Текст книги "Комментарий к Федеральному закону «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (постатейный)"

Глава II
Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным

Статья 7. Медицинское освидетельствование

1. Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения и включает в себя в том числе соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставляемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.

3. Медицинское освидетельствование проводится добровольно, за исключением случаев, предусмотренных статьей 9 настоящего Федерального закона, когда такое освидетельствование является обязательным.

4. Лицо, проходящее медицинское освидетельствование, имеет право на присутствие при этом своего законного представителя. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации.

5. Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, может проводиться по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования.

6. Медицинское освидетельствование граждан проводится с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

7. В учреждениях государственной системы здравоохранения медицинское освидетельствование граждан Российской Федерации проводится бесплатно.

Медицинское освидетельствование представляет собой медицинское вмешательство, осуществление которого должно производиться в установленном порядке. Медицинское вмешательство – любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.

Медицинское освидетельствование включает также соответствующее лабораторное исследование, которое проводится медицинским учреждением на основании лицензии.

Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30[63]63
  СЗ РФ. – 2007. – № 5. – Ст. 656.


[Закрыть] утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности. В соответствии с Положением лицензирование медицинской деятельности осуществляют органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в части деятельности, осуществляемой организациями муниципальной и частной систем здравоохранения. Лицензия на осуществление медицинской деятельности предоставляется на 5 лет. Срок действия лицензии может быть продлен в порядке, предусмотренном для переоформления лицензии (п. 2 и 3 Положения).

Стандартным методом диагностики ВИЧ-инфекции в России служит определение антител к ВИЧ. Для проведения этого исследования используются коммерческие диагностические наборы, зарегистрированные и разрешенные Минздравсоцразвития России к применению на территории РФ, позволяющие определять антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех известных субтипов. Результаты анализа обычно расцениваются как положительные и отрицательные.

В России для массового скрининга (массовые профилактические обследования населения) на первом этапе используется метод ИФА (иммуноферментный анализ), подтверждающий иммунный блоттинг при получении положительного результата.

Диагноз ВИЧ-инфекции не может быть поставлен на основании одного лишь лабораторного анализа. Для постановки диагноза ВИЧ-инфекции необходимо использовать лабораторные, эпидемиологические и клинические критерии.

При обследовании на ВИЧ, как добровольном, так и обязательном, каждый человек должен получать до и после тестовое консультирование. В процессе беседы предоставляется информация, оценивается индивидуальный риск заражения ВИЧ, намечаются способы изменения поведения на менее опасное в отношении этого заболевания. При добровольном обследовании необходимо получить информированное согласие обследуемого. Каждый врач, назначающий обследование на ВИЧ, обязан провести такую беседу до и после тестирования.

При получении положительного результата теста важно проконсультировать пациента, информировать о возможности диспансерного наблюдения при этом заболевании, направить в специализированное медицинское учреждение – центр профилактики и борьбы со СПИДом. Если больной ВИЧ-инфекцией и туберкулезом является бактериовыделителем, оказание консультативной помощи и проведение необходимого объема обследования осуществляются с привлечением специалистов центра СПИД в условиях противотуберкулезного учреждения. Вместе с тем больные ВИЧ-инфекцией, страдающие помимо туберкулеза другими тяжелыми вторичными заболеваниями (церебральный токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, пневмоцистная пневмония и др.), могут получать необходимое лечение в условиях боксового отделения инфекционного стационара при непосредственном наблюдении как инфекциониста, так и фтизиатра.

В дальнейшем соблюдение пациентом режима диспансерного наблюдения, а впоследствии и его приверженность лечению во многом зависят от наличия контакта с медицинскими работниками, сложившихся отношений. Консультирование позволяет привлекать и удерживать пациентов в течение времени, необходимого и достаточного для достижения значимого терапевтического эффекта. Создание психологически благоприятной среды основывается на внедрении навыков консультирования в практическую работу при оказании противотуберкулезной помощи пациентам, живущим с ВИЧ. Врачи должны владеть навыками консультирования при обследовании на ВИЧ, навыками консультирования по вопросам приверженности проводимому лечению, а также уметь оказывать психологическую поддержку пациентам.

При этом консультирование представляет собой методологию, которая отражает современный подход к оказанию медицинской помощи населению. Трудности в его освоении заключаются в необходимости перехода от прежней, нозоцентрической модели оказания помощи, когда лечили болезнь, а не больного, к принятию давно провозглашенного принципа лечения больного, а не болезни, т. е. так называемого клиент-центрированного подхода, наиболее эффективного в лечении пациентов, страдающих такими социально значимыми заболеваниями, как туберкулез и ВИЧ-инфекция.

В соответствии с Правилами проведения медицинского освидетельствования на ВИЧ обязательному тестированию подвергаются несколько групп российских граждан:

1) доноры крови, плазмы крови, спермы и любых других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала;

2) работники отдельных профессий при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах:

3) врачи, средний и младший медицинский персонал учреждений, имеющие непосредственный контакт с ВИЧ-позитивными;

4) врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий обследования на ВИЧ и лабораторного тестирования для ВИЧ-позитивных;

5) сотрудники научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ.

В этом случае тестирование является необходимым предварительным условием для получения определенной выгоды, положения или услуги. При этом обследование доноров проводится для целей безопасности донорства, а работников отдельных профессий – для обеспечения страхования от случаев профессионального заражения ВИЧ.

Во всех других случаях на основании Закона о предупреждении ВИЧ тестирование проводится добровольно с информированного согласия пациента. К группам, которым рекомендовано предлагать тестирование на ВИЧ, относятся:

1) больные по клиническим показаниям (больные с рядом клинических показаний, указывающих на наличие ВИЧ);

2) больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:

в/в наркомания;

ЗППП;

заболевания, соответствующие критериям СПИД;

гепатит В, С, Hbs-антигеноносительство;

легочный и внелегочный туберкулез;

3) беременные в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования;

4) лица, имеющие бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или серопозитивными;

5) лица, имевшие половые контакты с ВИЧ-инфицированными или больными ИППП;

6) работники системы здравоохранения, получившие микротравму при исполнении профессиональных обязанностей;

7) пациенты, при оказании помощи которым медработник был травмирован.

В соответствии с инструкцией 1990 г. другими стандартными группами для скринингового тестирования на ВИЧ, не вошедшими в инструкцию 1995 г., являлись:

гомо– и бисексуалы;

лица с беспорядочными половыми связями;

проститутки;

лица, находившиеся за рубежом более 1 мес.;

реципиенты препаратов крови;

военнослужащие;

лица, находящиеся в местах лишения свободы;

иностранные граждане, прибывшие на срок более 3 месяцев.

При проведении эпидемиологического расследования контактные лица обследовались на ВИЧ, если был выявлен риск инфицирования ВИЧ.

В последующие годы были введены различными приказами и постановлениями для обязательного тестирования на ВИЧ несколько других групп населения, в 1996 г. – некоторые группы среди находящихся в местах лишения свободы, в 1997 г. – беременные женщины, в 1999 г. – персонал акушерско-гинекологических отделений, в 1998 г. – поступающие в военные вузы и на военную службу по контракту, в 2003 г. – лица, получающие российское гражданство.

Целью тестирования на ВИЧ-инфекцию являются установление ВИЧ-статуса у пациентов, а также серологический скрининг на наличие антител к ВИЧ для осуществления эпиднадзора, противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Констатация факта заражения ВИЧ (и даже подозрения на него) ведет к важным последствиям. От ее своевременности зависит успех проведения противоэпидемических мероприятий, например предупреждение передачи ВИЧ через донорскую кровь или назначение химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. С другой стороны, ошибочная постановка диагноза ВИЧ-инфекции может стать причиной тяжелой психической травмы пациента и близких ему лиц. Определение клинического диагноза ВИЧ-инфекции проводится в основном с целью оказания пациенту адекватной медицинской помощи. Особую ценность имеет консультирование обследуемого по вопросам ВИЧ-инфекции.

Задачами тестирования на ВИЧ-инфекцию являются:

ранняя диагностика случаев ВИЧ-инфекции для своевременного начала лечения и профилактики;

обучение населения безопасному поведению при проведении дотестового и послетестового консультирования;

предотвращение новых случаев заражения ВИЧ путем выявления ВИЧ-инфицированных лиц при тестировании доноров и беременных женщин и принятия соответствующих мер;

определение распространенности и заболеваемости для слежения за эпидемией, разработки и оценки эффективности профилактических мероприятий.

Обязательное и добровольное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции проводится бесплатно для лиц, подлежащих освидетельствованию.

Диагностические препараты для выявления ВИЧ-инфекции предоставляются лечебно-профилактическим учреждениям, осуществляющим такое освидетельствование, за счет средств федерального, регионального и муниципальных бюджетов.

Потребность в диагностических препаратах для выявления ВИЧ-инфекции определяется на основании сводных заявок, подаваемых субъектами Федерации ежегодно в Федеральную службу надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения. При желании освидетельствованный может получить справку об обследовании на ВИЧ. Справка содержит паспортные данные обследованного, если проводилось конфиденциальное тестирование, или цифровой код, если проводилось анонимное обследование.

Лицо, проходящее медицинское освидетельствование, имеет право на присутствие при этом своего законного представителя. При этом оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским законодательством РФ.

Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, может проводиться по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования.

По общему правилу представление интересов несовершеннолетних в силу закона осуществляют их родители либо опекуны и (или) попечители.

В рассматриваемом случае представительство основывается на законе, административном акте либо договоре.

Над лицами в возрасте до 14 лет (малолетними) и признанными недееспособными устанавливается опека. Родители и опекуны являются представителями подопечных в силу закона и совершают от их имени и в их интересах все необходимые сделки (ст. 32 ГК РФ).

В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве»[64]64
  СЗ РФ. – 2008. – № 17. – Ст. 1755.


[Закрыть] предусматривается безвозмездное и возмездное исполнение обязанностей по опеке. Обязанности опекуна исполняются в первом случае на основании решения органа опеки и попечительства (акта о назначении опекуна), во втором – на основании договора об осуществлении опеки и попечительства (как возмездно, так и безвозмездно).

Совершение самостоятельных действий малолетними и недееспособными лицами может повлечь нарушение их прав. Поэтому закон предъявляет требование о проведении медицинского освидетельствования в отношении таких лиц лишь по просьбе или с согласия их законных представителей.

Недееспособным лицо может быть признано в результате психического расстройства, когда оно не способно руководить своими действиями и осознавать их. В этом случае исключается получение осознанного согласия недееспособного подопечного и его освидетельствование может быть проведено по просьбе законного представителя. Чтобы провести медицинское освидетельствование в отношении малолетнего, достаточно выраженного согласия на это со стороны законного представителя.

Основным принципом тестирования на ВИЧ является соблюдение конфиденциальности информации о проведении тестирования на антитела к ВИЧ. Персонифицированная информация обо всех лицах, проходящих или прошедших тестирование на ВИЧ, должна оставаться конфиденциальной. Персонифицированная информация об обследовании на ВИЧ может быть сообщена только с личного согласия обследованного.

Статья 8. Добровольное медицинское освидетельствование

1. Медицинское освидетельствование в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения проводится добровольно по просьбе освидетельствуемого лица или с его согласия, а в случаях, указанных в пункте пятом статьи 7, – по просьбе или с согласия его законного представителя.

2. По желанию освидетельствуемого лица добровольное медицинское освидетельствование может быть анонимным.

Комментируемая статья определяет порядок проведения добровольного медицинского освидетельствования лица на наличие (отсутствие) ВИЧ-инфекции.

Добровольное тестирование проводится с целью как проведения дотестового и послетестового консультирования, в ходе которого пациенту предоставляется информация о мерах профилактики заражения ВИЧ, так и установления диагноза.

Добровольность медицинского освидетельствования выражается в его проведении 1) по просьбе освидетельствуемого либо 2) с согласия освидетельствуемого, 3) с согласия законного представителя. Комментируемая норма отсылает к п. 5 ст. 7 Закона, определяющего в качестве представляемых несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными.

Предусмотрено право освидетельствуемого на анонимное проведение добровольного медицинского обследования. В этом случае осуществляется добровольное конфиденциальное тестирование на наличие антител к ВИЧ.

При этом факт анонимности проведения осмотра должен быть зафиксирован в письменной форме в учреждении, проводящем соответствующее обследование. Анонимное обследование позволяет привлечь большее число пациентов, которые избегают медицинские осмотры, проводимые на общих основаниях.

Как указывалось, при добровольном анонимном тестировании образец кодируется цифровым кодом, персональные данные обследуемого отсутствуют. Тестируемый анонимно может получить результат по коду.

Такой порядок способствует своевременному выявлению и лечению, обеспечивает дополнительные гарантии по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции.

В настоящий период анонимность как одно из условий борьбы с социально значимыми заболеваниями воспринята в приказе Минздрава России от 23 августа 1999 г. № 327[65]65
  Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 1999. – № 40. – 1 октября.


[Закрыть], содержащем Положение об анонимном лечении больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией в наркологических учреждениях и подразделениях. При этом Положение определяет гарантии анонимности лечения больных.

На обращающихся за анонимной медицинской помощью больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией заводится индивидуальная карта амбулаторного (стационарного) больного, в которой указываются названные больным фамилия, возраст и населенный пункт проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность и место работы.

Больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, получающим медицинскую помощь анонимно, не могут выдаваться по просьбам больных или их законных представителей документы, подтверждающие их лечение на анонимной основе.

В соответствии со ст. 61 Основ законодательства об охране здоровья гражданам гарантируется врачебная тайна. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей.

В порядке исключения сведения, составляющие врачебную тайну, с согласия гражданина или его законного представителя могут быть переданы другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте старше 16 лет, иным несовершеннолетним в возрасте старше 15 лет для информирования их родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов РФ.

С добровольного информированного согласия обследуемых рекомендуется тестирование на ВИЧ-инфекцию. В эту группу могут попасть следующие категории лиц:

1) больные с рядом клинических показаний, указывающих на наличие ВИЧ (лихорадящие более 1 месяца, имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца, с диареей, длящейся более 1 месяца, с необъяснимой потерей массы тела на 10% и более, с затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии, с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом, с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц, с ворсистой лейкоплаксией языка, с рецидивирующей пиодермией, женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии);

2) больные с подозрением или подтвержденным диагнозом, указывающим на возможное наличие ВИЧ: саркомы Капоши, лимфомы мозга, Т-клеточного лейкоза, цитомегаловирусной инфекции, генерализованной или хронической формы простого герпеса, рецидивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет, мононуклеоза (через 3 месяца после начала заболевания), пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза (центральной нервной системы), криптококоза (внелегочного), криптоспородиоза, изоспороза, гистоплазмоза, стронгилоидоза, кандидоза пищевода, бронхов, трахеи или легких, глубоких микозов, атипичных микобактериозов, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, анемии различного генеза, легочного и внелегочного туберкулеза;

3) больные с подозрением или подтвержденным диагнозом, указывающим на вероятное наличие риска заражения ВИЧ-инфекцией: наркомания (с парентеральным путем введения наркотиков), инфекции, передающиеся половым путем, вирусный гепатит B и C, Hbs-антигеноносительство (при постановке диагноза и через 6 месяцев);

4) мужчины, имеющие секс с мужчинами;

5) лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг;

6) лица, имеющие большое количество половых партнеров;

7) лица, находящиеся в местах лишения свободы (при первичном поступлении в места лишения свободы и через 12 месяцев);

8) лица, призываемые на военную службу;

9) лица, имевшие риск заражения от ВИЧ-инфицированного.