воспринимает искаженно, так и то, почему он вынужден защищать себя от восприятия этой информации, а также и то, что именно ему приходится постоянно делать, чтобы защититься. Лишенный возможности увидеть истинные мотивы своих поступков и реакций, он вынужден находить объяснения, не соответствующие действительности, но укладывающиеся в принятую им когнитивную защитную схему. При этом могут использоваться как разнообразные по содержанию приемы на одном и том же уровне защиты, так одни и те же приемы на разных уровнях. Один и тот же прием может быть использован на уровне прямой реализации потребности, на уровне первичной психологической защиты при невозможности реализации потребности, а также на уровне вторичной защиты для обеспечения сохранности первичных защитных структур. Психотерапевтическая эксплорация обнаруживает сложную, многослойную структуру конфликтов и дезадаптивных защитных образований, требующую идентификации как содержательных вариантов защиты, так и глубины уровня ее функционирования {556}.

Все вышеизложенное делает понятным, почему психотерапевтические вмешательства, представленные попытками простого изложения существенной для больного информации, а также дополненные приемами убеждения, переубеждения и внушения, не могут быть эффективными. При наращивании усилий они могут лишь вызвать у больного необходимость усиления сопротивления восприятию этой информации и ухудшение клинического состояния.

Анализ эффекта психотерапии {345} показал, что в случаях успеха вмешательства всегда точно индивидуализированы относительно психодинамических мишеней, а в случаях неудач характеризуются стереотипными формами обращения, построенными по типу «еще больше того же самого», что уже не приносило эффект.

Далее мы представляем сводные результаты клинического изучения механизмов психологической защиты на разных уровнях их психологической иерархии, полученные нами в ходе психотерапевтической эксплорации. Эти данные, по существу, представляют собой набор мишеней психоаналитической психотерапии, наиболее характерных для контингента больных шизофренией. Следует иметь в виду, что на практике описываемые феномены носят стержневой, комплексный характер. Функционально в формировании каждого из них могут участвовать различные более элементарные приемы психологических защит.

В этом отношении классическая дихотомия первичных и вторичных защит (вытеснение и обслуживающие его вторичные приемы) характерна лишь для неврозов и малоприменима для шизофрении, где структура защит носит более сложный, нелинейный характер. Первичная защита – вытеснение – участвует также в возникновении обслуживающих его вторичных типов, действие которых в свою очередь может быть обусловлено поддержкой других типов, также включающих компонент вытеснения.

Отдельные типы защит не являются не только нозоспецифичными, но даже патоспецифичными, поскольку наблюдаются и в рамках клинически (но не психодинамически) здоровой нормы. Специфической для шизофрении является не первичность/вторичность появления защит, а иерархия глубины уровней, на которых происходят нарушения процесса переработки информации, ведущие на острых этапах к появлению продуктивной психопатологической симптоматики, а в ремиссиях – к характерным для шизофрении дефектам когнитивного функционирования и приспособительного поведения. Поверхностному уровню соответствуют нарушения информации о социальном функционировании больного, вторичные относительно искажений восприятия себя, окружающих, своих идеальных представлений на более глубоком уровне иерархии. Самому глубокому уровню соответствуют специфичные нарушения мотивационных механизмов функционирования. Действие отдельных типов защит, не являющихся нозоспецифичными, не привязано жестко к каким-то определенным уровням иерархии, хотя в целом справедлива общая тенденция – более глубоким уровням соответствуют менее зрелые типы защит.

Варианты неспецифической психологической защиты широко обсуждаются в литературе, хотя нет той их классификации, которая считалась бы единой и общепринятой. Мы приводим описание наиболее устоявшихся типов с целью показать своеобразие их функций и внешних проявлений. Точная идентификация типа очень важна, поскольку коррекция каждого из них требует использования специфических для данного типа психотерапевтических стратегий, неприменимых относительно других типов.

Аннулирование (undoing)

Определение. Символическая отмена, отказ от собственных мыслей, чувств, действий, продиктованных неприемлемыми для субъекта побуждениями.

Функция. Демонстрация противоположных установок минимизирует негативный аффект, сопровождающий проявления конфликтогенных мотивов, препятствует осознанию конфликта и скрывает запретные побуждения от окружающих.

Внешние проявления. Субъект использует поведение, которое символически делает прежние мысли, чувства или действия как бы не существовавшими, уничтожая при этом их первоначальное значение. Приводятся заявления, противоречащие только что сказанному, или объяснения, делающие первоначальный смысл неясным (например, «моя жена – исчадие ада, не поймите меня превратно, она вообще очень доброжелательный человек»). Действия субъекта, компенсирующие какой-либо непозволительный его поступок, не сопровождаются признанием своей вины и ответственности за происшедшее.

Для этого типа защит характерно, что негативная характеристика, даваемая первоначально кому-либо, сохраняется в сознании субъекта. Аннулируя ее затем, он в принципе помнит о ней, переставая придавать этому какое-либо значение.

Дифференциальная диагностика. В отличие от отрицания, где существование какого-то аспекта действительности всегда не признается, при аннулировании начинают отрицаться или превращаться в противоположность вещи, существование которых непосредственно перед этим подтверждалось субъектом, который продолжает помнить об этом.

При расщеплении объект в каждый данный момент воспринимается либо «плохим», либо «хорошим». В отличие от аннулирования, существование противоречий здесь всегда удаляется из сознания.

При формировании реакций субъект внешне демонстрирует лишь установку, подменяющую ту, от которой он защищается. При аннулировании последовательно видны обе установки.

Тактика коррекции. Осознание рассогласованности в высказываниях, поведении, установках, в которых обнаруживаются взаимно исключающие компоненты. Осознание избирательности, неслучайности появления смысловой дезинтеграции, ее привязанности к определенным личностным и ситуативным параметрам. Идентификация мотива, скрываемого этой дезинтеграцией и стоящего за этим конфликта. Проработка и разрешение конфликта.

Аутистическая фантазия (Autistic fantasy)

Определение. Излишняя мечтательность, заменяющая реальные человеческие отношения, более прямые и эффективные действия или решение проблем.

Функция. Фантазии восполняют неудовлетворенную нужду в межличностных отношениях, создают псевдорешения жизненных проблем или являются средством заместительного выражения эмоций и удовлетворения желаний. Субъект оказывается в состоянии ощущать иллюзию всемогущества вместо реального чувства собственной беспомощности. Уход в фантазии также предохраняет от открытого выражения агрессивных или сексуальных побуждений к окружающим.

Внешние проявления. Адекватно дозируемая фантазия адаптивна, она может быть креативным стимулом для продуктивного поведения. Она становится дезадаптивной, когда начинает парализовать проблемно-решающее поведение, достижение жизненных целей.

При непсихотическом фантазировании субъект не теряет способности адекватно воспринимать объективную действительность, он четко знает разницу между фантазией и реальностью. У него нет полной веры в свои фантазии и они не определяют его поведение, он не действует в соответствии с ними.

Склонность к фантазированию становится заметной, когда субъект в свободное время остается подолгу бездеятельным, всецело отдаваясь полету своих мыслей. Блекнет эмоциональная значимость отношений с людьми, снижается реальная вовлеченность в общение. Субъект объясняет свой уход от реального общения тем, что окружающие люди неинтересны, утомляют, раздражают и т. п.

Сюжеты фантазий касаются представлений себя кем-то другим, при этом навязчивое воображаемое повторение сцен взаимодействия с людьми в этом качестве является не тренировкой перед реальным общением, а самоцелью. Центром интенсивного мысленного общения, вытесняющим всю остальную жизнь, может стать воображаемое взаимодействие с человеком, которого индивидуум никогда в действительности не видел или был лишь мельком знаком. Воображаемое преодоление любых трудностей при реализации фантазируемых жизненных планов доставляет субъекту очевидное удовлетворение.

Дифференциальная диагностика. Действия при поведенческом отреагировании не соответствуют их побудительным мотивам, но не вызваны фантазиями. Они всегда четко привязаны к реальной действительности.

Разница между аутистическим фантазированием и фантазией всемогущества определяется глубиной погружения субъекта в фантазию. При фантазии всемогущества субъект верит в действительное существование своей власти, особых качеств и прямо говорит об этом.

Тактика коррекции. Анализ связи содержания фантазируемого материала с обстоятельствами реальной жизни индивидуума. Идентификация неудовлетворенных потребностей и агрессивных побуждений. Демонстрация заместительного характера фантазий, их роли в снижении эффективности социального приспособления. Поиск альтернативных способов самоутверждения.

Всемогущество (omnipotence)

Определение. Воображаемое придание себе нереалистических положительных качеств, значения, власти, дающих привилегию на поклонение окружающих.

Функция. Защита от чувства собственной малоценности, неудовлетворенности принятия себя окружающими.

Внешние проявления. Защита обычно включается при действии внешних стрессоров, снижающих самооценку и сопровождающихся чувством разочарования, беспомощности, несостоятельности, неудачливости и т. п. Субъект говорит о своей способности влиять на обстоятельства, контролировать ситуацию, неочевидной для объективного наблюдателя. Окружающим становится заметна его хвастливость, нереалистичность и инфантильность самооценки. Субъективная победоносность в решении проблем резко расходится с объективно низким уровнем приспособительного поведения.

Дифференциальная диагностика. От формирования реакций воображаемое всемогущество отличается обращенностью субъекта к своей самооценке, а не к опеке и поддержке других лиц.

При расщеплении восприятия собственного образа тотально положительная оценка себя может напоминать фантазии всемогущества, но расщепление не ограничивается внутренним содержанием, обнаруживая себя в социальном взаимодействии субъекта.

Дифференциальная диагностика с аутистическим фантазированием (см.).

Тактика коррекции. Осознание разницы между реальным и воображаемым образом своей личности. Осознание защитной природы воображаемого образа, неэффективности этой защиты. Идентификация дефектов самооценки. Поиск альтернативных способов самоутверждения, формирование идентичности личности.

Вытеснение (repression)

Определение. Бессознательно мотивированное забывание или неосознание информации, воспринимаемой в настоящем или прошлом, как извне (ситуации, события), так и изнутри (побуждения, мысли, желания, чувства).

Функция. Защита от осознания эмоционально болезненной для индивидуума конфликтогенной информации.

Внешние проявления. Устойчивость вытеснения обеспечивается поддержкой механизмов вторичной защиты, препятствующей установлению ассоциативных связей вновь поступающей информации с ранее вытесненной. В этом отношении вытеснение «обслуживается» всеми остальными типами защиты, в свою очередь присутствуя в каждом из них. Действие всех типов защит оказалось бы невозможным, если бы содержание сознания оставалось не тронутым вытеснением. Смысловые вставки вторичной защиты камуфлируют вытеснение, создавая у субъекта ощущение слитности восприятия мира, правдоподобно объясняя все, что происходит и делая действие вытеснения субъективно незаметным. Прямая конфронтация с выпадением существенной информации из сознания наталкивается или на какое-то объяснение вторичной защиты, уводящее в сторону от болезненной темы, или на признание субъектом невозможности вспомнить очевидно важные вещи, граничащее с неадекватной наивностью.

Вытеснение становится заметным наблюдателю, когда не срабатывают обслуживающие его механизмы вторичной защиты. В этих случаях возникает расхождение между объективным рисунком поведения субъекта и его субъективной трактовкой происходящего, несообразности которой он не замечает. Поведение может продолжать объективно управляться вытесненными болезненными мотивами, получая иное субъективное истолкование, нейтрализующее конфликтогенные эмоции.

Здесь появляются известные «фрейдовские» оговорки, бессознательные действия, потеря нити в напряженной беседе на фоне интактного мышления, эмоции, которые субъект не может связать с ситуацией или их потеря в момент, когда они ожидались, невозможность точно определить возникшие чувства, связать с чем-либо неопределенную тревогу, вспомнить то, что в другое время легко вспоминается. Очевидность несоответствия может вызвать у субъекта замешательство, но истинную причину его он не опознает.

О дифференциальной диагностике данного типа можно говорить лишь относительно отграничения типов защит, для действия которых вытеснение является лишь необходимой предпосылкой, от случаев, в которых вытеснение выступает изолированно или отчетливо доминирует.

При отрицании субъект освобождает себя как от нежелательного когнитивного представления, так и от его эмоционального сопровождения.

Диссоциация делает то же самое, но представление при этом не уничтожается, а заменяется путем переноса субъекта в другой контекст. При вытеснении представление исчезает, но аффект может быть доступен сознательному восприятию.

При изоляции, в отличие от вытеснения, наблюдается обратная картина: при сохраняющемся когнитивном радикале нейтрализуется его аффективное сопровождение.

Тактика коррекции. Обнаружение феномена вытеснения на основе сопоставления его поведенческих коррелятов с субъективными реакциями индивидуума в различных ситуациях их появления. Устранение вторичных защит. Идентификация содержания вытесненного материала. Формирование гипотез о природе психодинамического конфликта, генерирующего вытеснение, и их верификация на основе анализа значимых ситуаций в прошлом и будущем индивидуума. Осознание конфликта, проработка интеллектуального и эмоционального инсайта на осознанный материал.

Диссоциация (dissociation)

Определение. Неосознаваемое изменение интегративных функций сознания субъекта, идентичности его личности.

Функция. Спонтанное переключение целостного сознания в иную систему координат самовосприятия защищает от негативных эмоций, испытывавшихся индивидуумом в прежней системе координат.

Внешние проявления. Механизм защиты формируется под действием глубинных психотравм раннего детства, связанных со страхом смерти, чувством беспомощности перед лицом угрозы или внезапным агрессивным импульсом по отношению к близким с последующим чувством вины и страхом наказания или отвергания.

В быту это поведение обозначается «как будто сам не свой», в театральном мире – «войти в образ». Диапазон изменения системы координат личности вариативен – от модулирования отдельных аспектов самовосприятия до полного осознания себя в качестве совершенно другой личности. Гибкость изменения системы координат делает возможным как предотвращение появления негативных эмоций, так и сброс напряжения вследствие невозможности прямого удовлетворения запретных побуждений путем альтернативного отреагирования.

Индивидуум может внезапно, не находясь в состоянии опьянения, начать выражать свои побуждения, чувства странным, несвойственным ему, часто социально неприемлемым образом. При этом он не осознает, насколько поражены этим присутствующие знакомые лица. Придя в себя и будучи конфронтирован с последствиями своего поведения, субъект говорит, что не знает, как такое могло случиться. Этот тип психодинамической защиты следует отличать от осознанной мотивированной лжи с предъявлением амнезии на совершенные противозаконные действия.

Классическими клиническими примерами диссоциации являются внезапно появляющиеся конверсионные симптомы, фуги, спонтанные состояния транса или множественной личности.

Дифференциальная диагностика. Перемещение подменяет объект, на который направлено неприемлемое побуждение, в отличие от диссоциации не изменяя осознание самого объекта и сохраняя в памяти преемственность связи с системой собственной личности.

Формирование реакций четко превращает неприемлемые побуждения или аффект в свою противоположность, в то время как при диссоциации осуществляется относительно хаотичный уход от болезненного содержания психики.

При изоляции также нейтрализуется болезненный аффект, но сохраняется стабильность когнитивного сопровождения самовосприятия.

Сходство диссоциации с расщеплением заключается в модуляции самовосприятия, но при расщеплении переключение происходит между тотально «хорошим» и тотально «плохим», тогда как при диссоциации – между воображаемым и действительным.

Поведенческое отреагирование может напоминать реакции при диссоциации, однако оно наблюдается далеко не столь систематически и при нем, так же, как при аутистическом фантазировании, самовосприятие остается интактным.

Дифференцировка с вытеснением (см. выше).

Тактика коррекции. Идентификация пусковых факторов диссоциации на основе сопоставления множественных ситуаций ее появления. Осознание принадлежности диссоциативных статусов собственной личности. Осознание защитной природы диссоциации. Идентификация вызывающего ее психодинамического конфликта и его проработка. Консолидация идентичности личности.