Текст книги "Диагностика болезней: принципы и клиническая практика"

1.4. Три основных типа симптомов и штампы бытовых ситуаций

Эффективность интервьюирования больного может существенно повыситься в случае выделения трех основных типов симптомов относительно воздействия внешних физических факторов или функциональных нагрузок на организм. Первый тип симптомов можно обнаружить только в ответ на определенное специфическое внешнее воздействие. Например, приступ печеночной колики, возникающий после приема жирной пищи, или слабость четырехглавой мышцы бедра при диффузном токсическом зобе, ощущаемая больным при подъеме по лестнице, т. е. на фоне нагрузки на мышцу. Назовем для краткости симптомы первого типа индуцируемыми. Но большинство симптомов болезни, умеренно проявляясь в покое, значительно усиливаются под влиянием специфических нагрузок (жажда у больного сахарным диабетом возрастает после приема богатой рафинированными углеводами пищи и т. п.). Симптомы второго типа назовем провоцируемыми. Однако можно указать и симптомы, проявления которых нельзя вызвать или усилить какими-либо функциональными нагрузками, например такие, как зоб, гирсутизм. В связи с этим последний тип симптомов назовем индифферентными.

Каждый из трех типов симптомов требует своей оптимальной тактики опроса. Очевидно, в случае индифферентных симптомов достаточно уточнить признаки болезни, отмечающиеся у больного в покое, без особых внешних воздействий. Что касается индуцируемого симптома, то для его обнаружения опытные клиницисты широко используют эффективный прием, который можно охарактеризовать как «штамп бытовой ситуации». Для обнаружения симптома болезни, проявляющегося или усиливающегося под воздействием каких-то внешних факторов, больному предлагают представить себя в определенной бытовой ситуации. Например, для выявления слабости четырехглавой мышцы, специфического симптома диффузного токсического зоба, можно спросить у больного, легко ли он поднимается на ступеньку автобуса, троллейбуса, не приходится ли при этом прибегать к помощи рук, подтягиваясь за ручку у двери автобуса (поскольку ступеньки в автобусе и троллейбусе располагаются высоко, то при подъеме на них нагрузка на четырехглавую мышцу резко увеличивается). Проявления этого же симптома можно уточнить и по-другому. Например, выяснить, легко ли больной встает после приседания или же не заметил, что стало трудно взбираться на стул, и не испытывает ли затруднений, когда встает с низкого дивана или кресла, и т. п. Все это примеры бытовых ситуаций, предлагаемых больному и направленные на выявление индуцируемого симптома. Причем широко используемые при интервьюировании ситуации получают иногда короткое «синдромное» определение: «синдром простыни», которым, в частности, обозначают склонность больных с тиреотоксикозом легко укрываться ночью только простыней. Это же проявление повышенного теплообразования при тиреотоксикозе можно было бы обнаружить по переносимости больным холода или жары и дать ему название синдрома «жаркого лета» или «холодной зимы» соответственно.

Как видно из вышеизложенного, можно изобрести достаточно много бытовых ситуаций, обнаруживающих один и тот же индуцируемый симптом болезни. Однако опытный клиницист пользуется одним и тем же удобным, отработанным набором бытовых ситуаций (по одной на индуцируемый симптом болезни), которые назовем ситуационными штампами. Это значительно упрощает интервьюирование, так как не приходится отвлекаться от диагностического поиска на изобретение новых бытовых ситуаций без особой необходимости. Вместе с тем следует иметь в виду, что выбранный штамп «работает» не всегда. Так, когда для выявления слабости четырехглавой мышцы бедра выбрана ситуация с автобусной ступенькой, может оказаться (как, собственно, это и произошло на одном из занятий со студентами), что больной не пользуется городским транспортом, а ездит исключительно на легковой машине. В таком случае следует использовать или изобрести другую эквивалентную ситуацию, выявляющую индуцируемый симптом.

При построении штампа бытовой ситуации следует придерживаться определенных правил. Прежде всего штамп должен быть априорно применим к большинству интервьюируемых, для чего следует избегать излишне изощренных ситуаций, и, кроме того, при описании некоторой бытовой ситуации желательно ограничиваться лишь факторами, индуцирующими симптом. Длинный текст штампа также нежелателен, так как рассеивает внимание больного; но в то же время слишком лаконичное описание не позволяет сформировать у больного достаточно четкое представление об обстановке, в которую его «помещает» врач. Описывать ситуацию штампа следует простыми короткими предложениями, что облегчает восприятие. Таким образом, построение штампа бытовой ситуации требует не только изобретательности, но и таланта повествователя, что гарантирует от неоднозначности ответа на штамп.

Можно указать следующий типичный пример неудачного описания штампа бытовой ситуации, когда больного с тиреотоксикозом спрашивают: «Хорошо ли вы переносите жару?» Отрицательный ответ на такой вопрос совсем не указывает на искомую патологическую непереносимость жары у интервьюируемого. Уже хотя бы потому, что и здоровый человек на этот излишне лаконичный вопрос может ответить отрицательно. Повышенное теплообразование могло бы быть выявлено серией нижеследующих вопросов, исходящих из ситуации, противоположной вышеприведенной (В – врач, Б – больной).

В. если на улице холодно, то по сравнению с членами вашей семьи вы одеваетесь легче или примерно так же?

Б. Обычно легче. В. А конкретнее?

Б. Ну, например, зимой хожу без перчаток: в них мне жарко. Или, когда жена уже носит зимнее пальто, мне достаточно тепло и в осеннем.

В. Всегда ли вы так хорошо переносили холод?

Б. Нет, только в последний год, когда обнаружилось заболевание щитовидной железы.

Бытовой ситуацией в данном случае является нахождение больного на холоде, и благодаря серии наводящих вопросов, сообразных штампу, выясняется устойчивость интервьюируемого к низкой температуре окружающей среды, причем четко регламентируется хронология симптома относительно начала болезни, что исключает индивидуальную высокую норму устойчивости к холоду. Следует подчеркнуть, что приведен удачный пример диалога, поскольку больной самостоятельно конструирует довольно обстоятельный и однозначно понимаемый ответ, фактически активно сотрудничая с врачом. Между тем ситуационное интервьюирование нередко складывается для клинициста менее благоприятно, когда больной в разговоре очень пассивен, отвечает определенно лишь на абсолютно очевидный вопрос, а сам не хочет или чаще не может понять, какого рода ответы нужны врачу. Например, в вышеприведенном диалоге такие больные на первый вопрос, вынуждающий их самостоятельно воссоздать свое поведение в предложенной ситуации, могут ответить: «Не знаю». В таком случае необходимо уже самому врачу представить, как должен проявиться симптом у интервьюируемого в предлагаемой ситуации, и в соответствии со своими представлениями шаг за шагом «выуживать» требуемую информацию, ориентируясь обычно лишь на ответы «да – нет» больного. Интервью с больным, занявшим пассивную позицию в разговоре, выглядит примерно так.

В. В холодную погоду вы по сравнению с окружающими реже носите перчатки?

Б. Да.

В. Потому что вы лучше, по вашему мнению, переносите холод?

Б. Да.

Когда у больного предполагается провоцируемый симптом, проявляющийся в покое и усиливающийся под влиянием специфических внешних воздействий, то, очевидно, интервьюирование в таком случае комбинируется из тактик опроса по выявлению индифферентного и индуцируемого симптомов. Таким образом, сложность интервьюирования последовательно возрастает от выявления индифферентных симптомов к провоцируемым. Ведение опроса в ситуационном стиле для уточнения индуцируемых и провоцируемых симптомов с использованием штампов бытовых ситуаций существенно повышает надежность информации и потому характерно для клиницистов высокого класса, в совершенстве владеющих искусством интервьюирования.

1.5. Метод интервью в дифференцированной оценке эффективности комплексного лечения

Опрос больного не всегда направлен только на диагностику болезней, но и на выяснение эффективности лечения, причем если учесть, что современный больной обычно получает комплекс лечебных воздействий, то и в этом случае возникает задача не только обоснования, но и дифференцирования эффектов лечения, в значительной мере аналогичная диагностике болезней. Отличие ее в том, что врачу известно, какие препараты получает больной (следовательно, в роли диагностической гипотезы выступает определенное лечебное воздействие), и необходимо убедиться в том, что каждое из назначенных средств оказывает лечебный эффект, а в результате неизбежного пересечения этих эффектов возникает необходимость их дифференцирования.

Выше было показано, что для проведения обоснования и дифференцирования болезней необходимо выделить специфические симптомы болезни, поэтому воспользуемся аналогичным подходом и для лечения. Хотя это и очевидно, но все-таки отметим, что в клинической практике эффект лечения определяется как динамикой симптомов заболевания, так и ятрогенными (побочными) симптомами, т. е. вызванными лечением и никоим образом не связанными с болезнью. Эффекты лечения, аналогично симптомам, можно классифицировать как уникальные, специфические, неспецифические и нехарактерные.

Уникальный эффект лечения свойствен единственному лекарственному препарату или лечебному воздействию. В связи с тем что современная медицина обладает широким спектром аналогов лекарственных препаратов и лечебных воздействий, направленных на один и тот же патологический процесс, найти пример уникального эффекта лечения крайне сложно.

Специфический эффект лечения наблюдается у ограниченной группы препаратов или воздействий. Например, устранение симптомов декомпенсации сахарного диабета – специфический эффект лечения простым инсулином, так как он свойствен ограниченной группе препаратов (другие типы инсулина, пероральные сахароснижающие средства).

Неспецифический эффект лечения свойствен широкой группе лекарственных препаратов или лечебных воздействий. Обычно это улучшение общего состояния больного (уменьшение слабости, увеличение трудоспособности и т. п.), связанное с устранением или компенсацией патологического процесса. Из определения очевидно, что и лекарственную аллергию также следует относить к неспецифическим эффектам лечения.

Нехарактерный эффект лечения – уникальная реакция на определенное лечение у некоего больного, невоспроизводимая у других больных. Как правило, представление о нехарактерном эффекте лечения навязывается врачу больным, поскольку последний рассуждает обычно по логике: «После этого – значит, вследствие этого», и потому появление любого нового симптома после назначения лекарственного препарата больной связывает именно с проводимой терапией. Поскольку нехарактерный эффект лечения – явление уникальное, то его обнаружение должно быть поводом прежде всего для поиска не связанного с лечением провокатора патологической реакции.

Использование в клинической практике вышеприведенной классификации, выделяющей специфические и неспецифические эффекты лечения, существенно облегчает дифференцирование каждого из лечебных воздействий в комплексной терапии. В результате более адекватно, по строго специфическим эффектам, может быть откорректирована дозировка каждого лечебного воздействия из комплекса назначенных средств. Врачу известен не только перечень лечебных воздействий на больного, но и эффекты каждого из них, поэтому трудности дифференцирования возникают лишь в двух случаях: а) при совпадении специфических эффектов; б) при возникновении неспецифических эффектов (например, аллергия). Сопоставление у больного сахарным диабетом, с одной стороны, динамики симптомов гипергликемии в течение суток, а с дру гой – пиков и продолжительности действия назначенных в комбинации препаратов инсулина позволяет дифференцировать эффект каждого из введенных инсулинов. В случае возникновения аллергической реакции в ответ на введенный «коктейль» из препаратов инсулина следует с помощью специальных тестов определить, какой из инсулинов ее спровоцировал.

Таким образом, цельное представление об эффективности проведенного лечения можно получить, вы ясняя у больного как симптомы болезни, на которые специфически воздействует назначенное лечение (препарат, в частности), так и возможные ятрогенные симптомы. Например, при лечении преднизолоном подострого тиреоидита (тиреоидит Де Карвена) наблюдают не только за динамикой симптомов воспаления щитовидной железы, но и ятрогенных симптомов «кушингоидизма». Однако лечебное воздействие не ограничивается специфическими эффектами, поэтому желательно дополнительно проводить опрос больного и «по системам». Таким образом будут выявлены неспецифические и нехарактерные эффекты лечения.

Итак, перечень специфических и неспецифических лечебных эффектов некоего препарата (воздействия) не обязательно совпадает с набором соответственно специфических и неспецифических симптомов лечи мой болезни, именно поэтому опрос, направляемый диагностической гипотезой, обычно не совпадает с опросом, ориентированным на выяснение эффективно сти лечения. Однако, к сожалению, в учебной, да и монографической, литературе этим особенностям интервьюирования практически не уделяется внимания, и так называемая «симптоматология лечения» нуждается в интенсивном развитии.

Глава 2
Диагностика болезней методом интервью

2.1. Метод интервью, его задачи и место в диагностике болезней

В клинической практике под интервьюированием больного следует понимать профессиональный врачебный опрос, ведущийся по специальной высокоэффективной методике с определенной конечной медицинской целью. Рассмотрим, какие цели может преследовать интервьюирование. если врач встречается с больным впервые, то в начале общения желательно достичь взаимопонимания, что составляет ближайшую цель интервьюирования больного. При благоприятных условиях общения, когда обстоятельства не требуют от врача срочного лечебного воздействия, желательно получить представление о личности больного, его воле, степени встревоженности своим состоянием, что повышает качество психотерапевтического воздействия, всегда присутствующего в работе профессионала высокого класса. После знакомства с больным главной целью интервьюирования обычно становится диагностика болезни, а при известной болезни – оценка эффективности проводимой терапии.

Таким образом, можно выделить три основные цели интервьюирования больного:

• получение представления о личности больного и установление психологического контакта;

• диагностика болезни;

• оценка эффективности лечения.

Следует заметить, что в экстремальных клинических ситуациях или – чаще – при дефиците времени, обычно связанном с перегруженностью, врач вынуж ден ограничивать интервьюирование лишь выяснением симптомов болезни. Однако и в таких условиях контакт врача с больным не должен быть безличностным, что может нанести глубокую психологическую травму как самому больному, так и иногда присутствующим при опросе родственникам. Поэтому, хотя настоящее издание посвящено искусству профессионального интервьюирования больного, т. е. методике установления диагноза путем выяснения симптомов, в нем также освещены и некоторые простые, но, с нашей точки зрения, обязательные приемы межличностного взаимодействия врача и больного, снимающие психологическое напряжение, обычно возникающее у больного в такой ситуации.

В настоящем издании описан ряд общих методических приемов, позволяющих существенно повысить диагностическую эффективность интервьюирования больного при любой болезни, т. е. в книге представлена некоторая концепция опроса больного. Вместе с тем глубоко продуманная и обоснованная во всех деталях методика интервьюирования больного пока никем не предложена. Именно поэтому интервьюирование больного остается искусством, а накопленные к настоящему времени в практической медицине методы, оптимизирующие опрос больного, могут служить лишь той основой, на которой «искусство интервьюирования» превратится в будущем в «науку интервьюирования».

Основная задача данного издания заключается в том, чтобы наметить будущему врачу или молодому специалисту примерный путь, следуя которым он сможет в конечном счете овладеть рядом эффективных приемов интервьюирования больного, что позволит целенаправленно совершенствовать искусство диагностики болезней.

Искусство интервьюирования больного заключается в том, чтобы в результате относительно короткой беседы правильно диагностировать болезнь или построить минимально необходимое число диагностических гипотез. Ярким примером кратчайшего «интервьюирования» было умение корифеев отечественной клинической медицины ставить диагноз «с первого взгляда». Такая высокоэффективная форма профессионального общения с больным доступна лишь клиницисту с огромным талантом и опытом, а в начале врачебной деятельности даже продолжительный разговор с больным может не дать существенных результатов. Однако умение диагностировать болезнь после обстоятельной беседы с больным является залогом возможности диагностировать болезнь «с первого взгляда» в будущем, когда будет накоплен достаточный врачебный опыт.

Следует также заметить, что в диагностике болезней интервьюирование больного играет отнюдь не последнюю роль, поскольку выбор направления лабораторно-инструментального обследования определяется в значительной мере информацией, полученной в результате беседы с больным. Случайная же «находка» болезни, когда диагноз устанавливается при нецеленаправленном, скрининговом лабораторном или инструментальном обследовании, не может служить оправданием пренебрежительного отношения к интервьюированию больного, которое, к сожалению, нередко приходится наблюдать у студентов и молодых врачей, тем более что современная медицина пока не располагает таким всеобъемлющим скрининговым набором лабораторных и инструментальных методов, который позволяет диагностировать любую болезнь без учета результатов беседы с больным. На сегодняшний день отмечается ситуация, обратная этому положению: без анализа данных, полученных во время осмотра, невозможно.

2.2. Основные правила и типичные ошибки начала интервью

В начале беседы с больным основная задача врача заключается в том, чтобы расположить к себе больного, вызвать его на откровенный разговор. Поэтому не следует сразу, с первых секунд общения, начинать расспрашивать о жалобах, углубляясь в профессиональный опрос. Желательно начинать диалог, как обычно и рекомендуется в учебной литературе, с уточнения анкетных данных, причем в стиле взаимного знакомства, а не допроса; это позволит с первых минут задать необходимый тон общения и быстро психологически взаимно адаптироваться.

Чем откровеннее больной с врачом, тем легче обнаружить причину болезни, получить более полное представление о заболевании, что является главной предпосылкой быстрой и правильной диагностики болезни. Расположить к себе больного особенно трудно молодому специалисту, к которому больные нередко испытывают вполне естественное недоверие, интуитивно сознавая, что врачебное искусство основано не только на знании, но и на врачебном и жизненном опыте. Поскольку в реальной жизни больной доверяет свое здоровье, как правило, ранее неизвестному ему человеку – некоему врачу, то испытываемые больным тревога и сомнения в успехе лечения вполне правомерны и не должны вызывать у врача раздражения, тем более обиды.

Самыми важными психоэмоциональными качествами врача, способствующими продуктивной беседе с больным, я в л я ю т с я д о б р о ж е л а т е л ь н о с т ь, м и л о с е р д и е и т е р п и м о с т ь. При этом необходимо с первых минут общения продемонстрировать с помощью ряда психологических приемов доброжелательное отношение к больному, чтобы вызвать его расположение и доверие. Прежде всего не следует довольствоваться лишь знанием фамилии больного: к каждому больному необходимо обращаться по имени и отчеству. Такое обращение благодаря сложившейся традиции общения демонстрирует уважение к собеседнику и уже потому располагает к откровенному разговору. Врач, который не обременяет свою память именем больного, обычно использует обороты речи, типа: «Скажите, пожалуйста…» и т. п. Такого рода приемы очевидны любому больному, и если он относится к категории «чувствительных» натур, то это может вызвать антипатию к врачу, что в конечном счете скажется на качестве интервьюирования. Итак, первое правило интервьюирования — называйте больного по имени и отчеству!

При беседе с больным врачи обычно придерживаются вышеуказанного правила, однако нарушают его в несколько более сложной ситуации межличностного общения, когда в беседе, кроме лечащего врача и больного, участвует третье лицо, которому лечащий врач докладывает о состоянии здоровья больного (например, зав. отделением). Тогда вместо того, чтобы сказать: «Иван Ильич почувствовал…», говорится в присутствии Ивана Ильича: «Больной почувствовал…», т. е. так, как бы Иван Ильич уже отсутствует, а в кабинете находится некий неизвестный больной.

В процессе интервью врач должен проявлять терпимость к человеческим слабостям и категорически избегать роли моралиста. Явно выражаемая врачом моральная оценка негативных поступков больного неизбежно несет в себе элемент осуждения, а следовательно, толкает больного на сокрытие некоторых эпизодов жизни, возможно, существенных для понимания причины болезни. Например, если больной по какой-либо причине говорит неправду и это никоим образом не сказывается ни на диагностическом поиске, ни на лечении, то нет смысла уличать и тем более обличать больного, иначе наверняка обострятся отношения, что в конечном счете нанесет вред лечению. Врачу необходимо полное расположение и доверие больного, чтобы убедить его в необходимости проведения, например, сложной, травмирующей лечебной или диагностической процедуры, которая может решить его судьбу. Никогда не следует забывать, что основная задача врача – лечение больного, и все, что этому мешает, должно быть безоговорочно отброшено. Каждый больной независимо от его личностных особенностей имеет право на максимально возможную медицинскую помощь. Итак, второе правило интервьюирования — не будьте моралистом!

Следует остерегаться не только возникновения антипатии к больному, но и личной заинтересованности в результатах лечения. В последнем случае обычно возникает подсознательное или даже сознательное стремление продемонстрировать больному свое внимание путем назначения «интенсивного» обследования и лечения, что при отсутствии достаточного клинического опыта может нанести непоправимый вред здоровью. Такая заинтересованность появляется, например, при необходимости лечения близких, родственников.

Эмоционально у р а в н о в е ш е н н о е, с п о к о й н о е о т н о ш е н и е к больному (но не безразличное! – что недопустимо) необходимо для адекватного профессионального восприятия больного. Неписаный закон в медицине – не лечить близких, родственников и тем более себя при острых тяжелых заболеваниях – продиктован тем, что в случае его несоблюдения часто возникают грубые диагностические и лечебные ошибки. Причина – излишняя эмоциональность, не позволяющая трезво оценивать клиническую ситуацию. единственно разумный выход – доверить лечение родственников (или самому довериться) специалисту, высокая квалификация которого не вызывает сомнений. Таким образом, в процессе правильно построенной беседы больной проникается к врачу доверием и симпатией, врач же с первых секунд общения должен проявлять эмоционально уравновешенное, доброжелательное, терпимое и милосердное отношение к каждому обратившемуся за помощью больному, и этот комплекс чувств необходимо сохранять, какие бы характерологические особенности личности ни выявлялись при интервьюировании.

Внешний вид врача, поведение, поза, выражение лица – все должно демонстрировать больному искреннюю заинтересованность беседой и участие в его проблемах. Отсюда третье правило интервьюирования — выслушивайте жалобы больного внимательно!

Однако диалог с больным – это не праздный разговор, а довольно напряженная работа как врача, так и больного. Поэтому следует избегать и другой крайности – выслушивания нецеленаправленного «излияния» больного, что напрасно утомляет собеседников, и, когда, наконец, приходит время для выяснения причины и симптомов болезни, оба могут быть настолько истощены беспредметным разговором, что эффективность профессионального общения окажется минимальной. Следовательно, если больной уклоняется от прямого ответа на вопрос, необходимо его тактично прервать, ведя в диалоге за собой, ни в коем случае не уступая инициативы общения. Итак, четвертое правило интервьюирования — управляйте беседой!

Интервьюируя больного, не следует употреблять специальной медицинской терминологии. Несмотря на очевидность этого положения, студенты старших курсов и молодые врачи регулярно его нарушают, что обусловлено характером обучения в вузе, одной из задач которого является погружение будущего специалиста в профессиональный язык. Владение специальной терминологией, в частности медицинской, чрезвычайно полезно хотя бы потому, что позволяет лаконично выражать мысли. Например, все разнообразие клинических проявлений повышенной функции щитовидной железы описывается единственным термином «тиреотоксикоз». Кроме того, термины выполняют и другую роль, особенно наглядно представленную в медици не, – отмежевание специалистов от дилетантов, что обеспечивает прежде всего соблюдение врачебной тайны.

Число терминов, которые необходимо выучить студенту в медицинском вузе, необычайно велико и по объему эквивалентно изучению трех иностранных языков. Усвоить такой объем информации можно, лишь постоянно ее используя. Поэтому учебная литература, беседы с преподавателями и сокурсниками насыщены медицинской терминологией, и к концу обучения студенту оказывается гораздо легче говорить о заболевании, используя медицинские термины, чем обыденный, бытовой язык. Например, описывая болезнь, студент скорее скажет «боли в эпигастрии», чем «боли под ложечкой» или «боли вверху живота», а таким терминам, как «субфебрильная температура», «акроцианоз», «экстрасистолия» и т. п., вообще с трудом найдет русский эквивалент. Именно поэтому, приступая к интенсивной медицинской практике на старших курсах, студент начинает испытывать серьезные затруднения, общаясь с больным, который о своем заболевании рассказывает обычным, бытовым языком и способен воспринимать только лишенные медицинской терминологии вопросы. Неумение задать понятный больному вопрос лишает врача возможности получить и правильный ответ. Например, больному с тиреотоксикозом студенты часто задают вопрос: «Не беспокоит ли вас тахикардия?» Справедливо полагая, что врач в беседе не употребляет слов, известных только узкому кругу специалистов, больной может постесняться переспросить и отвечает произвольно: «да» или «нет». лишь путем постоянного самоконтроля можно избежать такой распространенной ошибки ведения интервью. Итак, пятое правило интервьюирования – не употребляйте медицинских терминов!

С пятым правилом связан и вопрос оценки интеллекта больного. если интервью ведется на недоступном больному интеллектуальном уровне и в высоком для него темпе, то, кроме взаимной неудовлетворенности, такой разговор ничего не даст. При внимательном отношении к больному обычно с первых двух фраз становится очевидным, какой сложности диалог ему доступен. Однако если в процессе беседы не достигается взаимопонимание, то не мешает лишний раз проанализировать, не слишком ли сложными для больного оказались задаваемые вопросы.

В заключение остановимся на общем стиле интервьюирования больного. Прежде всего нежелательны экстраординарное поведение и использование в беседе необычных слов и высказываний. Этого правила необходимо особенно строго придерживаться молодым специалистам, у которых еще не выработано мгновенное интуитивное умение находить нужный стиль поведения в каждом конкретном случае. Во время беседы с врачом, особенно вначале, больной, как правило, напряжен и необычное поведение собеседника его отвлекает, настораживает и вызывает недоверие. Врач в глазах больного не должен выглядеть «странным», так как никто в здравом уме не доверит свое здоровье человеку со странностями. Поэтому желательно беседовать с больным литературным языком, вести себя сдержанно и обращаться к нему на «вы», даже если он мо ложе.

Итак, последнее, шестое, правило интервьюирования – не будьте оригиналом.

Правила начала интервью

Называйте больного по имени и отчеству.

Выслушивайте жалобы больного с вниманием.

Управляйте беседой.

Не употребляйте медицинских терминов.

Ведите беседу на уровне, доступном больному.

Не будьте моралистом и оригиналом. Пример неверного начала интервьюирования

В. Представьтесь, пожалуйста, назовите ваше имя, отчество.

Б. Степан Иванович.

В. Сколько вам лет?

Б. Двадцать три.

В. Оказывается, мы с тобой ровесники, браток. Так что же тебя беспокоит?

Б. Гипогликемия.

В. А в чем она проявляется?

Б. Ну, вот вчера, к примеру. Ходил я в магазин за хлебом. Продуктовый около нашего дома оказался закрытым, и я пошел в «Ашан». Очереди там большие. Долго пришлось стоять. А я, как назло, не позавтракал. Вот там, в магазине, «типа» и началась.

В. Так что же субъективно тебя беспокоит при гипогликемии? Бывают потливость, тремор, онемение рук?

Б. Да, бывают.

В. Извини, браток, пожалуйста, мне нужно срочно позвонить. Подождешь? Минутку!

Б. Конечно, доктор. Я вас понимаю.

Ошибки интервью

Врач ни разу не обратился к больному по имени и отчеству или хотя бы по имени, если позволил себе перейти на «ты», и, значит, не потрудился запомнить, как зовут больного. Обращение на «ты» недопустимо, тем более что больной продолжает обращаться к врачу на «вы» (см. п. 12), и такое неравноправное положение в диалоге унижает больного, мешает ему быть откро венным. Врач пользуется нежелательным оригинальным обращением к больному – «браток». Когда больной отвлекается от вопроса и отвечает не по существу, врач его не останавливает (см. п. 8): рассказ о походе в магазин не несет полезной информации с клинической точки зрения. В п. 9 употребленное врачом слово «субъективно» излишне сложно для диалога с больным: вместо него желательно употреблять коренное русское слово «ощущение». В этом же пункте использован медицинский термин «тремор». Кроме того, врач недостаточно внимателен к больному, так как позволил себе без серьезного повода отвлечься от разговора с больным (п. 11) – мобильный телефон перед общением с больным нужно отключать.