Текст книги "Ветеринарная анестезиология"

На сегодняшний момент самым доступным вариантом для большинства практикующих врачей является анестезия с применением инъекционных препаратов.

Инъекционная анестезия птиц имеет свои достоинства и недостатки. Здесь сказываются огромные различия в терапевтических дозах и возможность развития нежелательных физиологических эффектов, при этом проявляются как видовые, так и индивидуальные особенности. Многие инъекционные анестетики не обеспечивают адекватного уровня анестезии без насыщения тканей, что может угрожать жизни пациента. Дозирование инъекционных препаратов опасно ситуацией, когда уровень анестезии окажется недостаточным для проведения процедур, или, наоборот, станет угрожающе глубоким. Большинство распространенных препаратов медленно выводятся из организма, и выход из анестезии продолжителен. Затянувшийся выход создает излишний стресс, продлевает период гипотермии и усиливает отклонение от нормального физиологического статуса. Недостатком использования парентеральных анестетиков является и то, что период выхода может быть намного длиннее, чем непосредственная продолжительность анестезии в ходе вмешательства. Кроме того, выход птицы из инъекционной анестезии, как правило, сопровождается бурными некоординированными движениями; при этом создается опасность самотравмирования.

Ксилавет (XylaVet) обеспечивает хорошую миорелаксацию и хорошо выраженную аналгезию. Может вызывать кратковременное возбуждение и судороги. Он может быть причиной брадикардии, атриовентрикулярной блокады сердца и диспноэ. Хотя летальная доза в десять раз больше терапевтической, препарат нельзя считать безопасным для анестезии птиц.

Диазепам (Valium) обладает седативным антиспастическим действием и обеспечивает некоторую миорелаксацию. Комбинацию кетамин/диазепам используют в тех случаях, когда необходимы мягкие условия анестезии, предупреждающие осложнения со стороны сердечной и дыхательной деятельности.

Медетомидин (Domitor), как и ксилазин, является стимулятором α₂-адренорецепторов, но обладает большим потенциалом. При моновведении приводит к седации, мышечной релаксации, аналгезии, брадикардии и периферической вазоконстрикции, последнее приводит к повышению кровяного давления. Имеет большую терапевтическую широту. Также как и ксилазин, препарат лучше всего использовать в комбинации с кетамином. Некоторые авторы считают эту комбинацию наиболее адекватной для проведения анестезии лебедей и других водоплавающих. В отличие от комбинации кетамин/ксилавет, медетомидин используется в меньших дозах.

Пропофол (Diprivan) вводится внутривенно, его дозировки сильно варьируют в зависимости от вида птицы. Например, для совы ушастой – 4 мг/кг, для вороны серой – 12 мг/кг. Анестезия длится 1 – 3 мин, далее следует быстрая реверсия. При болюсном введении вызывает кратковременное апноэ и брадикардию. Не практичен ввиду очень малого времени действия и необходимости внутривенного введения, имеет маленькую терапевтическую широту.

Кетамин (Ketaset, Narkomon, Imalgen) вызывает диссоциированную анестезию. Кетамин как липофильный препарат быстро распределяется в хорошо снабжаемые кровью органы, в том числе в мозг, а затем перераспределяется в ткани с пониженной перфузией. Этот препарат вызывает огромный разброс эффектов в зависимости от вида птицы. Так как препарат выводится почками, его применение противопоказано пациентам с почечной недостаточностью. Кроме того, кетамин значительно повышает мозговой кровоток, потребность в кислороде и внутричерепное давление. Следовательно, этот препарат потенциально опасен при повышении внутричерепного давления. Доза для разных видов колеблется от 5 до 75 мг/кг. Препарат обычно назначают внутримышечно, первые признаки дискоординации проявляются через 3 – 5 мин. Стандартная длительность анестезии составляет от 10 до 30 мин, выход из анестезии может продолжаться от 30 мин до нескольких часов, в зависимости от дозы. Для кетаминовой анестезии типичны дыхательная депресия, повышение кровяного давления, гипотермия, медленное бурное пробуждение и длительное сохранение физиологических изменений.

Поскольку препарат приводит к мышечным спазмам, не обеспечивает адекватной аналгезии и приводит к многочисленным отрицательным последствиям, то для уменьшения дозы и усиления эффекта рекомендуется его использовать в комбинации с ксилаветом, диазепамом или ацепромазином. Соотношение кетамин/диазепам, кетамин/ксилазин или кетамин/ацепромазин 10:1 в мг/кг. Эти комбинации обеспечивают более плавное течение анестезии и предотвращают бурный выход, что наблюдается при использовании только кетамина. Дозировки препаратов, назначаемых в комбинации, вычисляются исходя из дозы кетамина. Уменьшение дозы необходимо при серьезных заболеваниях, педиатрических и гериартрических состояниях и для внутривенного введения. В этих случаях начальная доза кетамина составляет 3 мг/кг, далее добавляют по необходимости. Внутривенное введение предпочтительнее, так как препарат может титроваться в зависимости от эффекта. И ксилазин, и диазепам можно смешивать в одном шприце с кетамином.

Выведение из анестезии при внутривенном введении этой комбинации анестетиков может занять 15 – 45 мин, по сравнению тем, что при внутримышечном введении, особенно при повторных инъекциях, выход из анестезии может занять часы и быть бурным. При необходимости показано введение йохимбина как эффективного реверсирующего агента при кетамин-ксилазиновой анестезии. Для успешного прерывания кетамин/ксилазиновой анестезии у индейковых грифов успешно применяется толазолин в дозе 15 мг/кг внутривенно. При респираторной депрессии у птиц во время анестезии кетамин-диазепамовой смеси возможно применение флюмазенила. Использование реверсирующих препаратов делает применение кетамин-ксилазиновой анестезии более безопасным и более практичным для птиц.

Антагонисты

Атипамезол (антиседан) – избирательный антагонист α₂-адренорецепторов, который приводит к реверсии седативного, аналгезивного, кардиоваскулярного и респираторного эффектов от применения ксилазина и медетомидина. Препарат вводят в дозах, эквивалентных агонистам. При его применении наблюдается быстрое и бурное пробуждение, при применении комбинации кетамин/медетомидин могут потребоваться повторные введения препарата, так как медетомидин метаболизируется медленнее, чем атипамезол.

Флюмазенил – прямой антагонист бензодиазепинов.

Ингаляционная анестезия птиц по многим параметрам предпочтительнее инъекционной. Ею можно плавно управлять в зависимости от эффекта, она имеет большую терапевтическую широту, обеспечивает быстрое введение в анестезию и пробуждение. К преимуществам можно отнести и то, что продолжительность анестезии можно регулировать в зависимости от специфики операции, а также то, что эффект может быть быстро прекращен (особенн относительно изофлурана).

Ингаляционная анестезия птиц проводится по открытому, полуоткрытому и полузакрытому контуру. Открытый контур применяется в виде маски с адсорбирующими материалами, смоченными анестезирующей жидкостью. При введении метоксифлурана можно использовать метод капельного конуса. Анестезия под колпаком используется для вводной анестезии мелких млекопитающих и не применима для птиц. Эти камеры препятствуют наблюдению за пациентами, создают потенциальную опасность для травмы клюва, головы, шеи или спины, к тому же большое количество газа попадает в окружающую среду при открывании колпака.

Полуоткрытый контур (системы Айра Т-образный, Y-образный) предотвращает повторное вдыхание выдыхаемых газов. Благодаря наличию относительно медленного стабильного потока газа в этих системах, они идеальны для пернатых пациентов. Дыхательные системы с полуоткрытым контуром рекомендованы для пациентов до 7 – 8 кг (большинство птиц). В них минимальное «мертвое» пространство, и пациент затрачивает минимум усилий для полноценного дыхания. Это особенно важно для птиц, которые и для вдыхания и для выдыхания активно используют мышцы туловища. Для птиц больше 8 кг традиционно приспосабливают педиатрические (медицинские) устройства, которые легко достать и легко эксплуатировать. Для очень крупных пациентов (страусы) используют стандартное анестезиологическое оборудование для млекопитающих.

Полузакрытый контур использует выдыхаемые газы для дыхания. Наличие такой циркуляции делает этот контур непрактичным для птиц.

Для ингаляционной анестезии птиц применяются следующие препараты.

Эфир из-за сильного раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательного аппарата птиц практически не используется в практике. Длительное вдыхание эфира способствует нарастанию его концентрации из-за кумулятивного накопления, задержка эфира в воздухоносных мешках приводит к отравлению птицы. Иногда смерть наступает через 3 дня после анестезии эфиром, что объясняется поражением нервной системы.

Meтoксифлуран (Metafane, Penthrane) по сравнению с эфиром обладает меньшим раздражающим действием на слизистые оболочки. Метоксифлуран метаболизируется на 50 %, довольно токсичен и оказывает пролонгированные эффекты на физиологические параметры. Он хорошо растворяется в крови, что приводит к длительному введению в анестезию и длительному выходу из нее (около 1 ч). Метоксифлуран может вызывать почечную недостаточность у постоянно вдыхающего его обслуживающего персонала, поэтому вентиляционная система должна полностью удалять примеси газа из помещений клиники. Так как метоксифлуран – малолетучее вещество, его можно использовать в системах с открытым контуром. Метоксифлуран применяется для анестезии птиц с осторожностью, отсутствие адекватного запаса кислорода в работе с ним может привести к быстрой смерти пациента.

Фторотан (Halothan, Fluothane) – относительно мало раздражающий дыхательные пути анестетик, требующий точного испарителя для применения. При быстром обмене газов с артериальной кровью в дыхательной системе птиц происходит быстрое ведение и выведение из анестезии. Индукция обычно начинается в течение 2 – 5 мин при концентрации фторотана в дыхательной смеси 3 – 5 %; время реверсии зависит от длительности анестезии, но в среднем варьирует в пределах 5 – 20 мин. При использовании фторотана урежается сердечный ритм, который быстро нормализуется после прекращения анестезии. Поддержание анестезии обычно достигается концентрациями анестетика между 1 – 1,5 %, увеличение периода процедуры индуцирует гипотермию у пациента. Фторотан метаболизируется на 15 – 20 %. Недостатком фторотана для пернатых пациентов является то, что апноэ и остановка сердца происходят одновременно; газ усиливает чувствительность сердечной мышцы к катехоламинам, что приводит к риску возникновения аритмии, особенно при длительных хирургических операциях. Препарат может быть причиной хронических болезней печени у персонала клиники, поэтому вентиляционная система должна удалять загрязненный воздух из операционной.

Изофлуран (Forane, Aerrane, Forene, IsoFlo) быстро заменяет фторотан и метоксифлуран в качестве универсального газового анестетика в анестезиологии мелких животных. Популярность изофлурана обусловлена такими преимуществами, как быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение, управляемое изменение глубины анестезии, большая безопасность для пациента и ветеринарного персонала, минимум аритмогенных свойств, уменьшение риска кардиоваскулярной и дыхательной недостаточности. Препарат можно безопасно использовать для диагностических исследований у опасных и тяжелобольных птиц. Выход из анестезии, даже при долгих хирургических операциях, занимает несколько минут. В зависимости от дозы, изофлуран может проявлять угнетающий эффект на дыхательную и сердечно-сосудистую систему. При этом удачно, что препарат имеет существенный интервал доз между подавлением респираторной системы и угнетением сердечной деятельности. Гипотензивные реакции отмечаются у некоторых журавлей. Изофлуран метаболизируется только на 0,2 – 0,3 % в сравнении с 15 – 20 % галотана и 50 % метоксифлурана. Низкий уровень метаболизма изофлурана обеспечивает удаление при выдохе неизмененного газа из легких, тогда как небольшой остаток газа в легких или остатки токсических метаболитов в дальнейшем препятствуют быстрому выходу из наркоза. Коэффициент растворения изофлурана в крови равен 1,4 (для сравнения 13 для метоксифлурана и 2,4 для фторотана). Так как порог насыщения крови изофлураном достаточно низок, газ практически не растворяется в крови, что обеспечивает высокую скорость индукции и выхода из анестезии. По вышеуказанным причинам, при адекватном обеспечении кислородом, анестезия изофлураном редко приводит к состоянию апноэ, сердечной аритмии и блокаде сердца. Некоторые виды птиц гиперчувствительны к изофлурану (ары, некоторые виды уток, совы, пеликаны).

Препаратом выбора при проведении ингаляционной анестезии птиц является изофлуран.

Закись азота (N₂O, веселящий газ) успешно применяется для анестезии птиц в комбинации с изофлурановой анестезией. Этот газ не обладает достаточным потенциалом для моноанестезии птиц. Однако он позволяет снизить процент изофлурана, необходимого для поддержания анестезии. Так как кардиоваскулярная и респираторная депрессия дозозависима от концентрации изофлурана, закись азота – важное дополнение к режиму анестезии. Закись азота характеризуется большей скоростью диффузии в закрытые газовые полости, чем азот воздуха, и может диффундировать обратно. Веселящий газ противопоказан в ситуациях, когда существуют замкнутые газовые полости. Так как респираторная система птиц содержит сообщающиеся воздушные мешки, использование закиси азота не противопоказано, однако необходимо учитывать видовые особенности. Например, ныряющие птицы (бакланы, пеликаны и др.) имеют подкожные воздушные карманы, соответственно использование у них закиси азота может привести к подкожной эмфиземе.

Необходимо поддержание самого низкого уровня анестезии, обеспечивающего обездвиживание птицы, что сложно оценить по внешним признакам. Глубину анестезии можно характеризовать комбинацией данных частоты сердечных сокращений, ЭКГ или ультразвука, частоты дыхания и усилия дыхания, рефлексом на щипок, пальпебральным и роговичным рефлексом и тонусом крыльев. Эти показатели сильно отличаются у разных видов. Датчик пульсоксиметра помещают на краниальную большеберцовую артерию, на медиальную метатарзальную артерию или на область пропатагиума. Болевая чувствительность проверяется на роговице, веках, клоаке, пропатагиуме, межпальцевой области, зрачке (в реакции на свет) и на грудных мышцах. При легкой степени анестезии пациент сохраняет пальпебральный, роговичный и педальный рефлексы, но произвольные движения отсутствуют. Идеальный уровень анестезии соответствует стадии, когда веки птицы полностью закрыты и зрачки расширены, реакция зрачка на яркий свет замедлена, а мигательная перепонка медленно двигается по поверхности глаза. Мышцы расслаблены, наблюдается отсутствие всех болевых рефлексов. Потеря роговичного рефлекса считается показателем глубокой анестезии. Дыхание должно быть медленным и глубоким. Если анестезия углубляется, происходит потеря всех рефлексов и дыхание становится медленным и нерегулярным. Движения крыльев часто говорят о начале пробуждения. Самым лучшим уровнем анестезии для большинства процедур является такая глубина наркоза, при которой едва исчезает тонус крыльев. При инъекционной анестезии традиционное проявление признаков наркоза может отсутствовать, что затрудняет оценку состояния пациента.

Температура тела

Физиологические особенности птиц предрасполагают к развитию гипотермии в большей степени, чем у млекопитающих, иврезультате происходят более быстрые изменения температуры тела во время анестезии. Развитие гипотермии у всех птиц, особенно у мелких, способствует депрессии миокарда.

Компенсация потерь тепла в ходе хирургических операций – важный фактор успеха анестезии и благополучного возвращения к нормальному физиологическому статусу после нее. Кроме нарушения физиологических механизмов поддержания температуры тела, гипотермия также возникает вследствие удаления большого количества перьев для подготовки операционного поля, при постоянном поступлении холодных анестетиков через дыхательную систему, при чрезмерном применении спиртсодержащих дезинфектантов для обработки кожи, при контакте тела с холодными теплопроводными поверхностями и при увеличении продолжительности процедур. Даже дополнительным нагреванием не всегда удается предотвратить быстрое падение температуры тела при анестезии. Снижение температуры тела на несколько градусов затрудняет пробуждение. Дополнительное нагревание не препятствует снижению температуры тела, вызванному анестезией, но уменьшает общие теплопотери.

Все пациенты, подвергаемые длительным хирургическим операциям, должны быть помещены на обогревательную подушку, где циркулирует горячая вода. Необходимо следить за тем, чтобы эти приспособления обновлялись через каждые 20 мин, по мере снижения температуры воды. Врачи должны стремиться к уменьшению применения спирта для обработки операционного поля и вместо спирта использовать хлоргексидин или повидон йодид для уменьшения потерь тепла из-за испарения. Уменьшение потерь тепла может быть также достигнуто применением нагревательных ламп, согреванием инъекционных растворов, особенно вводимых внутривенно, и теплоизоляцией газовых трубок теплыми одеялами. Гипотермия у птиц наблюдается, несмотря на помещение пациента на подушку, наполненную теплой водой. Температура тела у птицы (в норме 40,5 – 41,5 °C) должна постоянно отслеживаться в течение анестезии для правильной оценки уровня потерь тепла. При длительной анестезии температура тела снижается (иногда более чем на 10 градусов), что приводит к сердечной аритмии и удлиняет период пробуждения. При дальнейшей гипотермии (значительно более 10 градусов) пациент может погибнуть. Для контроля температуры можно использовать обычный термометр, но его необходимо вводить в клоаку на 3 – 5 мин для получения более точной информации. Электронные термометры также необходимо вводить в клоаку и держать там 2 – 3 мин. Более практично использовать тимпанический сканер, который дает информацию в течение 5 – 6 с. Необходимо учитывать, что тимпаническая температура относительно выше, чем клоакальная.

Контроль за функцией сердца

У птиц пульс может быть измерен несколькими способами. Для некоторых пациентов возможно пропальпировать сердечный толчок, его интенсивность. Можно использовать периферический пульс, но у мелких птиц зачастую это трудно сделать. Возможно применение аускультации стетоскопом, хотя у пациента на хирургическом столе грудная клетка может быть труднодоступна. Птицам размером с амазонского попугая и больше для аускультации можно применять пищеводный стетоскоп с педиатрической насадкой.

Мониторинговая система позволяет непосредственно аускультировать сердце без приближения к операционному полю. При правильной установке пищеводный стетоскоп может также использоваться для мониторинга дыхания. Можно также использовать допплеровский датчик, но птицам его трудно устанавливать и обслуживать. Пульсоксиметры легко применять, и принцип их установки не похож на допплеровский. Они могут использоваться для измерения пульса у птиц, который, как правило, чаще 250 уд/мин. Так, для карелл на хирургической стадии анестезии частота пульса составляет 450 уд/мин. В чрезвычайных ситуациях пульс может быть быстро измерен помещением допплеровского датчика на глазное яблоко. ЭКГ – прекрасный способ мониторинга глубины анестезии птицы. С увеличением глубины анестезии меньше становятся Т-зубцы, в дальнейшем они могут совсем исчезнуть, повышается амплитуда зубца R и уменьшается S.

При остановке сердца необходима интенсивная терапия с применением открытого массажа сердца. Массаж сердца можно осуществлять через разрез абдоминальной стенки, каудально от грудины. Частота сжатия должна составлять 60 или более в 1 мин, компрессия сердца должна сопровождаться одновременной искусственной вентиляцией. Эти мероприятия следует продолжать более 5 мин. Попытки реанимации птиц, у которых произошла остановка сердца, как правило, безуспешны.

Остановка сердца у птицы во время анестезии чаще всего происходит из-за гиперкапнии, но гипоксия, побочные эффекты анестетиков, дегидратация, гипотермия и положение тела птицы во время операции являются способствующими этому факторами.

Дыхание

Дыхание во время анестезии должно быть медленным и регулярным. Быстрые резкие дыхательные движения свидетельствуют об анестезиологических проблемах. Учащение дыхания может служить признаком уменьшения глубины анестезии, или затруднения дыхания (обтурация трахеальной трубки), или подъема парциального давления СО₂.

Частота дыхания устанавливается путем визуального контроля за птицей или путем наблюдения за дыхательным мешком. Во время изофлурановой анестезии, как правило, частота дыхания орлов, крупных соколов и ястребов в среднем составляет 12 – 15 в 1 мин, более мелких хищных птиц – 20 – 30 в 1 мин.

При использовании фторотана или метоксифлурана апноэ и остановка сердца могут развиться одновременно, без предварительных угрожающих признаков. При применении изофлурана апноэ обычно развивается за несколько минут до остановки сердца.

Если произошла остановка дыхания, необходимо прекратить подачу анестетика в респираторную систему птиц, и увеличить скорость подачи кислорода. При отсутствии спонтанного дыхания в течение более 20 с следует применить мануальную искусственную вентиляцию. Если пациент не интубирован, то проводится немедленная интубация в воздушный мешок или в трахею. Врач должен иметь в виду, что при интубации воздушного мешка апноэ может наблюдаться до тех пор, пока парциальное давление О₂ не повысится, а парциальное давление СО₂ не снизится. Если остановка дыхания произошла в ответ на инъекцию анестетика, необходимо внутривенно ввести реверсирующий препарат. Капля соляной кислоты на язык может стимулировать дыхание. Если сохранить самостоятельное дыхание у птицы не удается, то возможно применение «ручной» искусственной вентиляции на протяжении нескольких часов с успешным результатом. При наличии самостоятельного дыхания следует учесть тот факт, что дыхательный объем воздуха во время анестезии снижен (что может привести к гиповентиляции). Поэтому и при наличии самостоятельного дыхания следует применять мануальную вспомогательную вентиляцию с частотой 2 – 3 раза в 1 мин.

Необходимо внимательно следить за уровнем пульса: реанимацию нужно продолжать до появления самостоятельного дыхания. После появления нормальных самостоятельных дыхательных движений, можно продолжить операцию. Следует помнить, что в случае повторных эпизодов апноэ может произойти остановка сердца.

Оксигемометрия

Косвенная оценка уровня оксигенации осуществляется с помощью оксигемометра. Оксигемометр показывает уровень насыщения крови кислородом неинвазивным способом, измеряя соотношение концентраций гемоглобина и оксигемоглобина. Датчик оксигемометра может быть прикреплен к крыловой перепонке, пальцу ноги, языку или в области тибиотарзальной кости. Тибиотарзальная область одновременно доступна и обеспечивает хорошую возможность для считывания измерений. Идеальное насыщение крови составляет около 90 %. Снижение уровня оксигенации меньше 80 % говорит об угрожающей ситуации. Большинство птиц при самостоятельном дыхании поддерживает уровень насыщения крови в пределах 80 – 85 %.

Послеоперационный мониторинг

Выход из анестезии должен происходить в тепле, предпочтительно в педиатрическом или птичьем инкубаторе. Послеоперационный уход следует осуществлять там, где за пациентом легко наблюдать. Птица не должна подниматься наверх до тех пор, пока не сможет уверенно сидеть на присаде.

Выход из неингаляционной анестезии более продолжителен, чем при применении ингаляционных анестетиков, и, если применялся кетамин, он потенциально опасен аутотравмой. Выведение из анестезии лучше всего осуществлять, фиксируя птицу завернутой в полотенце, что предупреждает самотравмирование и биение крыльями. Пациента необходимо периодически пеленать, следить за состоянием глотки, где могут накапливаться слизь и рвотные массы. При сохранении депрессии дыхания продолжают ИВЛ, пока у пациента не появятся самостоятельные дыхательные движения. При необходимости может быть показано применение реверсирующих препаратов. Выход даже из продолжительной анестезии с применением изофлурана требует не больше 5 мин.

Экстубация проводится в момент, когда птица начинает самостоятельные движения головой. Во время выхода из анестезии птицу рекомендуется поддерживать в вертикальном положении с целью предотвращения возможной регургитации и ее последствия – аспирационной пневмонии, которая может оказаться осложнением, приводящим к летальному исходу.