Текст книги "Энциклопедия клинической гастроэнтерологии"

Камни желчного пузыря с острым холециститом

(Шифр К 80.0 МКБ-10)

Застой желчи, как правило, приводит к холециститу и восходящему холангиту. Для камней общего желчного протока характерны боль, желтуха, лихорадка. Кожный зуд при этом наблюдается в 50 % случаев.

Повышение температуры тела – признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике или вызвавшей ее. Высокая температура (свыше 38 °C) служит признаком гнойного и деструктивного холецистита. Сухой обложенный язык, особенно в сочетании с высокой температурой, также свидетельствует в пользу гнойного и деструктивного холецистита.

При этом у больного выражены чувство слабости и разбитости, диспесические явления и пальпаторная болезненность (см. выше).

По данным холецистографии пузырь овальной, грушевидной формы, расположен на уровне 1—2-го поясничных позвонков, при наличии калькулезного холецистита на фоне тени желчного пузыря видны дефекты наполнения. После приема пробного завтрака (двух сырых желтков) пузырь сокращается на 1/3 первоначального объема (при сохраненной сократительной способности желчного пузыря) или слабо сокращается (менее чем на 1/3 первоначального объема) при наличии сопутствующей дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу. Если при проведении холецистографии отсутствует контрастирование желчного пузыря, можно думать о наличии «отключенного» желчного пузыря (камень в пузырном протоке), при обострении холецистита данное явление возникает за счет нарушения концентрационной функции пузыря. В таких случаях проводят внутривенную холецистохолангиографию.

Медикаментозное лечение

Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один).

1. Ципрофлоксацин применяют обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, кратность применения 3–4 раза в сутки. Продолжительность лечения – от 10 дней до 4 недель. Таблетки принимаются натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с внутривенного введения 200 мг 2 раза в сутки.

2. Доксициклин назначается внутрь или внутривенно (капельно) в первый день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни – по 100–200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения. Кратность приема – 1–2 раза/сутки.

Продолжительность лечения – от 10 дней до 4 недель.

3. Цефалоспорины (фортум или кефзол, или клафоран) – внутримышечно по 2 г каждые 12

4. или по 1 г каждые 8 ч.

Курс лечения – в среднем 7 дней.

4. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч (или внутривенно капельно из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения – 2 раза). Продолжительность лечения – 2 недели. Раствор для проведения внутривенной инфузии следует готовить ex tempore, на 5—10 мл (1–2 ампулы) септрина используется соответственно 125–250 мл растворителя (5—10 %-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ный раствор хлорида натрия).

Сроки лечения антибактериальными средствами включают и постоперационный период. Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием.

Симтоматические средства, так же как и антибактериальные, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции.

Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) – 10 мг 3–4 раза в день, или дебридат (тримебутин) – 100–200 мг 3–4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день. Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению. При невозможности приема препаратов внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначают парентерально.

При наличии у больного калькулезного холецистита консервативная терапия складывается из купирования желчной колики (см. раздел «Лечение ХБХ») и направления пациента в хирургическое отделение для проведения холецистэктомии, которая является в настоящее время оптимальным методом лечения ЖКБ.

Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)

(Шифр К 80.2. МКБ-10)

Камни желчного пузыря, находящиеся в теле и на дне («немая» зона), не дают явных клинических симптомов до тех пор, пока они не попадают в шейку, пузырный проток или не присоединяется воспаление.

Диагностика производится методами, описанными при изложении I и II стадий развития желчно-каменной болезни (см. выше).

Лечение оперативное.

Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холонгитом (не первичный склерозирующий)

Конкременты в различных отделах желчевыделительной системы могут обусловить сходную клиническую картину.

Холедохолитиаз является наиболее частой причиной развития подпеченочной желтухи, он составляет 20–30 % всех случаев обтурации желчных путей.

Подпеченочные (обтурационные или холестатические) желтухи характеризуются тем, что при этом не происходит нарушения внутриклеточного метаболизма билирубина и экскреции его гепатоцитами, а происходит нарушение оттока конъюгированного билирубина в кишечник.

При обструкции внепеченочных желчных протоков проявляется картина внепеченочного холестаза. Основными признаками синдрома холестаза, как внутри-, так и внепеченочного, являются кожный зуд, ахоличный стул, моча темно-коричневого цвета. (Другие симптомы, характерные для желчно-каменной болезни описаны выше.)

Лабораторные анализы при внепеченочном холестазе характеризуются конъюгированной билирубинемией, билирубинурией, отсутствием или снижением уробилина в моче, а стеркобилина в кале; повышенным содержанием в крови щелочной фосфатазы (в 3 раза и более), холестерина, ГГТП, сывороточных аминтрансфераз.

В связи с тем, что клинико-лабораторные исследования не дают ответа на вопрос о природе холестатических явлений, то подключаются исследования типа УЗИ, компьютерной томографии и другие неинвазивные, а также инвазивные методы исследования печеночных протоков – внутривенная холангиография, транспеченочная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Камни желчного протока с холециститом (холедохо– и холецистолитиаз)

Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход и тем самым вызывает печеночную колику (симтоматика описана выше).

Медикаментозное лечение острого калькулезного холецистита с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и холангитом проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагноцируемым холедохолитиазом.

1. Антибактериальные средства: цефатаксим (клафоран и др.) или цефтазим (фортум и др.), цефоперазон (цефобид и др.), или цепирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1–2 г внутримышечно или внутривенно 3 раза в сутки в течение 8—10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима (зинат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной ремиссии.

2. Дезинтоксикационные средства: гемодез (внутривенно капельно по 250–400 мл ежедневно в тесение 5 дней), альвезин новый (внутривенно капельно по 1000–2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.

При всех вышеперичисленных заболеваниях, связанных с желчно-каменной болезнью, имеются показания к оперативному лечению – холецистэктомии, папиллосфинктеротомии и др.

Холецистит (без холелитиаза)

(Шифр К 81. МКБ-10)

Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря с моторно-тоническими нарушениями билиарной системы. Холецистит часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

К воспалительному процессу желчного пузыря могут быть причастны представители условно-патогенной микрофлоры: эшерихии, стрептококкк, стафилококк, протей, синегнойная палочка, энтерококк; виды патогенной микрофлоры – шигелла, брюшнотифозная палочка, вирусы или протозойная инфекция. Воспаление желчного пузыря может быть связано с инвазией паразитов при лямблиозе, опистархозе, фасциолезе, стронгилоидозе, аскаридозе, клонорхозе.

Пути инфицирования желчного пузыря – гематогенный, лимфогенный, контактный (из кишечника), по желчному и пузырному протокам, по внутрипеченочным желчным ходам.

Этому способствуют недостаточность функции мышечных волокон, отделяющих общий желчный проток от кишечника (сфинктера Одди), которая наблюдается при нарушениях двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезии), повышенном давлении в полости двенадцатиперстной кишки, сниженной секреторной активности желудка (гипоацидный гастрит). Часто холециститы развиваются и при нарушениях оттока желчи, как, например, при желчно-каменной болезни. Следует отметить, что наличие камней в желчном пузыре независимо от их происхождения, кроме механического препятствия оттоку желчи, приводит к раздражению стенок желчного пузыря и развитию сначала асептического, а при инфицировании содержимого желчного пузыря микробного воспаления, что в свою очередь приводит к хронизации процесса и периодическому развитию обострений заболевания.

Характер развития воспалительного процесса (катаральный, флегмонозный или деструктивный) в стенке желчного пузыря определяет во многом проявление болезни и ее течение.

Так, катаральный холецисцит сопровождается субфебрильной температурой и умеренным нейтрофильным лейкоцитозом (9 × 10⁹/л—11 × 10⁹/л) при выраженной локальной болезненности в правом подреберье, легком защитном напряжении мышц и отсутствии симптомов раздражения брюшины.

При флегменозном холецистите выражен болевой синдром, характерны тошнота, повторная рвота, повышение температуры до 38–39 °C. Резко выражены желчно-пузырные симптомы. Лейкоцитоз в начале приступа достигает 15 × 10⁹/л – 18 × 10⁹/л [5].

Холецистит подразделяют на острый и хронический.

Острый холецистит

В 85–95 % воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60 % случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь.

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Коллагенозы, приводя к сужению и тромбозу пузырной артерии, могут обусловить развитие гангренозных форм острого холецистита. Примерно в 1 % случаев причиной острого холецистита является опухолевое поражение, приводящее к обструкции пузырного протока.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области партмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает клиническую картину заболевания. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока. Прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению.

Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка.

Напряжение мышц и локальная болезненность не определены. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

При возникновении полной осбтрукции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в подключичную область, межлопаточное пространство, пояничную область.

Характерны тошнота, рвота. Кожные покровы могут быть иктеричны. Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °C.

При осмотре: язык оболожен; живот напряжен, определяются известные симптомы Мерфи, Ортнера – Грекова, Кера и др. (см. раздел «Желчно-каменная болезнь»).

В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение уровня амилазы сыворотки и дистазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом, холецистогепатит).

Осложнения: перитонит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря.

Этиология

Бактериальные абсцессы. Возникают при инфицировании гематогенным, холангиогенным или лимфогенным путем из имеющихся в организме очагов (при аппендиците, холецистите). Возможно инфицирование при травме печени, проведении хирургических вмешательств.

Клиническая картина

Состояние тяжелое, лихорадка гектического характера, боли в области печени, иногда желтуха. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Могут наблюдаться расширение межреберий, выбухание и болезненность в области правого подреберья. Если локализация абсцесса ближе к поверхности печени, то отмечается ограничение подвижности купола диафрагмы, при рентгенологическом исследовании иногда определяется реактивный выпот в правую плевральную полость. Помогают установлению диагноза эхография, сканирование.

Лечение

Хирургическое вмешательство на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, проходит, беспокоят чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного. Через 7—10 дней проводят операцию – холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.

При назначении антибактериальных препаратов при остром холецистите или его обострении необходимо учитывать также такое свойство фармпрепарата, как его способность проникать в желчь. По последнему свойству наибольшей концентрацией в желчи характеризуются макролиды и тетрациклины. Хорошо проникают в желчь таривид и ципробай (внутрь по 500–750 мг 2 раза в день в течение 10 дней), эритромицин (внутрь, первая доза 400–600 мг, затем 200–400 мг каждые 6 ч), доксициклин внутрь или внутривенно капельно.

При гнойном процессе препаратом выбора является меронем – 500 мг внутривенно капельно через каждые 8 ч.

Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.

Хронический холецистит

Хронический холецистит – хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря продолжительностью более 6 месяцев, протекающее с нарушением моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей, изменениями физико-химических свойств желчи.

Этиологические факторы возникновения хронического холецистита те же, что и острого холецистита. Часто хронический холецистит развивается на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в фазе обострения могут выражаться в виде различных форм – от катаральных до деструктивных. Вне обострения хронический холецистит представляется вяло текущим воспалением в стенке желчного пузыря.

По фазе заболевания имеет место градация: обострение, затухающее обострение, ремиссия. Обострение хронического холецистита сходного с клиникой острого холецистита: боли носят характер печеночной колики, температура может повышаться до субфебрильных цифр.

Желтуха появляется только при осложненном течении: закупорке общего желчного протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже панкреатите.

Клиническая картина хронического бескалькулезного холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Ведущий симптом болезни – боль в правом подреберье или подложечной области. Возникновение боли связано с нарушением диеты – после приема жирной, жареной пищи, острых блюд, газированных напитков; физическим напряжением, переохлаждением, интеркурентной инфекцией (Ногаллер А. М., 1979 г.). Возникновение боли, как правило, сочетается с повышением температуры. Боль может иррадиировать в правое плечо, лопатку, спину, купируется спазмолитиками.

Диспесический синдром у больных хроническим холециститом проявляется тошнотой, горечью во рту, изжогой, отрыжкой воздухом и съеденной пищей. Больные нередко жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, запор или понос. Кишечные расстройства – урчание, вздутия, нарушения стула, – как и желудочные расстройства, частично обусловлены патологическими висцеро-висцеральными рефлексами с желчного пузыря на желудок и кишечник, вызывая расстройство двигательной функции этих органов. Однако не менее важной основой развития указанных расстройств является нарушение выделения желчи в просвет кишечника. Это приводит к нарушению переваривания и всасывания жиров и дает толчок к развитию энтеральной недостаточности, хронического панкреатита, дисбактериозов, хронических воспалительных заболеваний кишечника.

Наблюдаются слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна.

При осмотре у больных обнаруживаются: симптом Кера – болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря на переднюю стенку; симптом Ортнера – Грекова – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге; симптом Лепене – Гауссмана – болезненность при поколачивании под правой реберной дугой; болезненность при пальпации в зоне Шоффара, находящейся на бессектрисе угла, образованного срединной линией тела и пупочной линией; болезненность при пальпации в зонах Захарьева – Геда (С3—4, Тh7—10); положительный френикус-симптом (Мюсси – Георгиевского) – болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Указанная клиника характерна для типичной, болевой формы хронического холецистита. Кроме данной формы, у больных может наблюдаться атипичное течение болезни. Чаще наблюдается клинический кардиалгический вариант, при котором больные ощущают типичные стенокардитические боли в области сердца, перебои. На ЭКГ может отмечаться уплощение конечного отдела желудочного комплекса, реже – инверсия зубца Т. Нарушения ритма чаще представлены экстрасистолией. Кроме кардиальной формы, хронический холецистит может надевать маску гастроэзофагальной рефлюксной болезни, проявляясь выраженной изжогой, дисфагией в сочетании с диффузным спазмом пищевода. Нередко, как уже указывалось выше, в клинике хронического холецистита на первый план может выходить симптоматика нарушений пищеварения с симптомами кишечной диспепсии, по типу синдрома раздраженной толстой кишки.

В фазе обострения при хроническом холецистите повышается СОЭ, обнаруживаются нейтрафильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия. В ряде случаев при хронических процессах удается выявить при специальном исследовании кратковременную бактериемию.

Особенно информативно при хроническом холецистите ультразвуковое исследование, при котором вне обострения выявляется утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря за счет развития склеротического процесса в ней при длительном анамнезе заболевания. При обострении присоединяются такие признаки, как пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложение фибрина, воспалительного детрита, удвоение контура пузыря, причем данные признаки воспаления могут выявляться в различных сочетаниях.

Лечение хронического бескаменного холецистита (ХБХ) проводится прежде всего в зависимости от фазы процесса, обострения или ремиссии. При обострении, как правило, проводится стационарное лечение, в фазе ремиссии больные лечатся амбулаторно, получают санаторно-курортное лечение.

Комплекс терапевтических мероприятий для лечения больного ХБХ в фазе обострения обычно включает, помимо режима и лечебного питания, средства для купирования болевого синдрома и антибактериальную, антипаразитарную (при соответствующей этиологии поражения) терапию. При резко выраженном воспалительном процессе у пациентов с ХБХ необходима дезинтоксикационная терапия. Следующим очень важным разделом терапевтического воздействия является обоснованное применение средств, корригирующих нарушенную функцию желчного пузыря, сфинктерного аппарата желчеотделения, с учетом результатов фракционного, хроматического дуоденального зондирования, либо других методов исследования функции желчевыводящих путей. Также целесообразно проведение иммуномодулирующей терапии, витаминотерапии, физиотерапии.

В период обострения ХБХ больному в зависимости от наличия или отсутствия приступа желчной колики назначают строгий или нестрогий постельный режим сроком до 10 дней.

Диетотерапия применяется как при обострении ХБХ, так и в фазе ремиссии, для профилактики обострений. В фазе обострения ХБХ лечебное питание в первую очередь должно быть направлено на снижение явлений воспаления в желчном пузыре и предупреждение застоя желчи в ЖВП.

При наличии желчной колики или после ее купирования на 1–2 дня назначается водно-чайная диета (некрепкий сладкий чай, отвар шиповника, натуральные неконцентрированные соки, (кроме виноградного), разведенные водой, лучше минеральной, типа «Боржоми» без газа. Вся жидкость должна применяться в теплом виде и небольшими порциями – по 1/2 стакана, 6—12 раз в день. Возможно добавление нескольких сухариков из хлеба серой муки, желательно с добавлением пищевых пшеничных отрубей. По мере улучшения состояния и купирования болевого синдрома рацион расширяется за счет небольшого количества протертых, слизистых супов, каш (манных, овсяных, рисовых супов или каш). Постепенно в рацион вводятся нежирный творог, нежирная отварная рыба, отварное, вначале протертое, нежирное мясо (говядина, телятина, мясо птицы). Так, в течение первой недели суточное потребление белка составляет 1 г/кг, жиров 0,5 г/кг, углеводов 4–5 г/кг массы тела с последующим постепеным увеличением суточной калорийности. Пища должна приниматься часто (6 раз в день) и небольшими порциями. После купирования явлений воспаления больным назначается традиционная диета № 5. Особое внимание необходимо обратить на необходимость дробного питания, что способствует лучшему оттоку желчи. Обильный и редкий прием пищи может вновь спровоцировать спастический болевой синдром и желчную колику.

В блюда вне обострения целесообразно добавлять зелень петрушки, укропа, фруктовые, ягодные соусы, а также очень полезны растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое и т. п.). Входящие в состав растительных масел жирные полиненасыщенные кислоты не только способствуют нормализации обмена холестерина, но и входят в состав клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов, что в свою очередь способствует нормализации сократительной функции желчного пузыря, особенно при гипомоторных дисфункциях, уменьшают литогенные свойства желчи, разжижают желчь. Доля растительного масла в суточном рационе больного с холестатическими явлениями должна быть не менее 50 % от общего количества жира, принимаемого больным в пищу. Следует отметить, что литогенность желчи снижается не столько в результате приема растительных жиров, сколько в сбалансированности приема белка (мясо, рыба, творог) и растительного жира. Рациональный прием белка и жира повышает холато-холестериновый коэффициент желчи и уменьшает таким образом ее литогенность. Уменьшает опасность камнеобразования и профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости), включая сыры (нежирные и неострые), овощи (кроме бобовых) фрукты и ягоды (кроме брусники и красной смородины). Особенно показано введение в рацион (при отсутствии явлений пищевой аллергии) яблок, моркови, арбуза, дыни, помидоров.

Показано введение в рацион пищевых пшеничных отрубей в виде специальных лечебных сортов хлеба, либо по 1 ст. л. 3 раза в день в кефире, бифидокефире, йогурте и т. п.

Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков воспаления. Для этого можно использовать 1 из препаратов:

1) ципролофлоксацин внутрь по 500–750 мг 2 раза в день в течение 10 дней;

1) доксициклин внутрь или внутривенно. В 1-й день назначают 200 мг/сутки, в последующие дни по 100–200 мг/сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2 недель;

3) эритромицин внутрь, начальная доза – 400–600 мг, затем 200–400 мг каждые 6 ч. Курс лечения 7—14 дней;

4) септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480–960 мг 2 раза в день. Курс лечения – 10 дней;

5) цефалоспорины (цефуроксим аксетил) по 250–500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10–14 дней.

Купирование болевого синдрома (желчной колики), сопровождающейся типичным диспепсическим синдромом (тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения), проводится путем введения спазмолитических и при необходимости обезболивающих средств. Обычно назначаются периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата или платифиллина гидротартрата (1 мл 0,1 %-ного раствора), либо метацина (2 мл 1 %-ного раствора). При выраженном болевом синдроме одновременно с введением М-холинолитиков вводят анальгетики: ненаркотические – анальгин (2 мл 50 %-ного раствора) либо трамал (парантерально 50—100 мг). При неэффективности в ряде случаев приходится прибегать и к наркотическим анальгетикам (промедол 1 мл 2%-ного раствора или фортрал 30 мг внутривенно). Следует помнить, что назначение наркотических анальгетиков, особенно морфина, у больных с желчной коликой не показано, так как последний вызывает спазм сфинктера Одди, блокирует отделение желчи и панкреатического секрета, вызывает рвоту. При интенсивных болях и неэффективности терапии можно применять таламонал (2–4 мл внутримышечно).

При болевом синдроме умеренной интенсивности целесообразно назначение спазмолитиков, как неселективных (М-холинолитики, дротаверин, папаверин), так и селективных (мебеверин).

Терапия моторно-кинетических расстройств при лечении больных с воспалительным процессом в желчном пузыре предусматривает не только купирование болевого синдрома как основного клинического проявления холецистита, но и нормализацию двигательной функции ЖКТ в целом и двенадцатиперстной кишки в первую очередь. Нормализация нарушенной моторики билиарного тракта и ДПК приводит не только к купированию болевого синдрома, но и способствует коррекции диспепсических расстройств желудка и кишечника.

В терапевтическом арсенале для коррекции болевого синдрома и нормализации моторики ЖКТ и билиарного тракта, в частности, используют релаксанты гладкой мускулатуры: дюспаталин по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день за 20 мин до еды, дицетел по 50—100 мг 3 раза в день, гемекрон (одестон) по 400 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс составляет 3 недели.

При отсутствии перечисленных препаратов возможно кратковременное применение комбинированных лекарственных средств, содержащих анальгетики и неселективные спазмолитики, – баралгина, спазгана, спазмалгина и др.

Желчегонные препараты. Холеретики типа аллохол (по 2 таблетке 3–4 раза в день после еды), золензим, фестал, а также хенофальк, урсосан; гапебене, преператы цветков бессмертника, оксафенамид, хофитол (по 2–3 таблетки 3 раза в день перед едой) и др.

Холикинетики – сернокислая магнезия, ксилит, сорбит, берберин.

При лямблиозном поражении обычно применяется фазижин (2 г однократно) или метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 10 дней, либо аминохинолин по 0,1 г 3 раза в день 5 дней с повторным курсом через 10 дней. При прочих (стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе, клонорхозе и др.) инвазиях применяются соответствующие средства (вермокс, хлоксил и др.).

Обычно заместительная ферментотерапия при хронических воспалительных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны назначается пожизненно. Возможно и курсовое лечение в период ремиссий. Особенно показано сочетанное применение ферментных препаратов и селективных миотропных спазмолитиков, восстанавливающих нормальный пассаж не только желчи, но и секрета поджелудочной железы. Назначаются дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3 недель перед едой по 1–2 дозы.

В составе комплексной терапии хронического холецистита в период ремиссии положительный эффект дает курсовое применение лактулозы (дюфалак) по 20–30 мл 1 раз в день в течение 30 дней. Применение дюфалака приводит к коррекции клинических проявлений сопутствующего запора при явлениях холестаза, параметров дислипидемии, а также к повышению активности фагоцитарной функции нейтрофилов.

При изжоге применяют маалокс, фосфалюгель или другой антацидный препарат по 1 дозе через 1,5–2 ч после еды. В современной клинике предпочтение отдается невсасывающимся (нерстворимым) формам антацидов, основными действующими компонентами которых являются гидроокиси магния и алюминия: альмагель, фосфалюгель (пакеты, содержащие 16 г препарата), гастрогель, гелюсил, маалокс и пр. Общий принцип назначения невсасывающихся антацидных средств – за 30 мин до приема пищи или через 1 ч после него, а также перед сном; при четком ритме болевых ощущений возможно назначение за 20–30 мин до предполагаемой боли.