Текст книги "Острая кривошея у детей: Пособие для врачей"

V.II. Аномалии тропизма шейного отдела позвоночника у детей

Традиционно шейный отдел позвоночника делится на две части – краниоцервикальная область (C0-CII) и нижнешейный отдел CIII–CIV. Тем не менее анатомически и биомеханически сегмент CII–CIII не является типичным. Он вынужден осуществлять переход между отделом с основной функцией ротации к отделу с основной функцией сгибания, разгибания и бокового наклона.

Высота верхней суставной фасетки CIII находится на уровне краниальной замыкательной пластинки, а у нижележащих позвонков заметно выше тела. Форма тела CIII у детей клиновидная. Биомеханические исследования показывают, что при наклоне основным механизмом движения в сегменте CII–CIII является скольжение с центром движения в теле CIII. В остальных сегментах наклон осуществляется в большей степени вращением по горизонтальной оси самих позвонков с центром в нижележащем диске [11]. Особенность строения и биомеханики сегмента CII–CIII позволила

S. Mercer и соавт. разделить шейный отдел не на два, а на три отдела [10]. При этом данная область названа авторами «корнем» и особое внимание уделено положению фасеток дугоотросчатых суставов. Изучение этого положения in vivo стало возможным только при появлении компьютерной томографии, так как при прямой рентгенографической проекции оно плохо визуализируется.

Клинических наблюдений, связанных с особенностью строения сегмента CII–CIII в литературе мы не обнаружили.

Из группы пациентов проходивших с рабочими диагнозами острая кривошея и шейный миозит были выделены четверо с особенностями клиники, заключающейся в невозможности сгибательно-разгибательных движений и выдвинутом вперед положении головы и небольшой кривошеей (табл. 5.1).

На боковых рентгенограммах у них отмечалось распрямление шейного лордоза и перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII. В качестве примера приводим историю болезни больной Л., 12 лет, которая поступила на отделение с жалобами на сильные боли и невозможность сгибательно-разгибательных движений в шее.

Таблица 5.1

Госпитализация экстренных вертебрологических больных на травматологические отделения крупнейших детских больниц Санкт-Петербурга

Рис. 5.8. Перекрытие линии дугоотросчатых суставов CII–CIII у больной Л. при поступлении (указано стрелкой)

Данное состояние возникло на фоне полного здоровья после резкого наклона вперед.

Рис. 5.9. КТ реконструкция шейного отдела позвоночника больной Л, отмечается незначительный правосторонний сколиоз и смещение CII кпереди в правом дугоотросчатом суставе (правосторонний унилатеральный подвывих CII). Хорошо визуализируется положение суставной поверхности справа на 30° по отношению к горизонтальной оси. Положение левого сустава практически горизонтальное. Более сагиттальное положение линии сустава создает эффект перекрытия суставных поверхностей на боковой рентгенограмме. Оси положения суставных поверхностей дополнительно обозначены линиями

Отмечалось вынужденное положение – голова выдвинута вперед, шея кифозирована. Неврологической симптоматики нет. На боковых рентгенограммах отмечалось распрямление шейного лордоза и перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII (рис. 5.8). Произведена компьютерная томография шейного отдела позвоночника на которой обнаружен правосторонний подвывих CII кпереди (унилатеральный подвывих CII справа). При этом плоскость расположения суставных фасеток CII–CIII справа и слева была различной (рис. 5.9).

Ребенок уложен на петлю Глиссона с вытяжением грузом 2 кг. Полный регресс симптоматики после двух суток от начала лечения. На контрольных рентгенограммах в боковой проекции без особенностей (рис. 5.10).

Иммобилизация шеи воротником типа Филадельфия. Ребенок осмотрен через 1 месяц. Жалоб нет, но на контрольных рентгенограммах снова отмечалось перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII (рентгенологическая картина такая же как при поступлении). Произведены функциональные снимки, на которых данный симптом исчезал (рис. 5.11). Иммобилизация снята. Ребенку назначена изометрическая гимнастика. Период наблюдения 3 года. Последний год ребенок начал жаловаться на хронические боли в проекции CII–CIII справа. Резкого болевого синдрома с вынужденное положение головы и блоком движений не отмечалось.

Таким образом, мы предполагаем, что имела место унилатеральная сублюксация в дугоотросчатом суставе CII–CIII при минимальной травме на фоне аномалии развития – разноплоскостного положения дугоотросчатых суставов.

Рис. 5.10. Рентгенологический контроль через 2 суток после начала вытяжения. Соотношение дугоотросчатых суставов CII–CIII правильное

Рис. 5.11. Функциональная рентгенограмма через 1 месяц. Симптом перекрытия суставных поверхностей исчезает

Приводим также КТ больного Д., 17 лет, так как на них имеется выраженное несоответствие плоскостей суставов CII–CIII при наличии явного артроза правого (рис. 5.12).

Две девочки имели клиническую и рентгенологическую картину идентичную приведенным выше. Но мы не могли произвести им КТ-обследование в связи с его отсутствием в то время.

Таким образом, мы предполагаем, что у этих больных унилатеральные смещения в CII–CIII при незначительном механическом воздействии происходили на фоне аномалии расположения суставных поверхностей дугоотросчатых суставов.

Рис. 5.12. Фронтальная плоскость – срез на уровне дугоотросчатых суставов. Линиями обозначены плоскости правого и левого. Высота суставной щели справа снижена. Суставные поверхности справа склерозированы

Дополнительно проанализировано 60 архивных рентгенограмм шейного отделапозвоночника у детей с черепно-мозговой травмой без повреждения шеи. У 2 пациентов обнаружен рентгенологический симптом аналогичный больной Л. (рис. 5.13). У пациента Г., 9 лет аномалия тропизма CII–CIII справа в сочетании с унилатеральным подвывихом была компонентом патогенетической цепи, вызывающей динамическое нарушение кровотока по позвоночной артерии.

У ребенка после удара мячом по голове в течение 1 года была медикаментозно не купируемая головная боль и тошнота. Клиника исчезала после иммобилизации шеи воротником Шанца. При функциональной селективной и КТ ангиографии обнаружено полное прекращение кровотока в правой позвоночной артерии на уровне CII при ротации влево (синдром «лучника» – bows hunter stroke) (рис. 5.14-5.15). Пережатие сосуда с его деформацией на 90° было устранено декомпрессивно-стабилизирующей операцией. Восстановление кровотока контролировалось функциональной селективной ангиографией (рис. 5.16) Период послеоперационного наблюдения 1 год. Головная боль и головокружение отсутствуют.

Рис. 5.13. Перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII у 2 пациентов на случайной выборке из 60 рентгенограмм (указано стрелкой)

Рис. 5.14. Селективная ангиография. Полная компрессия правой позвоночной артерии на уровне CII (указана стрелкой) при повороте головы влево

Рис. 5.15. 3D КТ ангиография – асимметрия пространственного положения суставных поверхностей CII–CI. Правая позвоночная артерия деформирована

Рис. 5.16. Состояние после декомпрессии правой позвоночной артерии. Инструментальная фиксация порочного дугоотросчатого сустава CII–CIII системой Summit (DePuy Spine Inc.). Полное восстановление кровотока

Односторонние (унилатеральные) подвывихи нижне-шейных позвонков хорошо описаны у взрослых в связи с травмой на фоне дегенеративных процессов. Сегмент CII–CIII является переходным между двумя подвижными в разных плоскостях отделами позвоночника. Частым рентгенологическим диагнозом и причиной болей в поясничном отделе позвоночника являются аномалии тропизма в люмбо-сакральном переходе. Учитывая сложность строения аксиса, можно предположить, что аналогичное состояние может возникать и в шейном отделе.

Литература

1. Луцик А. Л. Краниовертебральные повреждения и заболевания / А. Л. Луцик, И. К. Р аткин М. Н. Никитин. – Новосибирск: И здатель, 1998. – 554 с.

2. Никитин М. Н. О б одной из причин ротационного подвывиха атланта / М. Н. Никитин // О ртопедия, травматология. – 1965. – № 4. – С. 47–52.

3. Никитин М. Н. Ротационные подвывихи атланта: дис… канд. мед. наук / М. Н. Никитин. – Фрунзе, 1966. – 354 с.

4. Ветриле С. Т. К вопросу о правомочности диагноза «ротационный подвывих» / С. Т. В етриле, С. В. Колесов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. детских ортопедов-травматологов Р оссии. – С Пб., 2000. – С. 34–35.

5. Ветриле С. Т. Краниовертебральная патология / С. Т. В етриле, С. В. Колесов. – М.: Медицина, 2007. – 320 с.

6. Левит К. Мануальная медицина / К. Л евит, Й. Захсе, В. Янда. – М.: Медицина, 1993. – 512 с.

7. Mercer S. Intra-Articular Inclisions of the Cervical Synovial Joints / S. Mercer, N. Bogduk // Br. Journal of Rheumatology. – 1993 – Vol.32, pp 705–710

8. Schwarz N. The fate of missed atlanto-axial rotatory subluxation in children / N. Schwarz // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1998. – Vol. 117, N 4–5. – P. 288–289.

9. Maigne J. Y. Acute torticollis in an adolescent: case report and MRI study / J. Y. Maigne, C. Mutschler, L. Doursounian // Spine. – 2003. – Vol. 28, N 1. – P. 13–15.

10. Mercer S. The ligaments and anulus fibrosus of human adult cervical intervertebral discs / S. Mercer, N. Bogduk // Spine. – 1999. – Vol. 24. – P. 619–628.

11. Clark Ch. R. The сervical spine / Ch.R. Clark. – 4th ed. – Philadelphia: Lippincot and Wilkins, 2005. – 1250 p.

VI. Обследование и лечение детей с острой кривошеей

Подавляющее большинство авторов не уделяют особого внимания особенностям клинической картины детей с острой кривошеей. В иностранной литературе превалирует понятие «cock-robin position», включающее в себя фиксированный боковой наклон головы и ее поворот в противоположную сторону с невозможностью движений в сторону болей. При этом на иллюстрации пациента основоположников трактовки острой кривошеи как острого атланто-аксиального подвывиха Fielding et Hawkins (1977) практически отсутствует ротационный компонент, тем более с поворотом в противоположную от наклона сторону (рис. 6.1) [1].

Мы считаем, что сбор анамнеза и оценка клинической картины являются наиважнейшими условиями правильной диагностики.

Необходимо максимально четко выяснить обстоятельства начала заболевания. Нередко его связывают с определенным механическим

воздействием, что и отражается в медицинских документах. Ключом является время, прошедшее от травмы до развития клиники. Если оно разорвано часами или днями, то повреждение маловероятно. При наличии травмы в анамнезе необходимо выяснить ее механизм и наличие неврологических проявлений в виде парестезий, приходящих расстройств движений, чувствительности, спонтанного мочеиспускания, головокружения и потери сознания. Если сразу после механического воздействия появилась боль в шее, ограничение движений или вынужденное положение головы такой больной требует досконального исследования, в том числе с помощью КТ и MPT. У подавляющего большинства пациентов с острой кривошеей травмы не было.

Рис. 6.1. Иллюстрация ребенка с острой кривошеей [1]. Типичная для ротационной фиксации позиция «дрозда» (cock robin) с наклоном в одну сторону поворотом головы в противоположную и легким сгибанием

Последовательность развития событий это внезапная острая или быстро развивающаяся всегда монолатеральная боль в шее. Она появляется чаще после ночного сна. Иногда пациент отмечает, что он сделал резкое движение, сопровождающееся хрустом в шее. Часть детей просыпается от боли в шее, которая резко усиливается при попытке перейти в вертикальное положение. Интенсивность начальной боли, как правило, максимальная и может быть крайне мучительной. В ряде «свежих» (первые часы) случаев мы наблюдали настолько сильные боли, что дети кричали при любой попытке поменять положение тела или движениях, могли держать голову руками. Движения всегда невозможны в сторону болей и отчасти или полностью возможны в противоположную сторону. Если это не так и имеется полный блок движений необходимо углубленное исследование. Ротационные движения, как правило, могут происходить в большем объеме, чем боковые наклоны, что говорит не в пользу вовлечения сегмента CI–CII, отвечающего сугубо за ротацию. Блок ротационных движений прогностически плохой симптом, указывающий на возможное атланто-акисальное блокирование. При отсутствии сильных болей возможно проведение теста на изолированное движение в CI–CII. Для этого необходимо максимально согнуть голову пациента вперед, тем самым загрузив суставы ниже CII и заблокировав в них ротационные движения. В таком положении поворот возможен только в атланто-аксиальном сочленении и при обнаружении его ограничения можно утверждать о вовлечении данного сустава в патологический процесс. Интересно, что у детей с тяжелой механической нестабильностью на фоне повреждений или манифестации пороков развития сильный болевой синдром редкость, а иногда он вообще отсутствует. Как можно объяснить тяжесть болевого синдрома при подвывихе CI и его отсутствие при переломовывихе в этом же сегменте?!

Кривошея развивается после начала болей и очевидно является болевой контрактурой. Преобладает боковой наклон головы, который усиливается в течение нескольких часов. Его величина не коррелирует с выраженностью болей. Чаще приходится наблюдать ситуацию, когда при сильной кривошее боли становятся терпимы, то есть пациент находит оптимальное положение для головы. Самым неблагоприятным, но редким вариантом такой болевой контрактуры является максимальная ротация головы в сторону противоположную от болей. При этом и может происходить атланто-аксиальное блокирование с механизмом «over lock». При этом нижняя суставная поверхность атланта, выходящая при повороте вперед проваливается вниз и зацепляется за верхнюю суставную поверхность аксиса, что не позволяет произвести обратную ротацию. Мышечный спазм усугубляет это захождение. Мышц, которые бы могли растянуть шею нет, и без тракции проблему не разрешить. При этом боль резко ослабевает. Это связано с тем, что «провал» суставной поверхности CI приводит к уменьшению абсолютной длины шеи и соответственно давлению на остальной суставной аппарат. Другого варианта сокращения длины шеи без механического разрушения структур позвонков нет. Механизм захождения можно обозначить как унилатеральный вывих атланта. Он возможен только при таком индивидуальном строении атланто-аксиального сочленения, когда при максимальной ротации суставная поверхность CI полностью разобщается с суставной поверхностью CII. Это может происходить: во-первых, при ротационной гипермобильности, а во-вторых, при покатой форме суставных поверхностей CI и (или) CII. Это объясняет возникновение данного осложнения и возможность перехода в хроническое блокирование именно у детей, которые имеют как гипермобильность, так и хрящевое строение боковых масс CII. Здесь как раз и может рассматриваться вопрос дисплазии суставных поверхностей атланто-аксиального сочленения – особенно при рецидивирующем или стойком блокировании даже после применения тракции. Верифицировать такой вариант блокирования возможно in vivo только с помощью компьютерной томографии с многоплоскостной реконструкцией, что стало возможно только в последние годы. Оценка пространственных взаимоотношений CI–CII на фоне вынужденного положения головы до появления современных 3D КТ действительно затруднительна, что отражено в труде по краниовертебральной патологии А. А. Луцика и соавт. [2]: «Практика показывает, что MPT и компьютерная томография далеко не всегда дают преимущества по сравнению с обычным рентгенологическим обследованием в выявлении малых патологических смещений атланта. Несомненно, КТ и MPT выявляют чрезвычайно важные признаки взаимоотношений элементов позвоночника с мозгом, его оболочками и окружающими сосудами, предоставляют сведения о состоянии мозга. Между тем на спондилограммах определяются такие детали взаимоотношений между суставными поверхностями верхних шейных позвонков, которые суммарно нельзя увидеть даже на нескольких «срезах» компьютерных томограмм. В связи с этим, а также при учете большей доступности обычного рентгенологического обследования мы ограничимся изложением рентгенологических признаков ротационных подвывихов атланта».

Широкое применение современных методов MPT и многоплоскостной компьютерной томографии позволяет нам in vivo получить данные лучшие по качеству по сравнению с операционными находками и материалом вскрытия, и пересмотреть трактовку рентгенологических данных.

Клинический пример хорошо демонстрирует возможности современных методов визуализации.

Больной В., 12 лет. На фоне полного здоровья после ночного сна почувствовал резкие боли в шее. Был доставлен в клинику Педиатрической академии через 1 час после начала заболевания. Болевой синдром крайне выражен. Ребенок поддерживает голову руками. Голова с наклоном вправо. Проверить объем движений невозможно. В течение 30 минут при смене положения тела мальчик максимально поворачивает голову в правую (здоровую) сторону (рис. 6.2). После этого болевой синдром резко снижается. Полный блок ротации. Рентгеновские снимки неинформативны, из-за невозможности получить правильную укладку. Через 2 часа от начала заболевания производится МРТ и 3D КТ. На МРТ в унковертебральной области CIII–CIV слева обнаруживается четкий гиперинтенсивный сигнал треугольной формы (рис. 6.3).

Рис. 6.2. Фиксированная ротационная установка головы у пациента 12 лет с атланто-аксиальном блокированием на фоне «унковертебрального клина»

Рис. 6.3. МРТ больного В., 12 лет в режиме подавления жира. Четко визуализируется треугольная зона гиперинтенсивного сигнала в заднебоковых отделах межтелового пространства. Контур диска отделен от этой зоны

Рис. 6.4. Больной В., 12 лет

А – 3D КТ реконструкция в первые часы от поступления. Рамкой ограничен левый атланто-аксиальный сустав с захождением суставных поверхностей.

В – 3D КТ реконструкция на 4 сутки. Ребенок максимально повернул голову вправо. Рамкой ограничен левый атланто-аксиальный сустав без захождения суставных поверхностей

На КТ полное захождение левой суставной поверхности атланта вперед и вниз (левосторонний унилатеральный вывих) (рис. 6.4 А). После 3 суток манжеточного вытяжения объем движений восстановился. Кривошея практически не отмечается. Болевой синдром минимален. Мы провели контрольное функциональное 3D КТ в среднем положении и с максимальным поворотом вправо (рис. 6.4 Б). При этом левая суставная поверхность атланта выходит за пределы левой суставной поверхности аксиса, но не заходит за него (не опускается каудально). В течение 2-летнего периода наблюдений рецидивов атланто-аксиального блока не повторялось. На приведенном примере видно, что провокацией блокирования явился «унковертебральный клин», который заставил пациента искать наименее болезненное положение головы. Учитывая ротационную гипермобильность в сегменте CI–CII это привело к унилатеральному вывиху.

Мы не обнаружили попыток связать выраженность патологического положения головы с особенностями рентгенологической картины. Не смотря на то, что часть авторов подробно описывали объем движений у пациентов, это ни как не влияло на постановку окончательного диагноза или характер лечения [3].

Также в литературе не обнаружено связи между возрастом пациентов и длительностью болевого синдрома. В общем, боли после начала лечения по данным разных авторов купируются от нескольких часов до нескольких дней [4, 5,6]. По нашим данным – от одних до десяти суток [7, 8, 9].

Проверена нулевая гипотеза о взаимосвязи возраста пациента с длительностью болевого синдрома. Непараметрический корреляционный анализ Spearman Rank two-tailed показал, что признаки обнаружили прямую корреляцию р = 0,037. Коэффициент корреляции рангов rho = + 0,16.

Визуальное исследование зависимости представленных признаков представлено на диаграмме рассеяния (рис. 6.5). Данные отображены точками (ромбики) в двумерном пространстве. Две координаты (X и Y), которые определяют положение каждой точки, соответствуют значениям двух признаков, измеренных на интервальной шкале. Видно, что между переменными имеется взаимосвязь – множество точек данных занимает эллипсовидное облако.

Таким образом, между возрастом пациентов, поступивших с острой кривошеей, и длительностью болевого синдрома имеется прямая взаимосвязь: чем старше ребенок, тем длительнее протекает у него болевой синдром. Так у детей ясельного возраста максимальная длительность болевого синдрома составила 5 дней, а у старших школьников – 10 дней.

В отношении неврологического статуса одни из авторов говорят о полной неврологической интактности [4, 10], другие же указывают на легкие неврологические симптомы в виде слабости в конечностях и головные боли [11]. В нашей группе пациентов, поступавших с острой кривошеей, неврологическая симптоматика наблюдалась у 2 пациентов. У одного из них был диагностирован взрывной перелом CV после занятий борьбой, а у другой дислокация CI на фоне манифестации порока развития «зубовидная кость» после незначительной травмы. Дети с доброкачественной формой острой кривошеи и подтвержденным острым и хроническим атланто-аксиальным блокированием очаговой неврологической симптоматики не имели.

Рис. 6.5 Взаимосвязь возраста пациента (по оси X) и длительности болевого синдрома (по оси Y)

Подавляющее большинство работ касается лучевого исследования атланто-аксиального сочленения. Некоторые авторы полагают, что для постановки диагноза вполне достаточно только признака асимметричного расположения зубовидного отростка аксиса относительно боковых масс атланта [12, 13]. Причем на приведенных примерах рентгенограммы до и после вправления практически не отличаются, сохраняя описанные авторами признаки подвывиха [2].

Другие ставят под сомнение достоверность большинства наблюдаемых рентгенологических признаков, связывая их с невозможностью произвести правильную укладку при выполнении рентгенологического исследования [14, 15, 16] или рассматривают их как вариант нормы [17]. Смещение суставных фасеток атланта и аксиса по ширине рядом авторов рассматривается как наиболее достоверный признак, на который меньше всего влияют нарушения правильности укладки [18, 19, 4].

Рис. 6.6. а – типичная рентгенологическая картина подвывиха; б – после вправления подвывиха. 1 – боковые массы атланта; 2 – контур нижнего края задней дуги атланта; 3 – зубовидный отросток аксиса; 4 – верхние суставные фасетки аксиса; 5 – остистый отросток аксиса. При ротационном подвывихе атлант не только смещен (сдвинут) в «здоровую» сторону, но и наклонен в ту же сторону (а – угол наклона атланта составляет 3°). После вправления наклон атланта устраняется (б – линия АВ перпендикулярна линии СО) (из книги Луцик А. Л. Кранио-вертебральные повреждения и заболевания / А. Л. Луцик, И. К. Раткин, М. Н. Никитин. – Новосибирск: Издатель, 1998. С. 102)

По сообщению Nicholson et al. (1999) при использовании плоскостной рентгенографии в их группе больных в 67 % случаев острый ААРП не был диагностирован, а в 29 % случаев имела место гипердиагностика [20]. То есть признается, что рентгенологический метод вообще является сомнительным с точки зрения оценки соотношения CI–CII при острой кривошее! Тем не менее, на основании клиники и рентгенологического метода была предложена наиболее широко используемая классификация острого атланто-аксиального ротационного подвывиха (рис. 6.7). III и IV тип у детей не встречается.

Предложенные методы динамической рентгенографии и кинеорадиографии не стали популярны из-за высокого уровня лучевой нагрузки [21, 22].

Рис. 6.7. Классификация острого ААРП (цит. по [1])

Появление в 70-е годы XX века компьютерной томографии позволило исследователем более точно определить особенности смещений атланта [23, 24, 25].

В настоящий момент в основном используются динамические и 3D КТ [26, 27]. Li et Pang (1995) разработали критерии использования 3D динамического КТ для уточнения диагноза и выработки тактики лечения атланто-аксиального блокирования [16]. Они уточнили классификацию Fielding J. W. et Hawkins R. J:

I тип – CI–CII блокирован при коррекционном повороте головы;

II тип – соотношение CI–CII улучшается при коррекционном повороте головы:

IIA тип – соотношение CI–CII не достигает 0° при коррекционном повороте головы;

IIB тип – соотношение CI–CII достигает не более 10° поворота в противоположную блокированию сторону.

Чем совершеннее становились методы томографии и накапливался больший материал, тем чаще появлялись данные об отсутствии визуализации патологии в атланто-аксиальном сегменте при типичной клинике острой кривошеи. Так Alanay et al. (2002) обследовали с помощью динамического КТ 15 девочек и 21 мальчика от 4 до 16 лет с острой кривошеей и не обнаружили разницы в соотношении между CI–CII у них и здоровых детей, проходящих подобное исследование [28].

Авторы считают, что в применении динамического КТ при принципиально доброкачественном состоянии с самопроизвольным выздоровлением коим является острая кривошея нет необходимости. Они предлагают использовать томографию только при длительном (более 1 недели) болевом синдроме. Свою первую работу они подтверждают второй с математическим анализом и приходят к тем же самым выводам [29]. У других исследователей также возникали трудности в трактовке КТ-картины при острой кривошее у детей [30].

Во всех приведенных в литературе КТ-наблюдениях нет главного ответа: является ли нарушение соотношения CI–CII первичной проблемой или вторичной установкой головы. Его использование обосновано, прежде всего, при хронических ААРП [31].

МРТ при кривошее в основном используется для исключения травматического или деструктивного процесса [32].

По нашему мнению, срочности в проведении рентгенографии, КТ, МРТ при первично возникшей типичной нетравматической кривошеи у детей нет.

В случае выраженного болевого синдрома и кривошеи произвести правильно укладку невозможно. В сомнительных случаях достаточно боковой рентгенограммы для исключения травмы или порока развития. Качество снимков в подавляющем большинстве плохое, с чем связано большое количество ошибочных заключений. Необходимо признать, что рентгенограмма делается на всякий случай. Более рационально уделить большее время внимательному и осознанному сбору анамнеза и осмотру, чем, прикрываться сомнительными рентгенологическими находками, отражающими кривошею. На рентгенограммах, сделанных при правильной у кладке, чаще всего обнаруживается выпрямление шейного лордоза или кифозирование на уровнях CII–CV (82,4 %). Редким, но очень ценным является симптом подмигивания на трансоральных рентгенограммах. Он выявляется при унилатеральном вывихе (атланто-аксиальном блокировании) как исчезновение с одной стороны суставной щели между атлантом и аксисом за счет переднего и каудального смещения суставного отростка CI (рис. 6.8).

Рис. 6.8. Трансоральная рентгенограмма при истинном атланто-аксиальном блокировании с захождением суставных поверхностей CI–CII. Отсутствует суставная щель правого атланто-аксиального сустава. Симптом «подмигивания» справа. Край правого атланто-аксиального сустава проецируется на тело CII

Это стопроцентный признак тяжелого ротационного смещения, требующий однозначной госпитализации. Выраженный ротационный компонент и (или) блок ротации показание, как для более детального КТ обследования, так и для госпитализации. MPT необходимо только при наличии неврологических расстройств или при выявлении на КТ деструкции или пороков развития с опасностью сдавления спинного мозга.

Далее мы конкретизируем наш порядок обследования ребенка с острой кривошеей.

Алгоритм обследования и лечения детей с остро развившимся вынужденным положением головы и болевым синдромом

Исследования этиологических аспектов остро развившихся болевых синдромов в шее у детей и анализ имеющегося клинического опыта позволил нам несколько изменить устоявшийся подход к диагностике и лечению данной группы больных.

Диагностика

Анамнез является основополагающим для принятия решения о глубине обследования больного. Основными положениями его сбора являются:

1. Наличие проблем со стороны шейного отдела позвоночника в прошлом.

2. Наличие хронической неврологической симптоматики (исключение скрытых пороков развития).

3. Механизм травмы.

4. Время прошедшее от травмы до развития клинических проявлений!

5. Наличие неврологических проявлений в момент травмы (слабость, потеря чувствительности, парастезии в конечностях, апноэ, потеря сознания, головокружение).

6. Динамика развития болевого синдрома и вынужденного положения головы по времени.

7. Эффективность действия лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, если они проводились (использование обезболивающих средств, иммобилизации, согревающих процедур и т. д.).

8. Имелось ли неправильное положение головы до возникновения болей (при необходимости имеет смысл ознакомиться с фотографиями пациента).

При осмотре особое значение имеет:

1. Наличие множественных стигм дисэмбриогенеза: косоглазия, тиков (исключить порок развития шейного отдела позвоночника).

2. Положение головы пациента:

A. преобладание бокового наклона;

Б. преобладание ротационного компонента;

B. наличие кифотического компонента.

3. Оценка тяжести болевого синдрома:

A. передвигается свободно, боль только при попытке вывести голову в правильное положение;

Б. все движения резко болезненны, при ходьбе боль усиливается;

B. резкий болевой синдром – пациент отказывается от попыток движений головой, стремится иммобилизовать шейный отдел (держит голову руками).

4. Пальпация.

A. боль на стороне напряжения кивательной мышцы и вершине деформации;

Б. наличие смещенного в сторону остистого отростка CII;

B. боль при надавливании на остистые отростки.

Анамнестически неблагоприятными факторами были:

1. начало болей и вынужденного положения головы сразу после травмы;

2. наличие неврологических нарушений в момент травмы;

3. полная неэффективность догоспитальных средств помощи.

При осмотре признаками возможного тяжелого нарушения были:

1. большое количество стигм дисэмбриогенеза и неврологическая симптоматика;

2. ротационная установка головы («соск-robin» position);

3. боковое отклонение остистого отростка CII;

4. локальная выраженная боль при пальпации остистых отростков. Выраженность болевого синдрома ни в одном случае не указывала на тяжесть поражения, но влияла на тактику оказания врачебной помощи. Более того, дети с такими тяжелыми поражениями как взрывной перелом CVII и «зубовидная кость» с патологическим подвывихом CI имели невыраженный болевой синдром! Наиболее сильные боли были у пациентов с «аномалией тропизма» и типичной острой кривошеей с преобладанием бокового наклона головы.