Текст книги "Военная травма и ПТСР. Ты выжил, и ты можешь вернуться к нормальной жизни"

Критерий C. Наличие симптомов избегания[11]11
  Далее – Критерий C «Избегание».


[Закрыть]

Согласно определению из DSM, сюда относится избегание внутренних раздражителей (например, воспоминаний, мыслей или чувств) или избегание внешних раздражителей (например, людей, мест и предметов, напоминающих о травме).

Те из нас, кто страдает ПТСР, будут всеми силами избегать всего, что напоминает о пережитой травме.

Ну что ж, это вполне в логике ПТСР: почему бы нам НЕ захотеть избавиться от воспоминаний и реакций, от которых кажется, что у нас слетела крыша? Именно поэтому при травме часто люди прибегают к алкоголю и даже наркотикам: им кажется, что так легче заглушить боль.

Друзья, да мы же из кожи вон лезем, чтобы избежать любого напоминания о пережитой травме! Хотя другим это может показаться какой-то блажью, но в плане посттравматического стрессового расстройства это имеет полный и абсолютный смысл.

Вот как, к примеру, у нас может проявляться избегание:

• Мы делаем несколько дополнительных кругов перед тем, как припарковаться.

• Избегаем обслуживания «через окошко», чтобы не почувствовать себя в ловушке.

• Приезжаем пораньше, чтобы занять место подальше от окна.

• Выполняем работу в неурочное время, чтобы вокруг не было скопления людей.

• Заранее выясняем расположение всех точек выхода и эвакуации из здания.

Избегание может сопровождаться другими симптомами, и мы будем делать все, чтобы не встретиться с потенциальными триггерами. Поскольку у каждого из нас собственный уникальный опыт, вот рассказ одного моего пациента.

Случай из практики

Так вот, заглянул я как-то к интендантам в гейдельбергском гарнизоне. Это было после моей третьей командировки в Ирак, а в то время моя психика была не в лучшей форме. В отделе заморозки мне захотелось выпечки – знаете, в такой упаковке: печенье или круассаны и подобная фигня… В общем – в вакуумной упаковке, где шов разрывается с громким хлопком. И я подумал, что вот сейчас как хлопнет! Когда я был ребенком, я от таких микровзрывов даже подскакивал. И в этот раз я почему-то подумал: а что, если все это взорвется, я оглохну?

Я понимал, что эта мысль в принципе безумна, что даже если все упаковки с выпечкой взорвутся одновременно, со мной ничего не случится. Но, тем не менее, я не мог перестать думать об этом.

Иду дальше… В списке покупок – молоко. Приближаюсь к холодильнику, мое сердце забилось быстро-быстро. Начинаю дрожать, пот льется. Мне холодно. Одна женщина спросила, все ли со мной в порядке. «Конечно, да! Спасибо!» Молоко уже решил взять в обычном тетрапаке.

А в последующие недели мне и близко не хотелось подходить к отделу охлажденных продуктов – ни за сыром, ни за яйцами. А потом мне вообще к интендантам расхотелось приезжать, потому что ощущал, как при въезде на парковку сердце начинало бешено колотиться.

После лечения я уже смог посещать такие отделы в магазинах, не опасаясь за свою жизнь, но хлопающую упаковку я по-прежнему ненавижу.

Задачи нашего мозга:

1) сохранять нас в живых;

2) понимать смысл происходящего.

Избегание чертовски логично в данном контексте, поэтому будьте к себе снисходительны.

Темная сторона избегания

Наши семьи и близкие друзья не идиоты: они знают, что с нами что-то не так, и, вероятно, догадались, что это ПТСР. И мы знаем, что они знают. И они знают, что мы знаем, что они знают. Мы не хотим беспокоить тех, кого любим больше всего, поэтому начинаем избегать и их. Все начинается с малого – возможно, с проведения времени в одиночестве, уборки гаража или дневной попойки, но процесс развивается быстро. Пока до нас дойдет, что происходит, окажется, что мы уже бесим наших супругов, а дети перестали звать нас играть в футбол.

Главы 9 и 10 как раз посвящены тому, как говорить с семьей, друзьями и коллегами о ПТСР так, чтобы восстановить отношения и получать поддержку ради восстановления.

Критерий D. Негативные изменения в восприятии происходящего и настроении[12]12
  Далее – Критерий D «Негативные чувства и мысли», или Критерий D.


[Закрыть]

Это означает всего лишь: «негативные изменения в наших мыслях и чувствах». Таких симптомов семь и, чтобы соответствовать этому критерию, нам достаточно двух из семи. Давайте пройдемся по ним.

Симптом № 1. Мы не можем вспомнить важных эпизодов травмы

Когда наше тело находится в состоянии борьбы, бегства или замирания, мозг целиком сосредоточен на выживании. Нередко люди с ПТСР забывают значительные фрагменты пребывания на службе или не помнят важных аспектов своей травмы – до тех пор пока не срабатывает пусковой механизм (триггер).

Симптом № 2. Стойкие и преувеличенно отрицательные суждения о себе, других людях и мире

В когнитивно-процессинговой терапии мы называем это «точками застревания» – и действительно, мы приходим к состоянию, похожему на застревание. Мы начинаем рассуждать о жизни радикальным образом, например:

• Никому нельзя доверять.

• Я никогда не стану лучше.

• Этот мир в полной заднице.

Симптом № 3. Устойчивые и искаженные мысли о том, что вызвало травму или произошло из-за травмы

Эти мысли заставляют нас винить себя или других. Самообвинение – обычное дело, даже когда мы знаем, что мыслим нелогично. Вот что мы говорим:

• Это я должен был оказаться в той колонне, а не мой боевой товарищ.

• Я должен был знать, что прогуливаться по базе в одиночку небезопасно.

• Если бы я не замерз, я мог бы сделать что-нибудь, чтобы спасти его жизнь.

Эти «кривые» мысли кажутся нам на 100 % убедительными, но мы все равно должны допустить сомнение: а может быть такое, что наши выводы неверны? Я не убеждаю вас думать определенным образом, но хотя бы спросите себя: возможно ли, что я ошибаюсь? Поговорить об этом важно вот почему: такие мысли приводят к желанию прикончить себя. Подробнее об этом позже, а пока давайте зафиксируем.

Раз есть вероятность, что наши мысли относительно окружающей действительности ошибочны, то, возможно, и самоубийство – неверное решение!

Разговор начистоту: о замирании

Мы постоянно слышим: «Бей или беги!», поэтому замирание – это, как говорится, «нелюбимое дитя» травмы. Все три желания – бороться, убежать и замереть – являются нормальными нейробиологическими реакциями на страх. Но если мы этого не сечем, мы можем чувствовать и вину, и злость, что-то вроде: «Как я это допустил!», когда наше тело замирает от «соприкосновения» с травмирующим событием.

Вот что важно осознать: мы можем только мечтать, чтобы у нас был выбор: сражаться, бежать или замереть, когда заблагорассудиться, – в действительности такого выбора нет. Когда мы в опасности, наш мозг активизируется и начинает защищать нашу жизнь. Мы ничего не решаем; за долю секунды наш мозг делает выбор за нас.

Вспомните всякие передачи о природе, где львы охотятся на газелей. Ни одна газель не встанет на ноги и не надерет задницу льву, поэтому ей остается лишь выбор: бежать или замереть – и оба действия являются рабочими методами выживания. Глаз видит движущийся объект («я стою – меня видно, пригнусь»), поэтому лев может не заметить неподвижную газель, застывшую в непосредственной близости от него. Люди, разрабатывающие программы военной подготовки, знают это и принимают все меры, чтобы научить нас замирать. Боевая работа под огнем, заучивание наизусть вопросов, которые, попадись мы в плен, нам зададут на допросе, отработка тактики «огонь и маневр» – мы снова и снова тренируемся, чтобы довести любые наши действия до автоматизма, даже если по нам ведется стрельба. Но никто не учит нас, как вести себя, когда товарищ умирает на твоих руках, или как реагировать, когда прямо при тебе кого-то пристрелили[13]13
  В оригинале использовано жаргонное словечко schwack, что буквально переводится, как «шлепнуть», «пристрелить в упор». Очевидно, что здесь речь не о пуле, полученной в бою, а о преступлении, совершенном командиром или сослуживцем. Далее, в главе 3, автор рассмотрит эту тему и случаи преступления командования в американской армии.


[Закрыть]. Мы не сопротивляемся, не бежим – мы замираем.

Самобичевание, которым мы занимаемся из-за того, что замерли в критической ситуации, бывает невыносимым. Мы можем продолжать мучить себя: «Если бы я тогда не впал в ступор, все могло быть иначе» или «Если бы меня не парализовало в тот раз, я бы дал отпор». Послушайте друга: скорее всего, вы ошибаетесь. Замирание – это не выбор; это воля вашего мозга, который сохранил вам жизнь.

Симптом № 4. Стойкое негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, чувство вины или стыда)

Мы чувствуем себя паршиво – и очень часто.

Симптом № 5. Снижение интереса или желания участвовать в значимых делах

Расслабление и развлечения могут казаться пустой тратой времени, проще остаться дома. Даже то, что раньше нам нравилось, теперь не годится: ни прогулки с друзьями, ни секс – даже секс низкого пошиба, такой как просмотр фильмов фривольного содержания или мастурбация.

Все это может отразиться и на нашей семье, потому что мы уже не уделяем ей время.

Наши ресурсы истощены, мой друг.

Когда разум занят борьбой с симптомами навязчивых состояний и избеганием происходящего, трудно сосредоточиться на чем-либо другом, особенно на отдыхе или развлечениях.

Симптом № 6. Чувство отстраненности или отчужденности

Чувство отстраненности и отчужденности встречается довольно часто. Это особенно проявляется по отношению к гражданским людям; тем, кто был «в обозе»[14]14
  В оригинале: POG (People Other than Grunts) и legs – «люди, отличные от пехотинцев» и «не десантники», т. е. речь о тех, кто не выполняет в армии сугубо боевые задачи.


[Закрыть], и вообще ко всем тем, кто, по нашему мнению, «не в теме» (камень в ваш огород, участники боевых действий).

Симптом № 7. Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции

Будет больно – но где же нам еще обсуждать это, если не здесь?

Итак, представим себе эмоции в виде шкалы. На одной стороне – все плохие эмоции, которые мы не хотим испытывать, например грусть, чувство вины или гнев. В середине – нейтральные чувства, такие как двойственность чувств (мы это еще называем «раздрай»), апатия или безразличие. А на другом конце шкалы – хорошие эмоции, которые нам нравятся, например счастье, удовольствие и радость:

Помните Критерий С «Избегание»? Это когда мы всеми силами стараемся избежать всего, что напоминает нам о травме, чего мы чувствовать не хотим, например сожаление, печаль. Логично, что мы хотим избежать тяжких ощущений и надеемся отделаться от них и наслаждаться только тем, что на нашей шкале справа.

Все это не лишено смысла, но чувства так не работают.

Видите ли, на представленной шкале чувства ослабевают с обоих концов в равной степени. Это означает, что когда мы избегаем тех неприятных чувств, что слева, мы становимся неспособными испытывать и все то хорошее, что расположено справа. Это совершенно неожиданный побочный эффект, но так устроен мозг. Мы избегаем чувств, показанных на шкале слева, и чувства справа в равной степени постепенно ослабевают, пока наша шкала не примет следующий вид:

Мы старались избегать неприятных чувств, но теперь мы буквально не можем ни радоваться, ни смеяться, ни испытывать счастье.

Мы оказываемся в этой ужасной стадии под названием «оцепенение»[15]15
  В оригинале: numb. В российской литературе: психическое / эмоциональное оцепенение / онемение, ступор.


[Закрыть] – и это жуткое ощущение. Супруг или супруга подходят к нам и хотят обсудить то, что их крайне беспокоит, – и мы знаем, что они имеют полное право оказаться расстроенными чем-то, – но мы ничего не чувствуем. Наши друзья пытаются поговорить с нами о нашем поведении, и мы видим, что они волнуются за нас, но мы словно и не принадлежим себе, наблюдая за всем этим издалека. Наши дети подходят к нам и плачут, а мы ничего не чувствуем. Может быть, мы даже думаем: «Да перестань ты реветь, чертов ребенок». Блин! Неужели я действительно так подумал?

Ничего не чувствуем, но знаем: что-то ощущать мы должны.

Мы можем воскликнуть: «Что со мной не так?! Что это за бесчувственная тварь?! Может, я совсем стал зверем?» И вот уже идете в интернет, чтобы узнать, не психопат ли вы. (Успокойтесь: вы НЕ психопат.)

Какое-то время мы пребываем в этом оцепенении, а потом нас озаряет: «Я покончу с собой». Вдруг неожиданно мы хоть что-то да чувствуем. Это не радость, но это уже и не оцепенение. Фактически, впервые за долгое время мы почувствовали что-то, отличное от апатии, – впервые приблизились к ощущению радости за долгое время. Не потому, что самоубийство всегда исправляет ситуацию так, как нам хотелось бы, а потому, что теперь у нас есть ответ, в то время как раньше его не было. И это крутое ощущение. Мы можем сказать себе: «Вот он – явно наилучший способ, ведь если бы это было не так, то почему же я воспрял духом?»

Возможно, мы станем получать подтверждение этому от людей, которым небезразличны. Приятно видеть, что ты снова улыбаешься! Ты выглядишь так, будто тебе сегодня лучше! Это исходит от супруги, коллег, друзей, и вот мы еще больше верим в то, что наша идея должна оказаться удачной.

Забегая вперед, скажу: идея – дерьмо!

Чувства – это не факты.

В одной из следующих глав мы поговорим о самоубийстве, поскольку никто о нем не говорит, а нам это необходимо. Я не пытаюсь читать ваши мысли. Я просто сама пережила попытку суицида и буквально тысячи раз слышала эти истории от пациентов.

(Если вам не довелось испытать аналогичный опыт, то это здорово: в игре под названием «Жизнь» победитель – вы!)

Если вы чувствуете себя подобным образом прямо сейчас, отложите эту книгу и прочитайте книгу «Suicide: The Forever Decision» Пола Г. Куиннетта[16]16
  Quinnett P.G. Suicide: The Forever Decision. – N.Y.: Crossroad, 1992. На русском языке эта книга выйдет в издательстве «Питер» в 2025 году под названием «Как избавиться от мыслей о самоубийстве».


[Закрыть]. Доктор Куиннетт – блестящий специалист, и я настоятельно рекомендую вам эту книгу. Слышали вы о ней или нет – но мне она спасла жизнь.

Помните!

Проявление двух из семи симптомов уже свидетельствует о наличии Критерия D.

Понимаю, вы, должно быть, устали. Потерпите, остался последний критерий.

Критерий E. Значительные изменения возбудимости или эмоциональной реактивности, связанные с травмой[17]17
  Далее: Критерий E «Возбудимость», или Критерий E.


[Закрыть]

Здесь мы говорим не о сексуальном возбуждении. В данном случае «возбуждение» означает, что ваши мозг и тело всегда бодрствуют, настороже и готовы к действию. В этом есть огромный смысл, потому что:

Если наш мозг не чувствует себя в безопасности, он будет держать нас в состоянии повышенной готовности, чтобы мы могли отразить удар.

Абсолютно логично с позиции мозга – но в повседневной жизни это нам не помогает.

Как и для Критерия D, здесь достаточно проявления двух симптомов, а не всех.

Симптом № 1. Раздражительность или вспышки гнева (практически без повода), проявляющиеся в словах или физически

Вы – воин, и вы повидали в жизни всякого дерьма. А оно случается.

Симптом № 2. Безрассудное или саморазрушительное поведение

Рисковать при исполнении служебных обязанностей – для военнослужащего не редкость, но рискованное поведение при ПТСР в обычной жизни – это совсем другой случай. К саморазрушительному безрассудству можно отнести случаи (совершенно реальные), когда люди садились на мотоцикл – без шлема, пьяными – чтобы забрать ребенка из детского сада. Вспомните примеры, относящиеся к Критерию С «Избегание» – мы сами разрушаем свои крепкие браки, уничтожаем лучших друзей, появляемся пьяными на семейных встречах. Полнейшее саморазрушение – теперь вы знаете, как это называется.

Симптом № 3. Повышенная тревожность

Это вечная боевая готовность высшей степени и поведение, направленное на обеспечение нашей безопасности. Мы остаемся начеку, даже если логически понимаем, что все в порядке. Наши мозг и тело напряжены, всегда в ожидании подвоха и готовы к борьбе, бегству или замиранию. Долгое нахождение в таком состоянии выматывает, но расслабиться мы не можем.

Симптом № 4. Преувеличенная реакция испуга

Испуг (шок, ошеломление) – это неосознанная защитная реакция на внезапные шумы или предполагаемую угрозу. Мы всегда на взводе.

Симптом № 5. Проблемы с концентрацией внимания

Наши ресурсы (жизненные силы), повторимся, истощены, поэтому, когда наше сознание занято симптомами вторжения и избегания, трудно сосредоточиться на чем-то другом.

Симптом № 6. Проблемы со сном

Это могут быть проблемы, связанные с бессонницей, качеством сна либо беспокойными сновидениями.

Помните!

Проявление двух симптомов из шести подтверждает наличие Критерия Е.

Последние три критерия мы рассмотрим кратко, поскольку они несложные.

Критерий F. Проявление любых симптомов, названных выше, продолжается более одного месяца.

Критерий G. Ощущение дискомфорта от проявляющихся симптомов; влияние симптомов на нашу повседневную жизнь устойчиво.

Критерий H. Если симптомы являются результатом действия каких-либо веществ (например, лекарств) или физического заболевания, то это не ПТСР.

Глава 3
Моральная травма из-за боевых потерь, военных преступлений и преступных действий руководства[18]18
  В главе приведены случаи, регистрировавшиеся в Армии США. В данном случае их не следует рассматривать как нормальную практику, а лишь как примеры травмирующих аморальных явлений.


[Закрыть]

Прежде чем перейти к тому, как лечится ПТСР, мы должны вместе обсудить еще один вопрос – моральную травму. Когда я впервые познакомилась с исследованием моральной травмы, проведенным доктором Бреттом Литцем[19]19
  Бретт Т. Литц – доктор наук, профессор кафедры психиатрии и психологии Бостонского университета, директор Центра психического здоровья Массачусетского центра эпидемиологических исследований и информации для ветеранов при Системе здравоохранения штата Вирджиния в Бостоне.


[Закрыть] и его командой[20]20
  Litz B.T., Stein N., Delaney E., Lebowitz L., Nash W.P., Silva C., Maguen S. Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy // Clinical Psychology Review. 2019. No. 29 (8). P. 695–706.


[Закрыть], я была потрясена. Я подумала: «Почему же никто не говорит об этом?» Это касалось простых психотерапевтов, таких как я.

Хотя моральная травма не является диагнозом, который мы можем найти в классификаторе DSM-5, как, например, ПТСР, считаю, что аспекты данного вопроса нам очень важно понимать, чтобы принимать более осознанные решения и быстрее выздоравливать.

Корень ПТСР – в страхе; наш мозг выполняет настоящие психические кульбиты, лишь бы сохранить нам жизнь. Но моральная травма – куда более гадкое явление, ведь ее корень – это стыд. Она – результат событий, которые нарушают наши собственные, давно устоявшиеся ожидания в отношении себя и других. Моральная травма рождается в «долженствовании»: в том, как с кем-то «до́лжно» обращаться или как все «должно работать» – на войне и в жизни.

Это то, что мы сделали или не сделали; то, что сделали или не сделали другие люди, – то, что мы не можем отмотать назад.

В исследованиях, посвященных моральным травмам, их причины четко разделены на три категории.

1. Боевые потери.

2. Военные преступления.

3. Предательство руководства.

ПТСР – это потеря безопасности, а моральная травма – это потеря доверия.

Потеря доверия к себе, другим, своему долгу и даже армии. А когда мы теряем доверие, можем лишиться и всего остального.

Вот, например, новоиспеченный командир, еще без знаков отличия, оформляющий себе липовые командировки, чтобы заработать Знак участника боевых действий[21]21
  В оригинале: CAB (Combat Action Badge) – Знак участника боевых действий.


[Закрыть]. Вот видеоролики с обезглавливанием, которые нас заставляли смотреть, чтобы мы могли «понять, о чем идет речь» при допросе задержанных. Вдова нашего приятеля, с которой мы встретились по возвращении на родину; допросы, которые мы проводили; побои, которые мы получали и раздавали; мертвые дети; трупы собак – и «Господи, что за хрень, того парня арестовали вместо полковника?» Понятие моральной травмы включает все это и даже больше; судя по тому, что описал в своем исследовании доктор Литц, кажется, будто ему пришлось нажираться в стельку с каждым из нас, кто приезжал на ротацию, и так получились действительно правдивые заметки.

Определения

Моральную травму можно получить в результате ситуации, когда мы сами (военнослужащие) или кто-то из наших близких нарушил моральный кодекс. Некоторые исследователи называют это трансгрессивными действиями: что-то такое, вследствие чего происходит нарушение (или преступление) границ допустимого с моральной точки зрения поведения. Когда пережитое на войне ломает наши фундаментальные ценности, это нас разъедает. Медленно.

Что до причин нашего отношения к такому, надо вспомнить, кем мы были до службы. Чтобы служить в армии, требуется определенный тип людей, не зря же мы называем это «служением».

Большинство из нас были до неприличия молоды и без малейшего жизненного опыта, когда пошли в армию. Поначалу нам хотелось помогать людям, что-то менять к лучшему и все такое. Многих из нас мобилизовали после 11 сентября, после терактов во Всемирном торговом центре. Мы взяли на себя обязательства перед армией и друг перед другом, и в этом было что-то простое и чистое. Никогда не бросать товарища. Не предавать боевое братство. Вернуть всех домой.

Но так было не всегда. Мы применяли смертоносную силу, отдавали приказы и выполняли их, и это не было легкой прогулкой в белых перчатках.

Независимо от того, сами мы что-то совершили, или стали свидетелями, или помешать не смогли, – на войне происходит такое, что заставляет нас задуматься, кто мы есть сейчас и в кого можем превратиться потом.

Моральная травма – это разрушение души, и поскольку мы часто не можем говорить о том, что произошло (может быть, из-за Соглашения о неразглашении[22]22
  NDA (Non-Disclosure Agreement). В ВС РФ – Приложение по защите конфиденциальной информации («Приложение по конфиденциальности»).


[Закрыть] или договора или потому, что это преследуется по закону), мы начинаем наказывать самих себя.

Исследования доктора Литца и других ученых показали, что мы наказываем самих себя, убивая собственное благополучие; они назвали это самоограничением. Сюда относится стремление к социальной замкнутости, употребление психоактивных веществ и самобичевание.

Говорить об этом у нас нет возможности, и потому мы изолируемся. Мы топчем собственные чувства, хватаемся за бутылку и превращаемся в заядлого самокритика. Снова и снова говорим себе: «Только чудовище могло сделать ____________, только животное способно на ____________ – и это всё я». Раз заполнив эту «анкету», потом мы снова и снова проигрываем в уме написанное.

Объясняя разницу между чувством вины и стыдом, Брене Браун[23]23
  Касандра Брене Браун – профессор кафедры в Высшем колледже социальной работы Хьюстонского университета, США. Автор книг и ведущая подкастов.


[Закрыть] отмечает, что чувство вины – это «Я сделал что-то не так», а стыд – «Я и есть что-то не то».

Моральная травма – это стыд; это мысль о том, что в нас есть что-то морально и фундаментально неправильное.

Если идея израненной души кажется вам какой-то слишком сентиментальной, подумайте о моральной травме как о полноценном экзистенциальном кризисе, когда мы задаемся вопросом: «В чем смысл моего существования?» Будто из глубины души поднимается муть, которая отравляет нашу личность, нашу мораль и наши отношения – с самим собой, с семьей (особенно с детьми) и с человечеством в целом.

Иногда моральная травма сосуществует с ПТСР, но это не одно и то же. Это означает, что если мы одновременно страдаем и тем и другим, а лечимся только от ПТСР, то моральная травма может сохраниться и продолжит надирать нам задницу до тех пор, пока мы не займемся ею специально. Моральная травма и ее значение не должны быть оставлены без внимания. Нам нужно заглянуть зверю в пасть и поработать с предательством, гневом, ненавистью к себе и желанием нанести себе вред.