Текст книги "Психотерапия шизофрении"

Непсиходинамически опосредованные модели психотерапии

Непсиходинамические модели играют подчиненную роль в мировой практике психотерапии шизофрении, однако их иногда используют в общем комплексе как дополнение к психодинамически ориентированным моделям.

Несмотря на единичные упоминания об успешности применения гипносуггестивных методов и аутогенной тренировки в целях способствования наступлению седативного эффекта и редукции неглубоких сенестопатических расстройств у больных шизофренией {495}, эти методы в мировой практике лечения шизофрении практически не используют ввиду их очевидной малоэффективности. Отсутствие эффекта рассматривается некоторыми авторами как дифференциально-диагностический признак, отличающий псевдо-невротические синдромы в рамках шизофрении от истинно невротических состояний {496}. Высказывают мнения и о том, что аутогенная тренировка противопоказана при шизофрении {497}.

На недостаточность внушения для формирования автономного поведения как противорецидивного средства указывал еще основоположник метода так называемой рациональной психотерапии P. Dubois, который вообще был не склонен считать суггестию психотерапией. Он придавал большое значение проникновению в механизм формирования нарушений для достижения устойчивого реконструктивного результата: «Я не стараюсь уверить больного, что у него прошел этот симптом… Я, напротив, хочу изучить своего больного, исследовать,… какими сознательными или подсознательными внушениями вызывает он у себя ощущение боли» {498}.

Разработанный им метод, именуемый в России рациональной психотерапией, а в мировой литературе убеждением или психотерапией здравого смысла, хотя и представляет собой основу так называемого неспецифического психотерапевтического общения с больным, однако самостоятельно в работе с психозами не используется (в качестве компонента он входит в модель суппортивной психотерапии, о чем будет сказано при описании этой модели). Причина та же – неадекватность задачам психотерапевтической коррекции у больных шизофренией.

Шире применяют поведенческие методы психотерапии. Наиболее часто их используют для тренировки самоутверждающего (ассертивного) поведения. Основные цели тренинга здесь – обучение спонтанному выражению возникающих эмоций (мимически и вербально), воздержанию от неискреннего согласия с окружающими, принятию похвалы окружающих, умению отказывать им, выражать свои желания и требования, активно вступать в разговор и прекращать его. В ряде программ ассертивного тренинга предлагают освоение ступенчато возрастающих по своей сложности стереотипов социального поведения, на ранних этапах обучения с полностью расписанными ролями, на последующих – с неизвестным исходом коммуникации, что предполагает максимальное использование больным освоенных навыков.

Ассертивный тренинг проводят чаще отдельными курсами. Однако универсальность законов теории обучения, лежащих в основе поведенческой терапии, делает неизбежным широкое проникновение приемов последней в рамки других разговорных психотерапевтических моделей, прежде всего, имеющих целью коммуникативную активацию.

Основные приемы, используемые при этом, – формирование у больного желательного поведения с помощью положительного подкрепления или его лишения при появлении нежелательных форм поведения; установление определенных границ и правил, создающих условия для общения; демонстрация образцов успешного коммуникативного поведения с их последующим воспроизведением больными. Также важно постоянное использование в качестве обратной связи информации от больного о том, каким видит он себя в общении, какой представляет себе реакцию окружающих, что он при этом думает и чувствует. Важным элементом являются так называемые домашние задания, предоставляющие больным возможность использования полученных навыков во внетерапевтической среде. Связь с другими моделями видна также и в том, что поведенческие методы расширяют показания к вербальным психотерапевтическим подходам за счет привлечения больных с трудностями вербализации, преимущественно ипохондризированных {499} или мутичных {92}.

Тем не менее, в лечении больных шизофренией собственно поведенческие методы используют лишь на определенных, в основном, заключительных этапах терапии и как дополнение к другим разговорным методам. Отношение большинства психиатров к изолированному применению поведенческих методов остается скептическим. Врачи расценивают их не как медицинские, а как психологические вмешательства, имеющие целью манипулятивное, поверхностное устранение психопатологических симптомов, а не базисных нарушений личности {500-503}.

Виноваты в этом отчасти сторонники поведенческих методов, восстановившие против себя коллег-психиатров безапелляционным отверганием других подходов, недооценкой роли отношений врача и больного в деле лечения, подменой терапии «технологией поведения», «контролем симптомов», отнимающим у больных мотивацию к пониманию себя. Но прежде всего причина этого – очевидно недостаточная результативность поведенческих методов при их изолированном применении, невозможность в достаточной степени распространить освоенные навыки поведения за пределы психотерапевтической ситуации.

Поведенческую терапию обедняет исключительная ориентировка на собственно коммуникацию с отказом от перехода на метакоммуникативный уровень и проработкой информации о коммуникации. Тренировка навыков общения, ограничивающая себя достижением так называемой топографической динамики поведения (контакта взглядов, громкости голоса, быстроты ответов, использования определенных жестов и поз), не сопровождается распространением эффекта на все поведение больных. Не происходит увязки с общими когнитивными схемами, координирующими поведение, включая правильное распознавание значения отдельных его элементов в социальном контексте, взаимодействие с другими элементами, учет их роли в достижении цели общения. Эмпирические исследования подтверждают, что эффект метода систематической десенситизации опосредован когнитивным реструктурированием {504}.

Относительно клиент-центрированной психотерапии по Rogers также можно сказать, что ее основа (параметры поведения психотерапевта) вошла во все другие вербальные модели. Универсальная ценность соблюдения врачом этих переменных для успеха лечения подтверждена эмпирически. При установлении благодаря им оптимальных взаимоотношений врача и больного автоматически запускается процесс, в котором, опираясь на врача и видя в нем дружественное зеркало, больной перестает бояться реальности, отсекать ее и начинает воспринимать разницу между ней и своим видением ее и себя. Этому способствует правильное видение врачом больного и точная вербализация его когнитивного мира, безусловное принятие больного таким, какой он есть. Важны собственная искренность и естественность поведения врача, но в еще большей степени – акцент на самоэксплорацию больного, вербализацию только предсознательных его переживаний и только в те моменты, когда больной может прочувствовать, понять и согласиться с этим.

Эти приемы, направленные на снятие страха больного перед болезненным для него проникновением в его переживания, без сомнения, в какой-то мере достигают своей цели. Однако они не в состоянии убрать страх полностью, эффект усилий врача остается зависимым от него и уровня мотивации больного к лечению. Последней же далеко не всегда удается достигнуть врачу даже при искусном выполнении параметров С. Rogers, о чем свидетельствует его собственный клинический опыт. Это обстоятельство резко сужает показания к изолированному использованию метода до круга высокомотивированных и хорошо вербализующих пациентов.

Сторонники концепции Rogers настаивают на достаточности для успеха терапии соблюдения параметров психотерапевта при условии, если они будут использоваться в полном наборе, с полным объемом выполнения каждого, постоянно, гибко, и чтобы больной это с гарантией адекватно воспринимал. Доказать существование границ возможностей клиент-центрированной модели можно лишь показав, что все эти требования врачом были выполнены, что в принципе невозможно. Таким образом, в реальной клинической практике набора параметров поведения психотерапевта, предложенного Rogers, оказывается недостаточно прежде всего потому, что в нем отсутствуют приемы, дающие возможность более активного доступа к когнитивному реструктурированию психики пациента.

Приемы реструктурирования когниций составляют основу модели когнитивной терапии. Общие рекомендации врачу – с учетом когнитивных особенностей больного использовать приемы, облегчающие усвоение им информации: стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации {505, 506}; упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок. Разработано много методик целенаправленного воздействия на отдельные когнитивные функции больных – запоминание, апперцепция (от лат. perceptio – восприятие), выделение сути, целенаправленность внимания и др.

Однако о когнитивной терапии как о модели стало возможным говорить лишь после появления работ A. Beck и его школы. Первоначально модель ориентировалась на терапию депрессивных состояний, но в последнее время появились модификации, адаптированные к задачам терапии шизофрении. Заслугой A. Beck является привлечение внимания к тому, что когнитивные нарушения определяются не дефицитом отдельных разрозненных когнитивных функций, а содержанием их устойчивого влияния друг на друга.

В ходе заболевания в ответ на действие социальных стрессоров формируются индивидуальные когнитивные реакции на них – мысли, которые при повторных действиях стрессоров автоматизируются, ложатся в основу устойчивых когнитивных структур – дисфункциональных схем, искажающих такие существенные функции, как самооценка, социальная перцепция и др., и отрицательно воздействующих на эмоциональное реагирование. Повторные действия стрессоров приводят, таким образом, не к появлению какой-то одной мысли, а к активированию комплексных когнитивных схем, взаимоувязанных с важнейшими личностными характеристиками, не всегда прямо содержательно связанных с действующим стрессором и адекватных ему, не всегда осознаваемых больным, но всегда ведущих к ухудшению его эмоционального самочувствия и сенсибилизирующих к последующим действиям стрессора.

В рамках когнитивной модели систематически используют приемы, имеющие целью разорвать этот порочный круг. Больного обучают навыку своевременного распознавания действия стрессоров, индикатором которого служит возникающая негативная эмоция. Больному предлагают письменно фиксировать автоматическую мысль, предшествовавшую возникшей эмоции. Последнее не всегда удается сразу, поскольку дисфункциональные мысли больным не всегда осознаются. Дальнейшим этапом является анализ содержания автоматических мыслей в их соотнесении с ситуацией действительности, цель которого – выявить типичные когнитивные ошибки, искажающие восприятие реальности или оценку ее и дать рациональный, нормативный ответ.

Восстановление объективного видения пациентом действительности, как правило, сопровождается положительными изменениями эмоционального состояния. Больному предлагают фиксировать его видение действительности в так называемом графике субъективного дискомфорта. Дискомфорт больной оценивает в субъективных условных единицах от 0 до 100 и фиксирует графически для каждого эпизода в трех точках – до действия стрессора, на максимуме выраженности негативной эмоции и после идентификации когнитивной ошибки, способствовавшей появлению эмоциональной реакции. Такой график позволяет больному увидеть, что дискомфорт имеет связь с социальными стрессорами и очерчен во времени, то есть доступен контролю извне.

Освоение больным навыка идентификации стрессора, генерируемых им автоматических мыслей и заключенных в них когнитивных ошибок рассматривают как существенный успех терапии, так как систематическое выявление таких ошибок post factum снижает вероятность последующего их возникновения, способствуя деавтоматизации дисфункциональных мыслей.

Дальнейшее общее направление терапии: от частных и внешних проявлений – к обобщенным схемам, от конкретных ситуаций и отдельных мыслей – к выявлению стержневых когнитивных дефектов, к которым они приводят, к анализу нарушений самооценки и т. д. и, наконец, к формулированию обобщенных рекомендаций по устранению этих нарушений. Общая позиция врача в этом случае: охватывая хаотичную когнитивную структуру больного и объясняя механизмы ее функционирования, предоставлять ему образцы адекватного когнитивного функционирования, которыми тот сможет в дальнейшем пользоваться самостоятельно. Тактика врача должна гибко адаптироваться к особенностям коррекции специфических вариантов когнитивных нарушений.

Так, например, при неправомерной экстернализации или интернализации вины используют технику так называемой реатрибуции вины, целью которой является не освободить больного полностью от всякой ответственности и, тем более, не обвинить его самого во всем случившемся, а помочь увидеть все множество внешних и внутренних факторов, соучаствующих в формировании данной дисфункциональной схемы. Обычная последовательность приемов при этом: 1) проверка субъективных аргументов обвинения; 2) введение социальных нормативов атрибуции вины; 3) демонстрация неправомерности 100% атрибуции вины одному фактору.

Другой пример – коррекция завышенного уровня притязаний. Оптимальная последовательность приемов в этой ситуации: 1) вербализация притязаний (желаемое поведение свое и окружающих, его интенсивность, количество ситуаций и т. д.), коррекция элементов нереалистичности, несоответствия социальным нормативам; 2) визуализация субъективно угрожающих последствий неудовлетворения притязаний; 3) воспроизведение в реальной обстановке ситуации с неудовлетворением притязаний, демонстрация субъективно завышенного восприятия угрозы; 4) ревизия предсказаний последствий неудовлетворения притязаний на основе результатов проведенного эксперимента.

Целостное видение больного – главная предпосылка успеха когнитивной терапии. Сомнительна практическая ценность изолированной коррекции единичных, так называемых молекулярных когнитивных параметров вне видения общего поля психосоциальных расстройств, ведение больного с использованием «рецептурного справочника» {507} отдельных приемов когнитивной терапии. Успех ее еще более зависит от точности диагностики природы корригируемых структур, ибо относительно психопатологически обусловленных феноменов когнитивная терапия бессильна.

Несмотря на положительные аспекты упомянутых психотерапевтических моделей, все они находят лишь ограниченное применение. Главная причина этого – недостаточные их возможности мотивирования больных к лечению и коррекции личностных структур, блокирующих эту мотивацию. В психике больного встроены механизмы, поддерживающие искаженное восприятие и объяснение внутреннего и внешнего мира на уровне, не доступном логическому разубеждению врача. Прежде чем приступить к анализу психодинамически опосредованных методов, более адекватных для решения этой проблемы, нам представляется важным более подробно остановиться на специфических особенностях мотивационных структур больных шизофренией и искажающих их личностных механизмах.

Особенности мотивации и неосознаваемых личностных механизмов

Мотивация – один из основных аспектов психологии деятельности. Общая структура деятельности является результирующей взаимовлияния когнитивного, эмоционального, мотивационного и оперантного компонентов {508}. Не менее важной является ее роль и в психотерапии – она считается одной из наиболее существенных категорий основ «психологии воздействия» {509}. Основные ее компоненты – уровень бодрости, внутренней активности, охватывающие широкий спектр от сонливости до сильного возбуждения, и усилие – степень привлечения имеющихся ресурсов для их непосредственного вложения в выполнение задания, достижение цели {510}.

Отсюда становится ясной принципиально возможная вариативность патогенеза нарушений. На первый компонент может негативно воздействовать общее снижение уровня энергетики или, наоборот, чрезмерно высокий уровень тревоги; второй находится в зависимости от сложных и разнообразных психологических механизмов, как, например, завышение ориентировки на достижение {511} или утрата смыслообразующей целенаправленности деятельности {512}.

Нарушения мотивации и продуктивной деятельности носят при шизофрении центральный характер. Еще К. Conrad {513} верил, что если бы удалось найти возможность пополнить энергетические ресурсы больных, вводить их извне подобно тому, как вводят недостающие гормоны, то шизофрению действительно удалось бы вылечить. Клинически расстройства мотивации проявляются разнообразно – это разноплановость, бессистемность мотивации, сужение круга мотивов и их побудительного уровня, нарушение целеполагания и смыслообразующей функции мотивов, перестройка смысловой иерархии, отсутствие гибкости в перестройке мотивов. При правильном иногда понимании задачи общения у больных отсутствует цель быть понятым партнером и соответствующая перестройка поведения в общении {514}. Это отчасти может быть связано с дефицитом положительных эмоций от общения {515}, который они, несомненно, испытывают.

Острота и прогредиентность сопутствующей продуктивной симптоматики не оказывают существенного влияния на качественную структуру нарушений мотивации {516}. В то же время именно побудительная активность, а не дефект в первую очередь определяет уровень трудоспособности больных {517}. Потребностные, мотивационные компоненты социальной регуляции и ценностные ориентации повреждаются раньше оперантных в ходе процесса и страдают больше, чем собственно трудоспособность {518}. При астеническом типе ремиссий мотивационный, побудительный компонент страдает тотально. Даже при стеническом типе ремиссии происходит парциальное снижение произвольной регуляции сложных видов психической деятельности {519}.

Несмотря на тенденцию к отказу от достижения цели, больные шизофренией обладают не худшим по сравнению со здоровыми лицами репертуаром содержания проблемно-решающего поведения {520}. Угасание мотивации не всегда тотально, иногда при уходе от социальных функций можно обнаружить активную компенсаторно-приспособительную эгоцентрическую деятельность, обеспечивающую удовлетворение узких интересов и потребностей больного {521}. Мотивационные структуры испытывают на себе воздействие психосоциальных факторов, а также преморбидных особенностей личности {522}. Экспериментальные данные показывают, что низкая мотивация больных достоверно сочетается с тенденцией к отрицанию дезадаптации и роли в ней психосоциальных факторов, высоким уровнем соматизации, низким социально-экономическим положением в обществе и низким уровнем интеллекта {523}.

Уровень мотивации имеет высокую прогностическую значимость, он является важным признаком прогноза ремиссии {524}. Установлена прямая зависимость между уровнем мотивации и достигаемым успехом психотерапии {525}. Залогом мотивации к лечению должно, казалось бы, быть желание каждого пациента избавиться от болезни – в связи с этим S. Freud никогда не говорил о воле больного к выздоровлению, предпочитая говорить о нужде в выздоровлении, обозначаемую им словом Leidensdruck (давление страдания). Однако разницу в интенсивности субъективно воспринимаемого страдания и декларируемой мотивации к терапии между успешно и неуспешно леченными больными выявить не удается {526, 527}.

На мотивацию части больных к лечению и продуктивной деятельности парализующим образом действует существующая система социального обеспечения {528}. Подтверждением тому является учащение псевдорецидивов перед освидетельствованием ВТЭК в ситуациях, когда трудоустройство влечет за собой прекращение выплаты пенсий {529}. Сейчас довольно много больных стали «экспертами» по пребыванию в разного рода психиатрических учреждениях, дающих убежище и минимальные радости жизни, не требуя взамен никакой ответственности или активной деятельности. Некоторые формы психотерапии могут, по всей вероятности, невольно стимулировать такой хронический социальный паразитизм.

Во всех случаях, когда вторичная выгода от болезни превышает страдания больного, успех психотерапии становится маловероятным, преодоление нозофильности считается возможным лишь в ходе глубинной психотерапевтической проработки {530}. Иногда освобождение от работы, пенсия, а также льготы в получении жилья могут быть достаточно реалистичными причинами для того, чтобы цепляться за болезнь. Этому есть и эмпирические подтверждения. При преобладающем отрицательном отношении к инвалидности (67,2% в группе больных шизофренией с большой длительностью заболевания и 79,2% в группе пациентов на инициальной стадии процесса) ни в той, ни в другой группе не было обнаружено достоверных попыток добиться финансовой независимости. В ответ на стимуляцию врача больные выражали полное согласие с необходимостью трудоустраиваться, не предпринимая никаких практических шагов в этом направлении {531}. Пособие по инвалидности (сам по себе, безусловно, гуманитарный акт) имеет и свою оборотную сторону, парализуя собственные усилия больного по профессиональной реадаптации.

В самых злокачественных случаях нарушения мотивации связаны с низкими моральными характеристиками больных. Здесь они, как правило, носят вполне осознанный характер. Эти больные лгут врачу, полностью осознавая, что они лгут. Моральные принципы не являются регуляторами их поведения, которое определяется стремлением к безграничному удовлетворению любых потребностей и агрессивными импульсами, направленными на все, что этому удовлетворению препятствует.

Но в большинстве случаев нарушения мотивации не являются намеренными, а истинные их причины не осознаются больными и находят иные объяснения. Часто дефицит мотивации заложен в саму модель лечения, которая близка к представлению о хирургической операции, в которой больной находится под наркозом и, естественно, бездеятелен. Отсюда такая повышенная готовность больных к получению гипнотерапии. Эмпирические данные показывают, что идеальный врач для больного оказывается всегда более доминирующим, чем лечащий, что отражает регрессивные тенденции зависимости {532}. Больных обычно не смущает несообразность логике их объяснений типа «хочу быть пациентом, хотя в лечении практически не нуждаюсь» {533}. Эти объяснения являются устойчивыми регуляторами их поведения. Во всяком случае, пока вина за происходящее проецируется больным вовне, он, как правило, соглашается принять помощь лишь в виде сочувствия или какого-то вмешательства извне, исключая собственное активное участие в процессе лечения.

Мотивация больного к лечению часто отражает желание, чтобы о нем кто-то позаботился и взял на себя всю ответственность за результат. Это в особенности касается психотерапии. Когда последняя заменяет больному жизнь, появляется установка на ее бесконечное продолжение (и, следовательно, отсутствие результатов). Больной может прямо требовать, чтобы в качестве компенсации за перенесенные страдания врач посвятил ему всю свою жизнь или нес ответственность за все его дальнейшие шаги.

Содержательное разнообразие психологических вариантов мотивационных нарушений чрезвычайно велико. Это – нежелание признать психический характер симптомов, дефекты характера, семейные трудности, постыдные, с точки зрения больного, характеристики родных. Отсутствие соответствующего личного опыта может вызывать представление о невозможности решать проблемы в разговоре с другим человеком. Враждебность к окружающим, в том числе к психиатру, может превышать желание получить от него помощь. Причем неосознанной причиной ненависти к врачу может быть непереносимая зависть к тому, что он сильнее как личность, не поражен той же патологией и, в отличие от больного, в состоянии наслаждаться собственной жизнью. Низкий уровень самоутверждения часто сочетается с нежеланием принять авторитет врача как эксперта, гиперкомпенсаторным стремлением подавлять других, которое может быть сильнее, чем предполагаемые надежды на полезное терапевтическое сотрудничество.

Таким образом, задача когнитивной реконструкции – главной предпосылки коррекции социальной компетенции больных шизофренией – выполнима лишь при активном сотрудничестве больного в лечении. Такая позиция больного в большинстве случаев не наблюдается, ее также не удается добиться в достаточной мере суггестивными приемами. Это ставит все модели психотерапии в зависимость от их возможностей воздействия на мотивацию больных шизофренией. Следует, впрочем, отметить, что проблема мотивации к лечению, хотя и не в такой степени, весьма актуальна и для работы с иными нозологическими контингентами в психиатрии (да и в медицине в целом). В этом смысле можно считать лишь печальным историческим курьезом требование крупного немецкого психиатра С. Schneider, высказанное им в 1944 г., – подвергать больных неврозами (что он никак не приравнивал к симуляции) при «плохой воле к выздоровлению» судебному преследованию с помещением в концлагерь на неопределенный срок вплоть до наступления лечебного успеха {534}.

Поскольку нарушения мотивации в большинстве своем обусловлены бессознательными психологическими процессами, успеха в психотерапии можно добиться лишь с помощью методов, предоставляющих достаточные возможности воздействия именно на эти неосознаваемые личностные механизмы. Нам представляется важным подробнее остановиться на природе этих, как их принято называть, глубинно-психологических или психодинамических механизмов.

Недостаточная изученность психодинамики в отечественной психиатрии обусловлена общеизвестным отношением в коммунистической России к психоанализу в целом. Здесь есть некий парадокс. Дело в том, что 3. Фрейду не принадлежит честь открытия сферы бессознательного, до него об этом говорили многие. Вот как, например, Ницше иллюстрировал феномен вытеснения: «Я сделал это, говорит моя память. Я не мог этого сделать, говорит моя гордыня и остается неумолимой. И – память уступает».

Заслуга 3. Фрейда заключается в том, что он первым обратил внимание на клиническую значимость этого феномена. На его основе он разработал метод терапии, оказавшийся воспроизводимым и эффективным. Коммунистическую же идеологию, собственно, мало интересовало, что с помощью метода психоанализа можно что-то лечить. Ее раздражал сам по себе феномен бессознательного. Коммунисты не могли позволить думать, что человек может заблуждаться относительно истинных мотивов своих поступков. Так могло выясниться, например, что человек, искренне стремящийся к всеобщему имущественному равенству, на самом деле завистлив к чужому богатству, а человек, который искренне хочет привести народ к светлому будущему, на самом деле обуреваем жаждой власти, которая поможет ему забыть обиды раннего детства. «Сознательность» должна была быть неотъемлемой чертой каждого советского человека. Так вместе с теорией был предан анафеме и метод лечения, сам по себе не имевший никакого отношения к политике.

Критика 3. Фрейда в советской психиатрии имела своей основной целью выполнение социального заказа. Это не требовало обстоятельного знакомства с предметом критики и поэтому неизбежно вносило содержательные искажения в оценку психоанализа. Обвинения 3. Фрейда в отрыве от морфологической основы патологии, спекулятивности построений и чрезмерном психологизировании не справедливы, так как сам он никогда не терял надежды на то, что когда-либо будут установлены нейробиологические основы глубинной психологии, и подчеркивал, что чисто психологическая модель является вынужденным следствием недостаточности современного ему состояния знаний о функциях мозга {535}.

Эти знания, как следует признать, остаются недостаточными и в наши дни, и развитие психодинамики по-прежнему во многом зависит от развития экспериментальной нейропсихологии, от которой она могла бы получить, может быть, более скромные, но менее спекулятивные и доступные эмпирической проверке гипотезы {536}. В частности, например, предположение о том, что инстинкт смерти в первые полгода жизни формирует депрессивную предрасположенность, не возникло, если бы вовремя стало известно, что организация мозга в этом возрасте делает столь сложные когнитивные процессы невероятными.

Не вполне справедливы также обвинения 3. Фрейда в постулировании непримиримого антагонизма между сознательными и бессознательными процессами. Несмотря на то, что основной интерес его был обращен к исследованию влияния неосознаваемых мотивов на поведение человека, конечной целью терапии он считал достижение их осознания, то есть правильную когнитивную переработку. Эта цель сохраняется и во всех последующих модификациях психоаналитической психотерапии {537}. Сознание, в конечном счете, являлось основным рычагом терапии, главной опорой 3. Фрейда как доктора. Рациональный анализ иррациональных побуждений и, тем самым, избавление от них – таковым было его кредо {538}. Бессознательное в модели психоанализа не есть вместилище неприемлемых предрасположений, враждебных «рациональному эго». Это, скорее, разнообразные потребностные, мотивационные, эмоциональные и ценностные векторы личности, многие из которых не связаны с сексуальной сферой и вполне социально приемлемы. Поэтому функциями эго являются не тотальное подавление инстинктивных побуждений, а разумное управление ими.

Психоаналитики вызывают раздражение психиатров стремлением к созданию собственного эзотерического языка. Это естественно, если вспомнить, что не они отвергали психиатрию (антипсихиатрическое движение зародилось, кстати, среди психиатров, а не психоаналитиков), а психиатрия подвергала психоанализ остракизму, в результате чего он вынужден был долгое время развиваться в изоляции. Надо также признать, что для многих терминов, которыми оперирует психоанализ, в семиотике психиатрии и медицинской психологии просто нет соответствующих аналогов; некоторые же, при желании ознакомиться с их значением, вполне доступны демифологизации. Так, например, термин «либидинозная загруженность объекта» означает значимость для субъекта какого-либо лица в каком-то определенном отношении, а «сила эго» – способность контролировать эмоционально напряженные, требующие реализации психологические установки {539}.