Текст книги "Аутоиммунные заболевания. 5 шагов для улучшения самочувствия и выхода в ремиссию"

• Некрахмалистые овощи (кроме кукурузы), как минимум девять порций в день: шпинат, капуста кале, мангольд, листовая капуста, спаржа и огурец. Одна порция овощей составляет 100 гр. Отмерьте овощи в сыром виде, чтобы получилось девять порций. Употребить их можно как сырыми, так и приготовленными. Обратите внимание, что после любой обработки объем овощей уменьшится, и это нормально.

• Одну порцию слегка отваренных овощей семейства крестоцветных ежедневно для поддержания здоровой функции печени (брокколи, брюссельская, цветная или белокочанная капуста, бок-чой и т. д.). Обычно я рекомендую слегка обжаривать такие овощи или готовить на пару в течение нескольких минут, потому что чрезмерное потребление сырых крестоцветных может со временем ослабить функцию щитовидной железы.

• Любые свежие фрукты. Избегайте консервированных, сушеных или обработанных, а также фруктов с добавлением сахара. Фруктов можно съедать до двух порций в день. Также можно есть любые ягоды, они богаты полифенолами – пребиотиками, питающими полезные бактерии.

• Крахмалистые корнеплоды: сладкий картофель, свекла, морковь, маранта и т. д. при условии, что они не обработаны, – картофель фри и чипсы по-прежнему нельзя. Ниже мы будем обсуждать понятие крахмалистого компонента, так вот перечисленные корнеплоды будут одним из его вариантов.

• Полезные жиры: оливковое масло первого отжима, кокосовое масло, авокадо и масло из него. Хотя распространено заблуждение, что оливковое масло не следует нагревать (я рассматриваю исследования по этому вопросу в главе 10), продукт первого отжима (с маркировкой Extra Virgin) все же можно использовать для приготовления пищи.

• Пребиотические продукты: ягоды всех видов, артишоки, спаржа, лук-порей, хикама, сладкий картофель, морковь, редис и грибы (подробное описание всех пребиотических продуктов приведено в начале главы 10, здесь лишь несколько примеров на выбор).

• Ферментированные продукты: квашеная капуста, кимчи, маринованные огурцы, йогурт на кокосовом молоке, чайный гриб и т. д. (полный список приведен в главе 10). Старайтесь съедать по крайней мере столовую ложку одного вида немолочной ферментированной пищи в день.

• Костный бульон. Он богат минералами, аминокислотами (глицином) и желатином и очень полезен для кишечника. Несмотря на то что употребление костного бульона стало неким модным веянием, он действительно полезен для оздоровления кишечника, вот почему я настоятельно рекомендую включить его в рацион. Старайтесь выпивать по крайней мере одну чашку такого бульона каждый день. Можете приготовить его сами, а можете купить готовый.

• Кокос в виде масла или в других формах можно использовать без ограничений. Кокосовое молоко или йогурт на его основе являются хорошими заменителями молочных продуктов.

• Специи. Старайтесь употреблять разнообразные специи каждый день, особенно куркуму, имбирь, корицу и ажгон (индийский тмин). Сюда же можно включить лимонный сок, сок лайма, яблочный уксус или бальзамический уксус (см. список дополнительных рекомендаций), чеснок, репчатый и зеленый лук. Поскольку одним из предписаний является исключение пасленовых, не употребляйте специй на основе томатов. Хорошей заменой соевому соусу станет соус на основе кокосового масла, например марки Coconut Secret.

• Ростки брокколи по крайней мере по полстакана в день. Это богатейший источник сульфорафана, одного из самых полезных противовоспалительных питательных веществ растительного происхождения. В ростках и микрозелени его гораздо больше, чем во взрослом растении или в любых других представителях крестоцветных (которые невероятно питательны и тоже должны быть включены в ваш рацион). Подробнее о преимуществах сульфорафана я расскажу в главе 12.

• Мясные субпродукты, особенно печень. Такие продукты чрезвычайно питательны. Подойдет печень любого животного, в идеале органическая и/или травяного откорма. Представление о том, что печень вредна для здоровья, поскольку она накапливает токсины, ошибочно. Она лишь перерабатывает вредные вещества, но при этом содержит все ключевые кофакторы и соединения, используемые для детоксикации. Употребление печени помогает нашим собственным процессам вывода токсинов, не увеличивая токсическую нагрузку на организм.

• Капустный сок. Старайтесь выпивать по крайней мере 240 мл капустного сока два раза в день. Вы можете легко приготовить этот напиток из свежей капусты с помощью соковыжималки или блендера. Капустный сок богат глютамином, аминокислотой, которая полезна для восстановления нарушенной барьерной функции кишечника. Если вам не хочется пить капустный сок, глютамин можно употреблять в качестве добавки, как описано ниже.

• Маш, он же мунг (остальные бобовые под запретом). Это отличный источник белка, особенно если вы придерживаетесь вегетарианской диеты.

• (Необязательно.) Употребление китчери тоже способствует детоксикации организма. В этой фазе диеты его можно есть не чаще одного раза в день.

• Безглютеновые злаки: белый или коричневый рис, киноа, просо, овсяные хлопья без глютена, дикий рис, амарант, гречневая крупа и теф. Их можно употреблять в большом количестве, если они приготовлены в цельнозерновом виде и хорошо переносятся. Продукты, приготовленные из этих злаков, например безглютеновый хлеб или макароны, тоже допускаются.

• Натуральные подсластители. Экстракт стевии можно использовать без ограничений. Как вариант – небольшое количество (столовую ложку или меньше) нефильтрованного меда, нерафинированного кленового сиропа, ксилита, эритрита и фруктовых подсластителей, например экстракта архата.

• Напитки: помимо воды, вы можете пить травяной чай без кофеина и менее 240 мл 100 % фруктового сока в день (его количество ограничено из-за высокого содержания сахара).

Совет профессионала: чем полезен уксус

Уксус очень полезен всем, кто его хорошо переносит. Содержащаяся в нем кислота способствует поддержанию кислого рН кишечника – обязательного условия его здоровья (подробнее об этом в главе 8). Ваши собственные полезные кишечные бактерии вырабатывают уксусную кислоту и другие короткоцепочечные жирные кислоты, которые помогают поддерживать оптимальную кислотность среды в кишечнике (мы обсуждали это в главе 4).

Уксус также улучшает метаболические показатели. В рандомизированном исследовании две чайные ложки уксуса снизили скачок уровня сахара в крови, вызванный приемом пищи, богатой рафинированными сахарами [29]. Шведские ученые выяснили, что добавление 1–2 ст. л. уксуса к углеводному блюду снижает уровень глюкозы после приема пищи и повышает чувство сытости [30]. В ходе рандомизированного контролируемого исследования преддиабетиков (людей со слегка повышенным уровнем сахара в крови, но недостаточно высоким, чтобы считаться диабетиками) специалисты из Аризоны обнаружили, что ежедневное употребление 2 ст. л. уксуса приводило к значительному снижению уровня сахара в крови на 16 пунктов в течение 12 недель [31].

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 175 японцев с избыточным весом показало, что ежедневный прием 2 ст. л. уксуса уменьшает количество висцерального жира, измеряемое компьютерной томографией, и приводит к потере веса примерно на 2 кг за 3 месяца – результат скромный и все же заметный, учитывая, что участники вообще не меняли свой рацион питания и не увеличивали физические нагрузки [32].

Чтобы предотвратить любое негативное воздействие кислот, содержащихся в уксусе, на зубную эмаль, разведите его в воде либо прополощите рот водой после употребления. Не употребляйте яблочный уксус неразбавленным – он может вызвать раздражение в горле. Если вы принимаете какие-либо лекарства, особенно те, что снижают уровень сахара в крови, пожалуйста, проконсультируйтесь со своим врачом, прежде чем регулярно употреблять уксус.

Правило здоровой тарелки

Я рекомендую запланировать три полноценных приема пищи в день, которые будут включать в себя все продукты, рекомендованные к употреблению в 1-й фазе диеты. В соответствии с указаниями выше, каждый прием пищи должен включать в себя следующее:

• Некрахмалистые овощи – половина тарелки с горкой. Старайтесь съедать по три порции овощей (измеряемые в сыром виде) за один прием пищи, таким образом доходя до рекомендованных девяти ежедневных порций. Овощи могут быть сырыми или приготовленными. Чтобы «добрать» недостающую порцию, добавьте к блюду гарнир из салата или овощей, чтобы порций на один прием пищи приходилось ровно три; не забывайте о ростках брокколи. Добавляйте по крайней мере одну столовую ложку немолочных ферментированных продуктов в каждый прием пищи.

• Четверть тарелки должны занимать продукты, богатые белком: дикая рыба, говядина травяного откорма, органическая домашняя птица, любые субпродукты или маш (бобы мунг). Белковых ингредиентов должно быть около 120 г, что эквивалентно порции размером с ладонь.

• Заполните четверть тарелки углеводами, богатыми клетчаткой. Это могут быть либо крахмалистые корнеплоды, либо злаки без глютена, перечисленные выше. Сюда же относятся фрукты, которые также можно употреблять в качестве перекуса, в общей сложности до двух порций в день.

• Полезные жиры, эквивалентные 1–2 столовым ложкам на один прием пищи. Источником полезных жиров может быть оливковое масло первого отжима или кокосовое масло. Не забывайте добавлять их в каждое блюдо. Если вы готовите салат, можете смешать оливковое масло с бальзамическим уксусом и специями – получится очень вкусная заправка. Авокадо тоже можно употреблять регулярно.

• Из напитков выбирайте костный бульон, капустный сок, травяной чай без кофеина или 100 % фруктовый сок (не более 240 мл в день).

На что обратить внимание

• Если такой рацион существенно меняет ваши пищевые привычки, начните с малого – вносите изменения постепенно. Такой подход даст вашему организму время привыкнуть к новому режиму питания. Например, если вы съедали только одну порцию овощей с каждым приемом пищи, увеличьте количество до двух порций в течение нескольких дней, а затем до рекомендуемых трех порций, чтобы их итоговое количество равнялось девяти ежедневным порциям.

• Очень важно помнить о водном балансе. Выпивайте 6–8 стаканов очищенной воды в день. Лучше всего использовать отфильтрованную воду.

• Сон – не менее важная составляющая этой фазы. Ложитесь спать пораньше, чтобы как следует отдохнуть и набраться сил; большинству людей требуется не менее 7–8 часов, а некоторым и больше.

• Постарайтесь включить в свой режим дня полчаса легких или умеренных упражнений не менее 4–5 раз в неделю. Это может быть ходьба, езда на велосипеде, бег трусцой, плавание или упражнения на эллиптическом тренажере или степпере. Избегайте чрезмерно энергичных занятий спортом хотя бы в течение этого месяца. Кроссфит или тренировки высокой интенсивности подключать пока не стоит.

• Практикуйте техники расслабления ума и тела – диафрагмальное дыхание или медитацию – не менее 15 минут ежедневно. Если вам сложно высидеть это время разом, разбейте практику на два подхода по 8 минут. Дополнительные указания и примеры техник приведены в главе 11.

• Старайтесь посещать сауну или баню по 30 минут 3–4 раза в неделю. Потоотделение ускоряет и усиливает выведение токсинов через кожу. Подробнее о преимуществах саун я расскажу в главе 7.

Пищевые добавки

Для того чтобы поправить здоровье кишечника, достаточно приведенного плана питания, но есть и альтернатива. Я хотел бы рассказать о пищевых добавках, если вы решите заменить ими те или иные продукты. Их следует принимать в течение 30 дней 1-й фазы диеты.

Если не хотите пить капустный сок, глютамин можно принимать в качестве добавки. Его довольно легко купить, и было доказано, что он нормализует повышенную проницаемость кишечника у взрослых [33]. Я предлагаю принимать в общей сложности 4 г в день двумя разделенными дозами по 2 г каждая. Глютамин лучше всего принимать натощак по крайней мере за час до еды. Исследования показывают, что безопасной является ежедневная доза, не превышающая 20–30 г, и хорошо переносится при кратковременном применении взрослыми [34].

Если вы не любите рыбу и не хотите включать ее в свой рацион, рекомендую вам принимать добавки с омега‐3. Лучшим ее источником является рыбий жир. Старайтесь стремиться к суточной дозе в 1000 мг комбинированного препарата с EPA и DHA (активные компоненты рыбьего жира). Исследования показывают, что омега‐3 жирные кислоты оказывают благотворное влияние на восстановление стенок кишечника и устраняют дисбактериоз, а также благоприятно воздействуют на кишечно-мозговую ось и снижают воспаление [35].

Вот почему на этом этапе важно употреблять рыбу или, по крайней мере, рыбий жир. Для вегетарианцев хорошей альтернативой станут добавки с омега‐3 на основе водорослей [36].

ЭТАП 1 и ЭТАП 2

Первая фаза диеты разделена на два этапа по 15 дней. Первый этап отводится на детоксикацию (см. главу 7). На втором этапе мы будем работать с инфекциями и дисбактериозом (подробнее об этом этапе в главе 8). В упомянутых главах также содержатся дополнительные рекомендации и советы относительно образа жизни, питания и пищевых добавок.

КАК ВЕРНУТЬ ПРОДУКТЫ В РАЦИОН

После того, как вы завершили 1-ю фазу диеты (а значит, вы прошли оба этапа в общей сложности за 30 дней), пришло время снова употреблять те продукты, которые вы исключили. Лучше всего постепенно вводить в рацион одну основную категорию продуктов каждые три дня. Вам будет проще отслеживать результаты, если вы будете вести журнал или дневник питания, куда будете вносить заметки о том, возникают ли у вас симптомы после возвращения того или иного продукта в течение тех же трех дней. Можно и без дневника, но с ним гораздо удобнее – вам не придется запоминать все детали, а их будет много.

Далее мы подробно разберем план повторного введения продуктов в рацион, он рассчитан на восемь недель. Давайте обсудим его основные принципы.

Не вводите более одной категории продуктов в один и тот же день, чтобы можно было точно определить причину любых возникающих у вас реакций. Продукты из каждой категории следует вводить повторно по одному за раз. Если вы повторно ввели орехи, то вам следует вернуть в рацион миндаль, грецкий орех, кешью и т. д. по очереди для максимальной точности.

Что касается порядка повторного введения продуктов, предлагаю в самый долгий ящик убрать глютен и молочку. Чуть позже мы детально обсудим, как именно лучше вводить молочные продукты после 1-й фазы диеты. В идеале нужно продолжать избегать глютена, но если вы хотите время от времени съедать что-то из глютен-содержащих продуктов в качестве особого исключения, можете попробовать ввести его в рацион в самом конце 8-недельного плана и посмотреть, как отреагирует ваш организм.

Признаком чувствительности к определенной пище может быть образование газов, вздутие живота, запор или диарея, сыпь, головные боли, нарушения сна, заложенность пазух носа, отек задней стенки носоглотки, ригидность (онемение мышц), боли в суставах и общее недомогание. Если вы не уверены, была ли у вас реакция на какую-либо категорию продуктов, съешьте еще как минимум две порции, чтобы проследить, ухудшится ли ваша реакция.

Ешьте продукты из заново вводимой категории по крайней мере два или даже три раза в день, чтобы максимально увеличить вероятность того, что ваш организм отреагирует на них, если чувствительность все же есть. Например, если вы решили снова попробовать миндаль, можно съесть обжаренные орехи или миндальное масло в один и тот же день; возвращая в рацион кукурузу, можно съесть попкорн, кукурузные тако и поленту.

Если вы не замечаете никаких симптомов в течение 72 часов после повторного введения продукта, можете добавить эту категорию в некий «проверенный список» и перейти к следующей. Скажем, съев миндаль в понедельник и не испытывая никаких неприятных симптомов до четверга, можете считать, что миндаль прошел проверку, и в этот же четверг вводить новую категорию. Еда, которая не вызвала у вас недомогания, может быть далее включена в рацион в любом разумном количестве. Конечно, есть даже проверенный продукт не стоит теперь каждый день: как и в микробиоме, разнообразие – ключ ко всему.

Чем больше разных продуктов, особенно растительного происхождения, вы потребляете, тем богаче становится ваша микробиота. Вот тут-то и пригодится ваш дневник питания. По мере того, как будет расширяться список продуктов, на которые у вас не возникает нежелательной реакции, ваш рацион будет становиться все разнообразнее. Я рекомендую употреблять не менее 30 различных растительных продуктов в неделю в долгосрочной перспективе.

ВОСЬМИНЕДЕЛЬНЫЙ ПЛАН ПОВТОРНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРОДУКТОВ

Следуя этому плану, помните, что между продуктами, которые вы возвращаете в свой рацион, должна быть «дистанция» в три полных дня, чтобы вы могли точно определить, возникает у вашего организма реакция на это нововведение или нет. По сути, каждую неделю список потребляемой пищи должен увеличиваться на два пункта, то есть за восемь недель вы вернете 16 продуктов в свое постоянное меню.

Сначала следует вводить те из них, на которые у вас не было аллергической реакции или же она была очень умеренной (скажем, бобовые или семечки). К концу этого этапа можно будет вводить даже ту пищу, которая раньше могла вызывать у вас аллергию, – вполне возможно, что на этот раз столь интенсивной реакции не возникнет (например, яйца, арахис, пасленовые). Помните: выше даны лишь рекомендации, которые вы можете изменять в зависимости от ваших предпочтений.

Недели 1 и 2

Начинайте с орехов и семечек. Выберите те, что вы любите больше всего. Пусть это будут те культуры, которые вы хотели бы включить в свой рацион на постоянной основе. В первую неделю выберите два ореха, например миндаль и кешью, и понаблюдайте за своими ощущениями. Если реакции нет, добавьте их в свой «проверенный список». В начале второй недели вы можете продолжать есть миндаль и кешью, если неприятных симптомов после их употребления не возникло, а затем начать добавлять немного семян, например лен и чиа.

Недели 3 и 4

Далее можно возвращать в рацион бобовые. Мы вводим их по той простой причине, что они очень полезны для микробиома и обладают относительно низким аллергенным потенциалом. С точки зрения возникновения чувствительности между культурами этой категории нет принципиальной разницы – можете выбирать те, что нравятся вам больше всего. Например, на 3-й неделе вводите черную фасоль и чечевицу, а на 4-й – пинто и нут.

Недели 5 и 6

На этом этапе предлагаю вводить пасленовые. На 5-й неделе можно вернуть помидоры и болгарский перец, а на 6-й – баклажаны и картофель. Как только добавите эти продукты, ходить в рестораны и в магазин за продуктами станет гораздо легче и приятнее. Перец чили и томатильо также относятся к пасленовым, но я бы посоветовал ввести их позже, поскольку они встречаются реже.

Недели 7 и 8

На 7-й неделе выбора у вас побольше. Мы подходим к повторному введению в рацион тех продуктов, которые с большей вероятностью могут вызвать аллергические реакции или проявления гиперчувствительности. Если вы пока не вернулись к употреблению яиц, можно остановить свой выбор на них. Если любите арахис, самое время попробовать его и посмотреть, как отреагирует ваш организм. Среди других продуктов, которые вы можете возвращать в рацион, может быть кукуруза и соя – все зависит от того, что вы привыкли есть и что будет частью вашего ежедневного меню.

В течение 8-й недели я рекомендую возобновить употребление алкоголя и кофеина, если до начала диеты вам пришлось их исключить. Начинать лучше с напитков без глютена, чтобы не провоцировать возможную реакцию на него (между пивом и вином лучше выбрать второе). Чтобы вернуть в рацион кофеин, можно начать снова пить кофе или чай.

По завершении 8-недельного плана можно переходить на молочные продукты.

Повторное введение молочных продуктов

Советую придерживаться четкой последовательности возвращения подобных продуктов в ваш рацион. Причина в том, что молочные продукты сильно различаются по содержанию лактозы и казеина, которые могут вызывать неприятные реакции. Поэтому повторно вводить их нужно в порядке возрастания содержания этих веществ.

Начинать нужно с гхи – у него наименьший аллергенный потенциал и самое низкое количество лактозы и казеина в составе. Если у вас возникла реакция на гхи, что случается редко, но все же возможно, можете попробовать ферментированное гхи (доступно онлайн), в котором содержится наименьшее количество молочных белков.

Следующий шаг – сливочное масло. Сливки на этом этапе тоже подойдут. После этого можно возвращать в рацион сыры. Сыры из козьего и овечьего молока содержат меньше казеина, и их следует вводить в первую очередь. Если они хорошо переносятся, можно переходить к сырам из коровьего молока.

На заключительных этапах вводится йогурт, затем кефир, кисломолочный продукт с очень высоким содержанием пробиотиков. Если вы привыкли пить молоко до начала 1-й фазы диеты, можете попробовать снова включить его в рацион. В случае если молока не было в вашем привычном меню из-за непереносимости лактозы или по другим причинам, пробовать его нет необходимости.

Повторюсь, следует выбирать цельные молочные продукты, а не обезжиренные – последние негативно воздействуют на гормоны. Если придерживаться графика двух повторных приемов пищи в неделю, вам потребуется несколько недель, чтобы понять, что из молочки можно оставить для регулярного употребления.

Повторное введение глютена

Мы уже говорили о том, что пациентам из аутоиммунного спектра лучше избегать глютена. Причины такого решения описаны ранее в этой главе. Кроме того, поскольку проявления чувствительности к глютену могут быть абсолютно разными, бывает трудно определить, действительно ли это реакция именно на глютен. Список симптомов довольно объемный и до сих пор дополняется возможными проявлениями [37].

Глютен может провоцировать умеренные воспалительные процессы в кишечнике без каких-либо симптомов.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что пшеница может повышать проницаемость кишечника даже у людей без чувствительности к глютену [38]. Однако если вы хотите попробовать снова ввести глютен, у меня есть пара рекомендаций на этот счет.

Ранее мы говорили о генной инженерии, применяемой в выращивании современной пшеницы, и о том, что древние культуры – лучший выбор из всех имеющихся. Одно исследование показало, что немодифицированные древние злаки, например пшеница эйнкорн, могут лучше переноситься людьми с целиакией [39] (хотя, конечно, я рекомендую пациентам с целиакией не употреблять пшеницу в принципе).

Еще один вариант – хлеб на закваске. Ученые выяснили, что пшеница, приготовленная традиционным способом (например, в виде хлеба на закваске, прошедшей длительную ферментацию), содержит гораздо меньше глютена, чем в традиционном рецепте [40]. Более того, в одном исследовании, в ходе которого пациенты с целиакией употребляли правильно ферментированный заквасочный хлеб (в котором, как было установлено, содержалось менее 10 частей глютена на миллион) в течение 60 дней, не было обнаружено никакого неблагоприятного влияния на клинические симптомы или кишечную патологию [41].

Многие современные виды хлеба на закваске готовятся быстродействующими химическими методами, требующими всего нескольких часов, а не длительного брожения пшеничной муки с заквасочными бактериями. Микробам просто не хватает времени, чтобы расщепить глютен.

Чтобы внести ясность, я не рекомендую пациентам с целиакией или чувствительностью к глютену употреблять хлеб на закваске или пшеничную крупу – пшеница в любом виде может быть непереносима.

Тем не менее если вы все же попытаетесь снова ввести глютен после завершения диеты 1-го этапа, подобные продукты допустимы к употреблению.

Давайте вернемся к случаю Сэнди. Напомню, она боролась с синдромом Шегрена и множеством других серьезных проблем.

В дополнение к сильному отеку лица в результате основного заболевания Сэнди страдала хроническими запорами, сильной сухостью слизистых глаз и носоглотки. После первой встречи с ней мы провели детальный анализ стула с помощью теста GI Map, и, к моему удивлению, результаты показали лишь легкий дисбактериоз, однако воспаление в кишечнике было очень сильным, а проницаемость его стенок была повышена. Я пришел к выводу, что, возможно, все дело было в питании, и мы провели еще одно обследование – на чувствительность к пище по анализам кала и крови.

Результаты этого обследования, некоторые из которых были неожиданными для самой Сэнди, помогли нам составить полноценный план элиминационной диеты. Оказалось (и вполне ожидаемо), что она реагировала на глютен, а также семена льна и миндаль, хотя именно их она использовала в борьбе с запорами. Исключив перечисленные продукты, Сэнди отметила заметное улучшение. Вот почему отказ от глютена сам по себе не принес пользы – этого попросту было недостаточно.

Когда пищеварение Сэнди улучшилось, я назначил ей курс противовоспалительных добавок, который включал рыбий жир, куркумин и босвеллию. Со временем отечность лица наконец начала спадать, а слюнные железы вернулись к нормальному размеру. Через год ее симптомы ослабли, и она почувствовала, что снова может продуктивно работать, не отвлекаясь на них. Сэнди продолжала принимать свои обычные лекарства, но сообщила, что чувствует себя лучше, чем когда-либо – даже до того, как ей диагностировали болезнь Шегрена.