Текст книги "Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу"

2.4. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита С у пациентов гемодиализа

Анализ литературных данных показывает, что инфекция ВГС у больных, находящихся на гемодиализе, протекает латентно и, в отличие от гепатита В, не проявляется манифестными формами (Sakamoto N. [et al.], 1993). Повышенная активность АлАТ выявляется лишь у 35 % анти-ВГС-позитивных больных (Getzug T. [et al.], 1990). Однако многие исследователи отмечают, что маркеры ВГС, в частности активной вирусной репликации, чаще обнаруживаются у больных с повышенной активностью АлАТ (Lin Ch. Y. [et al.], 1993; Medin C. [et al.], 1993).

M. Cоnway [et al.] (1992) установили, что у анти-ВГС-позитивных пациентов, леченных гемодиализом, в 40 % случаев выявлены признаки хронического гепатита, у 34 % – гепатомегалия, у9 % – спленомегалия.

P. Lampertico [et al.] (1995) обследовали 443 больных, перенесших пересадку почек, в течение 5 лет на анти-ВГС и выявили 43 % инфицированных лиц. При пунктировании печени 32 ВГС-позитивных больных у 25 из них (78 %) обнаружены признаки хронического активного гепатита или цирроза печени.

В течение более чем двух лет М. Л. Зубкин [и др.] (2000) наблюдали за 140 пациентами в отделении гемодиализа, у которых средняя продолжительность лечения составила 29,3 мес. Признаки ВГВ выявлены у 12 из 140 обследованных (8,5 %), в том числе у четверых в сочетании с ОГС. У 10 из 12 больных гепатитом В обнаружено хроническое течение. Кроме того, у 67 человек (48 %) выявлены признаки перенесенного гепатита В, у 39 больных (28 %) – анти-ВГС. У 32 из 39 больных анти-ВГС сочетались с другими маркерами инфекции ВГС. Таким образом, вирусные гепатиты у больных, находящихся на гемодиализе, широко распространены в виде моно– и микст-инфекции, но редко протекают в сочетании с желтухой. Они выявляются в виде носительства НВsАg, анти-ВГС, других маркеров, свидетельствующих о перенесенной инфекции. АлАТ крайне редко превышает порог физиологической нормы.

Изучение естественного течения инфекции ВГС у диализных больных представляет собой трудную задачу. Клиническая картина ВГС у больных с тХПН отличается малым количеством симптомов и редкостью желтушных форм, что затрудняет современную диагностику заболевания и осложняет эпидемиологическую обстановку. Одной из причин легкого течения ВГС у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, является возможность прохождения РНК ВГС через мембрану диализатора, в результате чего снижается вирусная нагрузка. По-видимому, вирусные частицы гепатита С разрушаются во время процедуры гемодиализа или поглощаются поверхностями мембран под действием давления диализной жидкости. В то же время некоторые авторы отмечают, что вирус гепатита С не может проникать через мембрану, так как диаметр поры диализатора составляет 7 нм, а размер вирусной частицы – 30 нм. У диализных больных инфекция ВГС часто характеризуется отсутствием биохимической дисфункции несмотря на наличие виремии и гистологических изменений в печени. Виремия существенно снижает выживаемость диализных больных и лиц, перенесших трансплантацию почки (Maisonneuve P. [et al.], 1999; Nakayama E. [et al.], 2000; Espinosa M. [et al.], 2001; Fabrizi F. [et al.], 2001).

Пациенты, получающие хронический гемодиализ, имеют высокий риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. По данным зарубежных авторов, при гистологическом исследовании печени у 50 % больных с ХПН-III, зараженных ВГС, выявляется гепатит с выраженной степенью активности. Отклонение от нормальных биохимических показателей наблюдается у одной трети пациентов, находящихся на гемодиализе, и у половины больных после трансплантации почки (Pol S., 2000). У таких лиц могут одновременно определяться разные генотипы вируса, хотя генотип 1 преобладает над генотипами2и3(Qian K. P. [et al.], 2000).

Инфицирование ВГС может вызывать желтушные и безжелтушные формы ОГС. Для желтушных форм не характерно тяжелое течение. Инкубационный период у больных с желтушной формой ОГС продолжается в среднем 45 дней, а у пациентов с известной датой гемотрансфузии – около 37 дней. Основными симптомами продромального периода являются слабость, анорексия, кожный зуд, артралгии, тошнота, рвота, дискомфорт брюшной полости. Длительность продромального периода составляет 10 дней (от 1 до 32 дней). В то же время в ряде случаев продромальный период может отсутствовать. Желтушный период характеризуется волнообразным течением (волнообразный характер гипераминотрансфераземии и гипербилирубинемии не коррелирует с клиническим течением процесса). Анти-ВГС появляется в интервале 1 – 6 мес. от начала желтушного периода. При безжелтушной форме ОГС анти-ВГС определяются в конце первого месяца после начала повышения активности аминотрансфераз, в то же время они выявляются в 4 раза реже, чем при желтушной форме заболевания.

Длительность биохимических сдвигов более одного года может свидетельствовать о хронизации процесса. В развитых странах посттрансфузионные гепатиты обусловлены ВГС в 90 % случаев, у 50 % из них происходит формирование хронического гепатита, у 20 % – цирроза печени. У больных тХПН, находящихся на гемодиализе, в 79 – 92 % случаев имеет место тенденция к хроническому течению гепатита. В то же время, учитывая снижение продолжительности жизни у таких пациентов и медленное прогрессирование гепатита С, его основные последствия (декомпенсированный цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома) могут и не развиться. Результаты исследований, проведенных в США и Италии, показали, что цирроз печени нечасто встречается у диализных больных (2,0 и 1,5 % соответственно), однако смертность больных циррозом печени на 35,0 % выше, чем у больных без цирроза (Marcelli D. [et al.], 1996). По данным кооперативного исследования, проведенного в США, Европе, Австралии и Новой Зеландии, у диализных больных отмечается повышенная смертность от рака печени, что, вероятно, объясняется высокой частотой инфицирования. Смертность у ВГС– и ВГВ-позитивных больных выше, чем у ВГС– и ВГВ-негативных (Nakayama E. [et al.], 2000; Stehman-Breen C. O. [et al.], 1998; Espinosa M. [et al.], 2001).

Средний титр вирусных частиц у больных, находящихся на гемодиализе, более низкий по сравнению с больными без почечной недостаточности (González-Michaca L. [et al.], 2001). В ряде случаев встречаются серонегативные больные, у которых имеет место виремия. Известно, что проведение диализа приводит к уменьшению виремии ВГС на 1 log (Pol S., 2000), в то же время проспективное наблюдение за больными в течение 3 лет показало, что процедура гемодиализа не способствует полному исчезновению виремии (Furusyo N. [et al.], 2000). Наличие инфекции ВГС существенно повышает риск развития внепеченочных проявлений заболевания (Cavanese C. [et al.], 2000). Согласно работам зарубежных авторов, при гистологическом исследовании печени у 50 % больных, пораженных ВГС и ХПН-III, выявляется гепатит с выраженной степенью активности. У больных, находящихся на гемодиализе, не существует четкой зависимости между гистологическими изменениями печени, вирусологическими особенностями ВГС и активностью аминотрансфераз (Martin P. [et al.], 2000).

B. Luzar (2003) провел биопсию печени 13 больным хроническим гепатитом С, пребывающим на гемодиализе, и 154 инфицированным больным без почечной недостаточности. Результаты исследования свидетельствовали о том, что у всех пациентов, находящихся на гемодиализе, наблюдались изменения гистологической картины печени, в то время как у больных без проявлений уремии были выявлены статистически значимые различия в отношении таких показателей, как выраженность интралобулярных изменений, воспалительная портальная инфильтрация, степень фиброза. Диализным больным свойственна более выраженная активность патологического процесса, быстро прогрессирующие формы заболевания. Принимая во внимание отсутствие нормальной гистологической картины печени, целесообразно провести биопсию всем пациентам с хроническим вирусным гепатитом С и терминальной почечной недостаточностью, находящимся на гемодиализе.

Время от начала заболевания до появления антител к неструктурным белкам варьирует от 4 до 35 нед. (в среднем 15 нед.), в некоторых случаях сероконверсия происходит через год и более после инфицирования. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, продуцируют антитела на крайне низком уровне. При сочетании таких достаточно тяжелых состояний, как вирусный гепатит и ХПН, происходит выраженное угнетение иммунитета. Этим можно объяснить наличие РНК ВГС у 4,1 % больных, получающих программный гемодиализ, при отсутствии анти-ВГС. У трети больных вирусным гепатитом С (по некоторым литературным данным, в 80 % случаев) на фоне наличия РНК ВГС в сыворотке крови отмечаются нормальные показатели аминотрансфераз. Из-за ослабления иммунитета лишь у 15 % пациентов отделения гемодиализа, инфицированных ВГС, в ответ происходит повышение активности аминотрансфераз. В этих случаях использование серологических тест-систем мало информативно. Об индикации ВГС можно судить на основании обнаружения РНК ВГС непосредственно в сыворотке крови, часто при отсутствии анти-ВГС. Выявление РНК ВГС в сыворотке крови стало «золотым стандартом» в диагностике инфекции и оценке эффективности противовирусной терапии. Это обстоятельство делает целесообразным проведение дорогостоящего и достаточно уязвимого теста для выявления РНК ВГС (с помощью полимеразной цепной реакции) даже при нормальном уровне аминотрансфераз и отсутствии анти-ВГС в сыворотке крови.

Резюмируя данные литературы по этому вопросу, можно сделать несколько выводов, характеризующих особенности гемоконтактных вирусных гепатитов у гемодиализных больных:

1. Как правило, у больных имеет место легкое течение заболеваний со склонностью к хроническому, что обусловливает трудности в выявлении источников инфекции и длительность их функционирования.

2. Доля желтушных форм колеблется от 5 до 25 %.

3. Острые формы вирусного гепатита у медицинского персонала, наоборот, протекают тяжелее, нередко с желтушным синдромом. Частота возникновения острого гепатита у медицинских работников коррелирует с частотой контактов с больными (Майер К. – П., 1999), нарушением ими правил личной гигиены, противоэпидемического режима и техники безопасности.

4. Из-за высокого риска одновременного заражения микст-инфекцией гепатиты нередко протекают сочетанно, быстрее хронизируются и имеют неблагоприятный прогноз.

5. Лабораторные, в основном печеночные, биохимические тесты у больных, находящихся на гемодиализе, и носителей вирусов слабо выражены, что затрудняет раннюю и дифференциальную диагностику поражений печени.

6. У больных, находящихся на гемодиализе, чаще всего обнаруживается 1b генотип вируса гепатита С, что имеет важное эпидемиологическое значение в поисках источника инфекции для заразившихся.

7. Клинико-лабораторные особенности течения вирусных гепатитов у больных, получающих гемодиализ, связаны с основным заболеванием, которое определяет как низкий уровень иммунного ответа при естественном заражении, так и недостаточную эффективность иммунизации.

Значение ВГС для центров гемодиализа заключается в том, что их пациенты необычайно уязвимы в отношении ВГС вследствие высокого риска заражения во время процедуры гемодиализа (Bukh J. [et al.], 1993; Fabrizi F. [et al.], 2001). Полагают, что эти пациенты подвержены высокому риску заражения, потому что у источников нередко наблюдаются минимальные клинические проявления, которые трудно выявить (Fabrizi F. [et al.], 2001; Lauer G. M. [et al.], 2001). В конечной стадии заболевания почек ВГС приводит к высокой летальности и смертности (Nakayama E. [et al.], 2000; Maisonneuve P. [et al.], 1999) даже после трансплантации (Hanafusa T. [et al.], 1998; Mathurin P. [et al.], 1999).

2.5. Внутрибольничные вспышки вирусного гепатита С в отделениях диализа

В отделениях гемодиализа ВГС обнаруживает себя в виде вспышек, диагностика которых весьма затруднена из-за латентного течения в условиях неполного и недостаточно частого скрининга больных на анти-ВГС. В этих ситуациях суррогатным показателем эпидемического неблагополучия в отделении гемодиализа может быть систематический контроль за активностью АлАТ.

Нами изучена вспышка гепатита С в отделении гемодиализа, начало которой было зафиксировано при плановом обследовании пациентов и выявлении повышенного (Нечаев В. В. [и др.], 2003б) уровня АлАТ. Для этиологической расшифровки причин нарушения функций печени у больных в период с 4 марта по 1 июля 1994 г. проведено динамическое исследование сывороток крови в иммуноферментном анализе (ИФА) на наличие антител к вирусу гепатита С. Исследование проводилось ежемесячно, для обследования пациентов использованы биохимические методы.

При первом обследовании больных анти-ВГС выявленыу8из 33 пациентов, при втором – ещеу3человек, при третьем – у6новых больных. Эпидемиологический анализ и оценка результатов исследований показали, что имело место последовательное вовлечение в эпидемический процесс восприимчивых пациентов. Суммарная инфицированность инфекцией ВГС составила 51,5 % больных, что свидетельствовало о вспышечной заболеваемости.

Анализ клинической картины и биохимических показателей позволил констатировать факт низкой клинической манифестности гепатита С в период вспышки. Клинические проявления имелись лишь у 2 пациентов из 17 заразившихся и характеризовались умеренной желтухой, слабым интоксикационным синдромом. У 72 % пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, наблюдалась гиперферментемия умеренной выраженности, причем, как правило, в динамике наблюдалось снижение показателей активности.

Как и в случае с гепатитом В, факторами риска заражения пациентов, находящихся на гемодиализе, оказались гемотрансфузии, продолжительность и число сеансов гемодиализа за весь период его назначения (табл. 11). В группе инфицированных пациентов средняя частота гемотрансфузий (12,8 на одного пациента), продолжительность и число гемодиализов были достоверно чаще, чем в контрольной группе (4,6 на одного больного), оставшихся неинфицированными (р < 0,05 и 0,001). Анти-ВГС определены у одного врача (6,6 %) из 15 обследованных представителей персонала отделения.

Таблица 11

Факторы риска заражения пациентов гепатитом С в отделении диализа в 1994 г.

Анализ состава антител к различным пептидам ВГС, выполненный в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера, показал, что у 10 из 17 пациентов выявлены ранние IgМ к пептиду 1, еще у 5 – поздние антитела IgG к пептиду 6. Таким образом, у основной массы больных (58,8 %) имел место острый инфекционный процесс, у 29,4 % – процесс определенной давности.

Основные клинико-эпидемиологические признаки вспышки свидетельствовали о том, что инфицирование происходило небольшими заражающими дозами и было связано как с переливаниями крови, так и с сеансами гемодиализа. По-видимому, сказалась контактная передача вируса от пациента к пациенту в результате заноса ВГС в отделение больной, у которой анти-ВГС были обнаружены еще в 1992 г.

Динамическое изучение эпидемической ситуации продолжалось в 1998 – 2002 гг., после того как в отделении был проведен капитальный ремонт. За весь период в отделении диализа лечилось 205 больных, из них 132 были впервые взяты на лечение, а 73 переведены из других учреждений. Частота выявления анти-ВГС у пациентов из второй категории была выше, чем у тех, кто принадлежал к первой (37,0 и 17,4 % соответственно). Следует подчеркнуть, что частота выявления маркеров микст-инфекции (НВsAg + анти-ВГС) составила 7,6 и 9,6 %, причем в динамике по годам она увеличилась с 2,5 до 12,7 %. Частота заносов вирусов больными, впервые взятыми на лечение, была в 4,6 раза ниже, чем больными, переведенными из других отделений диализа (8,5 и 39,3 %), что свидетельствовало о ведущей роли заносов в формировании превалентности инфекции ВГВ и особенно ВГС в отделении.

За 5 лет частота выявления свежего инфицирования среди восприимчивых людей, то есть пациентов, не имевших маркеров гепатита С, составила в среднем 6,1 %, с колебаниями по годам от 7,1 до 19,4 %. Она была связана с продолжительностью лечения (табл. 12).

Таблица 12

Частота выявления инфекции ВГС у пациентов диализа в зависимости от продолжительности лечения

Данные длительного наблюдения за 65 пациентами, не имевшими маркеров, показали, что сероконверсия наблюдалась у 15,3 % обследованных. Риск инфицирования вирусом гепатита С оказался максимальным у пациентов в первые 6 мес. с момента начала лечения, затем несколько уменьшился. После двухлетнего наблюдения и обследования заражения прекратились. Преимущественное инфицирование больных вирусом гепатита С в первые два года лечения обусловливает необходимость ежемесячного скрининга пациентов в первые 6 мес. лечения и в течение последующих 18 мес. – 1 раз в 3 мес., а также более эффективных гигиенических и дезинфекционных мероприятий.

У 17 пациентов с анти-ВГС РНК ВГС определена методом ПЦР. Частота выявления РНК составила 60 %. В результате филогенетического анализа нуклеотидных последовательностейу5пациентов с РНК ВГС был идентифицирован 1b субтип вируса, что подтвердило гипотезу о внутрибольничном заражении в отделении диализа.

Данные многолетнего динамического исследования свидетельствуют об изменениях в характере эпидемического процесса ВГС. На первом этапе изучения (1994 – 1995) гемотрансфузии играли ведущую роль в заражении пациентов. В последующие годы приоритет принадлежал нозокомиальной передаче инфекции. Можно выделить три вероятных пути передачи вируса гепатита С в отделении: контаминация вируссодержащей кровью диализных машин, повторное использование диализаторов после их обработки и передача инфекции от пациента к пациенту через руки (перчатки) медицинского персонала.

Мероприятия, проводимые в центрах диализа, позволили уменьшить риск заражения пациентов вирусом гепатита С, но не смогли предотвратить эпидемический процесс. На протяжении 8 лет R. Hallack [et al.] (2009) проводили наблюдения в нью-йоркском центре диализа за 162 больными. Хронический гепатит С обнаружен у 18 % больных. Новое заражение в сочетании с сероконверсией выявлено у 9 больных из 110 обследованных. Источники инфекции найдены толькоу4изних, что было доказано секвенированием генома и филогенетическим анализом. Заражение 2 больных произошло из-за использования одних и тех же машин источником инфекции и заразившимися.

Глава 3
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ ДРУГОЙ ЭТИОЛОГИИ В ОТДЕЛЕНИЯХ ДИАЛИЗА

3.1. Вирусный гепатит G

Возникновение случаев посттрансфузионного гепатита (ПТГ) на фоне исчерпывающего обследования доноров на маркеры ВГВ, ВГС и отсутствие маркеров этих вирусов у больных ПТГ свидетельствовали о наличии еще неизвестных возбудителей, повинных в заражении людей. В середине 90-х гг. прошлого века появились сообщения о выделении нового агента, получившего название «вирус G».

История изучения нового агента связана с немецкими исследователями (Deinhardt F. [et al.], 1967), которые описали заболевание у хирурга с инициалами G. B., протекающее в тяжелой форме и имеющее умеренные показатели активности АлАТ. Кровь заболевшего хирурга использовалась для заражения обезьян, у которых воспроизведены клинические, биохимические и гистологические признаки острого гепатита. Было высказано предположение, что причиной заболевания человека и заражения обезьян является новый агент, обозначенный как GB.

В 1993 г. благодаря использованию молекулярно-биологических методов J. N. Simons удалось идентифицировать вирусные агенты GBV-A и GBV-B в сыворотке ранее зараженных обезьян, они оказались не патогенными для человека. Позднее J. N. Simons [et al.] (1995) обнаружили еще один вирус – вирус гепатита G-C (GBV-C), вызвавший заболевание человека, что подтвердили сотрудники фирмы «Abbot» и др.

Вирус GB относится к семейству Flaviviridae, содержит в своей структуре однонитчатую РНК. Геном включает в себя структурные (Е) и неструктурные (NS) белки, имеет 3 генотипа (Okamoto H. [et al.], 1998).

Считается, что GBV может вызывать острые фульминантные формы гепатита и формировать хроническую инфекцию, поскольку РНК вируса обнаруживается у 35 % больных острымиу39 % больных хроническим гепатитом «ни А, ни С». Кроме того, РНК вируса обнаружена у больных циррозом печени и карциномой печени (Kondo Y. [et al.], 1997; Yap S. H. [et al.], 1997).

Установлено также, что у людей GBV встречается в сочетании с другими гепатотропными вирусами В,СиDввиде коинфекции (Yap S. H. [et al.], 1997).

Согласно современным представлениям, вирусный гепатит G является типичной кровяной инфекцией с гемоконтактным механизмом передачи, это подтверждено при внутримышечном и внутривенном заражении инфекционным материалом обезьян.

Источниками инфекции являются больные с острыми, хроническими формами и носители вируса. Вирус обнаруживается в крови, плазме больных и носителей, в мононуклеарных клетках, в сперме и слюне. Вирус также найден в факторах свертывания (VIII и IХ), иммуноглобулинах. При ретроспективном исследовании материала у иммунокомпетентных лиц длительность выявления РНК вируса прослеживается в течение 9 – 10 лет (Masuko K. [et al.], 1996).

Группы риска заражения GBV составляют реципиенты крови, в частности больные гемофилией и талласемией, пациенты отделения хронического гемодиализа, люди, перенесшие пересадку почек, печени, а также наркоманы. К группам риска также относятся реципиенты гомотрансплантатов, включая костный мозг и такие органы, как почки, печень и др.

Гемоконтактный механизм заражения ВГВ, ВГС реализуется не только парентеральным, но и половым путем у супругов, половых партнеров, гомосексуалистов и бисексуалов, проституток. Следует считать доказанной и вертикальную передачу вируса от инфицированной матери плоду.

По мнению большинства исследователей, пациенты центров гемодиализа относятся к группам с повышенным риском заражения вирусом гепатита G. Частота выявления РНК GBV у больных, получающих регулярный гемодиализ, колеблется от 3,1 до 55 % (табл. 13).

Наиболее высокие показатели выявления маркера вируса у больных, находящихся на гемодиализе, наблюдались в Китае и Индонезии (Wang Y. [et al.], 1997; Tsuda F. [et al.], 1996), наименьшие – в Германии (Schleicher S. [et al.], 1997; Feucht H. H. [et al.], 1997; Matzkies F. K., 2000), Японии и Индии. Коинфекция GBV-C с вирусом гепатита С наблюдалась у 81 % таких пациентов. Высокий риск заражения и частота выявления РНК вируса гепатита G у больных, получающих гемодиализ, в Китае обьясняется максимальным уровнем носительства у доноров-профессионалов (7,9 на 100 обследованных). Аналогичная ситуация выявлена во Вьетнаме. K. E. Brown [et al.] (1997) обследовали часть здоровой популяции г. Хошимина и установили, что вирус G встречается в среднем у 5,7 % населения, в том числе у 7,4 % доноров, у 5,2 % солдат и у 4,0 % беременных.

Таблица 13

Частота выявления GBV у больных, находящихся на хроническом гемодиализе

Факторы риска заражения инфекцией GBV пациентов, находящихся на гемодиализе, еще недостаточно изучены. Имеющаяся литература по этому вопросу неоднозначна. Как показал анализ ряда работ в разных странах (табл. 14), основными факторами риска, как и при других гемоконтактных гепатитах, оказываются переливания крови и продолжительность гемодиализа. H. Hinrichsen [et al.] (2002) обобщили материалы по GBV-C инфекции в 43 центрах гемодиализа в Германии и установили, что анти-Е 2 GBV обнаружена у 485 из 2796 больных (17,3 %), а РНК GBV – у 19,6 %.

Таблица 14

Факторы риска инфекции GBV у пациентов, находящихся на гемодиализе

Примечание: «+» – наличие связи; «–» – отсутствие связи; «?» – отсутствие информации.

Превалентность РНК GBV в центрах колебалась от 6,1 до 37,5 %. Выявлена корреляционная связь между превалентностью инфекции GBV и частотой гемотрансфузий. Она не зависела от времени продолжительности лечения диализом. Получение 5 и более гемотрансфузий обусловливало высокий риск заражения GBV. Кроме того, происходила передача инфекции от пациента к пациенту.

Вместе с тем J. J. Huang [et al.] (2001) установили, что в 50 % случаев инфекция вируса гепатита G (GBV) у пациентов, которым проводили гемодиализ, имеет заносной характер, 29,5 % пациентов инфицировались после начала лечения гемодиализом, данные факты свидетельствуют о нозокомиальном заражении.

F. Fabrizi [et al.] (2002a) изучили превалентность и факторы риска заражения GBV у пациентов, получающих перитонеальный диализ. Частота выявления РНК GBV составила 20 %. Не обнаружена связь между инфицированностью и полом, возрастом пациентов, продолжительностью диализа.

Имеющиеся работы свидетельствуют о длительной персистенции РНК GBV при отсутствии клинических проявлений заболевания (Masuko K. [et al.], 1996; Beccari M. [et al.], 2002). Повторное исследование РНК GBV позитивных сывороток через два года позволило установить исчезновение РНК вируса у 50 % пациентов (Dai C. Y. [et al.], 2002).

Немногочисленными исследованиями установлено, что пациенты, перенесшие пересадку почки, также относятся к группам с высоким риском заражения GBV (табл. 15). A. Castelling [et al.] (1998) обследовали 245 больных с трансплантацией почек и выявили РНК GBV у 41,2 % пациентов. B. Dussol [et al.] (1997) обследовали 87 больных после трансплантации почек и выявили РНК вируса у 27,5 %. Авторы не установили каких-либо специфических факторов риска у инфицированных по сравнению с неинфицированными. Роль гемотрансфузий и продолжительность гемодиализа были практически одинаковыми в сравниваемых группах. Частота выявления маркеров вируса гепатита В и С не различалась. Острый гепатит в анамнезе и хронический гепатит у больных, перенесших трансплантацию, встречались чаще, чем в контрольной группе (41,5 и 23,7 % соответственно).

Таблица 15

Частота выявления GBV у больных, перенесших пересадку почки

* Дети.

** В последние годы интерес к GBV уменьшился и свежих данных нет.

K. Stark [et al.] (1997) установили более высокую инфицированность после трансплантации у пациентов, проживающих в восточном Берлине, по сравнению с аналогичным показателем у жителей западного Берлина (67,0 и 47,0 % соответственно). Отмечено, что у женщин инфицированность встречается чаще, чем у мужчин (68,5 и 37,1 % соответственно). Факторами риска заражения оказались предшествующие трансплантации гемотрансфузии и продолжительный гемодиализ.

В одной из работ, выполненной в Турции, представлены результаты обследования 101 больного с трансплантацией почек в анамнезе, причем превалентность инфекции GBV составила всего 3 % (Cengiz K. [et al.], 2000).

Если проанализировать данные табл. 13 и 15, средняя частота инфицирования в отделениях пересадки почек оказалась выше, чем в отделениях гемодиализа (42,08 и 17,23 % соответственно). В структуре заболеваемости ОВГ в США доля инфекции GBV составила всего 9,0 %. В других странах отмечены существенно меньшие показатели (3,1 – 4,0 %).

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что гепатит G – это новая, недостаточно изученная инфекция, обнаруживаемая в центрах хронического гемодиализа, которой следует серьезно заниматься. В России подобных работ практически нет из-за трудностей диагностики.