Текст книги "Аутоиммунные заболевания. 5 шагов для улучшения самочувствия и выхода в ремиссию"

Исследования на животных показали, что высокое потребление жиров может привести к снижению уровня аккермансии. Вероятно, насыщенные жиры могут оказывать негативное влияние на популяцию этой бактерии, в то время как полезные кислоты омега-3, скорее всего, пойдут ей на пользу, хотя для подтверждения этого предположения необходимы дальнейшие исследования [37].

Интервальное голодание также может быть полезным для увеличения числа этих ключевых бактерий. Одно исследование показало, что интервальное голодание с периодом отказа от пищи от 16 до 18 часов в день привело к значительному повышению уровня аккермансии после одного месяца практики [38]. Это лишь одно из многих преимуществ интервального голодания – его мы подробнее обсудим в главе 14.

БИФИДОБАКТЕРИИ

Эти бактерии хорошо известны, потому что открыли их давным-давно и с тех пор активно добавляют в состав очень многих пробиотиков. В 1899 году французский педиатр Генри Тиссье обнаружил, что у детей с диареей уровень необычной кишечной бактерии Y-образной формы был низким по сравнению со здоровыми детьми. Основываясь на внешнем виде, он назвал ее Bifidobacterium в честь слова «бифид», что значит «нечто, расщепленное на две части» [40]. Нормальные уровни этой бактерии в кишечнике составляют от 1 до 5 % микробиоты, при этом подтипов бифидобактерий было идентифицировано свыше 250 [41].

Бифидобактерии одними из первых заселяют кишечник. Вагинальные роды и пребиотики, содержащиеся в грудном молоке, способствуют повышению их уровня – они могут составлять до 90 % микробиоты младенцев (при условии продолжающегося грудного вскармливания) [42]. Постепенно, в течение первых трех лет жизни микробиота дополняется другими бактериями, и число бифидобактерий приближается к 5 % от общего числа всех видов, что делает состав микробиоты близким к взрослому [43].

На страже ЖКТ

Бифидобактерии помогают синтезировать витамины группы В и антиоксиданты, растят и тренируют созревающую иммунную систему, поддерживают здоровую барьерную функцию кишечника и защищают от патогенов [44]. Они также вырабатывают короткоцепочечные жирные кислоты, но не бутират, а ацетат и лактат, которые полезны сами по себе; бифидобактерии подавляют рост вредных видов, например кишечной палочки E. coli, уменьшают воспаление и защищают от инфекций [45]. Кроме того, эти бактерии помогают поддерживать здоровую проницаемость кишечника и снижать уровень воспалительных ЛПС.

Связь с аутоиммунитетом

Несколько исследований выявили снижение уровня этих бактерий при аутоиммунных заболеваниях, ожирении, диабете, астме, аутизме и кожных болезнях. Например, в микробиоте пациентов с аутоиммунным гепатитом было обнаружено снижение относительной численности бифидобактерий (и Faecalibacterium prausnitzii), а также обеднение общего разнообразия микробиоты [46]. У пациентов с целиакией также наблюдается снижение уровня бифидобактерий и богатства микробиома по сравнению со здоровыми пациентами контрольной группы [47].

Терапевтическое использование

Исследования показывают, что прием бифидобактерий в качестве пробиотика (о котором я расскажу в главе 9) может помочь уменьшить воспаление при сахарном диабете I типа, целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, рассеянном склерозе и псориазе [48]. Более того, они, по всей видимости, играют ключевую роль в работе кишечно-мозговой оси, тесной двусторонней связи между кишечником и головным мозгом. Ученые также выяснили, что определенные штаммы этих бактерий могут оказывать благотворное влияние на течение депрессии и уровень тревожности [49].

Обилие бифидобактерий – одного из ключевых видов в микробиоме – имеет решающее значение для поддержания здоровья всей экосистемы. Один из важных механизмов – «перекрестное питание» – происходит как раз между ними и другими полезными видами в микробиоме. Во время этого процесса метаболиты, вырабатываемые одним видом бактерий, оказывают благотворное воздействие на другие виды, опосредуя взаимодействия внутри микробиоты. Например, лактат, вырабатываемый бифидобактериями, потребляется полезными эубактериями, которые, в свою очередь, производят бутират [50].

БАКТЕРОИДЫ

Бактероиды – основные представители одной из наиболее распространенных категорий бактерий в микробиоте, называемой Bacteroidetes; они составляют от 10 до 25 % всей кишечной микробиоты [51]. Это анаэробные бактерии, и в присутствии кислорода они погибают. Их клеточные мембраны содержат ЛПС.

Бактероиды считаются патобионтами, то есть организмами, которые обычно нейтральны или полезны, но при определенных обстоятельствах могут нанести вред, и с ними справиться уже чуть сложнее, чем с тремя предыдущими ключевыми видами [52]. Тем не менее, поскольку бактероиды составляют такой значительный процент микробиоты, крайне важно разобраться в том, что можно сделать, чтобы поддерживать их уровень в нужном для здоровья диапазоне и не допустить болезнетворного влияния со стороны этих бактерий.

«Доктор Джекил и мистер Хайд»[9]9
  «Странная история доктора Джекила и мистера Хайда» – готическая повесть Роберта Стивенсона о зловещем двойнике, получившем свободу действий благодаря раздвоению личности, вызванному изобретением некоего вещества. – Прим. ред.


[Закрыть] в мире бактерий

Бактероиды могут нанести серьезный вред организму, если вырвутся из кишечника – это наиболее распространенная анаэробная бактериальная причина инфекций, не связанных с желудочно-кишечным трактом (абсцессы, инфекции костей или крови и т. д.). Однако есть от них и польза. Бактероиды способствуют нормальному развитию и созреванию иммунной системы, обеспечивают устойчивость к таким патогенам, как сальмонелла и C. difficile, и расщепляют неперевариваемые компоненты пищи на соединения, которые поддерживают рост полезных кишечных бактерий [53]. Бактероиды производят пропионат короткоцепочечных жирных кислот, который, как выяснили ученые, помогает противостоять сальмонеллезу [54].

Однако среди негативных последствий избытка бактерий этого семейства – снижение разнообразия микробиома и резистентность к инсулину [55]. Бактероиды расщепляют белки, образуя в процессе их ферментации вредные соединения. Так, вследствие утилизации белков в кишечнике повышается содержание аминов, индолов и аммиака, воздействие которых нельзя назвать положительным – скорее наоборот.

Как бактероиды влияют на процесс детоксикации

Бактероиды являются одним из основных продуцентов бета-глюкуронидазы – фермента, который влияет на успешность детоксикации организма. Высокий уровень этого фермента препятствует выведению токсинов и, следовательно, ограничивает положительный эффект очищения от вредных веществ. Токсины и избыток гормонов, от которых хотела бы избавиться печень, соединяются с глюкуронидом и выделяются в желудочно-кишечный тракт, откуда должны будут выводиться с калом. Однако бета-глюкуронидаза расщепляет это глюкуронидное соединение, заставляя токсины и гормоны (например, эстроген) снова задерживаться в организме, а не покидать его, как предполагалось. Это объясняет тот факт, что повышенный уровень бета-глюкуронидазы связан со случаями рака молочной железы [57] и толстой кишки [58].

Теперь механизмы, с помощью которых дисбактериоз может повлиять на успех детоксикации, стали очевидны. Если бактероидов или других бактерий, продуцирующих бета-глюкуронидазу, слишком много, организму будет куда труднее выводить токсины. Бактероиды могут превращать первичные желчные кислоты, вырабатываемые печенью для облегчения пищеварения, в так называемые вторичные желчные кислоты, которые являются потенциальными канцерогенами, способными вызвать повреждение ДНК в клетках толстой кишки.

Совет профессионала

В главе 3 мы уже говорили об ЛПС, однако стоит заметить, что они тоже бывают разными, и уровень их токсичности зависит от вида бактерий, в состав мембраны которых они входят. Например, полисахариды бактероидов имеют довольно низкий воспалительный эффект – по крайней мере в 100 раз меньше, чем те, что содержатся в более патогенных бактериях, например E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Pseudomonas и Citrobacter (и это лишь часть провоспалительных микроорганизмов, относящихся к типу протеобактерий) [56].

Все дело в том, что полисахариды разных бактерий имеют разную структуру, скажем, ЛПС бактероидов будет отличаться от тех, что содержатся в E. coli. Однако нам повезло: бактероидов в нашем кишечнике гораздо больше, они могут составлять до 25 % всего объема микробиома, а иногда и больше, в то время как на долю E. coli приходится от 0,01 до 0,1 % здоровой микробиоты. Но стоит помнить, что ЛПС бактероидов все-таки может оказывать негативный эффект, вызывая воспаление, поэтому списывать со счетов его тоже нельзя.

Роль в развитии аутоиммунитета

Высокие уровни бактероидов наблюдаются в микробиоте пациентов с доклиническим сахарным диабетом I типа, когда уже есть антитела, но заболевание еще не прогрессирует; отсутствие разнообразия и дефицит бактерий, продуцирующих бутират, также наблюдаются на этих стадиях, что указывает на наличие дисбактериоза [59].

И хотя на деле бактероиды отчасти положительно воздействуют на наш организм, не стоит забывать о другой стороне медали – важно тщательно следить за их уровнем. Ученые выяснили, что снизить рост бактерий этого семейства помогает поддержание оптимального кислого рН в толстой кишке, ограничение потребления животных жиров и молочных продуктов и включение в рацион определенных пребиотиков, таких как FOS, GOSS и полифенолы (мы рассмотрим их подробнее в главе 10).

ЛАКТОБАКТЕРИИ

Бактерии семейства Lactobacillaceae широко известны – их давно и активно используют в пробиотиках, однако на деле их содержание в микробиоте составляет от 0,01 до 1 %. Своей популярностью лактобактерии обязаны российскому ученому, лауреату Нобелевской премии Илье Мечникову (его часто называют отцом пробиотиков). В начале 1900-х годов он подтвердил значимость Lactobacillus delbrueckii, болгарской молочнокислой палочки, которая входила в состав йогуртов – любимого лакомства болгарских крестьян. Именно этим бактериям он приписывал долголетие и крепкое здоровье, которым могли похвастаться жители Болгарии. Поскольку вырастить эти бактерии довольно просто, их изучали и включали в различные пробиотические добавки на протяжении многих лет.

Лактобактерии получили свое название из-за их способности ферментировать углеводы в молочную кислоту. Благодаря этому они стали незаменимым ингредиентом в производстве различных ферментированных пищевых продуктов. Роль этих бактерий крайне важна, поскольку, среди прочего, они защищают микробиоту от роста патогенов, способствуют развитию регуляторных Т-клеток в иммунной системе, продуцируют полезные короткоцепочечные жирные кислоты и определенные нейромедиаторы, например гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК). Кроме того, лактобактерии участвуют в процессе преобразования полифенолов, контролируя, какие из них будут усваиваться микробиотой, а какие – выводиться из организма [61]. Они также занимают ключевые позиции на защите целостности кишечного барьера и поддержании нормальной проницаемости кишечника [62].

Главные бактерии вагинальной микрофлоры

В большей степени, чем в микробиоте кишечника, лактобактерии влияют на микробиоту влагалища (в которой парадоксально низкое разнообразие является признаком здоровой экосистемы, а повышенное связано с ее нарушением, примером которого может быть бактериальный вагиноз) [63]. Лактобактерии, как правило, являются доминирующими, наиболее распространенными видами в здоровой вагинальной микрофлоре, а значит, именно они первыми колонизируют кишечный микробиом новорожденного после естественных родов.

Влияние на аутоиммунитет

У детей с аутоиммунным сахарным диабетом I типа уровень лактобактерий значительно ниже, чем у здоровых [64]. Ученые выяснили, что у пациентов с аутоиммунным гепатитом их содержание в микробиоте гораздо ниже нормы, и оно постепенно уменьшается по мере прогрессирования и ухудшения симптомов аутоиммунного заболевания [65]. Несколько исследований показали, что прием различных видов лактобактерий может помочь уменьшить воспаление и болевой синдром у тех, кто страдает ревматоидным артритом [66]. Подробный разбор пробиотиков с лактобактериями ждет вас в главе 9.

НЕУПОМЯНУТЫЕ, НО НЕЗАБЫТЫЕ

Разумеется, есть еще сотни видов бактерий, населяющих микрофлору кишечника, и мы находимся в самом начале пути к понимаю их функций. Подробно разбирать их многообразие в этой книге нет возможности, и все же некоторые из них заслуживают упоминания в знак признательности за их вклад в выработку бутирата и других положительных эффектов, которые они оказывают на микробиоту. Как мы уже говорили, бутират является одним из наиболее важных противовоспалительных соединений для всего нашего организма.

Среди ключевых продуцентов бутирата – эубактерии (Eubacterium), руминококки (Ruminococcus) и розебурия (Roseburia) [67] (каждая из которых может составлять до 10–15 % всего объема здорового микробиома), а также менее заметные игроки: копрококки (Coprococcus), один из родов клостридий (Subdoligranulum) и бактерии под названием Anaerostipes [68]. Многие из них работают сообща и участвуют в процессах перекрестного питания, способствуя созданию здоровой экосистемы кишечника.

Не стоит забывать, что у каждого человека своя, индивидуальная микробиота и содержание определенных бактерий может быть разным даже у здоровых людей.

В идеале большая часть микробиома должна состоять из бактерий, продуцирующих короткоцепочечные жирные кислоты, особенно бутират. Преимущество такого состава микрофлоры заключается в том, что, если количество определенных видов значительно сокращается из-за применения антибиотиков или прочих вмешательств, другие виды могут «подхватить» производство необходимого количества бутирата и сохранить здоровье кишечной среды.

ОЦЕНКА ВАШЕГО МИКРОБИОМА

Самый простой способ оценить здоровье кишечного микробиома – отследить качество опорожнения кишечника. Согласно научным данным, стул примерно на 60 % состоит из бактерий (по весу) [69].

Как правило, хорошо сформированный стул, не причиняющий боли при выходе и не чрезмерно твердый, является нормальным. Оптимально, если опорожнение кишечника должно происходить один раз в день, а если реже – это уже отклонение от нормы. Удивительно, но в медицинской литературе нет единого определения запора, и некоторые источники считают, что о нем можно говорить лишь тогда, когда дефекация происходит реже трех раз в неделю. Следуя этой логике, можно подумать, что опорожнять кишечник через день – вполне нормально [70].

Однако я считаю, что «нормальным» такое положение вещей стало лишь потому, что запор – почти повсеместно распространенное явление, но пациентам с аутоиммунными заболеваниями без ежедневного опорожнения кишечника придется туго. Есть множество отходов жизнедеятельности, от которых организм пытается избавиться вместе со стулом, и лучшая помощь в этом процессе – каждодневное их выведение.

Анализ кала в домашних условиях

Передовые молекулярные методы позволяют проводить детальный анализ микробиома с помощью анализа кала, но каждому из нас доступен базовый тест, который можно провести без какого-либо оборудования – нужно просто отследить время прохождения пищи через кишечник. По сути, это время, необходимое съеденным нами продуктам для преодоления пути ото рта через весь ЖКТ до финальной точки – туалета. Этот показатель очень важен, поскольку может существенно влиять на здоровье пищеварительного тракта и микробиоты, а также является показателем разнообразия микробиома и кардиометаболического здоровья [71].

Провести подобные измерения довольно просто: съешьте две столовые ложки семян чиа или белого кунжута, не пережевывая их слишком тщательно. Лучше всего избегать этих продуктов в течение недели, а перед самим замером употребить их отдельно, желательно за час до основного приема пищи. Запишите время употребления. Когда вы заметите появление этих продуктов в стуле, разница между временем их употребления и выведения и есть время прохождения пищи через весь ЖКТ. Этот тест можно провести и с кукурузой из початков (не консервированной); исследование, проведенное в Африке среди студентов университетов, показало, что употребление в пищу цельнозерновой кукурузы с последующим отслеживанием момента ее выведения из организма также является эффективным способом определения времени прохождения пищи через пищеварительный тракт [72].

По сути, это оценка перистальтики – скорости сокращения стенок внутренних органов ЖКТ, важнейшего элемента пищеварительной функции, ведь именно она определяет, как быстро употребленные вами продукты передвигаются по организму. Хотя исследования называют время транзита пищи в 30–40 часов нормальным, я считаю, что оптимальным является показатель от 12 до 24 часов. Несмотря на то что ученые настаивают на других данных, по моему мнению, прохождение не должно превышать 24 часов, если мы хотим избежать негативных последствий, связанных с низкой скоростью работы ЖКТ [73]. А таких последствий очень много.

Бристольская шкала формы кала

Бристольская шкала – это хорошо известная система метрик, разработанная командой медицинских работников из Бристоля, Англия, с помощью которой можно оценить консистенцию стула по шкале от 1 до 7; тип 1 – твердый стул комочками, сигнализирующий о запоре, а тип 7 – водянистый, указывающий на диарею. По правилу золотой середины оптимальным считается тип 4, он описывается как мягкий, гладкий и имеющий форму колбаски [74].

Когда-то считалось, что бристольская шкала очень хорошо коррелирует со временем прохождения пищи через кишечник. Как правило, твердый, редкий стул ассоциируется с медленным прохождением, а жидкий, водянистый – с быстрым. Однако далеко не всегда все именно так. Кроме того, частота дефекации не всегда коррелирует со временем прохождения.

У меня была пациентка с мягким стулом бристольского типа 4, которая с радостью ежедневно опорожняла кишечник. Однако, когда она проверила время транзита пищи, оказалось, что этот промежуток составляет пять дней. Несмотря на ежедневный стул, еде требовалось чрезвычайно много времени, чтобы преодолеть всю дистанцию от старта до финиша. Словом, такая самопроверка действительно очень важна. Не стоит полагаться лишь на частоту опорожнения кишечника, она не всегда может указывать на оптимальную скорость передвижения пищи по ЖКТ. К тому же с помощью этого теста можно отслеживать динамику и эффективность лечения кишечника. Достаточно сравнить время транзита до и после вмешательства (любого) и выявить изменения в показателях.

Негативные последствия медленного транзита

Если скорость, с которой пища перемещается по ЖКТ, слишком низкая, увеличивается риск избыточного роста бактерий в тонком кишечнике (СИБР), поскольку они тоже продвигаются слишком медленно и задерживаются в этой области пищеварительного тракта [75]. В толстом же кишечнике может произойти чрезмерная реабсорбция короткоцепочечных жирных кислот, вырабатываемых кишечными бактериями. Эти кислоты имеют решающее значение для здорового кислотного рН в толстой кишке.

Но их чрезмерное поглощение повышает рН кишечника, подводя его к нейтральному или щелочному уровню, что способствует размножению вредных бактерий и дрожжей, например кандид. Процесс, называемый гниением белка, также может происходить из-за более высокого рН и замедленного транзита, в результате чего образуются дополнительные вредные метаболиты. Длительное прохождение пищи само по себе может быть вызвано дисбалансом кишечных бактерий и, образуя порочный круг, может предрасполагать к усугублению дисбактериоза и чрезмерному росту патогенов.

Существуют и другие негативные последствия медленного транзита. Среди частых симптомов – газообразование и вздутие живота, поскольку кишечник не очищается от содержимого должным образом, и газ, вырабатываемый бактериями, может накапливаться. Метаболическим эффектом таких нарушений может стать увеличение количества висцерального жира и повышение уровня сахара в крови после приема пищи, и каждый из этих симптомов, независимо друг от друга, является фактором риска сердечных заболеваний [76].

Все должно быть вовремя

Оптимальная скорость кишечного транзита обеспечивает стойкий баланс – у организма есть время переработать и усвоить все полезные вещества, а у полезных бактерий – размножиться, при этом вредные вещества и токсины не успевают реабсорбироваться. Со стулом выводятся ЛПС и другие потенциально вредные продукты распада бактерий, от которых организм хочет избавиться с помощью дефекации.

Если скорость транзита слишком низкая, токсины и болезнетворные соединения будут постепенно всасываться в кровоток, и организм не сможет их вывести. Вот почему для успешной детоксикации так важно наладить здоровую перистальтику ЖКТ.

Если же пища проходит через кишечник слишком быстро, питательные вещества не успевают правильно усвоиться. Обычно такое положение дел может быть связано с целиакией, язвенным колитом, болезнью Крона или другими серьезными заболеваниями. Высокая скорость транзита, предположительно, обусловлена уменьшением разнообразия микробиоты, поскольку у важных ключевых видов нет времени вырасти и укорениться в кишечнике [77]. Как и в большинстве случаев, существует разумная золотая середина: все должно быть вовремя – и медлить не стоит, и торопиться тоже незачем.

Как оптимизировать скорость транзита

Наиболее распространенной проблемой является медленное передвижение пищи по ЖКТ. Поскольку первопричина зачастую заключается в дисбалансе кишечных бактерий, протокол лечения кишечника, который мы обсудим в главе 9, может оказаться полезным.

Есть и другие вспомогательные средства – яблочный уксус и имбирь. Яблочный уксус помогает обеспечить нормальный кислотный рН в толстой кишке главным образом благодаря высокому содержанию в нем уксусной кислоты (около 5–6 %). Поддержание необходимого уровня кислотности среды толстой кишки снижает вероятность дисбактериоза, который может замедлять транзит пищи [78]. Кроме того, яблочный уксус обладает прямым антимикробным действием против патогенных бактерий и кандид, что также снижает риск развития дисбактериоза [79].

Исследования показали, что имбирь улучшает опорожнение желудка, а это, как мы помним, первый шаг к нормализации перистальтики и скорости транзита пищи. Если переваренная пища вовремя не покидает желудок и не продвигается дальше по кишечнику, могут возникнуть болевые ощущения (несварение желудка, или диспепсия), кислотный рефлюкс (изжога) и задержка опорожнения (запор).

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с использованием ультразвуковой визуализации показало, что имбирь ускоряет выход переваренной пищи из желудка, мягко стимулируя его стенки, тем самым улучшая перистальтику ЖКТ [80]. Вот почему имбирь можно рекомендовать при проблемах с пищеварением. Одно из наиболее известных свойств имбиря – эффективность в борьбе с тошнотой и рвотой. Исследования доказали, что это лекарственное растение помогает устранить тошноту, возникшую по любой причине [81]. Влияние имбиря на своевременное опустошение желудка и интенсивность перистальтики может быть частью объяснения таких его свойств.

Некоторые пробиотики также могут ускорить транзит пищи через ЖКТ. Штаммы, которые, как выяснили ученые, будут вашими верными помощниками в этом деле, – это лактобактерии плантарум (Lactobacillus plantarum) [82] (другие штаммы тоже будут полезны, но конкретно эти бактерии часто встречаются в ферментированных продуктах) и реутери (Lactobacillus reuteri) DSM 17938 (также известный как Lactobacillus reuteri protectis) [83]. Перечисленные штаммы содержатся в пробиотиках очень многих производителей.

А теперь, раз уж мы подробно разобрались в принципах работы кишечника, давайте вернемся к Марии, которая боролась с псориазом и другими проблемами.

Когда анализ кала выявил дисбактериоз и низкий уровень аккермансии и бутирата, я назначил ей курс лечения продуктами, содержащими пребиотики, и пищевыми добавками. Чтобы избавиться от вредных бактерий, населяющих кишечник, Мария принимала ним в капсулах. Кроме того, она стала есть красную киноа, красный рис, гранат и клюкву – все продукты, способствующие росту аккермансии. Повторный анализ два месяца спустя показал, что чрезмерный рост синегнойной палочки (Pseudomonas) прекратился, уровень аккермансии теперь был выше среднего, а количество ключевых бактерий, включая лакто– и бифидобактерии, значительно увеличилось. В результате содержание короткоцепочечных жирных кислот и бутирата возросло. Проницаемость кишечника нормализовалась.

Мария обнаружила, что стратегии снижения веса, которые она безуспешно пробовала раньше, начали наконец давать свои плоды. Она стала терять вес и в конце концов вернулась к нормальному ИМТ. Уровень сахара в крови и давление улучшились, а аномальные показатели печеночных ферментов, свидетельствующие о жировой дистрофии печени, вернулись к нормальным значениям. Псориаз не прошел полностью, но наконец начал реагировать на местные стероиды, которые она применяла, и в конечном счете перестал так сильно беспокоить Марию.