Текст книги "Домашний доктор. Карманный справочник"

Инсульт

Инсульт – повреждение ткани головного мозга в результате острого нарушения мозгового кровообращения. Различают два основных типа инсульта: геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический – развивается при спазме или закупорке кровеносного сосуда головного мозга.

Факторы риска развития инсульта:

• гипертензия артериальная или стенокардия;

• неблагополучная наследственность (кто-либо из близких родственников уже перенес инсульт или инфаркт миокарда);

• курение или злоупотребление алкоголем. Курение удваивает вероятность инсульта. После прекращения курения риск инсульта снижается и через 5 лет становится таким же, как и у некурящих;

• возраст старше 65 лет;

• сахарный диабет;

• предшествующие инфаркт миокарда, преходящие нарушения мозгового кровообращения или инсульт;

• частые стрессы;

• аритмии или склонность к образованию тромбов (повышенная свертываемость крови).

Симптомы

• Внезапное нарушение чувствительности или появление слабости в области лица, рук или ног, особенно на одной стороне тела.

• Внезапная потеря речи или затруднения при формировании или понимании слов, при чтении текста.

• Резкое ухудшение зрения на один или оба глаза.

• Внезапное нарушение координации движений (шаткость походки), резкое головокружение.

• Внезапная сильная необъяснимая головная боль, тошнота.

При гемморрагическом инсульте все симптомы гораздо более выражены, чем при ишемическом. Кроме того, для гемморрагического инсульта характерны рвота, спазм мышц затылка, кровоизлияние в сетчатку глаз, внезапное начало и развитие болезни.

Ишемический инсульт развивается, как правило, постепенно. Предвестники ишемического инсульта, так называемые преходящие нарушения мозгового кровообращения, появляются за несколько месяцев и даже лет до его возникновения. Они похожи на симптомы инсульта, но отличаются от него тем, что продолжаются в течение нескольких минут, реже – часов (до 24 ч), и заканчиваются полным восстановлением функций.

Предвестники ишемического инсульта:

• преходящая слабость или неловкость в руке или ноге, проявляющиеся в виде «утреннего онемения», как будто «отлежали» руку или ногу;

• кратковременное нарушение речи или памяти;

• головокружение, затемнение сознания, двоение предметов;

• иногда возникающая неустойчивость при ходьбе.

Когда обращаться к врачу?

При появлении предвестников инсульта следует немедленно обратиться к врачу для обследования.

Если же инсульт все-таки случился, необходимо вызвать «скорую медицинскую помощь», так как ишемию мозга и последствия кровоизлияния можно приостановить и повернуть вспять только в самые первые часы.

Врачебные назначения

Л е ч е н и е

Первая помощь. Прежде всего больного необходимо удобно уложить на кровать и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, обеспечить достаточный приток свежего воздуха. Удалить изо рта зубные протезы, если была рвота – рвотные массы. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям. При развитии мозговой катастрофы самыми дорогими являются первые минуты и часы заболевания, именно в это время медицинская помощь может быть наиболее эффективной.

Лечение включает в себя проведение курса сосудистой терапии с использованием лекарственных средств, улучшающих кровоснабжение головного мозга и мозговой обмен; диетическое питание; восстановительное лечение или реабилитацию.

Больные редко погибают непосредственно от инсульта, чаще всего – от осложнений (застойной пневмонии и последствий пролежней). Чтобы их предотвратить, необходим постоянный уход за лежащим больным. Надо переворачивать его то на правый, то на левый бок, следить за тем, чтобы простыни не образовывали складок, были сухими и чистыми. Больного надо правильно кормить, следить за регулярным опорожнением кишечника (при необходимости применять очистительные клизмы), делать массаж грудной клетки.

Диета. Даже при тяжелом состоянии больного кормление начинают с первого (иногда – со второго) дня после инсульта. Во время первого кормления выясняют, не нарушен ли у больного глотательный рефлекс. Для этого в рот вливают чайную ложку холодной воды и просят проглотить ее. Если пациент легко проглатывает воду и не поперхивается, кормление продолжают теплой и жидкой пищей.

Больные с ясным сознанием и без нарушений функции глотания получают в первые 2–3 суток жидкую пищу (бульоны, фруктовые соки), затем – мягкую или протертую. При частичном расстройстве глотания пище необходимо придавать кашицеобразную консистенцию. Целесообразен прием через поильник жидких питательных смесей, приготовленных из специализированных диетических концентратов и даже из концентратов детского питания.

Еда должна быть теплой, вкусной и калорийной. Кормить больного надо осторожно, небольшой ложкой, малыми порциями, с перерывами для его отдыха. Необходимо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути. Иногда больные отказываются от еды или питья. Такое поведение характерно при поражении некоторых отделов головного мозга, отвечающих за аппетит и чувство жажды. Психологический стресс, депрессия также могут подавлять аппетит. В этом случае особенно важно успокоить, поддержать больного, объяснить ему важность полноценного питания.

Лекарственные средства для приема внутрь

• Средства, улучшающие мозговое кровообращение: Бенциклан (Галидор) • Вазобрал • Винпотропил • Винпоцетин (Кавинтон) • Инстенон • Нимодипин (Бреинал, Нимотоп) • Ницероглин(Сермион) • Циннаризин (Стугерон) • Глиатилин (Холина альфосцерат).

• Средства, улучшающие мозговой метаболизм: Актовегин • Гамма-аминобутировая кислота (Аминолон) • Глицин • Гопантеновая кислота (Пантогам, Пантокальцин) • Пирацетам (Луцетам, Ноотропил) • Пиритинол (Энцефобал).

Домашние средства

Рецепты народной медицины для внутреннего употребления

✓ Корни пиона уклоняющегося – 1 ч. л. Сухие корни измельчить и залить стаканом кипятка. Настоять в тепле 1 ч, процедить. Принимать по 1 ст. л. 4–5 раз в день. Или 1 ч. л. сухих измельченных корней залить 300 мл водки и настаивать в теплом месте 7 дней. Процедить. Принимать по 25 капель 3 раза в день.

✓ Переступень белый (параличная трава) – 1 ст. л. измельченных корней залить 300 мл водки. Настаивать в теплом месте 7 дней. Процедить. Принимать по 25 капель утром и вечером с водой после еды. Чистотел большой – 1 ст. л. измельченной травы заварить 1 стаканом кипятка, настаивать ровно 15 мин. Процедить. Принимать по 2 ст. л. 3 раза в день до еды. Курс лечения 2–3 недели.

✓ Разрезать на части 2 лимона средней величины и 2 апельсина, удалить косточки и пропустить через мясорубку. Полученную массу смешать с 2 ст. л. меда. Выдержать в стеклянной банке одни сутки при комнатной температуре, затем поставить в холодильник. Принимать по 1 ст. л. 2–3 раза в день с чаем.

✓ Очистить от кожуры 1/2 лимона, измельчить, залить 1 стаканом настоя хвои (1 ст. л. хвойных игл залить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить) и принимать натощак за час до еды или через час после еды в течение 2–3 месяцев.

✓ Зеленый чай – правильно заваренный зеленый чай оказывает хороший эффект на больных, перенесших инсульт. При приеме зеленого чая следить за давлением!

Рецепты народной медицины для наружного применения

✓ Знахари издавна рекомендовали при инсульте в качестве средства скорой помощи положить на голову пузырь со льдом, причем пузырь кладется на сторону, противоположную парализованной стороне тела.

✓ В парализованные конечности полезно несколько раз в день втирать любую летучую мазь (можно смешать 1 часть спирта с 2 частями растительного масла). Часто для этой цели используют эфир, но при его применении нужно помнить о том, что эфир легко воспламеняется.

✓ Лавровый лист – 30 г измельчить, залить стаканом растительного масла и настаивать, встряхивая ежедневно, в теплом месте в течение 2 месяцев. Процедить и довести до кипения. Ежедневно втирать в парализованные места.

✓ Мазь: порошок из лаврового листа – 6 частей, игл можжевельника (или пихты, сосны, ели) – 1 часть, сливочного масла – 12 частей. Втирать в парализованные места 2 раза в день.

✓ Шиповник коричный – наружно отвар корней применяют для ванн при параличах и парезах. Ванны делаются через день в период восстановления. Курс лечения – 20–30 ванн. Температура воды 37–38 °C.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – острый приступ ишемической болезни сердца, завершающийся омертвением (некрозом) части сердечной мышцы (миокарда) вследствие полного прекращения или недостаточного притока крови, с последующим образованием рубца. К инфаркту миокарда приводит острая закупорка просвета коронарной артерии тромбом, чаще всего вследствие распада атеросклеротической бляшки.

Симптомы

• Приступ болей в области сердца, не снимающийся приемом Нитроглицерина.

• Боль возникает внезапно, быстро становится очень интенсивной, больного «бросает в пот», ощущается нехватка дыхания, тошнота, рвота, слабость.

• Иногда инфаркт проявляется болью не в сердце, а в левой руке или плече, в животе, в нижней челюсти.

• Характерным для инфаркта является ощущение, будто сердце сдавливает тяжелая рука.

• Во время приступа болей часто появляется сильный страх смерти.

Острый период длится в среднем десять дней. Именно в этом периоде возможно возникновение грозных осложнений инфаркта: нарушения сердечного ритма, развития сердечной недостаточности и пр. Поэтому при первых признаках инфаркта необходима немедленная госпитализация, а лечение должно проводиться только в больнице. Прогноз зависит от формы инфаркта – крупноочаговый (большая зона омертвения) или мелкоочаговый (небольшой участок омертвения), а также наличия или отсутствия осложнений.

Когда обращаться к врачу?

При некупирующемся в течение 20–30 минут приступе болей в области сердца необходим срочный вызов «скорой медицинской помощи».

Врачебные назначения

О б с л е д о в а н и е

Основное значение для диагностики инфаркта миокарда имеют электрокардиографическое исследование и определение концентрации специфических ферментов в крови – аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинфосфокиназы (КФК). В сомнительных случаях проводятся эхокардиография, радиоизотопное (сцинтиграфия) или рентгенологическое (коронарография) исследование сердца.

Л е ч е н и е

Первая помощь. Прежде всего больному с болью в груди должен быть создан покой – следует удобно уложить его на кровать с приподнятым изголовьем (т. е. полусидя) и расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, создать достаточный приток свежего воздуха. До приезда «Скорой помощи» необходимо дать больному таблетку Нитроглицерина (0,0005 г) под язык. Валидол в этих случаях неэффективен. Всех пациентов с подозрением на инфаркт миокарда необходимо срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Транспортировка только на носилках.

Очень важно как можно быстрей начать лечение, ведь иногда развитие инфаркта можно остановить своевременным введением лекарственных препаратов или операцией.

Лечение в больнице направлено на восстановление (хотя бы частичное) проходимости коронарных сосудов и включает в себя проведение курса сосудистой терапии с использованием лекарственных средств, растворяющих тромбы, улучшающих кровоснабжение миокарда, противоаритмических и обезболивающих препаратов и пр.

После перенесенного инфаркта большое значение имеет реабилитация – восстановление стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного. Ее сроки и объем подбираются строго индивидуально, после выписки больного из больницы она завершается в поликлинике (на дому) или в санатории. Большое значение имеет постепенное повышение физической активности, соблюдение диеты, прием лекарственных препаратов (антитромбоцитарных, улучшающих метаболизм миокарда и пр.) по назначению врача (см. Ишемическая болезнь сердца).

Диета. Исключают ржаной и любой свежий хлеб, цельное молоко, белокочанную капусту, огурцы, бобовые, виноградный сок, газированные напитки и другие продукты, вызывающие в кишечнике брожение, газообразование и вздутие живота.

Для профилактики запоров, связанных с постельным режимом, следует в каждый прием пищи включать продукты, усиливающие двигательную функцию и опорожнение кишечника (отвары, настои и компоты из сухофруктов, свекольный, морковный, абрикосовый соки, пюре из свеклы, моркови, яблок, кефир и др.).

В остром периоде инфаркта для уменьшения нагрузки на сердце надо ограничить поваренную соль и свободную жидкость, количество которых постепенно увеличивают по мере выздоровления и при отсутствии противопоказаний (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность). Можно применять заменители поваренной соли – профилактическую или лечебно-профилактическую соль и др.

В питании ограничивают жиры (животные и кулинарные) и продукты с высоким содержанием холестерина, особенно при выраженных расстройствах жирового обмена. Рекомендуется включение в диету растительных масел.

Во избежание рефлекторных влияний резких сокращений желудка на сердце не следует есть очень горячую и очень холодную пищу.

По поводу питания в течение первых двух суток после инфаркта единого мнения среди кардиологов и диетологов нет. Одни считают, что необходимо полное голодание первые 12–24 часа, другие уже в первый день даже тяжелого инфаркта рекомендуют питье 7–8 раз в сутки небольших порций (50–75 мл) некрепкого полусладкого чая с лимоном, слегка теплых и разбавленных водой фруктовых и ягодных соков, отвара шиповника, жидкости от компота, жидких киселей, клюквенного морса, минеральных щелочных вод без газа.

В период выздоровления в домашних условиях или в санатории питание строится с постепенным увеличением калорийности рациона и уменьшением механического щажения (степени измельчения и др.) органов пищеварения. Диета должна быть направлена на вторичную профилактику атеросклероза и ишемической болезни сердца – нормализацию жирового и углеводного обмена, артериального давления, снижение избытка массы тела при ожирении.

Лекарственные средства для приема внутрь

• Антитромбоцитарные средства (антиагреганты): Ацетилсалициловая кислота (Аспирин Кардио, Тромбо АСС) • Кардиомагнил • Клопидогрел (Плавикс) • Тиклопедин (Тагрен, Тиклид).

• Препараты калия и магния: Аспаркам • Магнерот • Калия и магния аспарагинат • Панангин.

• Средства, улучшающие обменные процессы в миокарде: Боярышника цветков экстракт • Инстенон • Милдронат • Молсидомин (Диласидом, Корвамин, Сиднофарм) • Пумпан • Тонгинал

• Фиторелакс • Таурин (Дибикор) • Триметазидин (Предуктал).

Домашние средства

Рецепты народной медицины для внутреннего употребления

✓ Цветки боярышника колючего, листья вахты трехлистной, трава донника лекарственного, все растение земляники лесной – по 10 г, цветки календулы лекарственной, листья мяты перечной, плоды укропа аптечного, листья сныти обыкновенной – по 5 г. 6 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане 10 мин, настаивать в тепле 1 ч, процедить. Принимать в теплом виде по 1/3 стакана 3 раза в день за 20 мин до еды.

✓ Плоды боярышника кроваво-красного, корневище валерианы лекарственной, трава донника лекарственного, цветки клевера лугового, трава лабазника вязолистного, листья мелиссы лекарственной, лепестки цветков розы, листья кипрея узколистного – поровну. 7 г измельченного в порошок сбора залить 250 мл воды, нагревать на водяной бане в закрытой посуде (не кипятить!) 15 мин, настаивать в тепле 2 ч, процедить. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день в промежутках между приемами пищи.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца — хроническое заболевание, обусловленное недостаточным кровоснабжением миокарда. Возникает чаще всего из-за атеросклероза сосудов сердца и/или нарушения их функционального состояния (спазм). Наряду с атеросклерозом в механизме развития заболевания могут быть задействованы и воспаление, и некоторые гормональные дисфункции.

Почему при атеросклерозе чаще всего поражается сердце? Коронарные (или венечные) артерии сердца имеют небольшой диаметр, и отложение липидных бляшек быстро суживает их просвет. Последующие разрастания в атеросклеротических бляшках соединительной ткани (склероз) и отложения солей кальция (кальциноз) приводят к постепенной деформации и сужению просвета артерий вплоть до полной закупорки. Недостаток питания и кислорода при снижении кровообращения сердечной мышцы вызывает ишемию (кислородное голодание) в том или ином участке мышцы сердца. Кроме того, возможна острая закупорка просвета артерии тромбом (тромбоз), что ведет к образованию очагов некроза (инфаркт).

Заболевание проявляется в виде острых (стенокардия и инфаркт миокарда), а также хронических форм (нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность).

Симптомы

Симптомы ишемической болезни сердца определяются конкретной клинической формой.

• Боли за грудиной или в области сердца, отдающие в левую руку (см. Инфаркт миокарда, Стенокардия)

• Ощущения перебоев, замирания сердца, сердцебиения (см. Аритмии).

• Одышка при физической нагрузке, приступы удушья, отеки нижних конечностей (см. Сердечная недостаточность) и пр.

Прогноз и трудоспособность зависят от частоты обострений болезни, а также от характера нарушений функций сердца (и других органов), наступивших в результате осложнений заболевания.

Когда обращаться к врачу?

В случае появления указанных выше симптомов необходимо обратиться к врачу для исследования состояния сердечно-сосудистой системы.

Врачебные назначения

О б с л е д о в а н и е

Кроме общего врачебного осмотра и назначения обычных анализов для постановки диагноза выполняют исследование состояния сердечно-сосудистой системы и липидного обмена. Для этого применяют:

• электрокардиографию (в том числе велоэргометрию);

• эхокардиографию;

• рентгеноконтрастную ангиографию артерий сердца (коронарографию);

• определение концентраций общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и пр.

Л е ч е н и е

Основу лечения ишемической болезни сердца составляет противодействие всем факторам риска развития атеросклероза. При этом обязательны отказ от курения, устранение гиподинамии (повышение физической активности, физические упражнения), контроль артериального давления и уровня холестерина крови, коррекция питания.

Диета. Для назначения больному правильной диеты, которая нормализует жировой (липидный) обмен, необходимо знать результаты биохимического анализа крови и особенности питания больного до начала обследования. Большое значение имеют сведения о принимаемых лекарствах, которые могут положительно или отрицательно воздействовать на липидный обмен. Все это позволит составить обоснованную и целенаправленную диету (см. диета при Атеросклерозе).

Основа питания – ограничение, а иногда исключение продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином. Следует полностью исключить из рациона питания следующие продукты: жирные сорта мяса, печень, почки, мозги, колбасы, жирные молочные продукты, а также кулинарные жиры и твердые маргарины.

Лекарственные средства. Лекарства необходимо принимать только по назначению врача и под его контролем. При этом обязательными условиями эффективного лечения являются постоянный (пожизненный) прием препаратов и контроль ЭКГ, уровня АД, частоты пульса, уровня холестерина в крови. Выбор лекарственных средств и их дозировка строго индивидуальны.

Наиболее часто врачи назначают гиполипидемические средства, нитраты, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антиагреганты и пр.

• Гиполипидемичсекие средства: см. Атеросклероз.

• Нитраты (периферические вазодилататоры с преимущественным влиянием на вены): Изосорбида динитрат (Изолонг, Кардикет) • Изосорбида мононитрат (Монизол, Моночикве, Оликард, Пектрол, Монолонг, Моносан, Эфокс) • Нитроглицерин(Нитроминт, Депонит 10, Нитронг форте, Сустак, Сустонит).

• Бета-адреноблокаторы: Атенолол (Бетакард) • Бетаксолол(Бетак, Локрен) • Бисопролол (Конкор) • Метопролол (Беталок, Вазокардин, Корвитол, Метокард, Эгилок) • Небиволол (Небилет) • Талинолол (Корданум).

• Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция): Амлодипин (Калчек, Кардилопин, Корвадил, Норваск, Теенокс) • Верапамил (Изоптин СР, Феноптин) • Дилтиазем (Алтиазем, Диазем, Кардил) • Нимодипин (Нимотоп) • Нифедипин (Кордипин, Коринфар, Кордафлекс, Кальцигард, Никардия, Фенамон) • Фелопидин (Фелодип).

• Препараты, улучшающие метаболизм миокарда: Боярышника цветков экстракт • Инстенон • Милдронат • Молсидомин(Диласидом, Корвамин, Сиднофарм) • Пумпан • Тонгинал • Фиторелакс • Таурин (Дибикор) • Триметазидин (Предуктал).

• Ингибиторы АПФ: Каптоприл (Ангиоприл, Капотен) • Лизиноприл (Диротон, Лизорил, Листрил, Даприл, Синоприл) • Эналаприл (Берлиприл, Ренитек, Эднит, Энап, Энам, Энвас).

• Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота (Аспирин Кардио, Тромбо АСС) • Кардиомагнил, Клопидогрел (Плавикс) • Тиклопедин (Тагрен, Тиклид).

• Препараты калия и магния: Аспаркам • Магнерот • Калия и магния аспарагинат • Панангин.

Хирургическое лечение

Для восстановления кровоснабжения миокарда выполняют разнообразные реконструктивные операции на артериях сердца(коронарных артериях). Показанием к операции, как правило, является неэффективность консервативного лечения и значимое сужение коронарных артерий. Применяют как малотравматичные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование), выполняемые через прокол сосуда под рентгенологическим контролем, так и открытые операции (аортокоронарное шунтирование).

• Баллонная ангиопластика и стентирование

В просвет артерии вводят баллонный катетер, который устанавливается у устья пораженного сосуда, затем медленно подводят его к месту сужения и раздувают баллон. Если же эффекта при расширении сосуда баллоном нет, то ставится специальный стент (пружинка), расширяющий просвет сосуда.

• Аортокоронарное шунтирование

В большинстве случаев производится в условиях искусственного кровообращения. Операция заключается в образовании обходного пути для крови, минуя суженную или тромбированную часть артерии сердца. Причем для обходного пути используется участок вены, взятый на бедре, или лучевая артерия, взятая на предплечье. Затем этот сосуд одним концом соединяется с грудной аортой, противоположным концом – с коронарной артерией сердца, таким образом «выключая» из кровообращения и обходя пораженный участок этой коронарной артерии.

Домашние средства

Рецепты народной медицины для внутреннего употребления

✓ Листья брусники обыкновенной, побеги почечного чая (ортосифона), цветки липы сердцевидной, корневище валерианы лекарственной, трава донника лекарственного, трава крапивы двудомной, трава мяты перечной, плоды шиповника коричного, плоды рябины обыкновенной, листья ежевики сизой, листья березы обыкновенной – поровну. 8 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане в закрытой посуде 15 мин, настаивать в тепле (термосе) 2 ч, процедить. Принимать в теплом виде по 1/4–1/3 стакана 4–5 разв день через 20 мин после еды. Во время приступа стенокардии принять 100–150 мл горячего настоя.

✓ Трава мелиссы лекарственной – 10 г, плоды тмина – 5 г, трава вереска обыкновенного – 5 г, соцветия арники горной – 5 г, трава донника лекарственного – 10 г, листья манжетки обыкновенной – 5 г, трава пустырника лекарственного – 15 г, корень одуванчика лекарственного – 10 г, кукрузные рыльца – 5 г, побеги малины лесной, корневище пырея ползучего – 5 г, листья брусники обыкновенной – 10 г. 9 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл кипятка, настаивать в термосе 3 ч, процедить. Принимать в теплом виде по 1/4 стакана 4 раза в день за 1 ч до еды.

✓ Трава мелиссы лекарственной, побеги омелы белой, плоды укропа аптечного, цветки ромашки аптечной, трава спорыша, цветки календулы лекарственной, цветки клевера лугового, цветки каштана конского, листья ландыша майского, плоды шиповника коричного, листья ежевики сизой, корневище цикория обыкновенного, солома овса посевного, трава душицы обыкновенной – поровну. 10 г сбора залить 300 мл воды, нагревать на водяной бане в течение 10 мин, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принимать по 1/4 стакана в теплом виде 4 раза в день за 30 мин до еды. Продолжительность приема одного сбора не должна превышать 2–2,5 месяцев. Интервалы между курсами приема 7– 10 дней. При стабильном состоянии можно принимать сборы курсами по 3–4 недели 2–3 раза в год.