Текст книги "Мир сексологии"

Гиполибидемия по своему патогенезу может иметь симптоматический, психогенный и мнимый характер. Симптоматическая гиполибидемия, во-первых, может быть симптомом эндокринных нарушений. Это требует эндокринного обследования и соответствующего лечения. Особое внимание следует уделить уровню пролактина и гормонов щитовидной железы. Во-вторых, симптоматическая гиполибидемия может быть симптомом депрессии, астении (синдром усталости), тревожных и стрессовых расстройств. Это требует своего специального лечения.

Но чаще она носит самостоятельный психогенный характер. Психогенные механизмы могут иметь внутриличностный, межличностный (партне рский) и ситуативный характер или возможны их сочетания. Это требует лечения в виде психотерапии, при партнерских факторах – супружеской психотерапии и некоторых вариантов секстерапии.

Встречаются и мнимые варианты гиполибидемии. Или с предъявлением к себе чрезмерных требований, или с неадекватной личностной реакцией на естественные проявления сексуальности (нередко на естественное послеродовое снижение либидо).

В целомтерапия такой сложной и многофакторной проблемы, как гиполибидемия, довольно сложна. По крайней мере, по сравнению с такими успешно решаемыми проблемами, как аноргазмия или вагинизм.

III. Диспареуния: боли, связанные с половым актом, болезненный половой акт. Как стержневой синдром диспареуния в нашей практике составляет примерно 3%, т.е. в среднем около 10 женщин в год.

В действительности диспареуния распространена в гораздо в большей степени. Но она нередко воспринимается женщинами как результат гинекологических заболеваний. И хотя диспареуния нередко имеет психогенные механизмы, они все же первично обращаются именно к гинекологам или к тем сексологам, которые специализируются на решении именно этих проблем.

По патогенезу диспареуния может иметь симптоматический характер. Она может быть симптомом гинекологических расстройств (аномалии, микротравмы, воспаления, спаечная болезнь и пр.), неврологических, эндокринных (которые нарушают процесс выработки вагинальной смазки) нарушений. Нередко на этом фоне возникает вторичная фобическая фиксация, по типу тревожного ожидания боли. Однако часто встречаются самостоятельные психогенные варианты первичной диспареунии, когда болезненность сношения означает неосознанный символический психосоматический отказ от такого секса или от такого партне ра. В психогенной диспареунии переплетаются внутриличностные, партне рские, и ситуативные психогенные механизмы. Имеют место и сочетанные варианты патогенеза диспареунии.

Могут встречаться мнимые варианты диспареунии с «несоблюдением элементарной техники секса», когда отсутствует необходимая техника секса и женщина не достигает нужного возбуждения и нужных половых реакций (любрикация влагалища и его расширение), что приводит к болезненности полового акта.

Лечение зависит от причин, нередко бывает комплексным.

Диспареуния может быть не только первичным стержневым синдромом, но иметь и вторичный психогенный характер при других вариантах сексуальных дисфункций. При гиполибидемии и аноргазмии диспареуния может иметь вторичный характер и означать психосоматический отказ (психологическая защитная конструкция) от не желаемого и не удовлетворяющего секса.

IV. Ангедония, вагинизм, гиперлибидемия

Объединены нами в одну группу, поскольку обращаемость по их поводу невелика. Из них чаще обращаются с вагинизмом. Суммарно обращаемость около 2% (т.е. суммарно в среднем около 7 человек в год).

АНГЕДОНИЯ: все фазы копулятивного цикла присутствуют (возбуждение, оргазм, спад возбуждения), но должного наслаждения нет. То есть реально женщина оргазм (по всем телесным и поведенческим реакциям) получает, но субъективно этот оргазм она не ощущает. В МКБ-10 это однозначно трактуется как психологический конверсионный механизм. Это означает, что реально оргазм есть, но женщина, по неким неосознанным психологическим причинам, не позволяет себе его почувствовать, не позволяет себе им насладиться.

Ангедонию, как конверсионное расстройство, следует дифференцировать от снижения яркости оргазма при депрессивно-дереализационных расстройствах. Например, при депрессии женщина признае т наличие оргазма, хотя и неяркого. А при ангедонии женщина отрицает его наличие. Просто подскакивает пульс, дыхание и давление, просто наступают внегенитальные и генитальные (серия вагинальных сокращений) реакции оргазма, но самого оргазма нет.

Лечение: психотерапия, которая направлена на снятие запрета на удовольствие. Но реально решение этих проблем крайне проблематично.

ВАГИНИЗМ: невозможность проведения полового акта из-за болей, панического страха, сжатия мышц влагалища и сведения бе дер. Причины – психологические. Выделяют фобические и истерические формы вагинизма, фобические варианты вагинизма существенно преобладают.

Лечение вагинизма – психотерапия и секстерапия. Фобические формы лечатся практически всегда. Истерические формы вагинизма лечить сложнее.

ГИПЕРЛИБИДЕМИЯ (НИМФОМАНИЯ): патологическое повышение сексуального либидо. Обычно встречается на приеме сексолога в структуре инволюционной гиперсексуальности у женщин пожилого возраста. Субъективно крайне тяжело переживается. Повышенное либидо не купируется получаемым оргазмом. То есть нет смысла рекомендовать таким женщинам занятия сексом или мастурбацию.

Гиперлибидемия носит симптоматический характер. У пожилых женщин обычно это бывает при возрастной патологии мозга. Механизмы данных мозговых нарушений полностью не выяснены. Гиперлибидемия бывает обусловлена патологией надпочечников и другими вариантами гормонопродуцирующих опухолей. У молодых женщин она может быть в структуре органических заболеваний мозга, при маниакальных состояниях или при других вариантах патологического возбуждения.

Задача сексолога – направить к соответствующему специалисту, оказать психотерапевтическую поддержку и способствовать выработке реабилитационных рекомендаций.

Выводы. Данный обзор представляет анализ особенностей работы сексолога в современных условиях. Представлены данные о: а) обращаемости по полу, б) по характеру сексуальных расстройств у женщин. Отмечен высокий уровень обращаемости к сексологу женщин, оценены механизмы этого явления. Это, безусловно, должно влиять на подготовку сексологов при их первичной профессиональной переподготовке и при повышении их квалификации на циклах усовершенствования на кафедре сексологии СЗ ГМУ. Кратко представлены данные о вариантах патогенеза сексуальных расстройств у женщин и о их лечении.

ПРИМЕЧАНИЯ:

1. Екимов М. В. Варианты психогенной аноргазмии у женщин. Психотерапия и сексология. – СПб.: МАПО. – 1997. – С. 26 – 37.

2. Екимов М. В. Психотерапия оргазмической дисфункции. (Учебное пособие). – СПб.: СПб МАПО. – 1999. – 36 с.

3. Екимов М. В. Психотерапевтический, тренинговый и адаптационный подходы при лечении психогенной оргазмической дисфункции у женщин // Социальная и профилактическая медицина на рубеже веков. /Материалы науч. конф. СПб МАПО / под ред. А. П. Щербо и Т. В. Карсаевской. – СПб.: МАПО, 2000. – С. 140, С. 145.

4. Екимов М. В. Эрогенные зоны как аспект психосексуального развития // Сексология сексопатология. – 2003. – №4. – С. 6 – 8.

5. Екимов М. В. Формы мастурбации, психосексуальное развитие и сексуальные дисфункции // Сексология и сексопатология. – 2003. – №6. – С. 14 – 21.

6. Екимов М. В. Типология и клинические проявления оргазмических дисфункций // Сексология и сексопатология. – 2003. – №10. – С. 2 – 11.

7. Екимов М. В. Аноргазмия у женщин, обусловленная нарушениями психосексуального развития // Глобальная сексология. Материалы научно-практической сексологии. СПб. – 2005. – С. 119 – 126.

8. Екимов М. В. Женские психогенные оргазмические дисфункции: структура и задачи терапии // Сексология и сексопатология. – 2006. – №3. – С. 21 – 29.

9. Екимов М. В. Мастурбация и сексуальные дисфункции. (Учебное пособие). – СПб: СПб МАПО. – 2006. – 128 с.

10. Екимов М. В. Вагинальные страхи в генезе коитальной аноргазмии // XXII Клинические Павловские чтения. «Малая психиатрия: проблемы диагностики и патоморфоза». – СПб. – 2008. – С. 48 – 50.

11. Екимов М. В. Оргазмические дисфункции у женщин (Пособие для врачей). СПб.: – СПб МАПО, 2011. – 302 с.

Клинические особенности и терапия сексуальных дисфункций у мужчин с психоэмоциональными расстройствами

ПЕТРОВА Елена Владимировна —

кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии-наркологии, психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, действительный член Европейского и Международного Обществ Сексуальной Медицины (ESSM / ISSM)

ВАКИНА Татьяна Николаевна —

доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии-наркологии, психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, Заслуженный врач РФ, почетный член Европейского и Международного Обществ Сексуальной Медицины (ESSM / ISSM)

ТРИФОНОВ Вячеслав Николаевич —

провизор-клиницист ООО «Парафарм»

ЕЛИСТРАТОВ Дмитрий Геннадьевич —

генеральный директор ООО «Парафарм»

[битая ссылка] http://1sexology.ru/4/

Сексуальные дисфункции, включающие в себя снижение влечения и нарушение эрекции, представляют собой широко распространенную медицинскую, психологическую и социальную проблему. По данным W. Masters, V. Johnson, R. Kolodny (1998), наиболее частым нарушением сексуальной функции является расстройство эрекции, частота которого увеличивается с возрастом, составляя 5 – 8% у молодых мужчин и достигая 75 – 80% к 80 годам. По расчетам J. B. MkKinlay (2000), около 150 млн. мужчин в мире страдают от эректильной дисфункции (ЭД); предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться.

Расстройство эрекции, часто сопровождающееся такими явлениями, как чувство краха, повышенная тревожность и неуверенность в себе, отчаяние и угнетенность снижает качество жизни: более чем в 4 раза повышается физическая неудовлетворенность пациентов и более чем в 2 раза – психоэмоциональная (Laumann E.O. et al.,1999). Результаты Уэльского исследования, включавшего 918 мужчин в возрасте 45 – 59 лет, показали, что летальность за 10 лет наблюдения была статистически выше среди мужчин с низкой сексуальной активностью (менее 1 раза в месяц), по сравнению с мужчинами, имевшими интимные отношения 2 раза в неделю и чаще (Smith D.G., Frankel S., Yamell J., 1997). Снижение или отсутствие сексуальной активности влияет как на качество жизни мужчины, так и на ее продолжительность.

Причинами сексуальных проблем могут быть психологические, сосудистые, нейрогенные и эндокринные факторы. На сегодняшний день известно, что андрогены играют одну из ключевых ролей в обеспечении сексуальных функций у мужчин. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в случаях гипотестостеронемии в первую очередь снижается либидо (Manieri C, 1997; O’Carroll R.., 1984). Проведенные клинические исследования у мужчин с гипогонадизмом cвидетельствуют о важной роли тестостерона в поддержании нормальной эластичности коллагеновых волокон кавернозной ткани, а также синтеза NO, являющегося основным медиатором «эрекции». Доказано, что даже относительно кратковременные периоды снижения тестостерона ниже порогового уровня (плазменный тестостерон – 10—13 нмоль/л) способны привести к ее склерозу кавернозной ткани. У мужчин с гипогонадизмом отмечается существенное снижение «частоты, амплитуды и твердости туменесценции и ригидности во время ночных спонтанных эрекций (Carania C., 1995; Rosen R. C., 1995; Минухин А. С., 2010).

В последние годы успехи фундаментальной медицины позволили применить новые подходы в лечении сексуальных дисфункций. Открытие фармакологической группы препаратов – ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) – ознаменовало начало новой эры медикаментозного лечения эректильных расстройств. В то же время высокая стоимость этих препаратов и существенный риск развития нежелательных лекарственных реакций, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ограничивают их широкое применение. Кроме того, есть немало больных (15—42%), у которых применение¿ ингибиторов ФДЭ-5 неэффективно, что обусловлено механизмом действия препаратов данной группы. Как известно, эти лекарства способны потенциировать релаксирующее действие NO на гладкомышечные клетки трабекулярной ткани. Однако пусковым моментом для высвобождения NO из нервных окончаний являются импульсы, поступающие из центральной нервной системы. Их интенсивность зависит от реакции пациента на сексуальный раздражитель. При резком снижении либидо, а именно оно угасает с возрастом в первую очередь, монотерапия ингибиторами ФДЭ-5 малоэффективна из-за отсутствия субстрата для их действия (Segraves KB, Segraves RT., 1991; Пушкарь Д. Ю., Юдовский С. О., 2007).

Что касается андрогензаместительной терапии (АЗТ), то, несмотря на разнообразие лекарственных форм, и здесь остается ряд нерешенных проблем – это касается, прежде всего, отрицательных побочных воздействий на печень, предстательную железу, липидный профиль, сердечно-сосудистую систему, картину крови, систему сна, социальное поведение и эмоциональный статус (Пушкарь Д. Ю., Сегал А. С., Юдовский С. О., 2008).

Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых высокоэффективных, безопасных и доступных лекарственных препаратов для лечения сексуальных нарушений. Использование специально созданных биологических препаратов природного происхождения, не имеющих осложнений, с минимальным количеством побочных эффектов и при этом обладающих способностью повышать сексуальное влечение и улучшать качество эрекции, является хорошей альтернативой лечения сексуальных дисфункций. К классу препаратов природного происхождения, повышающих мужскую потенцию, можно отнести комбинированный препарат «ЭРОМАКС» производства ООО «Парафарм».

Цель исследования. Изучение клинических особенностей сексуальных дисфункций у больных с психоэмоциональными расстройствами и оценка эффективности их терапевтической коррекции.

Материал и методы. Обследовано 35 мужчин с сексуальными дисфункциями (эректильной дисфункцией и снижением либидо) и тревожно-депрессивными расстройствами в возрасте от 28 до 62 лет (49,6±6,9 лет). В критерии исключения вошли наличие ведущей органической патологии в патогенезе полового расстройства, использование средств лечения, способных вызвать сексуальные дисфункции, а также отсутствие постоянной партнерши.

Выраженность и динамика сексопатологической симптоматики на фоне терапии оценивались по клиническому вопроснику «Сексуальная формула мужская» (СФМ), опроснику МИЭФ-5, шкале оценки состояния половой функции (Вакина Т. Н., 2001). Проводилось определение гормонального статуса. В клинико-психопатологическом исследовании учитывались показатели личностного опросника СМОЛ и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Препарат «ЭРОМАКС» применялся в дозе 2 таблетки 3 раза в день с регистрацией изменений в общем состоянии пациента и побочных эффектов. Окончательная оценка результатов терапии проводилась на 28 – 30 день.

Результаты. Средняя продолжительность сексуальных расстройств составила 4,9±2,3 года. У основной части исследуемых установлен слабый (48%) и ослабленный вариант средней половой конституции (24%). Большинство пациентов в анамнезе имели значительные психические и физические нагрузки, при этом клинико-психопатологическое исследование выявило расстройство адаптации у 56% больных, смешанное тревожно-депрессивное – у 20%, тревожно-фобическое – у 14%. Анализ результатов по шкале СМОЛ показал высокие уровни по шкалам ипохондрии у 64% больных, психастении – у 56%, депрессии – у 52%, истерии – 48%.

Сексуальные дисфункции у всех пациентов, включенных в исследование, проявлялись в виде снижения либидо с уменьшением сексуальных фантазий, поиска сексуальных стимулов, мыслей о сексуальной стороне жизни и затруднения в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного проведения полового акта. Примечательно, что в возрастной группе старше 45 лет (24 чел.) снижение полового влечения отмечено практически у всех пациентов (94,7%), при этом нарушение эрекции – в 73,7% случаев. При анализе эректильной дисфункции в соответствии со шкалой МИЭФ-5 было установлено, что у 7 пациентов (20%, в среднем 22 балла) – показатель находился в пределах нормальных значений, легкая эректильная дисфункция выявлена у 20 больных (57%, в среднем18 баллов), умеренная ЭД – у 8 (23%, в среднем14 баллов). У пациентов старше 45 лет значительно чаще отмечались жалобы на вегето-сосудистые нарушения – внезапную гиперемию лица, шеи, повышенную потливость, чувство нехватки воздуха, колебания уровня артериального давления; психоэмоциональную сферу – раздражительность, «снижение жизненных сил», ухудшение концентрации внимания, памяти; повышение массы тела, что в целом отражало клинику возрастного андрогенодефицита.

На фоне терапии с применением препарата «ЭРОМАКС» большинство пациентов (62,5%) уже к 7 дню лечения отметили субъективное улучшение настроения, повышение самооценки и уверенности в своих сексуальных возможностях, снижение напряженности и уменьшение конфликтов в супружеских отношениях, а также учащение ночных эрекций. Изучение эффективности терапии с учетом клинико-динамического изменения гормонального статуса показало достоверное повышение содержания общего тестостерона (с 11,8 ± 4,4 до17,1 ± 5,7 нмоль/л, р <0,02) и ДГЭАС (с 1,2 ± 0,3 до 1,4 ± 0,7 мкг/мл) на фоне снижения уровня пролактина (с 548 ±136 до 24,5—467 мЕ/л, р <0,02) (последнее можно также расценить как повышение антистрессовых тенденций у изучаемой группы больных). К 28 – 30 дню лечения у пациентов отмечалось значимое изменение показателей шкалы оценки состояния половой функции: либидо – 4,0 баллов против исходных 2,8 (р <0,02), средний прирост показателя либидо составил 42,8%; эрекции – 3,8 баллов против исходных 2,9 (р <0,032), средний прирост показателя эрекции составил 31%. При оценке сексуальной функции в соответствии с вопросником СФМ до лечения было выявлено общее снижение показателей мужского копулятивного цикла. На фоне терапии суммарный балл сексуальной функции мужской увеличился с 17,7 ± 2,5 до 23,8 ± 2,9 (р <0,02). Среди структурных показателей СФМ более значимо улучшились нейрогуморальная и психическая составляющие мужского копулятивного цикла, что обусловило в первую очередь усиление либидо и общее удовлетворение половыми отношениями. По шкале HADS у изучаемого контингента отмечено значительное редуцирование уровня тревоги и депрессии (р <0,02). Переносимость терапии была хорошей.

Выводы. Сексуальные дисфункции часто встречаются у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями и требуют адекватной специфической терапии, препарат «ЭРОМАКС» обладает способностью повышать сексуальное влечение и улучшать качество эрекции, стабилизировать сомато-вегетативную и психоэмоциональную сферу и, следовательно, является эффективным и безопасным средством лечения сексуальных расстройств у мужчин с тревожно-депрессивными нарушениями.

ЛИТЕРАТУРА:

Вакина Т. Н. Сексуально-эндокринная функция и уровень липидов у больных с сердечно-сосудистой патологией: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Саратов, 2001.

Мастерс У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии / пер. с англ. – М.: Мир, 1998.

Минухин А. С. Роль андрогенов в обеспечении сексуальной функции у мужчин // Пробл.

Пушкарь Д. Ю., Сегал А. С., Юдовский С. О. Современные возможности андрогенозаместительной терапии при мужском гипогонадизме // Фармацевтический вестник. 2008. №13. С. 33.

Пушкарь Д. Ю., Юдовский С. О. Комбинированное применение препаратов Энерион (сальбутиамин) и Сиалис (тадалафил) в терапии больных с эректильной дисфункцией. Ссылка: [битая ссылка] http://medi.ru/doc/a0210603.htm.

Carania C. et al. Testosterone and prolactin: behavioural and psychophysiological approaches in men // The pharmacology of sexual function and dysfunction: esteve foundation symposia, Amsterdam. Excepta Medica, 1995. 6: 145—150.

Laumann E.O. et al. Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and predictors // JAMA, 1999. 281: 537—544.

Manieri C et al. Hormonal control of sexual behavior in males and endocrinologic causes of sexual dysfunction // Minerva Endrocrinol, 1997. 22 (2). P. 37—43.

MkKinlay J.B. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction // [битая ссылка] Int J Impot Res, 2000; 12 (4): P. 6 – 11.

O’Carrol R. Testosterone therapy for low sexual interest and erectile dysfunction in men: A controlled study // Br J Psychiatry, 1984. 145: P. 146—151.

Rosen R.C.Pharmacological effects on Nocturnal Penile Tumescence (NPT) // The pharmacology of sexual function and dysfunction: esteve foundation symposia. – Amsterdam: Excepta Medica, 1995. 6: P. 277—287.

Segraves K.B, Segraves R.T. Hypoactive sexual desire disorder: prevalence and comorbidity in 906 subjects // J Sex Marital Ther, 1991; 17: 55—58.

Smith D.G., Frankel S., Yamell J. Sex and death: are they related? Findings from the Caterphilly Cohort Study // BMJ, 1997. 315: P. 1641—1644.