Текст книги "Во все глаза. Секретная книга для тех, кто хочет сохранить или исправить зрение"

Как правильно подобрать очки и контактные линзы

Традиционная консервативная методика коррекции близорукости – подбор очков или контактных линз. В зависимости от силы оптических линз (очковых или контактных) различают три степени близорукости: слабую – до 3 диоптрий, среднюю – от 4 до 6, и высокую – выше 6 диоптрий.

Высокая миопия обычно имеет ранний старт и развивается у ребенка до 10-летнего возраста. Более позднее начало близорукости станет менее опасным и скорее всего остановится на средних величинах.

Наблюдайте за вашими детьми. Если, играя или что-то рассматривая, малыш подносит игрушки близко к лицу, то нужно обязательно показать его офтальмологу. Чем раньше в данном случаем будет начато лечение, тем лучше будет зрение и развитие малыша.

К сожалению, родители часто обращают внимание на недостаточное зрение ребенка, только когда он идет в школу. Симптомы близорукости становятся очевидными: делая уроки, он пишет и читает, низко наклонив голову, плохо видит написанное на доске.

У детей часто встречается и так называемая «ложная близорукость», или спазм аккомодации, требующий консервативного лечения у врача-офтальмолога. Спазм цилиарных мышц, удерживающих хрусталик, приводит к тому, что он становится настроен только на работу вблизи. Так происходит от переутомления, длительного напряжения при чтении электронных носителей, многочасового сидения за компьютером, при всей современной зрительной нагрузке, не компенсированной достаточным сном, занятиями спортом и прогулками на свежем воздухе. При спазме аккомодации врач назначит закапывание глазных препаратов для снятия спазма минимум на 10 дней, а также упражнения для укрепления мышечно-связочного аппарата глаза. Но родителям нужно помнить о правильном режиме занятий и отдыха и обучить этому ребенка. В таком случае зрение быстро вернется в норму.

Офтальмологи различают острый спазм аккомодации, который встречается крайне редко. При этом состоянии возникает стойкая миопизация (близорукость), при которой ближайшая и дальнейшая точка ясного зрения сливаются.

Наиболее распространенный вариант нарушения (спазма) аккомодации – ПИНА – привычно-избыточное напряжение аккомодации.

Офтальмологическим заболеванием спазм (или избыточный тонус) аккомодации не является. Это функциональное нарушение органа зрения.

В раннем подростковом возрасте, в период активного роста ребёнка, увеличивается длина глазного яблока, и фокус начинает располагаться не на сетчатке, как в норме, а перед ней.

Чтобы изображение попало на сетчатку, нужно скорректировать оптику глаза до необходимой величины очками или линзами – сферическими или цилиндрическими.

Миопия прогрессирует в школьном возрасте – как правило, от 9 до 14–16 лет.

Близорукость может расти на одну-полторы диоптрии в год в детском возрасте, на 0,5–2 диоптрии в год у подростков.

При дальнозоркости необходима полная коррекция зрения – до 100 %. А вот при близорукости у ребенка доктор чаще всего оставляет небольшой минус (−0,25–0,5 диоптрий) для запаса аккомодации. Кроме случаев высокой близорукости и астигматизма – здесь нужна полная коррекция зрения для нормального развития сетчатки и нервной системы.

Выбирая между очками и контактными линзами, нужно проконсультироваться с опытным офтальмологом и учитывать поведенческие особенности вашего ребёнка.

При подборе контактных линз нужно учесть, что слезная пленка, которая образуется между линзой и поверхностью роговицы, также имеет слабую оптическую силу – до 0,25–0,5 диоптрий. Офтальмолог, зная об этой особенности, сделает расчет диоптрий контактной линзы в сторону уменьшения очкового минуса. Например, если Вы носите очки −3 диоптрии, то контактные линзы вам подойдут на −2,75 диоптрии. Если очки выписаны на −5 диоптрий, то контактные линзы подберут на −4,5 диоптрии.

Врач также проверит параметры роговицы – радиус кривизны и др. Чтобы посадка контактной линзы была четкой, свободной, не вызывала гипоксию роговицы и синдром сухого глаза, нужно подбирать ее строго с вашими физиологическими данными. Рекомендуется выбирать мягкие тонкие дышащие контактные линзы от качественного производителя, с минимальным сроком ношения. Лучше всего однодневные – так вы избежите случайного инфицирования линзы, раствора, контейнера и, в конечном итоге, глаза. Соблюдайте правила ношения линз – не спите в них, не используйте дольше положенного срока, не надевайте грязными руками, не пользуйтесь поврежденными контактными линзами. Берегите глаза! Осложнения, вызванные ношениями контактных линз, лечить долго и дорого.

Ортокератология, или «ночные линзы»

Сейчас появились и другие методы консервативной коррекции зрения – так называемые «ночные линзы». Это жесткие газопроницаемые, ортокератологические линзы, которые меняют форму роговицы во время сна, за счет чего улучшают зрение во время бодрствования. Придуманные американскими офтальмологами, в России они появились в начале 21-го века.

После сна в линзах пациент в течение дня получает лучшую остроту зрения. Запускается целый патофизиологический механизм, который замедляет прогрессирование близорукости. Такие линзы надевают только на ночь, утром пациент их снимает. Они могут помочь при близорукости до −6 диоптрий или астигматизме до −1,5 диоптрии. При использовании жестких ночных линз не нужно носить очки или мягкие линзы в течение дня. Это удобно, когда ребенок активно занимается спортом или, например, переживает из-за чрезмерного внимания со стороны окружающих и испытывает психологический дискомфорт из-за ношения очков.

У этой методики есть как свои сторонники, так и противники. Одни поддерживают и считают «ночные линзы» высокоэффективным лечением близорукости. Другие уверены, что это методика недостоверная, что она не обладает достаточной эффективностью, и критикуют ее.

Хирургическое лечение близорукости

Считается, что если близорукость растет на одну или более диоптрий в год, показано хирургическое лечение. Но пациенту важно знать, что хирургическая коррекция возможна, когда глаз остановился в своем росте и развитии, миопия перестала прогрессировать, и зрение остается стабильным в течение длительного периода.

Сейчас мы говорим лишь о лазерной или хирургической коррекциях миопии.

Но существует прогрессирующая близорукость, которая требует другого специфического хирургического лечения, направленного не на коррекцию зрения, а на укрепление заднего отрезка глаза (склеры и сетчатки). Такая операция называется «склеропластика».

Склеропластика

Это единственный вид хирургического лечения при быстро растущей близорукости, позволяющий остановить рост глаза и избежать такого серьезного осложнения, как отслойка сетчатки. При помощи склеропластики укрепляют задний отрезок, чтобы остановить чрезмерное вытяжение глазного яблока в период бурного роста подростка или в другом возрасте по показаниям. Путем добавления специальных коллагеновых клеток за склеру, за счет фактического увеличения ее толщины и механической прочности, удается замедлить рост или даже полностью остановить развитие миопии.

Хирург вводит специальные трансплантаты или другие материалы, содержащие коллаген, донорскую склеру или твердую мозговую оболочку на периферию и в задний отрезок глазного яблока. Постепенно трансплантаты прирастают к склере пациента и через несколько лет становятся одним целым. Склера уплотняется за счет введенного коллагена, и близорукость стабилизируется.

В некоторых случаях рост глаза и прогрессирование близорукости продолжаются до 20–22 лет. Но в большинстве случаев к 18–20 годам миопия уже полностью стабилизируется, и можно приступать к ее коррекции.

Склеропластика с использованием гиалуроновой кислоты

Лазерная коррекция зрения

Сегодня лазер – один из самых распространенных инструментов лечения близорукости. При помощи его энергетического воздействия офтальмолог придает роговице новую форму и меняет ее преломляющие свойства. Оптическая сила роговицы в итоге уменьшается до заданной хирургом величины, рассчитанной индивидуально для каждого пациента. Если нужно убрать одну диоптрию – врач убирает одну. Если нужно, убирает 5–7 диоптрий. Также поступают с астигматизмом, который может быть как самостоятельно у пациента, так и вместе с близорукостью.

Любые нарушения рефракции можно скорректировать при помощи лазерного воздействия, исправив исходную форму роговицы до идеально сферичной.

Лазерная коррекция зрения делится на три основные технологии:

• фоторефракционная кератэктомия (ФРК)

•LASIK

•ReLEx SMILE

Основное различие данных техник в том, на какой слой роговицы воздействует лазер и каким способом обнажается роговица при последних двух.

Так, при ФРК эксимерным лазером испаряются клетки поверхностного и внутреннего слоев роговицы.

При LASIK удаляется часть только внутреннего слоя роговицы, а доступ к нему создает хирург-офтальмолог при помощи специального ножа – микрокератома, создавая наподобие роговичного лоскута и отгибая его на время операции. После лоскут возвращается на место.

При третьей технологии – ReLEx SMILE – лазером воздействуют на внутреннюю часть роговицы, а вместо лоскута на её поверхности делают лазером минимальный надрез – достаточный, чтобы убрать удаленные при операции клетки.

Разберем каждую из перечисленных технологий.

Лазерная коррекция зрения ФРК

Фоторефракционную кератэктомию можно считать первым поколением коррекции зрения при помощи лазеров. Офтальмологи основывались на способности поверхностного слоя роговицы – эпителия – восстанавливаться, поэтому предварительно удаляли его, после чего испаряли часть внутреннего слоя, на долю которого приходится около 90 % толщины роговицы. За счет действия лазера на клетки роговицы меняется ее кривизна и, соответственно, оптическая сила. Новая форма роговицы предварительно рассчитывается и моделируется на компьютере, затем лазер во время операции лишь повторяет заданные параметры. Но если при расчете остаточная толщина роговицы у пациента будет меньше 200 микрон, то доктор может отказать в операции. Важно оставить достаточный внутренний слой роговицы при любом лазерном воздействии для полноценного функционирования глаза в будущем и чтобы не допустить осложнений.

Тем не менее, после ФРК пациенты долго восстанавливались. Дискомфорт после операции длился 3–4 дня (время, необходимое для восстановления эпителия). Зрительные функции восстанавливались в полном объеме до 1 месяца. Также присутствовала вероятность послеоперационного помутнения роговицы.

Поэтому офтальмологи разработали более щадящие методы лазерного воздействия на роговицу без удаления эпителия – LASIK и все его варианты, а позднее и ReLEx SMILE.

Лазерная коррекция зрения LASIK

Поверхность роговицы срезается при помощи микрокератома. Хирург тонким лезвием такого механического ножа срезает поверхность роговицы в виде круглого кармашка, крышечки, лоскута. Как правило, толщина роговичного лоскута около 100 микрон. Или можно открыть крышечку эпителия, воздействуя лазером со сверхкоротким импульсом. Посредством инфракрасного лазерного луча получается более тонкий и аккуратный, чем механическим способом, срез. Затем уже специальным эксимерным лазером удаляется небольшая часть стромы (основного вещества) роговицы и моделируется нужная форма. За счет этого уменьшается оптическая сила роговицы в той степени, в которой необходимо пациенту для 100 % зрения. После операции роговичный лоскут укладывается на место, прижимается и фиксируется естественным образом. Через день-два пациент начинает прекрасно видеть этим глазом. Обычно результат стабильный, и зрение радует пациента всю оставшуюся жизнь.

При помощи лазерных операций ФРК и LASIK можно корректировать не только близорукость слабой и средней степени, но и астигматизм, а также слабую дальнозоркость (до 2–3, максимум 4 диоптрий). Эффективность эксимерного лазера при дальнозоркости менее эффективна, чем при близорукости – это связано с особенностями строения глаза при данных противоположных нарушениях рефракции.

Лазерная коррекция зрения ReLEx SMILE

В последние несколько лет появилась методика коррекции зрения, которая называется «Смайл» – ReLEx SMILE (удаление линз с небольшим разрезом). Эту технологию запатентовала фирма Carl Zeiss Meditec. На сегодняшний день технология «Смайл» является самым современным, безопасным и эффективным методом лазерной коррекции зрения из всех существующих в мире. Это третье поколение, следующее за технологиями ФРК, LASIK и FemtoLASIK.

Компания Carl Zeiss Meditec разработала специальный лазер, которые позволил удалять определенное количество вещества в толще роговицы без надреза, без формирования и открытия клапана. Операция проходит в два этапа под местной анестезией обезболивающими каплями. На первом этапе с помощью лазерного воздействия хирург, не вскрывая роговицу, формирует в средних ее слоях маленькую линзочку по индивидуально заданным под пациента параметрам. Размер и форма её зависят от степени близорукости, астигматизма или дальнозоркости и задаются офтальмологом на основе различных измерений глазного яблока.

На втором этапе хирург также при помощи лазера создает микронадрез до 4 мм. Через данный канал безболезненно удаляет сформированную линзочку – оптическую лентикулу. Так называется часть вещества роговицы, которую сформировал лазер. Когда данную лентикулу удаляют, меняется толщина роговицы и, соответственно, моделируются ее новые оптические свойства. То есть сила преломления роговицы уменьшается в той степени, которую нужно получить конкретному пациенту, чтобы хорошо видеть вдаль. Воздействие лазера длится всего 24 секунды. Третий этап – восстановительный, заживление происходит без наложения швов. Уже в течение суток для пациента отменяются все ограничения, и он может заниматься привычными делами и активными видами спорта.

Преимущество технологии «Смайл» в том, что не нужно вскрывать поверхность роговицы, формировать и открывать лоскут – операция проходит в закрытом стерильном пространстве, без надреза, и внутрь не попадают никакие инородные тела, остатки эпителия, инфекция и др. За счет этого достигается высокое качество и большая безопасность данной операции.

Smile показан для близоруких пациентов с «тонкими» роговицами. Технология корректирует миопию до −10 диоптрий и астигматизм до −5 диоптрий.

Высокая аметропия: имплантация факичной линзы

К сожалению, лазерные операции показаны не всем. Например, если у пациента изначально тонкая роговица, а близорукость высокая, выше −7–10 диоптрий, то коррекция лазером не может быть использована. Или при наличии сильного астигматизма при высокой близорукости также часто у пациента не хватает определенного запаса роговицы, который можно удалить безболезненно лазером. Роговицу тоньше 200 микрон оставлять нельзя, иначе она не будет полноценно функционировать, и возникнет риск опасных осложнений.

Поэтому при высоких степенях близорукости, дальнозоркости или астигматизме применяют другие хирургические практики. Например, имплантируют факичную (хрусталиковую) линзу. Методика хороша тем, что с ее помощью можно скорректировать даже самую высокую миопию и гиперметропию, а также высокий роговичный астигматизм.

Суть операции заключается в том, что по индивидуальному заказу для пациента изготавливают специальную тоненькую эластичную линзочку. Через очень тонкий минимальный разрез её помещают в полость глаза на поверхность хрусталика. Можно представить, что своеобразную тончайшую контактную линзу, напоминающую обычную мягкую, надевают не на поверхность роговицы, а на поверхность хрусталика. За счет такой линзы можно добиться идеального оптического результата и справиться с близорукостью средней и высокой степени и даже с астигматизмом.

Недавно я оперировал студентку старшего курса медицинского института. Молодая девушка очень хотела избавиться от сильной близорукости, которая явно доставляла ей дискомфорт и создавала комплексы. Зрение у нее было −11 диоптрий на одном глазу и −12 на другом. Она не хотела носить очки, но из-за контактных линз в последний год часто случались проблемы от банального раздражения до сильного воспаления роговицы. Пришлось ей пройти курс лечения от кератита, а после этого всё-таки перейти на ненавистные очки, потому что линзы она уже не смогла надеть чисто психологически. Будущий врач не захотела смириться с этой ситуацией и в поисках выхода пошла по клиникам искать, каким хирургическим способом можно избавиться от близорукости. Но ни один метод не давал полного, 100 %-ного результата по зрению – оптический эффект операции был ограничен. Можно было при помощи лазерной операции убрать лишь 3–4 диоптрии, больше при ее природных данных было невозможно – толщина роговицы не позволяла.

Когда она пришла ко мне на консультацию, мы тщательно её обследовали. Высокая близорукость подтвердилась, и обнаружился небольшой астигматизм. Самым правильным решением была имплантация факичной линзы. Мы измерили все исходные данные и заказали по ним линзы на заводе в другой стране. Их изготавливали около двух месяцев, девушка терпеливо ждала, надеясь на хороший результат. И ожидание было не напрасным! Результат оказался феноменальным, потому что после операции девушка стала видеть 100 % и правым, и левым глазом без какой-либо коррекции. Безусловно, она была очень благодарна и довольна тем, что теперь не придется пользоваться очками.

Имплантация хрусталиковых линз прекрасно работает и помогает пациентам. С возрастом, когда после 45–55 лет у пациента начинается пресбиопия или происходят какие-то другие возрастные изменения хрусталика и меняется оптика глаза, данную линзу удаляют с поверхности хрусталика через аналогичный разрез. Оптическая сила глаза возвращается в исходную – такую, какая была до операции и имплантации линзы.

Итак, при данной операции мы не делаем надрезы на роговице, которые затем могут превращаться в рубцы, меняющие оптику, не удаляем толщу роговицы, а лишь вставляем оптическую линзу внутрь глаза. После данную линзу всегда можно удалить и работать с оптикой самого пациента, с его индивидуальными особенностями и показаниями.

Нужно знать, что имплантацию факичной линзы проводят максимум до 38–40 лет. В некоторых клиниках данную операцию назначают пациентам после 40 лет, но я считаю, что это связано больше с коммерческими целями, чем с искренним желанием помочь пациенту.

При появлении признаков пресбиопии после 40–45 лет меняются оптические свойства хрусталика. Он уплотняется, теряет способность к аккомодации, человек начинает плохо видеть вблизи – с трудом читать, вставлять нитку в иголку, заниматься мелкой работой. А у близоруких или дальнозорких пациентов явления пресбиопии могут начинаться раньше на несколько лет по сравнению с обычными людьми, которые имеют нормальную оптику глаза. Если сделать имплантацию факичной линзы в 40+ лет, у пациента безусловно улучшится зрение вдаль, но потеряется способность к аккомодации. В итоге человек будет хуже видеть вблизи и не получит полного удовлетворения от операций. Фокус поменяется, так как линза подбирается на идеальное зрение вдаль. И пациент уже не сможет работать на близком расстоянии, поэтому ему будут нужны очки для чтения. Это может произойти не сразу, может быть через несколько лет, всё зависит от индивидуальных особенностей организма. Но все равно проблем не избежать, если поставить факичную линзу на пороге пресбиопии. Пациент просто не успеет насладиться хорошим эффектом от операции, поскольку вскоре ему придётся столкнуться с возрастной дальнозоркостью.

При дальнозоркости редко назначают имплантацию факичной линзы, потому что у гиперметропов в силу строения глазного яблока, как правило, мелкая передняя камера. А недостаточная глубина передней камеры – всегда противопоказание для имплантации линзы на хрусталик. Иначе со временем факичная линза станет препятствием для свободного оттока внутриглазной жидкости и условием для развития закрытоугольной глаукомы.

Осложнения после имплантации факичной линзы

Первые модели отечественных факичных линз в Советском Союзе разрабатывались в институте Фёдорова. Иногда они давали осложнения – от катаракты до увеитов и различных воспалительных заболеваний. Причин было много: то материал не подходил пациенту, то конструкция. И прежде чем лечить воспаление или другое осложнение, надо было сначала удалить линзу.

Сейчас настолько отработаны технологии производства линз, что риск осложнений сведен к ничтожному минимуму. Сегодня это высокотехнологичные модели с непростой конструкцией, в которых заложено, например, несколько отверстий для беспрепятственного попадания влаги к поверхности хрусталика для его очищения и питания. Факичная линза как бы плавает на поверхности хрусталика. Сам материал инертный и не оказывает никакого воздействия на внутренние среды глаза.

Если подбор хрусталиковой линзы и ее имплантация были проведены по показаниям, все данные пациента учтены и никаких противопоказаний не выявлено, тогда линза будет работать хорошо и надежно и послужит пациенту десятки лет.

Если что-то не соблюдено, не учтено, например, у пациента изначально была мелкая передняя камера, недостаточно глубокая для установки линзы, то осложнения возможны. Но преимущество факичных имплантаций в том, что при возникновении отрицательной динамики у пациента, линзу можно просто удалить, пролечить осложнения и вернуться к очкам или контактным линзам. Но, повторюсь, в наши дни такие осложнения встречаются крайне редко.