Текст книги "Диагностика болезней: принципы и клиническая практика"

2.3. Опрос по жалобам

Опрос больного, направленный на выявление жалоб, или, короче, опрос по жалобам, – самая сложная, трудоемкая и вместе с тем наиболее важная часть интервьюирования, так как в подавляющем большинстве случаев именно жалобы больного являются ключом к диагностике болезни. Качественно проведенный опрос по жалобам избавляет врача, а главное – больного от излишних диагностических процедур и даже неоправданного лечения.

Последовательность опроса больного обычно соответствует хорошо известной и общепринятой «Схеме истории болезни» В.X. Василенко, которая имеет такие основные рубрики, как «Жалобы», «История жизни», «История заболевания» и некоторые другие. Поскольку при изложении методики интервьюирования могут возникнуть разночтения, когда пойдет речь о жалобах, предъявляемых больным, которые следует относить к «Жалобам» как разделу «Схемы истории болезни», то для исключения подобного рода ошибки рубрики «Схемы истории болезни» берутся в кавычки, как это представлено выше, в иных же случаях кавычки не ставятся. При этом «Историей болезни» будем называть врачебный документ, составленный в соответствии со «Схемой истории болезни», а «Историей заболевания» – подраздел «Истории болезни».

Определим теперь, что следует относить к разделу «Жалобы» традиционной «Схемы истории болезни». Как показал мой многолетний опыт преподавания в медицинском вузе, на этот достаточно простой вопрос исчерпывающий ответ могут дать, к сожалению, немногие студенты даже старших курсов. Это связано, вероятно, с тем, что в преподавании клинических дисциплин особое внимание уделяется острым состояниям как наиболее угрожающим жизни больного. Отсюда в «Жалобах» фигурируют обычно так называемые «жалобы на момент поступления в стационар», которые понимаются студентом излишне буквально, прямолинейно, как беспокоящие исключительно в момент опроса. Вывести из этого заблуждения бывает чрезвычайно трудно, и только пример жалобы на «перемежающуюся хромоту», которая беспокоит больного в процессе ходьбы, а не в момент беседы с врачом, и другие аналогичные примеры клинических ситуаций позволяют осознать студенту свою ошибку. Итак, что же относить в раздел «Жалобы» или, другими словами, что собой представляют «жалобы на момент поступления»? Можно выделить 3 основные разновидности таких жалоб:

субъективные проявления болезни, которые беспокоят больного в момент беседы с врачом. Например, постоянные боли в щитовидной железе при остром тиреоидите;

проявления болезни, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, симптомы гипогликемии у больного с лабильным сахарным диабетом, возникающие 2–3 раза в неделю, но которые на момент беседы отсутствуют;

симптомы болезни, возникающие только в ответ на некоторые специфические внешние факторы (жажда у больного диабетом после приема сладкой пищи; боли в правом подреберье после острой и жирной пищи у больного с хроническим холециститом и т. п.).

Жалобы, охарактеризованные в п. 1, студенты обычно без колебаний и верно относят в раздел «Жалобы», однако симптомы, указанные в пп. 2 и 3, как правило, ошибочно исключаются из «Жалоб» и анализируются лишь на уровне опроса по «Истории заболевания». Студентов смущает, вероятно, то обстоятельство, что указанные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого – истории как таковой, но тем не менее их следует опрашивать при формировании раздела «Жалобы», что позволяет на самом раннем этапе интервьюирования получить максимально цельную картину заболевания. Следует также иметь в виду, что все без исключения жалобы, вошедшие в раздел «Жалобы», должны быть охарактеризованы и в разделе «История заболевания», поскольку в этих двух разделах жалобы больного оцениваются с принципиально различных точек зрения. Так, например, при написании «Истории болезни» (не путать с «Историей заболевания»!) жалобы больного группируются в разделе «Жалоб» в соответствии с диагностической концепцией врача: вначале указывают специфические жалобы для основной болезни, затем – для ее осложнений, после чего следуют специфические жалобы сопутствующих болезней, неспецифические жалобы и, наконец, так называемые «нетипичные» жалобы, которые не соответствуют в той или иной мере диагностической концепции. Что касается раздела «История заболевания», то в нем симптомы, фигурировавшие в «Жалобах», выстраиваются в хронологическом порядке, поскольку жалобы рассматриваются в динамике.

Итак, в разделе «Жалобы» отражаются беспокоящие больного проявления заболевания безотносительно взаимного их развития во времени, а значит, некоторая статическая картина болезни, в то время как в «Истории заболевания» описывается (а следовательно, и выясняется при опросе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика болезни. Таким образом, в разделе «Жалобы» следует отражать все субъективные признаки текущего заболевания, которые имеются у больного на момент беседы или наблюдались до нее, причем опрос по жалобам на этом этапе интервьюирования должен носить не хронологический, а констатирующий характер (типа «есть – нет»).

Одна из основных задач интервьюирования по жалобам заключается в том, чтобы найти соответствие между жалобами больного (т. е. вербальным описанием заболевания больным) и данным в учебнике (монографии) клиническим описанием проявлений болезни при очевидном в той или иной степени их несовпадении.

Отметим несколько основных причин, благодаря которым жалобы конкретного больного, страдающего некоей болезнью, в принципе не могут и даже не должны полностью совпадать с описанием этой же болезни в учебнике, монографии. Прежде всего хорошо известен феномен индивидуальной реакции организма: поскольку не существует идентичных организмов, не следует ожидать и одинаковых реакций индивидуумов на один и тот же повреждающий фактор. Заметим, что в нашем случае болезнь выступает в роли повреждающего фактора, а жалобы являются реакцией на болезнь.

Чтобы болезнь можно было распознать, несмотря на индивидуальные особенности течения, в учебнике приводится расширенное ее описание – перечисляются все признаки нозологической единицы, которые наблюдались в группе больных с одним и тем же диагнозом. Таким образом, описание болезни в учебнике, как правило, разнообразнее и обширнее, чем ее проявление у конкретного больного. Однако описание нозологической формы, на каком бы обширном материале оно ни основывалось, не может быть полным, так как у больного вследствие тех же индивидуальных особенностей может развиться ранее не наблюдавшийся симптом болезни.

Разнообразие проявлений болезни в клинической практике может быть также обусловлено и тем, что под одним диагнозом могут быть сгруппированы пока еще не дифференцируемые медицинской наукой нозологические формы, имеющие сходную (но не идентичную!) клиническую картину. Например, до внедрения высокочувствительных лабораторных методов определения гормонов надпочечников ряд эндокринных симптоматических гипертоний относили к гипертонической болезни. При этом хорошо известные в настоящее время особенности течения таких симптоматических гипертоний могли рассматриваться врачом как варианты проявления гипертонической болезни.

Таким образом, по сравнению с описанием нозологической формы в учебнике у конкретного больного, с одной стороны, не наблюдается всех описанных признаков, а с другой – у него можно обнаружить какието вообще не упомянутые в описании симптомы.

Исходя из сказанного, подсчитаем, насколько многообразным может быть проявление одной болезни в клинической практике. Допустим, что нозологическая форма описывается только 10 признаками (в частности, жалобами), каждый из которых может присутствовать или нет. В этом случае можно наблюдать 210, т. е. 1024 варианта течения болезни. Добавление каждого нового симптома увеличивает число вариантов болезни в 2 раза, поэтому разнообразие проявлений болезней следует считать правилом, а не исключением. Приведенный расчет также показывает, что для диагностики огромного числа вариантов течения болезни врач использует относительно небольшой объем информации. Так, в указанном примере для узнавания 1024 вариантов болезни следует запомнить лишь 10 ее характерных признаков и при этом иметь в виду, что не все они встречаются у каждого больного.

Словесное описание окружающих явлений и субъективных ощущений на самом деле не в состоянии передать всю гамму испытываемых человеком ощущений, переживаний и, как любое другое символьное описание, представляет собой лишь вербальную модель явления, т. е. отражает только существенные, с точки зрения описывающего (!), стороны наблюдаемого или наблюдавшегося события, ощущения. Указанная особенность языка служит еще одним источником неполного соответствия жалоб больного и «эталонного» клинического описания болезни. Разберем данное положение подробнее, используя рис. 2.1.

Рис. 2.1. Процесс построения диагностической гипотезы по жалобам больного

Жалоба больного формируется в результате как бы наложения субъективных ощущений, доставляемых болезнью, на возможность больного их выразить в зависимости от его словарного и понятийного запаса. Из-за ограничений, свойственных языку, больной нередко не в состоянии доступно и даже правильно описать свои ощущения. Например, больная Р. жаловалась, что окружающие предметы иногда «полторятся». При более детальном опросе выяснилось, что она видит в таких случаях пары предметов, не полностью смещенные относительно друг друга, т. е. целый предмет и как бы его половинку, или, короче, «полтора». Таким образом, с врачебной точки зрения, у больной наблюдался симптом двоения. Когда больную спросили, не стоит ли называть наблюдающееся проявление болезни двоением, она справедливо возразила, что не видит двух раздельных предметов. Следовательно, несоответствие у пациента словарного и понятийного запасов и набора терминов, которым пользуются специалисты для описания нозологических форм, может быть причиной отличия жалоб больного от «эталонного» медицинского описания, хотя то и другое отражает одни и те же проявления болезни.

Студенты и начинающие врачи нередко неверно воспринимают или, точнее, понимают медицинский текст, особенно в литературе, предназначенной для врачей-профессионалов (эндокринологов, кардиологов и др.). Это обусловлено тем, что любой специальный неучебный текст содержит некоторый специфический контекст с расчетом на специалиста достаточно высокого класса, знакомого с фундаментальными понятиями, и автор, полагая на этом основании, что читатель способен выводить элементарные умозаключения из текста самостоятельно, не дает развернутого толкования некоторым понятиям. Поэтому текст, понятный специалисту, нередко оказывается сложным для студента или начинающего врача.

Например, в учебнике по эндокринологии указано, что одним из специфических признаков экзофтальма является широкая глазная щель (симптом Дальримпля). Поэтому, обнаружив у больного с токсической аденомой щитовидной железы симптом Дальримпля, студент нередко диагностирует экзофтальм, полагая, что выявил необычное для токсической аденомы патологическое состояние. Или, того хуже, на этом основании отвергает диагноз токсической аденомы в пользу диффузного токсического зоба, для которого экзофтальм является одним из диагностических признаков. Но расширение глазной щели у больного с токсической аденомой возникает не вследствие выпячивания глазного яблока (экзофтальма), а повышения тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко. В учебнике же не делается предостережения, что симптом Дальримпля не является диагностическим признаком экзофтальма, так как это полагается очевидным, что и вводит студента в заблуждение. Таким образом, источником «нетипичных» проявлений болезни может оказаться неверно сформированное у врача представление о клинике нозологической единицы.

Опытный врач реже, чем начинающий, совершает вербальные ошибки опроса по жалобам, так как сравнивает проявление болезни не столько с «эталонным» клиническим описанием, а с картиной болезни, сформированной личным опытом, чем фактически устраняется один из существенных источников ошибок интервьюирования (см. рис. 2.1).

Если в беседе с больным не допускаются ошибки терминологического несоответствия, то общая схема построения диагностической гипотезы на уровне опроса по жалобам выглядит примерно так, как это изображено на рис. 2.1. Вначале больной правильно описывает свои ощущения, вызываемые болезнью. Врач в свою очередь верно воспринимает жалобы больного и адекватно сравнивает их или с «эталонным» описанием, или со сформированной у него на основе личного опыта картиной болезни. В результате этого процесса высказывается та или иная диагностическая гипотеза.

Следует заметить, что после опроса по жалобам диагностическая гипотеза нередко формулируется не как единственно возможный диагноз, а как заболевание какой-то системы, среди болезней которой необходимо провести дифференциально-диагностический поиск. Например, после опроса жалоб может быть высказано мнение, что у больного болезнь сердца или коллагеноз, а дальнейшие уточнения производятся на последующих этапах диагностического поиска.

Опрос по жалобам можно условно разделить на нецеленаправленный (донозологический), целенаправленный по системам и направленный диагностической гипотезой (нозологический). Под нецеленаправленным, или, короче, ненаправленным, опросом подразумевается опрос, в ходе которого больной предъявляет жалобы в ответ на вопросы, не направленные на вы явление определенной, ожидаемой врачом болезни. Ненаправленный вопрос формулируется, например, так: «Что вас беспокоит»? или «На что вы жалуетесь?». Когда больной перечислит свои жалобы, можно дополнительно стимулировать припоминание жалоб, задав еще раз общий, ненаправленный вопрос: «Что вас еще беспокоит?» После повторного вопроса больной, как правило, указывает еще две-три жалобы, и на этом ненаправленный опрос по жалобам можно закончить. Некоторые больные, например, страдающие ожирением, на вопрос: «Что вас беспокоит?» – отвечают: «Ничего. Хотелось бы только похудеть». Такой ответ не означает, что у больного отсутствуют жалобы, а косвенно свидетельствует о жалобе на избыточную массу тела. Псевдонегативный характер ответа обусловлен тем, что под «беспокойством» или «жалобой» больной нередко подразумевает только болезненные ощущения. Для врача же жалоба – понятие более широкое, чем просто боль, что было подробно проанализировано выше.

Даже если возникает диагностическая гипотеза сразу же после нецеленаправленного опроса, нежелательно на ней сосредоточиваться до тех пор, пока не будет проведен так называемый целенаправленный опрос жалоб по системам. Такой обстоятельный опрос позволяет сгенерировать уже на уровне опроса жалоб достаточное число диагностических гипотез. В частности, он может выглядеть следующим образом.

Расспрос по системам.

Общее состояние

Для оценки общего состояния необходимо выяснить, не отмечает ли больной:

• плохое самочувствие: общую слабость, повышенную утомляемость, разбитость, снижение работоспособности;

• похудание;

• развитие полноты;

• жажду;

• повышенную потливость.

Система органов дыхания

КАШЕЛЬ:

• сухой или с мокротой;

• время появления: утром, вечером, ночью;

• постоянный или периодический;

• характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий;

• условия появления кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т. п.

МОКРОТА:

• суточное количество;

• как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше;

• характер и цвет мокроты;

• запах мокроты;

• консистенция;

• количество слоев и их характеристика.

КРОВОХАРКАНЬЕ:

• интенсивность – прожилки или чистая кровь;

• цвет крови: алая, темная;

• частота.

БОЛИ В ГРУДИ:

• характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая,

• связь с дыханием;

• что облегчает боль;

• при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны.

ОДЫШКА:

• постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре;

• инспираторная, экспираторная, смешанная.

Сердечно-сосудистая система

ОДЫШКА (см. выше)

БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

• постоянные или приступообразные;

• локализация (загрудинные, в области сердца, в области верхушечного толчка и т. д.);

• иррадиация;

• характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые;

• чем сопровождаются – ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т. д.;

• интенсивность;

• продолжительность;

• частота болевых приступов;

• причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т. д.);

• поведение и положение больного во время приступов болей;

• что оказывает терапевтический эффект.

ОЩУЩЕНИЕ ПЕРЕБОЕВ СЕРДЦА

СЕРДЦЕБИЕНИЕ:

• характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота);

• условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т. д.;

• чем сопровождаются (одышкой, болями в сердце и пр.), отчего проходит.

ОТЕКИ:

• на ногах и других местах, время их появления (утром, к вечеру).

ОЩУЩЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ:

• в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит.

ПРИЗНАКИ СПАЗМА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ:

• перемежающая хромота, ощущение «мертвого пальца»; чем они вызываются, от чего проходят.

Система пищеварения

АППЕТИТ:

• хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище (какой).

НАСЫЩАЕМОСТЬ:

• обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

ЖАЖДА:

• сколько выпивает жидкости за сутки, сухость во рту.

ВКУС ВО РТУ:

• кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений.

ЗАПАХ ИЗО РТА:

• неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый каловый, запах гниющих яблок и др.

ГЛОТАНИЕ И ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ:

• болезненное, затрудненное, какая пища не проходит?

ИЗЖОГА:

• связь с приемом пищи, что облегчает изжогу?

ТОШНОТА:

• зависимость от приема пищи и ее характера.

РВОТА:

• натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени); какие ощущения предшествуют рвоте, облегчает ли она самочувствие больного;

• характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п.; их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха.

БОЛИ В ЖИВОТЕ:

• локализация и иррадиация боли;

• когда и при каких обстоятельствах возникает, до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т. д.);

• зависимость от характера пищи (грубой, жирной острой и т. д.) или ее количества;

• характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая;

• длительность болей;

• чем сопровождается;

• не появляется ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли.

• Распирание и тяжесть в подложечной и других областях.

• Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе.

СТУЛ:

• регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;

• запоры: по сколько дней бывает задержка стула;

• поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;

• бывают ли тенезмы;

• характер каловых масс (жидкие водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси: кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты;

• выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

• Жжение, зуд, боли в области заднего прохода. Выпадение прямой кишки.

Система мочевыделения

БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ:

• их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли.

МОЧЕИСПУСКАНИЕ:

• свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой, отвесное вниз (опрашивать только мужчин);

• резь, жжение, боли во время мочеиспускания;

• частота мочеиспусканий, особенно ночью;

• количество мочи за сутки.

ЦВЕТ МОЧИ:

• нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т. д.

НАЛИЧИЕ КРОВИ ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ:

• в начале, во всех порциях, в конце. Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Опорно-двигательная система

• Боли в конечностях, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением; появление болей в покое, ночью.

• Припухлость суставов, их покраснение (каких именно).

• Затруднение при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность.

• Боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

Эндокринная система

• Нарушения роста и телосложения.

• Нарушение веса (ожирение, истощение).

• Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета).

• Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее характер); оценка полового влечения.

• Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Нервная система, органы чувств

• Ночной отдых (сон глубокий, поверхностный, с частыми пробуждениями, непродолжительный, без сновидений, с обильными устрашающего характера сновидениями, цветные сны и прочие).

• Состояние после сна (бодрость, прилив сил, комфорт, улучшение самочувствия, усталость, слабость,

• «разбитость»).

• Память (отличная, хорошая, обычная, сниженная, очень плохая).

• Настроение – в утренние часы и в первую половину дня (отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое), во вторую половину дня (отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое).

• Внимание (отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое).

• Головная боль (локализация, характер, с чем связано ее возникновение, периодичность, продолжительность, сопутствующие симптомы: шум в ушах, головокружение).

• Нарушение походки, дрожание конечностей, судороги, нарушение кожной чувствительности.

Психический статус

• Обеспокоенность своим здоровьем (отсутствует, незначительная, значительная, выраженная, с чувством паники);

• Восприятие боли (отсутствует, незначительная, значительная, выраженная, очень сильная, с потерей сознания);

• Изменение общего самочувствия после перенесенных психотравмирующих ситуаций, эмоциональных переживаний (не изменяется, ухудшение незначительное, значительное, резкое ухудшение состояния);

• Черты характера (мнительность, робость, неуверенность, несдержанность, склонность к проявлению неудовольствия, озлобленность, вспышки гнева);

• Воля (целеустремленность, решительность, самодисциплина, нерешительность, снижение работоспособности);

• Реакция на возникшие трудности (мобилизация своих возможностей, собранность, адекватная ответная реакция, возникновение скрытой тревоги, страх, растерянность, паническая суетливость, ухудшение общего самочувствия);

• Желание избавиться от недостатков (недостатков нет, недостатки есть, но желание избавиться от них отсутствует, желание значительное, желание выраженное, высокая готовность следовать целесообразным рекомендациям окружающих, советам и медицинским предписаниям).

Лихорадка

• Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток (характер кривой).

• Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. что снижает температуру.

• Предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляется ли потливость после ее снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты

Из этого примера очевидно, что полный целенаправленный опрос по системам можно провести, только если у врача есть достаточно для этого времени, например когда он лечит планово госпитализированного больного. И даже в этом случае при опросе жалоб со стороны какой-либо из систем целесообразно его начинать с общего вопроса. Например: «Не беспокоит ли вас что-либо со стороны легких?» Возможно, полученных таким образом жалоб окажется достаточно для вынесения суждения о поражении системы или органа или даже формулирования диагностической гипотезы, что избавит врача и больного от неоправданной траты времени. если же больной не предъявляет при общем опросе каких-либо жалоб, а при этом есть заметные на глаз признаки поражения системы (органа), тогда обстоятельный активный опрос жалоб по системам целесообразен.

Следует заметить, что опрос по системам не предполагает установления диагноза (нозологии), а лишь направлен на уточнение прежде всего локализации патологического процесса, а также на сбор достаточного набора симптомов, позволяющих сформулировать диагностическую гипотезу на уровне опроса жалоб. если диагностической гипотезы не возникает, то выявленные жалобы остаются сгруппированными по системам, и врач переходит к следующему этапу обследования больного. И наоборот, когда после опроса жалоб по системам возникает диагностическая гипотеза, то для ясности клинической картины на этапе опроса все собранные жалобы следует сгруппировать в соответствии с диагностической гипотезой – выстроить их в порядке специфичности. И более того, после завершения обследования больного по схеме истории болезни жалобы описываются в истории болезни, если это возможно прежде всего в соответствии с диагностической гипотезой и только если диагностическая гипотеза отсутствует – то по системам. Хаотичное изложение жалоб без какого-либо объединяющего их принципа недопустимо.

Одна из типичных ошибок при опросе жалоб заключается в том, что студент или молодой врач стремится как можно раньше начать направленный опрос вместо того, чтобы вначале обстоятельно выслушать жалобы, которые больной высказывает без наводящих на определенный симптом вопросов. Эта ошибка интервьюирования неслучайна и, вероятно, индуцирована особенностью обучения в вузе, когда на занятии студенту представляют больного с заведомо известной болезнью, соответствующей теме семинара, а потому опрос больного ограничивается выученной накануне нозологией и всегда носит направленный диагностической гипотезой характер. В результате из поля зрения студента выпадает методика интервьюирования больного с неизвестным диагнозом. Кстати, диагноз, указанный в медицинской документации, провоцирует молодого специалиста вести направленный (ранее установленным диагнозом) опрос, минуя ненаправленный. Очевидно, исключительно целенаправленный гипотезой опрос по жалобам искусственно сужает диагностический поиск, что может приводить в лучшем случае к недостаточно полной диагностике, а в худшем – к неверной диагностике болезни вообще, например вследствие непроизвольной подгонки симптомов под клиническую картину ожидаемой болезни.

Если время опроса больного крайне ограничено, как, например, у врача на поликлиническом приеме, то ненаправленный опрос по жалобам является единственно приемлемым. И если врач опускает обстоятельный опрос больного по системам, то компенсировать в той или иной мере это упущение может диагностическая гипотеза, которая позволяет выявить наиболее вероятные жалобы и игнорировать маловероятные. Итак, направленный диагностической гипотезой опрос по жалобам характеризуется тем, что серия задаваемых больному вопросов формируется в соответствии с диагностической гипотезой, или, другими словами, врач ищет у больного специфический симптом или симптомокомплекс, подтверждающий (отвергающий) его диагностическую гипотезу. Следовательно, направленный диагностической гипотезой опрос требует прежде всего ее формулирования. При этом чем раньше она сформулирована, тем эффективнее окажется диагностический поиск.

Итак, основная задача направленного диагностической гипотезой опроса по жалобам заключается в выявлении у больного достаточного числа жалоб, обосновывающих или отвергающих диагностическую гипотезу, возникшую при ненаправленном опросе или направленном опросе по системам.

Следует заметить, что «достаточное число жалоб» определяется в значительной степени интуитивно, на основании опыта и знаний врача, и потому нельзя обычно указать конкретное число жалоб, достаточное для обоснования диагностической гипотезы. Следует также иметь в виду, что принцип «чем больше жалоб обосновывает диагностическую гипотезу, тем лучше» является не только неэкономным при опросе, но и неэффективным, так как не каждая из жалоб высокоспецифична и иногда двух-трех жалоб оказывается достаточно для обоснованного формулирования диагностической гипотезы, тогда как в другом случае у больного с тем же предполагаемым диагнозом и десять выявленных малоспецифичных или взаимозависимых жалоб не дают достаточной уверенности в правильности диагностической концепции.

Определение понятия специфического симптома требует некоторого расширения, поскольку возникла необходимость ввести такие новые представления, как высокои малоспецифические симптомы, характерные для языка клинициста-практика. если известно крайне ограниченное число болезней (но обязательно более одной, иначе получим диагностический признак), при которых встречается выявленный симптом, то он относится к высокоспецифическим. Когда же круг болезней, проявляющихся некоторым симптомом, достаточно широк (но не чрезмерно), такой симптом следует рассматривать как малоспецифический. Напомним, что симптом, встречаемый при чрезвычайно широком (необозримом) круге нозологических форм, следует относить к неспецифическим. К сожалению, более точные определения малои высокоспецифического симптомов привести невозможно, что связано с характером клинического мышления, основанного на достаточно «размытых» количественных оценках.

Следует подчеркнуть, что логическое построение, основанное на некатегорических умозаключениях, не является чем-то второсортным, а обусловлено как раз крайней сложностью задачи, каковой является диагностика болезней. Однозначные логические структуры используются только для решения наипростейших логических задач, например классической математики, хотя и в ней интуиция играет не последнюю роль.

Категорическое заключение относительно степени специфичности симптома исключено вследствие объективных и субъективных моментов. Объективно не позволяет четко разделить высокои малоспецифические симптомы сам характер такой задачи, относящийся к категории неразрешимых софизмов типа «куча»: никто не в состоянии точно указать, когда последовательное поштучное увеличение числа зерен превращает несколько штук зерен в кучу зерен. Аналогично никто не может указать точно, какое число болезней характеризует мало-, высокои неспецифические симптомы. Хотя неточно – может каждый врач! Субъективно же степень специфичности зависит от медицинской эрудиции врача: чем обширнее знания клинициста, тем он, естественно, знает большее число болезней, при которых наблюдается тот или иной симптом, а следовательно, такому клиницисту известно меньше высокоспецифических симптомов. И наоборот, для студента первых курсов медицинского института специфических симптомов – масса.