Текст книги "Практика вскармливания детей первого года жизни"

Наиболее закономерными дефицитными состояниями при естественном вскармливании являются дефицит витаминов К, D, а также железа и фтора.

1. Витамин К. Ввиду низкого содержания витамина К в женском молоке и возможности кровоточивости принята тактика однократного парентерального введения витамина К₃ – викасола (1 мг) сразу после рождения в роддоме.

2. Витамин D. С 4-недельного возраста проводят специфическую профилактику рахита. Витамин D назначают внутрь в суточной дозе 400 ME. Профилактику проводят в осенний, зимний и весенний периоды. В летние месяцы специфическую профилактику рахита не осуществляют ввиду достаточной естественной инсоляции в это время года. В течение года целесообразно провести два курса профилактического общего УФО (по 10–12 сеансов через день). В момент проведения УФО и дальнейшие 3–4 нед. витамин D ребенку не дают.

Традиционной формой назначения являются масляные препараты витамина D₂:

♦ раствор эргокальциферола масляный 0,0625 % (вит. D₂) в 1 капле содержит 625 ME витамина D. Его назначают по 1 капле 1 раз в 2 дня;

♦ раствор эргокальциферола масляный 0,125 % (витамин D₂) в 1 капле содержит 1250 ME витамина D. Назначают по 1 капле 1 раз в 3 дня.

Удобной современной формой назначения является:

♦ аквадетрим, водный раствор холекальциферола – витамина D₃, в 1 капле которого содержится 500 ME витамина D₃.

С 5–6 мес. возможно использование комплексных препаратов, таких как

♦ мульти-табс «бэби». Это раствор, содержащий в 1 мл: витамина А 1000 ME, витамина D 400 ME, витамина С 35 мг.

3. Кальций. По мнению многих педиатров, при назначении витамина D, учитывая относительно низкое содержание кальция в грудном молоке, может быть показана дополнительная дотация кальция, например, в виде 5 % раствора глюконата кальция по 1 чайной ложке 2 раза в сутки или через день. Такая точка зрения, по нашему мнению, является вполне обоснованной.

♦ Железо. С 2,5–3 мес. у здорового доношенного ребенка развивается дефицит железа. При успешном вскармливании грудью дотация железа осуществляется через грудное молоко, при введении докормов – через смеси, обогащенные железом, а при готовности к прикормам – с обогащенными железом кашами или пюре. Доношенным детям со сниженным уровнем гемоглобина препараты железа назначают с 4-месячного возраста. Назначают препараты железа в суточной дозе 1 мг/кг в 1 прием (0,1 % раствор сульфата закиси железа, сироп алоэ с железом, феррум лек (сироп), мальтофер, актиферрин и т. д.). Недоношенным, крупным детям с высокими темпами роста, а также детям, рожденным от матерей с анемией в период беременности, коррекцию железа назначают с 2 мес. Длительность приема индивидуальная от 1 до 3 мес. под контролем анализа крови, но не менее 4 нед. после нормализации показателей гемоглобина.

♦ Фтор. В местностях с низким содержанием фтора с 5–6 мес. рекомендуют добавку фтора в дозе 14 таблетки (1,1 мг) натрия фторида в сутки.

Введение прикорма

Под прикормом понимают немолочную пищу более густой консистенции, чем грудное молоко, с постепенно усложняющимся составом, которая дополняет рацион ребенка, обогащая его энергией, нутриентами, минеральными веществами, клетчаткой, витаминами и микроэлементами.

Виды прикорма

♦ овощной, фруктовый;

♦ злаковый;

♦ мясной;

♦ смешанный (фруктово-злаковый, фруктово-молочный, мясо-, рыбоовощной и т. д.).

Первые два прикорма (овощной и злаковый) преимущественно углеводные, третийприкорм (мясо) – белковый.

Анатомо-физиологические особенности созревания системы пищеварения, важные для возможности расширения питания детей раннего возраста

1. Если ребенок, вскармливаемый грудью, хорошо развивается, нормально прибавляет в весе, не имеет признаков рахита, анемии и других отклонений, то до 4–6 мес. никакого дополнительного питания ему не нужно. Первые 4 мес. жизни ребенка являются чисто молочным периодом и введение дополнительных пищевых продуктов неоправданно из-за физиологической незрелости ЖКТ, возможности инфицирования, снижения адсорбции минералов (железа), более высокого риска развития пищевой аллергии. Раннее введение новой пищи может снижать частоту и интенсивность сосания груди и, как следствие, лактацию. Кроме того, у детей раннего возраста преобладают жировые источники энергии, а новые виды питания – прежде всего углеводы.

2. Однако, несмотря на несомненные достоинства материнского молока, по мере роста ребенка необходимо введение в его рацион и других продуктов питания и блюд, обозначаемых термином «прикорм». Возможность ребенка усваивать новые виды питания связана, в первую очередь, с созреванием функции желудочно-кишечного тракта, а также механизмов проглатывания полужидкой и твердой пищи. Приблизительно к 4 мес. объем желудка ребенка увеличивается до 150–200 мл, появляется так называемый пластический тонус желудка, то есть возможность его растяжения, происходит формирование кардиального сфинктера.

3. К 3–4 мес. жизни снижается проницаемость слизистой оболочки кишечника, формируется достаточный уровень местного иммунитета, возрастает секрето-, ферментообразование основных желез верхних отделов пищеварительного тракта, обеспечивающих полостное пищеварение.

4. После введения прикорма переваривание углеводов осуществляется не только за счет дисахаридаз, но также амилазы слюны и поджелудочной железы, кишечной глюкоамилазы. Особенностью усвоения и переваривания белка у детей раннего возраста является большая доля внутриклеточного пищеварения и адсорбция путем пиноцитоза. После введения прикорма возрастает доля полостного гидролиза, при этом в 3 раза возрастает продукция трипсина. Уровень липолитических ферментов в пищеварительных соках зависит от вида вскармливания. Однако в целом содержание ферментов остается невысоким, даже к 1 году составляя не более 30–50 % от уровня взрослого, что диктует определенные требования к новым видам пищи, вводящимся в рацион ребенка.

Введение прикорма связано с необходимостью:

♦ обеспечить возросшие потребности ребенка в энергии, основных пищевых веществах, минералах, клетчатке при сохранении прежних объемов питания;

♦ адаптировать ребенка к разнообразной по составу пище путем развития путей метаболизма, ферментативного обеспечения новых пищевых ингредиентов, создания новых вкусовых ощущений;

♦ своевременно формировать развивающиеся навыки питания.

Можно обозначить следующие признаки готовности ребенка к введению прикорма (И. М. Воронцов, 1993).

1. Возраст ребенка 5–6 мес. и, естественно, старше (но не более 8–9 мес.), когда ребенок удвоил массу тела при рождении.

2. Наблюдается угасание рефлекса «выталкивания» языком при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи.

3. Готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов.

4. Начавшееся прорезывание зубов (это хорошо контролируется по усиленному слюноотделению).

5. Уверенное сидение и владение головой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщения.

6. Зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Очевидным показанием к введению основного энергетически значимого прикорма в возрасте 4–6 мес. может быть ряд объективных признаков:

♦ формирование объективных признаков недостаточности питания (замедление темпов весовых прибавок до уровня низких или крайне низких показателей);

♦ проявление неудовлетворенности ребенка количеством высасываемого молока. Это состояние мать легко узнает по беспокойству и учащению крика, что приводит к частым прикладываниям к груди, редким мочеиспусканиям, повторным ночным пробуждениям с голодным криком, появлению «голодного стула». Нередко ребенок проявляет интерес к пище – «тянется» к матери;

♦ замедление темпов психомоторного развития – дети становятся апатичными, снижается двигательная активность.

При введении прикорма следует придерживаться нескольких правил, которые наиболее удачно сформулировал еще А. Ф. Тур.

1. Вводить прикорм возможно тогда, когда ребенок здоров, имеет хорошо функционирующий кишечник.

2. Прикорм не назначают при изменении условий жизни: во время переездов, смены места жительства, в жару, а также сразу после болезней либо в период проведения профилактических прививок. В крайнем случае прикорм может быть назначен в период выздоровления, но при устойчивом стуле.

3. Введение любого нового вида пищи следует начинать с одного вида продукта. Убедившись в его хорошей переносимости, постепенно можно предлагать ребенку смесь двух, а затем и нескольких продуктов этой группы.

4. Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми и не вызывать затруднений при глотании.

5. Нельзя одновременно вводить два новых вида прикорма, причем в одно кормление нельзя сочетать два густых или 2 жидких блюда.

6. Прикорм дают перед кормлением грудью с ложечки, а не через соску. С возрастом следует переходить к более густой, а позже плотной пище, возможно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложки.

При введении первого и последующих прикормов как новых видов питания соблюдают 2 важных принципа.

1. Постепенность. Постепенное наращивание объема прикорма (с 1/2 чайной ложки) и постепенное изменение консистенции нового продукта (приучение к более густой пище). На практике это означает, что введение нового блюда занимает около 4 нед.

2. Переносимость. Важно то, как ребенок усваивает новое блюдо. Показателями хорошей переносимости прикорма являются:

♦ отсутствие срыгиваний;

♦ отсутствие изменений со стороны стула (как по частоте, так и по качеству);

♦ отсутствие кожных изменений.

Результирующими показателями при хорошей переносимости и усвоении прикорма будут адекватная весовая прибавка и положительная динамика показателей нервно-психического развития ребенка.

Количество прикорма за одно кормление устанавливают в зависимости от ритма кормления и возраста ребенка. Так, при 5-разовом ритме кормлений у ребенка до 1 года объем основного блюда прикорма составляет 150 мл (3/4 от объема кормления). Объем 150 мл не должен рассматриваться как жесткая регламентация. Ребенок в реальных условиях может съедать и несколько меньше, и несколько больше с учетом аппетита.

Желательно и после введения полной дозы прикорма в это же кормление давать ребенку грудь (в конце кормления, чтобы лактация у матери не угасла).

Прикорм является для ребенка инородной пищей и утилизируется хуже, чем грудное молоко. В связи с этим после введения первого прикорма изменяется потребность ребенка в пищевых ингредиентах, что в первую очередь касается белка. Можно рекомендовать следующий подход – введение каждого прикорма увеличивает потребность в белке на 0,2–0,3 г/кг (при использовании промышленных продуктов для детского питания – 0,2 г/кг, приготовленных в домашних условиях продуктов – 0,3 г/кг массы тела ребенка).

Таким образом, после введения первого прикорма потребность в белке составит 2,4–2,5 г/кг массы ребенка, второго – 2,6–2,8 г/кг, третьего 2,8–3,1 г/кг.

Соответственно, в связи с увеличением количества белка при малоизмененных потребностях в жирах и углеводах изменяется и соотношение этих ингредиентов (коэффициент корреляции). После введения третьего прикорма коэффициент корреляции или соотношение Б: Ж: У составит 1:2:4.

К моменту введения прикорма ребенка не следует кормить беспорядочно. Он должен находиться в режиме 5-разовых дневных кормлений с 4-часовыми интервалами между кормлениями. При этом рекомендуемые часы приема пищи: 6, 10,14,18, 22 ч. Такой режим желателен с 4,5-5-месячного возраста. Однако нельзя ориентировать мать на строжайшее соблюдение времени кормления. Отклонение в пределах получаса или 1 часа вполне допустимо.

Необходимость режима кормлений с момента введения прикорма диктуется продолжительностью пребывания пищи в желудке: женское молоко эвакуируется из желудка через 2–2,5 ч, искусственные молочные смеси через 3 ч, а блюда прикорма дольше: каши – через 3–4 ч, а овощи через 4–5 ч. Большое содержание жира и белка увеличивает нахождение пищи в желудке.

Объемный метод расчета указывает, что объем питания в этом возрасте (4–6 мес.) составляет 1000 мл – это 5 кормлений по 200 мл. Во втором полугодии объем питания остается прежним, лишь к концу 1-го года может возрастать до 1100–1200 мл.

Первый продукт, который можно ввести ребенку, находящемуся на преимущественно грудном вскармливании, – осветленный сок (без сахара). Это связано с жидкой консистенцией сока и легкостью усвоения. Соки начинают давать в 4–4,5-месячном возрасте с половины чайной ложки, после одного из утренних кормлений. Более раннее введение сока нецелесообразно, так как это не вносит значительного вклада в удовлетворение потребности в микронутриентах и витаминах. Консервированные соки обеспечивают 2–5 % суточной потребности в витаминах и покрывают не более 2 % потребности в микронутриентах. Исключение составляют соки, специально обогащенные витамином С.

В первое время рекомендуют яблочный сок, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой сенсибилизирующей активностью. При хорошей переносимости количество сока постепенно увеличивают и в течение 5–7 дней доводят до 4–6 чайных ложек. К концу месяца количество сока может достигать 40 мл. В дальнейшем используется простой расчет:

количество сока, необходимое ребенку = 10 × n,

где n – число месяцев жизни ребенка.

Если сока больше 40–50 мл, то его можно давать в 2 приема. Когда ребенок привыкнет к яблочному соку (через 3–4 нед.), ему можно давать и другие соки (вишневый, черносмородиновый, лимонный), в том числе и овощные (морковный, капустный, свекольный).

После освоения ребенком сока в возрасте 4,5–5 мес. к рациону можно прибавить фруктовое пюре. Это густое питание, его используют в качестве тестирующего, «обучающего» прикорма. Целью этого прикорма является обучение ребенка взятию пищи губами с ложечки, жеванию перед введением основного прикорма.

Впервые тестирующий прикорм вводят во 2-е (10-часовое) кормление. После того как ребенок немного поел, но сохранил аппетит, на среднюю часть языка кладут 1/2 чайной ложки фруктового (яблочного) пюре. Пюре вводят с 2–3 г (1/2 чайной ложки.) до 20 г в течение недели, а затем так же постепенно его количество повышают до 40–50 г в сутки.

До введения первого основного прикорма фруктовое пюре дают перед кормлением грудью из ложечки.

На сегодняшний день с позиций «исключительно грудного вскармливания» этап введения любого чужеродного питания здоровым детям до 5-6-месячного возраста (сок, фруктовое пюре как «обучающий прикорм») может отсутствовать. Это касается также детей, склонных к аллергии, либо имеющих отягощенный аллергологический анамнез, страдающих экуссудативно-катаральным диатезом.

В Санкт-Петербурге с 2000 г. налажено бесплатное обеспечение питанием детей 1-го года жизни, в том числе и блюдами прикорма промышленного приготовления (овощные и фруктовые пюре, растворимые каши, мясные пюре, мясо-овощные, рыбо-овощные пюре, молочно-фруктовые десерты и т. д.).

Преимущества блюд прикорма промышленного приготовления заключаются в том, что они:

♦ приготовлены из высококачественного, экологически чистого сырья;

♦ имеют гарантированный состав, обогащены витаминами, микроэлементами;

♦ имеют разную степень измельчения с учетом физиологического этапа развития ребенка;

♦ проверены на безопасность;

♦ имеют герметичную упаковку и понятную маркировку;

♦ экономят время и удобны в использовании;

♦ помогают разнообразить питание ребенка в возрасте от 4 мес. до 3 лет.

При проведении естественного вскармливания здоровым детям первый основной прикорм назначают в интервале между 5 и 6 мес. жизни. Как правило, это происходит в 5–5,5 мес., после того как ребенок познакомился и хорошо переносит соки и фруктовые пюре (обучающий прикорм).

На сроки введения прикорма могут влиять различные факторы: сезон, состояние здоровья, клинические особенности развития ребенка, характер вскармливания (исключительно грудное или преимущественно грудное вскармливание).

В более раннем назначении прикорма – с 4–4,5 мес. – нуждаются те здоровые дети, которые плохо прибавляют в массе тела или снижают темпы физического развития при достаточном количестве молока у матери. Такая тактика показана при упорных срыгиваниях ребенка и рахите. Этим детям целесообразно введение овощного прикорма, так как он богат витаминами, минеральными и балластными веществами (клетчаткой, пектином). В жаркое время года, а также при острых заболеваниях, особенно при кишечных расстройствах, прикорм назначают детям в более поздние сроки – 5,5-6-6,5 мес. При хорошем развитии и проведении практики исключительно грудного вскармливания прикорм может быть назначен с 6-месячного возраста ребенка.

В качестве первого основного прикорма для здоровых детей используют кашу либо овощное пюре. В конкретной ситуации для педиатра важен учет особенностей развития данного ребенка, определяющих оптимальный, индивидуальный выбор. Традиционно в России в качестве первого прикорма использовали кашу – как пищу, более привычную для младенца по вкусу, в Европе – овощной прикорм.

Крупы богаты растительным белком, минеральными веществами, витаминами группы В. В свою очередь, овощное пюре богато витаминами, минеральными веществами и балластными веществами (клетчаткой, пектином), а также обладает меньшим аллергизирующим потенциалом.

Если в качестве первого прикорма используется каша, то важным является то, что первая каша, которую будет получать ребенок, должна быть безглютеновая (не содержит ржи, пшеницы, ячменя и овса) – например, рисовая, гречневая. Если в качестве первого прикорма избраны овощи, то важно, чтобы это было. монопюре — из одного вида овощей, содержащих негрубую растительную клетчатку.

Промышленные блюда прикорма имеют ряд достоинств: гарантированный состав, обогащение комплексом витаминов и микроэлементов, включая кальций и железо, а также простоту, удобство приготовления и использования. В частности, растворимые каши позволяют расширить «стартовый» ассортимент нового питания. Введение прикорма можно начинать с более полезных для ребенка «серых» каш – гречневой, овсяной. Овощные пюре гомогенизированы и разнообразны, что позволяет индивидуализировать питание.

Кашу вводят, как правило, во второе (10-часовое) кормление. Овощной прикорм удобнее вводить в третье (14-часовое) кормление.

Введение злакового прикорма в питание лучше начинать с растворимой безмолочной (безглютеновой) каши – гречневой, рисовой. При хорошей лактации у матери в качестве растворителя можно использовать грудное молоко либо молочные смеси.

Кашу вводят во второе (10-часовое) кормление, вытесняя «обучающий» прикорм. Если ребенок находился «на исключительно грудном вскармливании», новый продукт дают до кормления грудью из ложечки.

Начинают с 1–2 чайных ложек, постепенно повышая количество получаемой каши, доводя его в течение 2 нед. до. максимально допустимого объема – 150 г. 3-я и 4-я нед. от начала введения прикорма даются для оценки переносимости каши. Таким образом, срок введения прикорма составляет 4 нед.

Желательно и после введения полной дозы прикорма в это же кормление давать ребенку грудь (в конце кормления, чтобы лактация у матери не угасла). Если ребенок отказывается от груди, то в это кормление ему можно предложить адаптированную смесь 2-го порядка (Агу-2, Нутрилон-2, НАН-2, Энфамил-2 и т. д.) в объеме 50 мл. При отказе от смеси ребенку после прикорма можно дать сок, с которым он уже хорошо знаком. После полного введения первого прикорма можно использовать растворимые молочные каши, предназначенные для детского питания.

Относительно растворимых каш следует знать следующее:

♦ мать должна точно следовать инструкции по приготовлению каши;

♦ кашу из смеси злаков вводят в питание ребенка позже – с 8 мес.;

♦ каши, содержащие добавки (фрукты, овощи, шоколад, орехи), требуют учета индивидуальной переносимости и вводятся в питание с 11–12 мес.

В настоящее время широко распространена ситуация, когда мать, вводя первый прикорм, сама готовит кашу своему ребенку. Это требует точного знания особенностей рецептуры приготовления блюда для младенца (см. приложение 4). Если мать готовит кашу сама, то первые 2 нед. вводят более жидкую по консистенции 5 %-ную кашу, которую варят на половинном коровьем молоке (молоко: вода = 1:1). На 3-й нед. ребенку предлагают более густую 8-10 % кашу, которую варят на цельном молоке. На 4-й нед. введения прикорма в кашу добавляют сливочное масло из расчета 3 г на100г10 % каши. Правила и длительность введения прикорма прежние – 4 нед. Введение каши на цельном коровьем молоке в качестве первого прикорма по современным представлениям не является оптимальным для ребенка, это «аварийный» вариант, диктуемый экономической ситуацией. Такие каши используют тогда, когда ребенок уже познакомился с неадаптированными молочными продуктами. В меню представлены варианты введения растворимых каш либо каш домашнего приготовления (табл. 6).

Таблица 6

Меню ребенка 5,5–6,5 мес. Техника введения первого прикорма (каша)

Коррекция:

♦ sol. Ergocalciferroli ol. 0,0625 % – 1 капля 1 раз в 2 дня;

♦ сок яблочный 50 мл.

Если в качестве первого прикорма используются овощи, то прикорм назначают в третье кормление (14-часовое). Меню ребенка выглядит следующим образом (табл. 7):

Таблица 7

Меню ребенка 5,5–6,5 мес. Техника введения первого прикорма (овощи)

Коррекция:

♦ sol. Ergocalciferroli ol. 0,0625 % – 1 капля 1 раз в 2 дня;

♦ сок яблочный – 50 мл.

Большинство блюд прикорма представляют собой достаточно густую пищу. Приучать к ней ребенка надо постепенно. Особенно важен в этом отношении первый прикорм, который должен быть тщательно измельченным и полужидким. Если малышу сразу дать густую пищу, то у него могут возникнуть затруднения при глотании. При неправильном насильственном кормлении может закрепиться патологический, отрицательный рефлекс на любую густую пищу. Поэтому консистенции прикорма постепенно меняют, предлагая ребенку более густые блюда.