Текст книги "Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу"

1.3. Механизм, пути и факторы риска заражения инфекцией ВГВ у больных и персонала центров гемодиализа

Центры гемодиализа являются объектами высокого риска заражения больных и персонала ВГВ. Так, в 52 из 65 (80 %) центров гемодиализа в США зарегистрированы случаи гепатита В. Вирусный гепатит выявлен у 101 больного из 1008 (10 %) и у 32 из 1070 медицинских работников (3 %) этих центров (Marmion B. P. [et al.], 1972). Однако, по данным М. Л. Зубкина [и др.] (2000), около 1/3 пациентов, поступивших в центры, уже имеют антитела к НВs– и (или) НВс-антигенам вируса. Следовательно, по их мнению, роль отделений гемодиализа в распространении гепатита В может считаться в определенной степени преувеличенной. M. Toma [et al.] (2001) показали, что 23 % детей, принятых в отделения гемодиализа в США, уже обладают иммунитетом в отношении вируса гепатита В.

Вместе с тем многие авторы отмечают высокий риск заражения пациентов вирусом гепатита В в результате действия многочисленных факторов риска. M. Leski [et al.] (1970) провели динамическое, каждые 2 мес., обследование 67 больных, перенесших пересадку почек, и 88 пациентов, получающих регулярный гемодиализ. Частота выявления основного маркера гепатита В составила 20,8 и 22,7 % соответственно.

B. D. Myers [et al.] (1972) выявили 8 больных гепатитом В (14,3 %) после ежемесячного тестирования 56 пациентов центра хронического гемодиализа. У шести пациентов имела место типичная клиническая картина гепатита В, у одного – длительная персистенция НВsАg с последующим формированием хронического гепатита.

W. Szmuness [et al.] (1974) провели анализ заболеваемости вирусными гепатитами в центрах гемодиализа и показали, что риск заражения ими составил 10,0 % для больных и 3,0 % для персонала. Специальное исследование сывороток крови 583 больных позволило оценить риск как более значительный (до 12,2 %). Суммарная частота выявления маркеров в группе больных составила 50,6 %. Причинами широкого распространения гепатита В являются гемотрансфузии, после которых частота выявления НBsAg составляет 18,6 %. Авторы считают, что заражение больных может происходить и при контакте с контаминированными кровью поверхностями в диализном центре. НBsAg обнаружен в пробах смывов (21 %) с таких поверхностей, а также с дверных ручек, перчаток персонала и др.

Sh. Polakoff (1976) провела динамическое изучение случаев гепатита B у больных и персонала 33 центров гемодиализа и установила, что среди больных инцидентность колебалась от 24,0 до 7,5 %, а среди персонала – от 0,1 до 1,5 %. В динамике по годам отмечено снижение частоты выявления НBsAg-позитивного гепатита с 4,9 до 0,3 % у больных и с 1,3 до 0,1 % у персонала на фоне увеличения заболеваемости неверифицированными формами. Автор отмечает высокий риск заражения пациентов при проведении гемодиализа дома по сравнению с таковым в центрах (3,5 и 0,2 %) и большой риск заражения больных, подвергавшихся трансплантации почек (5,8 %).

D. R. Snydman [et al.] (1977) установили инфицированность гепатитом В у 6,2 % пациентов и 5,2 % персонала по результатам анализа информации о 15 382 больных из 312 центров гемодиализа в США. Статистически достоверные различия по частоте инфицирования выявлены в центрах, имеющих отдельные комнаты для диализа зараженных (7,7 %), по сравнению с центрами, где не нашлось таких помещений.

G. M. Gahl [et al.] (1980) обследовали пациентов, получающих гемодиализ в центрах (144 человека) и на дому (95 человек), на наличие маркеров инфекции ВГВ: НВsAg выявлен у 12,5 и 16,7 % пациентов соответственно. Из 34 больных с НВsAg у 26 (76,4 %) выявлен НВеАgиу19(56 %) – ДНКвируса. Материалы исследования свидетельствуют о высокой степени эпидемиологической опасности, которая грозит больным, получающим гемодиализ в центрах и особенно на дому.

B. Löfgren [et al.] (1982) в течение 10 лет наблюдали за 265 пациентами гемодиализа, 196 из них были обследованы в целях обнаружения маркеров инфекции ВГВ. HВsAg выявлен у 50 больных (25,5 %), анти-НВс в сочетании с анти-НВs – еще у 21 больного (10,7 %). Среди 40 хронических носителей 35 человек (87,5 %) имели НBеAg, то есть активную репликацию вируса.

P. Сoursaget [et al.] (1984) провели обследование 88 пациентов 4 центров гемодиализа, расположенных в гиперэндемичной области Туниса на наличие маркеров инфекции ВГВ, в контрольную группу вошли военнослужащие и заключенные. Частота серологических маркеров ВГВ составила 83 %, НВsAg выявлен у 19,5 % больных и у 6,5 % лиц из контрольной группы.

M. Wiese [et al.] (1986) выявили случаи вирусного гепатита у 14 – 20 % больных, получающих хронический гемодиализ. Доказана прямая связь этих случаев с заболеваниями у персонала.

P. Dentico [et al.] (1987) выявили HВsAg у 13,8 % больных, находящихся на гемодиализе, и у 3,9 % медицинских работников этого отделения. НВeАg обнаружен у 57,7 % больных и у 13,3 % персонала. Авторы сделали вывод о том, что НВsАg-позитивные больные, получающие гемодиализ, являются высоко контагиозными источниками инфекции.

В более поздних работах Т. В. Антоновой [и др.] (1988), В. Г. Акимкина [и др.] (2000), М. Л. Зубкина [и др.] (2000), О. В. Соколовой [и др.] (2001) показано, что частота выявления НВsAg у пациентов, находящихся на гемодиализе, остается высокой. Т. В. Антонова [и др.] (1988) нашли их у 62,8 %, причем за последние 5 лет частота их выявления практически не изменилась.

По данным М. Л. Зубкина [и др.] (2000), изучивших 140 пациентов, которые получили лечение гемодиализом, 48 % обследованных перенесли ОГВ с полным разрешением заболевания. У 6 % пациентов в процессе наблюдения выявлен ОГВ, еще у6 % – хронический гепатит В (ХГВ), а сочетание хронического гепатитаВиСустановленоу2%больных.

В исследовании О. В. Соколовой [и др.] (2001) основной маркер гепатита В выявлен у 14,3 % больных и еще у 13,5 % – всочетании с инфекцией ВГВ. Работа, проведенная В. М. Стахановой [и др.] (2001), показала, что заражение больных, страдающих ХПН, вирусом гепатита В происходит весьма интенсивно и после лечения гемодиализом, через 1 год, 1 – 2 года и позже составляет 45, 60, 95 % соответственно. Авторы подчеркивают, что в 76 % случаев инфицирование гепатитом В происходило на первом году лечения, причем особенно интенсивно в первые 3 – 4 мес.

В материалах зарубежных исследователей также отмечается подобная тенденция. Биологическая динамика НВsAg при ВГВ сопровождается уменьшением вирусной нагрузки (Fabrizi F. [et al.], 2003b). E. Ippolito [et al.] (1992), P. Pauri [et al.] (1992) подчеркивают, что у больных в центрах гемодиализа в Италии сероконверсия в отношении вируса гепатита В колеблется от 10,0 до 13,1 % в год.

Эти многочисленные факты свидетельствуют о том, что в центрах гемодиализа действует гемоконтактный механизм передачи вируса гепатита В. Он реализуется различными путями, в частности при проведении пациентам гемотрансфузий, инвазивных медицинских манипуляций и других процедур (шунтирования, катетеризации, инъекций и др.). Учитывая, что многие части диализаторов, поверхностей в диализных залах загрязняются кровью, которая содержит вирус гепатита В, они опосредованно могут быть факторами передачи инфекции. По данным M. S. Favero [et al.] (1974), 21 % проб смывов с поверхностей был позитивен на HВsAg. B более поздних исследованиях N. Fioro [et al.] (2003) частота контаминации поверхностей была существенно ниже и составила лишь 1,6 %. Тем не менее эпидемиологические материалы свидетельствуют о том, что по-прежнему регистрируются случаи внутрибольничных заражений, и стала очевидной необходимость раздельного проведения диализа HВsAg-позитивным и негативным больным. Кроме того, во время диализа кровь инфицированных пациентов может загрязнять многие инструменты, посуду, пипетки и другие предметы. Например, W. Szmuness [et al.] (1974) установили, что 21 % смывов с перчаток, ручек дверей и поверхностей диализаторов содержали НВsАg. J. Dankert [et al.] (1976) обнаружили НВsАg в 7 из 163 проб (4,3 %) смывов с перчаток медсестер, дверных ручек, столов и рефрижераторов. Опасность пациентов центров гемодиализа как источников инфекции определяется наличием у инфицированных НBеАg (Dentico P. [et al.], 1987; Fioro N [et al.], 2003) и высокой концентрацией вируса ГВ, достигающей 3 × 10⁶– 10⁹ копий ДНКв1 мл плазмы.

Образование аэрозолей во время операций и аварийных ситуаций может привести к инфицированию как пациентов, так и персонала, когда те вдыхают их с воздухом, или после того, как аэрозоли оседают на различные предметы. Недостаточная очистка и стерилизация аппаратуры, поверхностей, инструментов, нарушение режима со стороны персонала (работа без перчаток, масок, наличие профессиональных дерматитов, экзем, микротравм кожи рук и др.) способны привести к заражению вирусом гепатита В отдельных лиц и возникновению вспышек заболевания. В концентрации 100 – 1000 вирионов в 1 мл вирус может присутствовать на поверхностях диализных машин, оборудовании, аппаратуре центров гемодиализа и приводить к заражению восприимчивых пациентов и медицинского персонала в случае механического переноса руками.

Вирус гепатита В достаточно стабилен во внешней среде и сохраняет свою жизнеспособность, по крайней мере, 7 дней (Bond W. W. [et al.], 1981 – цит. по: СDС, Fioro N. [et al.], 2003). Он обнаруживается на зажимах, кнопках диализных машин, дверных ручках, медицинских инструментах (Favero M. S. [et al.], 1973), что приводит к контаминации рук и перчаток персонала и дальнейшему распространению инфекции в пределах диализного отделения (групповым заражениям, внутрибольничным вспышкам).

Многие авторы придают огромное значение гемотрансфузиям как факторам заражения пациентов, получающих гемодиализ. Одними из первых об этом сообщили B. P. Marmion [et al.] (1972). До введения универсального скрининга доноров трансфузии крови были основными факторами передачи вируса гепатита В, в том числе в отделениях диализа. В последующие годы благодаря тестированию донорской крови на НВsAg и выбраковке НВsAg-позитивной крови наблюдалось снижение частоты заражения после гемотрансфузий.

В ряде стран роль гемотрансфузий в заражении сохраняет свое значение до настоящего времени, но в меньшей степени (Васильева В. И. [и др.], 1986; Нечаев В. В. [и др.], 1989; Соколова О. В. [и др.], 2001), данный факт обусловлен сокращением показаний к переливанию крови и более частым использованием эритропоэтина для коррекции кровопотерь.

Кроме того, заражение и увеличение его риска во многом зависят от количества проведенных гемодиализов (табл. 2). Роль длительности проведения гемодиализа и ее связь с частотой заражения хорошо прослежены. Так, В. Г. Акимкин [и др.] (2000) установили, что частота выявления НВsAg у больных зависела от количества гемодиализов и длительности лечения. Если в период до 25 нед. больному проводили 50 сеансов, частота выявления НВsAg и анти-НВс составила 13,5 и 18,9 % соответственно. Если же больной лечился гемодиализом более 100 нед. и получил более 200 сеансов диализа, частота выявления этих маркеров увеличилась от 32,5 до 100,0 %.

Таблица 2

Факторы риска заражения ВГВ больных, находящихся на гемодиализе

Примечание: «+» – наличие связи; «–» – отсутствие связи между фактором и возникновением заражений; «?» – нет данных.

Сочетанное действие гемотрансфузий и сеансов гемодиализа приводит к одномоментному заражению другими гемоконтактными вирусами, то есть к развитию коинфекции (микст-инфекции). F. Besisik [et al.] (2003) выявили одновременную инфекцию ВГВ и ВГС у 36,3 % больных, находящихся на гемодиализе, путем детекции ДНК вируса гепатита В при отсутствии в крови НBsAg, инфекция ВГС подтверждена обнаружением анти-ВГС и рибонуклеиновой кислоты (РНК). В исследованиях В. Г. Акимкина [и др.] (2000) смешанная инфекция не выявлялась в первые 25 нед. после начала диализа, а в последующем нарастала от 12,5 (25 – 100 нед. диализа) до 22,5 % у пациентов, диализируемых более 100 нед.

Bозникновение гепатита В у пациентов и персонала отделений гемодиализа может быть связано не только с гемотрансфузиями крови, плазмы и других гемопрепаратов, но и с длительностью и количеством сеансов гемодиализа, с заражением при контакте с кровью и мочой больных как в центрах, так и на дому.

M. R. Hourani [et al.] (1978) опубликовали данные о высокой частоте выявления HBsAg в моче больных, подвергавшихся гемодиализу на поздних стадиях почечного заболевания. Эти результаты подтверждают G. H. Mayor [et al.] (1980), наблюдавшие больного с перемежающейся НВsAg-антигенемией в моче. При обследовании родственников этого больного выявлено заражение гепатитом В сына и жены (наличие антигена у сына и антител у жены, которых ранее не было). Эти данные свидетельствуют о том, что при поражении почек вирус гепатита В способен проникать из крови в мочу.

Более того, N. Sсheiermann [et al.] (1977) показали, что диализная жидкость больных, имеющих в крови большое количество НВsAg, содержала частицы Дейна в концентрации 10³– 10⁴ частиц. В том же исследовании впервые установлено, что диализные мембраны проницаемы для частиц Дейна. Таким образом, диализная жидкость может представлять серьезную опасность для персонала и людей, окружающих больного, не только в отделении, но и на дому. Во многих странах имеет место повторное использование диализаторов после отмывки и обеззараживания. Эта процедура может привести к нарушению целостности мембран и проникновению вирусов из крови в диализную жидкость, которой контаминируются различные части диализной машины. Хотя повторное использование диализаторов не связывают напрямую с передачей кровяных вирусов, во многих центрах гемодиализа в США не рекомендуется использовать их для лечения НВsAg-позитивных пациентов (Favero M. S. [et al.], 1999).

В Бразилии F. J. Carrilho (2001) подтвердил, что риск заражения ВГВ пациентов, находящихся на гемодиализе, зависит от продолжительности диализа, типа использованных машин, их стерилизации, числа отмывок диализаторов, а также количества больных, приходящихся на одного специалиста.

Группу высокого риска заражения вирусом гепатита В составляют больные, поступающие на системный гемодиализ, а также персонал центров и люди, контактирующие с больными по месту жительства. S. Polakoff [et al.] (1972) обследовали медицинский персонал четырех центров гемодиализа в Великобритании и установили, что чаще всего вирусными гепатитами поражались медсестры (21,3 %), значительно реже – врачи (9,2 %) и редко – технический персонал (1,0 %). Подобные результаты были получены G. M. Fraser [et al.] (1987), однако показатели инфицирования этих групп медработников были более высокими: 31,8 % у медсестер, 14,3 % у санитарок и 6,3 % у техников.

Наоборот, D. R. Snydman [et al.] (1977), G. M. Gahl [et al.] (1980) отмечают, что среди персонала центров гемодиализа в группу риска входят техники и технические медицинские работники, у которых НВsAg встречается в 10,6 % случаев, а суммарно маркеры инфекции ВГВ – в 63,6 % случаев. Медсестры и врачи инфицированы существенно реже – 3,8 и 3,4 % случаев соответственно.

В то же время W. Szmuness [et al.] (1974) не установили различий в частоте выявления НВsАg у врачей, медсестер, но у техников маркер вируса обнаруживался чаще. Отмечено также увеличение частоты инфицирования персонала в первые 6 мес. работы.

Исследования В. Г. Акимкина [и др.] (2000) позволили установить, что у 4 (18,2 %) из 22 сотрудников отделения гемодиализа выявлен НВsAg, у 15 (68,2 %) – анти-НВs. Наибольшему риску заражения ВГВ подвергаются врачи и медсестры, непосредственно контактирующие с кровью, плазмой доноров и инфицированных пациентов. Риск заражения был связан со стажем работы.

Риск передачи вируса гепатита В медицинским работникам, в том числе тем, кто работает в центрах гемодиализа, хорошо документирован в многочисленных исследованиях. Он зависит от частоты носительства вируса гепатита В у пациентов, микротравм рук инструментами при проведении медицинских манипуляций, степени инвазивности процедур, нарушений техники безопасности и соблюдения производственной гигиены, частоты контактов с кровью и другими вируссодержащими материалами больных и, наконец, от уровня иммунитета.

Пациенты отделений гемодиализа являются источниками инфекции для окружающих не только в самих этих учреждениях, но и по месту жительства (Szmuness W. [et al.], 1974; Polakoff Sh., 1976; Gahl G. M., 1980), поскольку у многих из них носительство вируса продолжается много лет и становится хроническим (Skinhoj P. [et al.], 1975).

W. Szmuness [et al.] (1974) провели обследование лиц, контактирующих с пациентами центра гемодиализа. В этом мероприятии приняли участие 31 семья, где был больной, и 37 семей, где у источника-больного не было НВsАg. В качестве дополнительного контроля обследовано 107 здоровых доноров и 247 контактировавших с ними лиц. Частота обнаружения НВsАg у общавшихся с НВsАg-позитивными больными составила 13 %, у тех, кто контактировал с донорами, – 0,8 %, а анти-НВs найден у 47,8 и 7,3 % соответственно.

Sh. Polakoff (1976) установила, что члены семьи больного, получающего гемодиализ, являются группой риска заражения гепатитом В. Она выявила факт заражения мужа, жены и дочери при длительном семейном контакте с НBsAg-позитивным больным.

G. M. Gahl [et al.] (1980) тестировали 296 человек, контактировавших с больными, получающими гемодиализную терапию в центре и на дому. Маркеры инфекции гепатита В выявлены у 78 человек (26,3 %), в том числе у 12 (4,0 %) – НВsАg. Наибольшая частота выявления маркеров наблюдалась у супругов больных и их детей. Таким образом, больные, находящиеся на гемодиализе, являются источниками инфекции для близкого семейного окружения.

1.4. Вспышки ВГВ в отделениях гемодиализа

Многообразие факторов риска и их интенсификация в определенных условиях, особенно при нарушении противоэпидемического режима, приводят к возникновению вспышек. Еще в 1971 г. L. G. Collste [et al.] описали три последовательно возникшие вспышки ВГВ среди персонала центра пересадки почек и гемодиализа, во время которых пострадали 16 медсестер, 12 лаборантов, 4 врача и еще 6 человек из других групп медработников. Установлена связь между заболеваниями и наличием в центре пациентов с поражением печени. Клинические проявления заболеваний характеризовались тошнотой, рвотой, болями в суставах, сыпью.

W. A. Briggs [et al.] (1973) описали вспышку гепатита В среди больных и персонала в отделении гемодиализа и трансплантации: заболели 14 пациентов, подвергавшихся гемодиализу, 14 пациентов, перенесших трансплантацию, и 9 человек из числа персонала и контактировавших с больным членов его семьи. Гепатит В протекал тяжело у больных, легче у пациентов после трансплантации и тяжело у персонала. Средний уровень активности АлАТ в сравниваемых группах составил 425, 670, 2200 ЕД/л. Во время вспышки переболели 18 % больных и 10 % персонала.

D. R. Snydman [et al.] (1976b) изучили вспышку гепатита В в течение 10 мес. у 26 из 60 восприимчивых пациентов. В 15 случаях заражения выявлена связь с загрязнением диализных машин, с протечкой или повреждением диализных мембран. Клинически выраженный гепатит выявлен у 6 из 26 инфицированных (23 %).

Нами (Нечаев В. В. [и др.], 1989; 2004) изучена эпидемическая ситуация с вирусным гепатитом В в отделении хронического гемодиализа многопрофильной больницы. С января 1985 г. по апрель 1988 г. в отделении динамически наблюдали и обследовали на наличие НВsАg 46 больных и 17 лиц из числа персонала. Далее, с сентября 1987 г. по апрель 1988 г., у пациентов дополнительно определялись другие маркеры в динамике: анти-НВs, анти-НВс, а при наличии анти-НВс – анти-НВс класса иммуноглобулина М (IgM). Параллельно у каждого больного исследовали активность АлАТ, аспартаминотрансферазы (АсАТ) и уровни билирубина сыворотки крови. Гемодиализ проводился на диализаторе ДИП-02 в режиме 3 раза в неделю по 3,5 – 4,0 ч в течение 4 – 37 мес.

Признаки текущей вирусной инфекции выявлены у 20 из 46 обследованных (43,5 %) больных, в том числе у 5 (25,0 %) диагностирована желтушнаяиу15(75,0 %) безжелтушная формы. Суммарная частота выявления НВsАg и клинически выраженной инфекции в 1985 г. составила 29,4 %, в 1986 г. снизилась до 6,0 % и в 1987 г. повысилась до 46,4 %. Расчет риска ежегодного инфицирования за последние 2 года показал, что он составил 11,1 и 50,0 % соответственно.

Динамика выявления случаев манифестного и скрыто протекающего ВГВ свидетельствует о двух групповых эпизодах заболеваний в 1985 и 1987 гг. Первый случай манифестного гепатита В был зарегистрирован в июле 1985 г. При обследовании контактных пациентов в августе 1985 г. выявлено еще четверо больных с антигенемией, причем у трех пациентов НВsАg определялся более чем 3 мес., а у двух исчез значительно раньше. В январе 1986 г. диагноз «острый гепатит В» был поставлен двум больным, однако в течение этого года больше не было случаев заболеваний и носителей вируса гепатита В в отделении. В январе, а затем с апреля по декабрь 1987 г. активно выявлено 13 случаев гепатита В без клинических проявлений.

У 94 % пациентов с манифестной и скрыто протекающей инфекцией заболевание сопровождалось увеличением активности АлАТ, у 50 % – высоким уровнем АсАТиу28 % – билирубинемией. В 83 % случаев имела место гепатомегалия. Установлена прямая корреляционная связь между средними показателями активности АлАТ и обнаружением в сыворотке крови НВsАg. У всех больных, за исключением одного, антигенемия имела кратковременный характер, продолжалась не более 6 мес. и, судя по динамике титров, свидетельствовала об острой бессимптомной инфекции.

Нами установлено, что среди пациентов, имеющих признаки инфицирования вирусом гепатита В, частота получения донорской крови составила 13,7±2,2 на 1 человека против 8,0±1,8 у не получавших ее (р < 0,05). Анализ среднемесячного количества гемодиализов и частоты выявления НВsАg у пациентов через 3 мес. после начала сеансов лечения в 1985 – 1987 гг. позволил установить между ними прямую корреляционную связь средней силы (r = 0,63 – 0,56). Отмечена более сильная и средней силы связь (r = 0,79 – 0,66) между частотой гемотрансфузий и показателем инфицированности пациентов.

Специальное исследование сывороток 97 доноров, кровь которых использовалась для коррекции кровопотерь у пациентов, показало наличие НВsAg в 5 сыворотках (5 %), причем у всех доноров-носителей выявлены низкие концентрации антигена. Следовательно, тогда уровень выявления основного маркера вируса был низким и не обеспечивал эпидемическую безопасность крови.

Поскольку каждый гемодиализ осуществляется с помощью индивидуального блока, последующие заражения возможны в случае его повторного использования для диализа другому пациенту, недостаточной отмывки и стерилизации. Факт обнаружения НВsAg и даже частиц Дейна в диализной жидкости больных, в чьей крови содержатся высокие концентрации маркера (Schеiermann N. [et al.], 1977), свидетельствует о проницаемости мембраны и потенциальной инфекциозности диализата, который может контаминировать детали машины, другое медицинское оборудование, инструменты, поверхности в диализном зале, руки персонала. Этот аспект возможного инфицирования пациентов и персонала вирусом гепатита В еще нуждается в уточнении и дальнейшем изучении.

Истинная распространенность инфекции ВГВ в процессе динамического обследования пациентов и персонала в отделении гемодиализа оказалась значительно большей (табл. 3). Очевидно существенное увеличение числа лиц, перенесших инфекцию ВГВ, как среди больных (с 58,1 до 76,9 % в первый период обследования), так и среди персонала (с 15,0 до 56,3 %). И пациенты, и персонал перенесли безжелтушные и бессимптомные формы заболевания, завершившиеся формированием иммунитета. Увеличение количества антител (анти-НВс + анти-НВs и только анти-НВs) составило у больных 36,6 % за счет анти-НВс + анти-HВs, у персонала – 39,9 %.

Таблица 3

Частота выявления маркеров инфекции ВГВ у больных и персонала отделения хронического гемодиализа в динамике обследования

Таким образом, в период с сентября 1987 г. по март 1988 г. в отделении гемодиализа произошла вспышка ВГВ с вовлечением в эпидемический процесс как пациентов, так и персонала, в результате чего инфицированными оказались основная масса больных и более половины сотрудников. Помимо представленных доказательств роли гемотрансфузий и длительности гемодиализа в заражении пациентов, сказались и другие факторы. Инфицирование медицинского персонала и бессимптомное течение заболевания свидетельствуют о роли контакта с больными, загрязненными деталями и поверхностями диализаторов, проведения медицинских манипуляций, нарушения правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

Дальнейшее изучение эпидемического процесса ВГВ в отделении диализа осуществлялось в течение 5 лет (1998 – 2002). Тогда в отделении были внедрены элементы эпидемиологического надзора, в том числе скрининговое обследование пациентов на HВsAg при поступлении и в процессе лечения, раздельное лечение инфицированных и неинфицированных лиц.

В динамике по годам превалентность выявления НВsAg колебалась от 2,2 до 15,4 % с тенденцией к росту, составив в среднем 10,2 %. Показатели превалентности формировались за счет пациентов, переведенных из других отделений. Статистика выявления инфицированных среди них колебалась от 5,6 до 18,8 %. Свежее инфицирование восприимчивых пациентов составило 6,1 %. Инцидентность инфекции ВГВ нарастала от 12,5 до 50,0 % и зависела от продолжительности лечения гемодиализом: через 6 мес. лечения инфицировались 12,5 %, через 6 – 12 мес. – 16,7 %, за 24 – 36 мес. – 50 % больных. Эти данные свидетельствуют о постепенном вовлечении в эпидемический процесс ВГВ восприимчивых пациентов, то есть о внутрибольничном инфицировании малыми дозами возбудителя.