Текст книги "Психодиагностика и психокоррекция"

А. А. Александров
Психодиагностика и психокоррекция

Предисловие

Предлагаемая читателям книга создана творческим коллективом кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Книга выходит под редакцией профессора А. А. Александрова и содержит материалы по актуальным проблемам теоретической и практической клинической психологии. Она написана высокопрофессиональными специалистами в области медицинской психологии и психотерапии (докторами и кандидатами наук) и обобщает не только последние достижения психологической науки, но и их собственный вклад в разработку актуальных проблем. Значительная часть материалов публикуется впервые, что, хотелось бы надеяться, привлечет внимание специалистов; другая часть – недостаточно освещена в литературе и в силу своей актуальности также представит интерес для читателей.

Мы стремились максимально конкретизировать материал, поэтому даже теоретические вопросы рассматриваются в их практическом преломлении. По существу – это учебное пособие, предназначенное для медицинских (клинических) психологов, психиатров, психотерапевтов, врачей общей практики. Тематика его столь разнообразна и актуальна, что, возможно, ею заинтересуются и другие специалисты.

Памятуя о том, что центральной в медицинской психологии является проблема личности, мы открываем книгу главой 1 «Основные подходы к личности в их практическом применении», написанной заведующим кафедрой профессором А. А. Александровым. Концепции личности рассматриваются в рамках трех основных подходов, принятых в западной психотерапии и психологии (психодинамического, когнитивно-поведенческого и экзистенциально-гуманистического), в аспекте разработки единого, интегративного подхода к решению задач психотерапии и психокоррекции на основе отечественной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

В главе 2, также написанной профессором А. А. Александровым, прослеживается эволюция психоанализа от ортодоксального фрейдизма до патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева, обсуждается вопрос о том, является ли наша отечественная психотерапия «разновидностью психоанализа». Автор надеется на «благодарного читателя», которому, быть может, прочтение этой главы поможет избежать ошибки при выборе психотерапевтической ориентации.

Глава 3 – дань академической психологии – написана доцентом кафедры О. Ю. Щелковой и посвящена применению методологии системного подхода в медицинской (клинической) психологии. В первом разделе рассматривается ряд современных общемедицинских концепций, отвечающих принципу системности и имеющих значительную психологическую составляющую. Это такие интенсивно развивающиеся концепции, как концепция реабилитации психически больных, концепция функционального диагноза в психиатрии, концепция личности как системы отношений и связанная с ней патогенетическая концепция неврозов и психотерапии, концепция качества жизни, концепция психической адаптации и дезадаптации.

Во втором разделе с позиций системного подхода рассматривается одно из основных направлений профессиональной деятельности медицинских психологов – психологическая диагностика в клинике. Анализируются структура и функции системы медицинской психодиагностики, разбирается понятие психологического диагноза. Показана связь психологической диагностики с диагностикой, осуществляемой врачом-клиницистом, а также с другими компонентами лечебно-реабилитационного процесса.

В главе 4 «Современные теории интеллекта и практика», написанной доцентом кафедры Т. В. Чередниковой, предлагается обзор последних достижений факторно-аналитических исследований интеллекта за рубежом с наиболее полной систематикой интеллектуальных способностей в рамках теории СНС (Кэттелла-Хорна-Кэрролла). В этой систематике в строгой, статистически и экспериментально обоснованной иерархии представлен комплекс наиболее общих и частных способностей интеллекта. Благодаря такой номенклатуре когнитивных способностей и определению методов их адекватного измерения самые разные исследователи и практики могут теперь свободно ориентироваться в подборе соответствующих тестовых испытаний в соответствии с целями исследования и оценки интеллектуальных способностей или их дефицита. СНС-систематика обеспечивает также всех специалистов единым словарем терминов и системой интерпретации различных измерений когнитивных функций.

В главе рассматриваются также актуальные проблемы теории интеллекта. Обсуждается роль нового, кросс-батарейного, подхода и СНС-теории в создании новых тестовых батарей измерения интеллекта за рубежом. Оценивается место статистических методов факторного анализа и структурного моделирования в организации систематического генерирования и проверки гипотез в области теории интеллектуальных способностей. В конце главы рассматривается проблема существования и определения природы общего интеллектуального фактора с позиций информационной теории психики Л. М. Веккера, представителя петербургской школы психологии.

Научная работа ассистента кафедры И. В. Овечкиной, отраженная в главе 5 «Конструктивные особенности формализованных психологических тестов: критерии конструирования и выбора тестов в психодиагностической практике», открывает новые аспекты и подходы к изучению «старой» проблемы оценки эффективности тестового метода. Теоретические посылки подкрепляются данными практических наблюдений, оригинально выполненными экспериментами и широким арсеналом методов прикладной статистики, включая аппарат имитационного моделирования, что в совокупности определяет доказательную базу выводов автора о ранее мало исследованных свойствах тестов аддитивного типа. Работа представляет несомненный интерес как для разработчиков тестов и специалистов в области методологии психодиагностики, так и для практикующих психологов, использующих тесты в своей практической деятельности.

Одной из актуальных проблем медицинской психологии является проблема психосоматических расстройств, которые по праву называются «болезнями цивилизации», поскольку получили широкое распространение в течение последнего столетия.

Среди них ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь, ревматоидный артрит и многие другие широко распространенные заболевания, связанные с окружающей человека средой, его личностными особенностями, образом жизни, положением в социуме. Многие исследователи пришли к убеждению, что любое соматическое расстройство есть нарушение психосоматическое, так как психический фактор, прежде всего эмоциональные реакции, через изменения нейрогуморальной регуляции влияют на все физиологические процессы в организме. Поэтому подчеркивается, что анализировать заболевания человека можно, лишь учитывая структуру его личности, сферу ее наиболее значимых отношений и конфликтов, механизмов психологической защиты и совладающего поведения и другие психологические характеристики. Это согласуется с идеей, предложенной классиками психосоматики Е. Вайссом (Е. Weiss) и О. Инглишем (О. English), о том, что «психосоматика – это подход, который не столько умаляет значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному». Исследования в области психосоматической медицины – одно из основных направлений научной деятельности кафедры.

В главе 6 «Психологические факторы развития психосоматических заболеваний», написанной профессором В. А. Винокуром, обобщены последние достижения зарубежной и отечественной медицины и психологии, в том числе результаты собственных исследований.

В последние годы заметное внимание исследователей привлекает так называемый «синдром эмоционального выгорания», возникающий на почве профессионального стресса. Сама по себе профессиональная деятельность врачей и медицинских сестер (так же, как и представителей других коммуникативно «напряженных» профессий – педагогов, психологов, социальных работников и др.) нередко способствует развитию у них различных нервно-психических и (во многих случаях) связанных с ними соматических расстройств. Для большинства профессиональных групп медицинских работников хроническое и достаточно интенсивное эмоциональное напряжение является одним из основных факторов производственной среды, неблагоприятно влияющих на их здоровье. Сегодня уже ясно, что позиция «Если ты не переносишь жару, тебе не место на кухне» не позволяет сосредоточить внимание на том, что происходит на самой «кухне» и насколько это вредит тем, кто на ней работает. Чем раньше и чем больше узнают медицинские работники о том, как возникает и чем характеризуется синдром профессионального «выгорания», тем больше у них возможностей предотвратить развитие этого состояния или хотя бы снизить его выраженность.

Данная проблема подробно рассматривается в главе 7 «Синдром профессионального выгорания у медицинских работников: психологические характеристики и методические аспекты диагностики», основу которой составляют материалы диссертационной работы О. В. Рыбиной, выполненной под руководством профессора В. А. Винокура, а также обширный литературный материал.

Все громче заявляет о себе проблема избыточного веса в связи с высокой распространенностью, серьезными последствиями для соматического здоровья населения и снижением продолжительности жизни. Об актуальности проблемы убедительно свидетельствуют статистические данные: в экономически развитых странах в возрасте старше 40 лет ожирение различной степени тяжести выявляется у 40–60 % населения. Подавляющее большинство всех случаев избыточного веса относится к алиментарно-конституциональной форме, при которой особая роль в нарушении функций отводится стрессовым факторам. Современные представления о проблеме избыточного веса, о роли личности в нарушении пищевого поведения, а также рекомендации по психологической коррекции переедания читатель найдет в главе 8 «Психосоциальные факторы развития и коррекции избыточного веса», написанной доцентом кафедры Л. С. Сергеевой.

Пожалуй, одной из наиболее актуальных проблем современной жизни становится проблема патологических зависимостей. Новое время значительно расширило арсенал объектов болезненного пристрастия: наряду с традиционной зависимостью от алкоголя и наркотиков отмечается все больше случаев игровой, компьютерной и прочих зависимостей. Существенную роль в оздоровлении зависимых личностей призвана сыграть духовно ориентированная психотерапия. Профессором кафедры Г. И. Григорьевым создан эффективный метод психотерапии и психокоррекции в форме целебного зарока на основе интеграции стрессопсихотерапии А. Р. Довженко и православной психотерапии. Именно в этой сфере – а в народном сознании болезненное пристрастие ассоциируется с грехопадением, с подчинением темным силам – сотрудничество наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов с православной церковью, по нашему мнению, может оказаться наиболее плодотворным. Данная проблема подробно рассматривается в главе 9 «Психотерапия и психокоррекция патологических зависимостей, духовно ориентированная на православной основе».

Другая важная проблема, в основе которой лежит зависимость иного рода, не менее разрушительная для личности по своим последствиям, связана с деятельностью культовых религиозных организаций, с деструктивной деятельностью «ловцов душ», спекулирующих на человеческих слабостях.

Проблема деструктивных культов представляет существенный интерес для психологов, психотерапевтов и психиатров по двум причинам. Во-первых, в связи с обращениями родственников и близких членов культовых организаций в психологические службы с просьбами о спасении своих родных.

Во-вторых, в связи с тем, что в деятельности этих организаций широко используются приемы и техники современной практической психологии и психотерапии. В главе 10 «Практическая психология и деструктивные культы» описываются психологические приемы и техники, применяемые для вербовки, обращения и поддержания верности новообращенных, техники контроля сознания и реформирования мышления, методы оказания помощи людям, оказавшимся в культах. Глава написана доцентом кафедры Т. В. Соколовской.

Достаточно новым методом психотерапии и психокоррекции в нашей стране является танцевальная терапия – психотерапевтическое использование танца и движения как процесса, способствующего интеграции психики и сомы. Танцевальная терапия имеет широкий спектр применения – от пациентов психиатрического стационара и больных с нарушением опорно-двигательного аппарата до психологического консультирования детей и взрослых.

Современная танцевальная терапия является методом, на основе которого возможно создание экономичных комплексных программ лечения и консультирования конкретных групп пациентов с четко обозначенными целями этапов терапии, включающих структурированные танцевально-терапевтические сессии. Глава 11 «Танцевальная терапия как метод психологической коррекции» написана доцентом кафедры Т. В. Соколовской в соавторстве с кандидатом психологических наук Н. Ю. Оганесян. Авторами описывается метод танцевальной терапии больных шизофренией, основанный на зарубежной методологии и адаптированный применительно к условиям России. Рассматриваются цели и задачи танцевальной терапии в реабилитации больных шизофренией, описываются конкретные клинические примеры динамики невербальной коммуникации в процессе танцевальной терапии.

Завершает книгу глава о психологии старости, написанная профессором кафедры Т. В. Решетовой. Во всем мире общепризнанным является наличие двух путей старения психики – благоприятный и неблагоприятный. Известно, что тело с годами стареет, а вот что касается души, то здесь возможны варианты. Исходом неблагоприятного пути являются психические болезни: деменция, депрессия. Благоприятное старение тоже имеет свои проблемы, но человек, придерживающийся конструктивных жизненных установок, находит способы их разрешения. Как определить, каким путем идешь, как удержаться в рамках благоприятного старения, как справляться с ключевыми проблемами старости? В главе 12 «Психосоциальные проблемы геронтологии» автор пытается найти ответы на поставленные вопросы. И если психотерапевтическое лечение в геронтологии – дело трудное, то на психологическую поддержку, как сказал 3. Фрейд, у стариков всегда есть время.

Учитывая общечеловеческую значимость большинства изложенных в книге проблем, мы надеемся, что читатель найдет здесь полезную информацию не только для оптимизации своей профессиональной деятельности, но и для улучшения качества собственной жизни.

Профессор А. А. Александров

Глава 1
Основные подходы к личности в их практическом применении

Основные подходы к личности в зарубежной психологии

Личность – понятие многомерное и в связи с этим трудно поддающееся определению; это всегда совокупность ряда качеств человека – его физических данных, психических свойств, темперамента, характера, мотивов, отношений. То, что человек является субъектом социальных отношений, известно со времен Гиппократа, тем не менее всегда был большой соблазн усматривать в личности особую духовную сущность.

В рамках ряда зарубежных концепций личность выступает не как продукт общественных отношений, а как некая самостоятельная субстанция, из себя возникающая. Это относится прежде всего к психодинамическим концепциям личности, в основе которых лежит то или иное базальное образование, будь то эдипов комплекс, комплекс неполноценности, базальная тревога или симбиотический комплекс. Это относится и к трактовке личности в гуманистической психологии, которая исходит из предположения о том, что человек по природе своей – существо доброе и креативное, наделенное врожденной потребностью в самоактуализации. Между тем, как сами эти качества, так и стремление реализовать их социально детерминированы. Все сугубо человеческое в человеке – результат интернализации социальных отношений. Универсального, всеми разделяемого определения личности не существует. Представители диспозиционного подхода определяют личность как совокупность характерологических черт. Бихевиоризм фактически снимал проблему личности, которой не оставалось места в механистической схеме «стимул – реакция». Созвучны пониманию личности в отечественной психологии определения личности в социально-психологических концепциях зарубежной психологии. Так, Гарри Салливен определяет личность как «паттерн межличностных отношений», а Гюнтер Аммон говорит о «совокупности групподинамических отношений».

В современной зарубежной психологии наметилась тенденция к интеграции различных точек зрения, что говорит о прогрессе в направлении более полного понимания личности человека. Современные зарубежные исследователи личности становятся более эклектичными и менее склонными к тому, чтобы заявлять о каком-либо подходе как наиболее правильном. Вместо этого они заняты поиском большего числа специфических переменных и отношений. Например, американские исследователи из Иллинойского университета определяют личность как «паттерн психологических и поведенческих характеристик, по которым человека можно сравнить и отличить от других людей. Благодаря этому уникальному паттерну характеристик, который возникает из смеси наследственных и приобретенных тенденций, каждый человек способен к формированию своей идентичности».

Основное положение отечественной психологии состоит в том, что личность человека обусловлена общественными условиями, но при этом личность не является простой проекцией этих условий, она сама их создает и творит. В отечественной психологии ведущими школами исследования личности являются психология отношений В. Н. Мясищева, психология деятельности Л. С. Выготского и А. Н. Леонтьева, формирование личности в общении Б. Ф. Ломова и А. А. Бодалева. Психология отношений занимает особое положение, поскольку на ее основе В. Н. Мясищевым была разработана концепция неврозов и патогенетической психотерапии. Одним из фундаментальных положений психологии отношений явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой.

В настоящем обзоре концепции личности рассматриваются в рамках четырех основных подходов к личности – психодинамического, диспозиционного, поведенческого и феноменологического,[1]1
  Bernstein D. A. et al. Psychology. Boston: Houghton Mifflin, 1988.


[Закрыть] поскольку такая классификация в наибольшей степени отвечает практике психотерапии и психокоррекции.

Психодинамический подход

Психодинамический подход к личности подчеркивает влияние бессознательных психических процессов на детерминацию мыслей, чувств и поведения человека. Основателем психодинамического подхода является Зигмунд Фрейд.[2]2
  Фрейд 3. Психология бессознательного. Сборник произведений. М., 1989.


[Закрыть] Для понимания сущности теории Фрейда необходимо рассмотреть три важных ее аспекта: структуру личности, механизмы защиты Я, стадии развития личности.

Структура личности. Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (Оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим.

Ид ищет немедленного удовлетворения невзирая на социальные нормы или права и чувства других людей. Иными словами, Ид действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент личности – Эго (Я). Это – разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно принципу реальности. Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании, импульсов, исходящих из Ид. Эго – исполнительная власть личности.

Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроекцированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. Суперэго действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.

Инстинкты (Ид), разум (Эго) и мораль (Суперэго) часто не ладят между собой, приходят в столкновение – возникают интрапсихические, или психодинамические, конфликты. Фрейд считал, что число этих конфликтов, их природа и способы разрешения придают форму личности и определяют многие аспекты поведения. Личность отражается в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей.

В норме адаптивное поведение связывается с малым количеством конфликтов или с эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.

Механизмы защиты Я. Механизмы защиты – это бессознательная психологическая тактика, которая помогает защитить человека от неприятных эмоций (от тревоги и чувства вины). Выделяют три вида тревоги:

1) реалистическая тревога (например, тревога, которая возникает при столкновении со злой собакой);

2) невротическая тревога, имеющая источником инстинктивные импульсы Ид;

3) моральная тревога, вызванная конфликтом с Суперэго.

Снизить тревогу можно, либо изменив ситуацию, либо исказив восприятие. Этот второй путь связан с формированием механизмов психологической защиты. Они являются специфическими способами взаимодействия с реальностью, позволяющими игнорировать ее, избегать либо искажать.

Наиболее эффективным, по мнению Фрейда, способом функционирования человека в условиях подавления влечений является сублимация. Энергия вытесненного желания может найти выход в социально одобряемой деятельности, не вступая в противоречие с Суперэго». Например, агрессивные импульсы найдут выражение в спорте, сексуальные – в литературе, искусстве, других видах деятельности. Сублимированная энергия, по мнению Фрейда, создает цивилизацию.

Вытеснение – один из наиболее простых механизмов, направленных на удаление из сознания неприемлемого содержания – чувств, мыслей и намерений к действию, потенциально вызывающих Суперэго. Однако вытесненные в бессознательное, эти «комплексы» продолжают действовать на душевную жизнь и поведение человека и постоянно ищут выхода «наружу». Поэтому для удерживания их в бессознательном требуется постоянный расход энергии. Например, человек может полностью подавить свои агрессивные импульсы – и они дадут о себе знать лишь в описках, оговорках.

Регрессия – возвращение человека на более ранние стадии психосексуального развития. В эмоционально трудных ситуациях взрослый может вести себя как ребенок, например, верить в таинственных духов, ждать от них помощи. Возвращение на оральную стадию будет связано с оральным удовлетворением, например, употреблением алкоголя. Защитной реакцией может быть засыпание днем. Регрессия может проявиться в широком спектре форм детского поведения: порче вещей, импульсивных реакциях, безосновательном риске, агрессивных действиях против авторитетов и т. д.

Отрицание – это попытка не принимать за реальность события, нежелательные для Эго. Примечательна способность в таких случаях «пропускать» в своих воспоминаниях неприятные события, заменяя их вымыслом. В качестве характерного примера Фрейд приводит воспоминания Чарльза Дарвина: «В течение многих лет, – писал Дарвин, – я следовал золотому правилу, а именно: когда я сталкивался с опубликованным фактом, наблюдением или идеей, которые противоречили моим основным результатам, я незамедлительно записывал это; я обнаружил, по опыту, что такие факты и идеи гораздо легче ускользают из памяти, чем благоприятные». Другой пример – алкогольная анозогнозия – отрицание своей зависимости от алкоголя.

Реактивное образование – защита, при которой поведение человека является противоположным его истинным чувствам. Это инверсия желания. Например, сексуальные импульсы могут отвергаться посредством чрезмерной стыдливости, отвращения и ненависти к сексуальности. Мать может полностью подавлять раздражение, которое вызывает у нее ребенок, недовольство его поведением и проявлять повышенную заботу о его воспитании, образовании, здоровье. От естественной заботы матери о ребенке такое поведение отличается навязчивостью, а чувства – большей интенсивностью.

Проекция – подсознательное приписывание собственных предосудительных качеств, чувств и желаний другому человеку. «Нельзя доверять партнеру», – говорит деловой человек, который сам ведет нечестную игру.

«Все мужчины хотят одного», – можно услышать от женщины, испытывающей сильное сексуальное влечение.

Замещение – смена объекта, на который направлены чувства. Этот механизм включается тогда, когда выражение чувств в отношении данного объекта чревато опасностью и вызывает тревогу. Подобную ситуацию можно часто наблюдать в жизни, когда на случайно подвернувшегося человека выплескивается гнев, изначально направленный, например, на начальника.

При действии описанных защитных механизмов конфликтное содержание совсем не попадает в сознание. Формируются и более сложные «маневры» Эго, в результате которых травмирующее содержание частично попадает в сознание, но подвергается искажению.

Изоляция – это отделение психотравмирующей ситуации от связанных с ней душевных переживаний. Разрывается связь между мыслью и эмоцией. Иногда при сильной травме, например, смерти близкого, человек понимает, как велика утрата, но перестает на нее реагировать эмоционально. Происходит как бы «одеревенение», снижение чувствительности в отношении травмирующего фактора. Все происходит как будто с кем-то другим.

Рационализация – это оправдание неприемлемых для личности желаний, чувств, мотивов. Не признавая действительных движущих сил поступков, человек стремится подыскать им социально одобряемое оправдание. Таким образом Суперэго справляется с Ид.

Интеллектуализация проявляется в том, что человек знает о наличии подавленных импульсов, знание о них присутствует в сознании, но сами эти импульсы вытесняются. Например, можно предполагать наличие гнева по отношению к отцу, но при этом вытеснять агрессивные импульсы, направленные на отца и другие авторитетные фигуры.

Таким образом, механизмы защиты – это способы, с помощью которых Эго защищает себя от внутренних и внешних напряжений. В психодинамической терапии предполагается, что защитные механизмы искажают реальность, но они функциональны и необходимы, поскольку временно устраняют из сознания действие травмирующего фактора. Однако если они становятся слишком ригидными, то затрудняют адаптацию и развитие человека.

Защиты Эго мешают разрядить энергию влечения и предотвращают осознание. Эго ослабевает и оказывается подавленным. В этой борьбе далеко не второстепенную роль играет Суперэго. Суперэго запрещает Эго любую попытку, даже символическую, разрядить инстинктивную энергию, вселяя чувство вины. Эго тратит энергию не на удовлетворение потребности, а на ее подавление, стремясь не допустить запретные импульсы в сознание и не проявить их в действии.

Стадии развития личности. Особую роль в процессе развития личности Фрейд отводил сексуальности. Стадии развития личности представляют, по существу, этапы сексуальной жизни – психосексуальные стадии. В начале сексуальной жизни выделяют две фазы. Первая, или прегенитальная, фаза сексуального развития представляет собой процесс, кульминационный момент которого приходится на конец 5-го года жизни ребенка. Затем следует затишье, или латентный период. Вторая, или генитальная, фаза начинается с возрождения сексуального импульса в период менархе или в период половой зрелости.

В прегенитальной фазе выделяется три психосексуальные стадии. Каждая из них имеет отношение к той части тела, которая является главной сферой удовольствия в этом периоде жизни. Фрейд говорил, что неудача в решении проблем и конфликтов во время каждой из стадий приводит человека к фиксации.

Оральная стадия. Первый год жизни ребенка называется оральной стадией, потому что рот является центром удовольствия в это время. Ребенок использует рот не только для еды, но также для исследования мира: он берет в рот все – от игрушек до собственных рук и ног. Личностные проблемы возникают главным образом тогда, когда или оральные потребности не удовлетворяются, или ребенок чрезмерно предается этим удовольствиям. Следовательно, раннее отлучение от груди или задержанное отлучение могут приводить к страстному желанию или чрезмерной привязанности к бутылке, груди и другим формам орального удовлетворения.

У взрослого человека фиксация на оральной стадии может приводить к таким «оральным характеристикам», как чрезмерная разговорчивость, переедание, курение, алкоголизм или даже использование язвительного («кусающего») языка (сарказма).

Чрезмерная зависимость от других (как зависимость ребенка от своей матери) является другим возможным признаком оральной фиксации. Под влиянием стресса взрослый человек, фиксированный на оральной стадии, склонен к преувеличению этих черт.

Анальная стадия. Вторая психосоциальная стадия наблюдается на протяжении второго года жизни, когда требование контроля за дефекацией сталкивается с инстинктивным удовольствием ребенка испражняться, когда ему захочется. Так как фокус удовольствия и конфликт «перемещаются» изо рта в анус, Фрейд назвал этот период анальной стадией. Если требование регуляции стула слишком строго или предъявляется слишком рано или слишком поздно, то возникают конфликты.

Нерешенные конфликты этой стадии могут формировать «анальную личность». Взрослые, фиксированные на анальной стадии, символически задерживают кал в форме повышенного контроля, скупости, упрямства, высокой организованности, педантичности и чрезмерной озабоченности в чистоте и порядке. Другую крайность проявляют те, кто символически изгоняет кал: они неряшливы, неорганизованы или импульсивны.

Фаллическая стадия. К возрасту трех лет и в течение последующих двух лет фокус удовольствия перемещается в генитальную область. Подчеркивая психосексуальное развитие мальчиков, Фрейд назвал этот период фаллической стадией. Фрейд говорил, что в течение фаллической стадии импульсы Ид мальчика включают в себя сексуальное влечение к матери и желание уничтожить, даже убить, отца, с которым мальчик должен конкурировать за любовь матери. Он назвал эту констелляцию импульсов эдиповым комплексом, потому что он соответствует сюжету трагедии Софокла «Царь Эдип», в которой Эдип, не ведая того, убивает своего отца и женится на своей матери. Враждебные фантазии мальчика и импульсы по отношению к своему отцу создают страх возмездия, называемый кастрационной тревогой. Страх становится так силен, что Эго подавляет инцестуозные желания. Затем мальчик стремится стать подобным своему отцу (идентифицироваться с ним), и в этом процессе он обучается мужской сексуальной роли, что позднее помогает ему создать сексуальные отношения с другой женщиной вместо своей матери.