Текст книги "Массаж и лечебная физкультура"

Прессорная направленность реакции АД в результате непосредственного действия физических упражнений при артериальной гипотензии обеспечивается образованием условно-рефлекторных связей между скелетной мускулатурой и сосудодвигательным центром. Эти связи и образование нового стереотипа в результате систематических и длительных физических тренировок позволяют получить положительный терапевтический результат. Последний выражается в улучшении состояния кардиального и экстракардиального (в частности, укрепление скелетных мышц ног и туловища) факторов кровообращения, нормализации сосудистого тонуса, АД, устранении кардиалгий.

Занятия ЛФК, учитывая быструю утомляемость больных, сниженную выносливость скелетных мышц, целесообразно проводить 2–3 раза в день по 10–20 мин в начале курса лечения, а затем 1–2 раза в день по 30–40 мин.

Оптимальным временем для занятий являются периоды с 10 до 12 часов и с 16 до 19 часов.

При сосудистой атонии, характеризующейся увеличением частоты дыхания и пульса, снижением удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС), целесообразно использовать упражнения с постепенно нарастающими усилиями, скоростно-силового характера, чередуя их с дыхательными и релаксирующими. Специфическое воздействие оказывает непрерывная комбинация упражнений в последовательности: приседания (от 5 до 20 повторений в медленном темпе), подскоки (в быстром темпе от 5 до 25 повторений), ходьба или бег трусцой (30–120 сек.). По мере нарастания тренированности такие циклы могут повторяться 2–3 раза с постепенным увеличением числа повторения каждого упражнения.

При наличии на фоне гипотензии спазма сосудов, при котором снижены ударный и минутный объемы крови и повышено УПСС, рекомендуется использование гимнастических упражнений с очень постепенным увеличением нагрузки и введением изометрических напряжений только во втором периоде курса при улучшении субъективного и объективного состояния пациента, а также чередование их с релаксирующими и дыхательными упражнениями, паузами отдыха (см. табл. 7.8 а, б).

Таблица 7.8а

Схема занятий ЛФК при спастических явлениях артериальной гипотензии (середина курса)

Таблица 7.8б

Схема занятий ЛФК при атонической форме артериальной гипотензии (середина курса)

Постепенно в занятия необходимо вводить упражнения на координацию и в равновесии. Особое внимание при артериальной гипотензии стоит уделять упражнениям для мышц ног, шеи, плечевого пояса, грудной клетки, диафрагмы, предплечья и кисти. Все упражнения выполняются ритмично, с большой амплитудой, повторением движений от 6–8 до 12–20 раз. Оптимальные исходные положения – сидя и стоя. Кроме лечебной гимнастики, по мере повышения выносливости организма рекомендуются дозированная ходьба, занятия на тренажерах, плавание, упражнения в бассейне, пешие, велосипедные и лыжные прогулки. Эффективен массаж воротниковой зоны, спины, ног с использованием всех приемов классического и сегментарного массажа.

Литература

3. Купер К. Новая аэробика. – М.: 1976. – 124 с.

4. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС // Сердце. 2002. – Т. 1. – № 6(16). – С. 294–305.

5. Меерсон Ф.З. Адаптация, деадаптация и недостаточность сердца. – М.: Медицина. – 340 с.

6. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. – М.: Наука, 1981. – 277 с.

7. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. – М.: Медицина, 1984. – 266 с.

8. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. – М.: Медицина, 1988. – 121 с.

9. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца / Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1988. 288 с.

10. Ягодина И.И. Особенности восстановительного лечения больных гипертонической болезнью I–II ст. и нейроциркуляторной дистонией в сочетании с цервикалгией // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. – 2008. – № 3. – С. 33–34.

8 глава
Массаж и двигательная терапия при заболеваниях органов дыхания

Некоторые данные анатомии органов дыхания

Знание анатомии органов дыхания, бесспорно, необходимо как для правильного определения областей и приемов массажа, так и выбора физических упражнений, способствующих увеличению вентиляции в различных отделах легких, дренированию бронхов, предупреждению образования спаек и их растягиванию.

Основной функцией органов дыхания является доставка кислорода кровью тканям организма и выведение из них углекислого газа. Кроме этого, легким свойственны и другие функциональные проявления: активность стенки бронхов при дыхании, секреторно-выделительная функция, участие в обмене веществ (водном, липоидном, солевом с регуляцией хлорного баланса), что имеет значение в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме.

Вдыхаемый воздух очищается от пыли, согревается и увлажняется, проходя через носовую полость. Затем он поступает в гортань и трахею, которая на уровне V грудного позвонка делится на два главных бронха – правый и левый. Проекция бифуркации трахеи на переднюю грудную стенка у взрослых соответствует уровню II–III ребра. Оба бронха направляются к воротам соответствующего легкого.

Рис. 8.1. Сегментарные бронхи; вид сбоку (схема) (Brock R.C.).

а – правая сторона; б – левая сторона. Цифрами обозначены номера сегментарных бронхов.

Каждое легкое делится на доли. Правое легкое имеет три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, а в левом легком различают две доли – верхнюю и нижнюю. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов делится на долевые бронхи. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных бронхов, называемых сегментарными, так как они вентилируют определенные участки легкого – сегменты.

Воздухопроводящая система правого легкого состоит из:

• верхнего долевого бронха, латерально отходящего от главного бронха; внутри верхней доли дает три основные ветви – сегментарные бронхи: верхушечный (БI), задний (БII) и передний (БIII), направленные соответственно вверх, назад и вперед;

• среднего бронха, отходящего несколько ниже от главного ствола вперед, чуть вниз и латерально, снабжающего воздухом среднюю долю; его сегментарные бронхи – латеральный (БIV) и медиальный (БV);

• нижнедолевого бронха – конечной части главного ствола, снабжающего воздухом нижнюю долю; его сегментарные бронхи: верхушечный (БVI), медиальный («сердечный») бронх (БVII), передний базальный (БVIII), латеральный базальный бронх (БIX), задний базальный бронх (БX).

Воздухопроводящая система левого легкого. Верхняя доля левого легкого представляет собой как бы соединение верхней и средней долей. Воздух поступает в нее по верхнему долевому бронху с двумя его главными разветвлениями: восходящим бронхом к верхним отделам доли и средним бронхом к нижним частям верхней доли, являющимся гомологом средней доли правого легкого.

В нижней доли левого легкого топография сегментарных бронхов соответствует таковому в нижней доле правого легкого.

Сегментарные бронхи, в свою очередь, делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков, вплоть до конечных и дыхательных бронхиол, на стенках которых появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы. От каждой респираторной бронхиолы радиально отходят альвеолярные ходы, заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками. Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из альвеол, покрытых однослойным эпителием и оплетенных густой сетью капилляров.

Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму, легкого. Они образуют ее функционально-анатомическую единицу, называемую ацинусом.

Сегментарное строение легких

В легком имеются шесть трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды. Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легких. Сосудисто-бронхиальным пучкам соответствуют определенные фрагменты каждой доли легкого, называемые сегментами. Каждый сегмент покрыт более или менее выраженной соединительно-тканной оболочкой, в которой проходят сегментарные вены. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания – к поверхности легкого.

Рис. 8.2. Схематическое изображение сегментов легких (Максименко А.Н. и др.).

а – вид спереди; б – вид сзади; в – правое легкое (вид сбоку); г – левое легкое (вид сбоку). Цифрами обозначены сегменты легких.

Внутренняя поверхность грудной клетки и наружная поверхность легких покрыта плеврой. Выделяют париетальную и висцеральную плевру. Париетальная плевра покрывает реберную, межреберную, медиастинальную и диафрагмальную поверхности грудной полости. Висцеральная плевра окутывает легкое и повторяет его форму при любых изменениях конфигурации. Пространство между висцеральным и париетальным листками условно называют плевральной полостью. По данным большинства исследователей, в плевральной полости содержится 1–2 мл жидкости, по химическому составу близкой к межтканевой. Она создает молекулярное сцепление, играет роль смазки для плевральных листков и действует подобно слою жидкости между двумя стеклянными пластинами.

Кровообращение в легких. В связи с функцией газообмена легкие получают артериальную и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая по легочной артерии, отдает углекислоту и насыщается кислородом. Капилляры, складываясь, образуют вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную) и образующие затем крупные венозные стволы, по которым кровь поступает в левое предсердие, затем левый желудочек и далее к органам и тканям организма.

Артериальная кровь поступает в легкие по ветвям бронхиальной артерии. Они питают стенки бронхов и легочную ткань. Из капилляров сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются бронхиальные вены, впадающие отчасти в непарные и полунепарные вены, отчасти – в легочные. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.

Лимфатическая система легких. Лимфатическая система легких состоит из лимфатических узлов и лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды легких берут свое начало в виде капиллярной сети в межальвеолярных тканевых прослойках и в слизистой и подслизистой бронхов. Лимфа, образующаяся в периферических подплевральных частях легких, собирается в поверхностную подплевральную сеть лимфатических сосудов. Из глубоких частей легких лимфа собирается в глубокую сеть лимфатических сосудов по ходу бронхов и кровеносных сосудов.

Глубокая и поверхностная сети лимфатических сосудов широко взаимно анастомозируют. Общее направление лимфы в обеих сетях – к корню легких. Проходя через мелкие лимфатические узлы подслизистой бронхиол и мелких бронхов, перибронхиальной ткани, лимфа поступает к бронхопульмональным, трахеобронхиальным и паратрахеальным лимфатическим узлам, откуда по бронхомедиастинальным стволам она направляется к правому лимфатическому и левому грудному протокам.

Направление лимфотока от периферии легкого к его корню определяется общими законами движения лимфы: во-первых, принципом капиллярности и, во-вторых, движением в сторону низкого давления в более крупных лимфатических, а затем венозных стволах.

Однако дыхательные акты, отрицательное давление в капиллярной плевральной щели, наличие анастомозов между поверхностным и глубоким сплетениями лимфатических сосудов в легких – все это определяет возможность перехода и движущихся с нею плотных частиц, в том числе и бактерий, из глубоких отделов легких в поверхностные и далее в плевру. Это ретроградный путь оттока лимфы (Руководство по внутренним болезням. Болезни системы дыхания).

Внимание

Наличие ретроградного пути лимфотока объясняет закономерность вовлечения плевры в легочные патологические процессы, а также распространение пневмонических воспалительных отеков и инфильтраций из глубоких отделов легких к их периферии. Лимфатическим же путем идет и метастазирование злокачественных опухолей. Возможность таких явлений необходимо учитывать при выполнении дыхательных упражнений, массажа.

Регуляция дыхания. Нормальное протекание процессов внутреннего (тканевого) и внешнего дыхания в различных условиях среды, их взаимодействие и координация осуществляются благодаря наличию нервных регуляторных механизмов, являющихся составной частью дыхательной системы. Они обеспечивают прием и передачу информации, ее переработку и посылку к эффекторам управляющих воздействий. Именно нервный аппарат объединяет отдельные звенья дыхательной системы в единую функциональную систему. Очевидно, факторы так называемого прямого гуморального воздействия на нейроны дыхательного центра влияют только через рецепторы, ввиду чего гуморальная регуляция дыхания оказывается по существу нервной регуляцией.

Полная система дыхания включает в качестве обязательного звена дыхательный регулятор, выполняющий, кроме ритмообразования, функции измерения уровней содержания кислорода и углекислоты с помощью хеморецепторов, выработки оптимальных команд управления вентиляцией легких (при участии механорецепторов) и их реализации в форме экономичных дыхательных движений. Непрерывно поступающая к дыхательному центру импульсация от рецепторов всех систем организма перерабатывается в фазную активность, залпы которой направляются к мотонейронам дыхательных мышц и обеспечивают их периодические сокращения.

Клинико-физиологическое обоснование массажа и физических упражнений при заболеваниях органов дыхания

Массаж и физические упражнения при заболеваниях органов дыхания оказывают влияние на кровообращение и лимфоток в покровных тканях грудной клетки, в тканях легких и дыхательных путей, на состояние тонуса скелетных мышц, а следовательно, рефлекторно и на тонус гладких мышц бронхов. Воздействие на мышечно-связочную систему позвоночника и реберно-позвоночные суставы повышает подвижность грудной клетки.

Важную роль в выборе методики и приемов массажа играют особенности нарушения функции внешнего дыхания у данного пациента, т.е. наличие нарушений проходимости воздухопроводящих путей (ВПП) или ограничений дыхательной поверхности легких, или тех и других одновременно. Поэтому при назначении массажа каждому пациенту с заболеваниями органов дыхания необходимо проводить исследование функции внешнего дыхания (ФВД) для исключения ошибок в выборе массажных приемов, физических упражнений и контроля эффективности лечения.

Под внешним дыханием понимается совокупность физиологических механизмов, обеспечивающих обмен газов между наружным (атмосферным) воздухом и кровью легочных капилляров. Внешнее дыхание обеспечивается сокращением дыхательной мускулатуры, дыхательными движениями грудной клетки, дыхательной функцией плевры, проведением воздуха (вдыхаемого и выдыхаемого) по воздухопроводящим путям (ВПП), диффузией газов (кислорода, углекислоты) через легочную мембрану, нервной регуляцией дыхательных движений, корреляцией между вентиляцией и кровообращением в отдельных участках легких.

Одной из важнейших задач системы внешнего дыхания является поддержание нормального газового состава крови. Этот процесс слагается из двух компонентов: насыщения крови кислородом и освобождения ее от избытка углекислого газа.

Вентиляция легких в обычных условиях осуществляется благодаря ритмическим сокращениям дыхательных мышц, которые делятся на инспираторные, способствующие вдоху, и экспираторные, способствующие выдоху. При спокойном дыхании активной фазой дыхания является вдох, выдох же выполняется пассивно. Экспираторные мышцы включаются в процесс вдоха при превышении максимальной волевой вентиляции на 50%.

Инспираторные мышцы принято делить на основные и вспомогательные (дополнительные). К основным вдыхательным мышцам относятся диафрагма, наружные межреберные мышцы, межхрящевая парастернальная часть внутренних межреберных мышц. Все эти мышцы, сокращаясь, способствуют увеличению объема грудной клетки в вертикальном, горизонтальном (фронтальном) и переднезаднем (сагиттальном) направлениях.

Важнейшей дыхательной мышцей является диафрагма, которая, прикрепляясь к нижним ребрам, образующим реберную дугу, во время вдоха напрягается и уплощается, а во время выдоха расслабляется и поднимается в виде купола.

К вспомогательным инспираторным мышцам относятся грудино-ключично-сосцевидная, лестничные, мышцы, поднимающие ребра, задние верхняя и нижняя зубчатые, квадратная поясницы, подвздошно-реберная, малая и большая грудные, подключичная, нижние пучки передней зубчатой, выпрямляющая позвоночник в грудном отделе, верхняя часть трапециевидной, передние мышцы шеи.

Экспираторными мышцами являются внутренние межреберные, за исключением их инспираторной части, а также прямые, внутренние и наружные косые, поперечные мышцы живота и грудной клетки, подреберные, задняя нижняя зубчатая, квадратная поясницы, подвздошно-реберная. При сокращении экспираторных мышц объем грудной клетки уменьшается.

Благодаря герметичности плевральной полости легкие и грудная клетка взаимодействуют как два эластических тела. После выдоха устанавливается равновесие между тракцией легких в сторону спадения и тягой грудной клетки в сторону увеличения объема приблизительно на уровне 35% максимального объема легких.

Спокойный вдох обычно равен объему, при котором эластические структуры грудной клетки полностью расслаблены (55% максимального вдоха). Уровень максимального вдоха определяется взаимодействием между усилиями вдыхательных мышц и противоположной тягой легких и грудной клетки, при этом ведущая роль принадлежит эластическому сопротивлению легких. Уровень максимального выдоха определяется сопротивлением сжатию грудной клетки, возрастающим по мере уменьшения объема легких.

В клинических условиях ФВД изучается с помощью спирографии, которая позволяет получить информацию о легочных объемах и бронхиальной проходимости.

Рис. 8.3. Легочные объемы: А – норма, В – при обструктивных изменениях.

Показатели, характеризующие легочные объемы и емкости: общая емкость легких (ОЕЛ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), средний дыхательный объем (СДО), резервный объем вдоха (РОвд), резервный объем выдоха (РОвыд) и остаточный объем легких (ООЛ). РОвыд и ООЛ составляют функциональную остаточную емкость (ФОЕ). Часть ОЕЛ, содержащую ДО и Ровд, принято называть емкостью вдоха (Евд). Величины ФОЕ, ЖЕЛ и ОЕЛ отражают главным образом механические свойства легких и грудной клетки. Величина ДО связана с объемом вентиляции, необходимым для поддержания оптимального газового состава альвеолярного воздуха.

Показатели, характеризующие бронхиальную проходимость: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), продолжительность фаз дыхательного цикла, проба Тиффно–Вотчала (отношение ОФВ₁ к ЖЕЛ в %), показатели кривой потока-объема. В последнем случае воздушный поток регистрируется графически в виде кривой и определяется в любой точке форсированного выдоха при любом объеме легких.

Количественная оценка кривой потока-объема позволяет оценить максимальную объемную скорость (МОС), пиковые объемные скорости форсированных вдоха и выдоха – ПОСвд и ПОСвыд, поток 25% ФЖЕЛ (объемная скорость первой четверти форсированного выдоха – ОС 25), поток 50 и 75% ФЖЕЛ (ОС 50 и ОС 75). Показатели МОС и ОС 25 определяются преимущественно развиваемыми мышечными усилиями. Показатель ОС 50 является мерой проходимости сегментарных бронхов, а ОС 75 – самых мелких бронхов.

Вентиляция легких определяется количественными показателями, из которых основным является минутный объем дыхания (МОД) – произведение ДО на частоту дыхания (ЧД) в минуту. Для суждения об адекватности МОД уровню основного обмена его сопоставляют с величиной потребления кислорода (VO₂), которая определяется одновременно с МОД, или с должной величиной основного обмена. Коэффициент использования кислорода (КИО₂) есть отношение VO₂ к МОД. Если увеличение МОД связано с повышением основного обмена, а КИО₂ при этом остается нормальным, то в этих случаях возрастание МОД обусловлено повышением газообмена (гиперпноэ). В других случаях повышения МОД коэффициент использования кислорода может быть снижен – гипервентиляция.

Из других показателей вентиляции легких имеют значение максимальная вентиляция легких (МВЛ) и резерв дыхания (РД) – разность между МВЛ и МОД.

Патологические процессы в легких сопровождаются различными нарушениями механики дыхания: при одних преобладают нарушения бронхиальной проходимости (обструктивные процессы), при других – снижение эластической растяжимости легких (рестриктивные или ограничительные процессы).

Основным элементом обструкции является затруднение выдоха, что при спирографическом исследовании проявляется снижением ОФВ₁ и других показателей бронхиальной проходимости, особенно выдоха, а также уменьшение ЖЕЛ и увеличение ООЛ.

При рестриктивном варианте нарушений вентиляционной способности наиболее характерным признаком является уменьшение общей емкости и жизненной емкости легких с нормальной скоростью форсированного выдоха.

Смешанный вариант вентиляционных нарушений, когда сочетаются элементы обструкции и рестрикции, характеризуется уменьшением ЖЕЛ на фоне низких объемных скоростей, форсированного выдоха, т.е. такая же картина, как при далеко зашедшей обструкции.

Увеличение сопротивления воздушному потоку и снижение эластической растяжимости легких приводит к увеличению работы дыхания, нарушению распределения газа и крови в легких, что, в свою очередь, обусловливает возникновение альвеолярной гипоксии и в конце концов приводит к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. В результате создается своеобразный порочный круг: для обеспечения потребления кислорода в условиях альвеолярной гипоксии развивается компенсаторная повышенная работа респираторного мышечного аппарата. Чтобы длительное время выполнять эту напряженную мышечную работу, требуется повышенный приток кислорода.

Чрезмерная работа скелетных мышц способствует их перенапряжению и, следовательно, возникновению мышечного дисбаланса. Кроме того, появляются изменения в мышцах как ограниченные образования в виде плотных болезненных тяжей или как повышенное напряжение всей мышцы. Эти изменения выявляются прежде всего в мышцах, которые связаны с ВПП и легкими общей сегментарной иннервацией (сегментарные мышцы). Однако изменение состояния мышечного тонуса можно обнаружить и в других, достаточно отдаленных мышцах вследствие того, что в биомеханическом отношении мышцы различных частей тела тесно связаны между собой, составляя единые двигательные цепи. Кроме мышечных нарушений, появляются болезненность и напряжение кожи (над и под ключицами, в области грудины, реберных дуг спереди и сзади, над лопатками), изменения в соединительной ткани (в области затылка, между позвоночником и лопатками, на грудной клетке слева и справа от позвоночника, по ходу VI–X ребер, под ключицами, в области грудины и слева и справа от нее), требующие коррекции с помощью массажа.

Таблица 8.1

Мышцы, в которых встречаются изменения при заболеваниях органов дыхания

Основными целями применения массажа и физических упражнений при заболеваниях органов дыхания являются устранение напряжения кожных и миофасциальных структур, расположенных на грудной клетке, расслабление напряженных скелетных мышц плечевого пояса, грудной клетки, увеличение экскурсии грудной клетки, расслабление гладких мышц бронхов, стимуляция эвакуаторной функции бронхов, повышение воздухопроводимости дыхательных путей, повышение функции внешнего дыхания, улучшение кровообращения, повышение эластичности легочной ткани, лимфообращения, ускорение рассасывания продуктов.