Текст книги "Гепатит. Современный взгляд на лечение и профилактику"

Глава 2
Вирусные гепатиты А, Е (с фекально-оральным механизмом передачи)

Общие положения

Поскольку основной мишенью всех возбудителей вирусных гепатитов является печень, они обладают некоторыми общими чертами. Для всех вирусных гепатитов характерны похожие механизмы развития болезненного процесса в тканях печени.

Разрушение клеток печени (цитолиз). Для того чтобы лучше представить, как развивается патологический процесс при вирусных гепатитах, остановимся несколько подробнее на этом моменте. Размножение вирусов гепатита в клетках печени (гепатоцитах) как бы запускает механизм развития острой фазы этой инфекции в организме. Первая стадия острого воспалительного процесса вирусных гепатитов называется цитолизом. На этой стадии происходит разрушение клеточной структуры основной ткани печени под действием клеточных ферментов. Сначала вирус повреждает клеточную оболочку, что приводит к открытию «шлюзов», то есть повышается ее проницаемость. В результате жидкость из внеклеточного пространства проникает внутрь клетки и вызывает ее набухание, из-за чего печень увеличивается в размерах.

Развитие этого процесса сопровождается выходом в кровь внутриклеточных ферментов гепатоцитов. Поэтому на этой стадии в анализах можно обнаружить повышение активности АлАТ и АсАТ, концентрации билирубина. Происходит также уменьшение практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина. Внешне это проявляется желтушным видом склер и кожных покровов, появлением на коже точечных кровоизлияний.

В дальнейшем процесс распространяется на внутриклеточные структуры гепатоцитов (лизосомы), происходит разрушение их стенок. Как вы уже знаете, лизосомы содержат целый арсенал гидролитических ферментов, необходимых для жизнедеятельности клетки. Так вот этот арсенал начинает работать против своих же собственных клеточных структур. Происходит разрушение (самопе-реваривание) основных компонентов клетки: белков, нуклеиновых кислот и т. д. В результате наступает некроз (омертвение) печени. Острый воспалительный процесс наиболее явственно протекает у лиц, страдающих гепатитом А и Е. Для гепатитов В, С он проявляется менее активно и даже незаметно для больного.

Холестаз (застой желчи). Этот процесс отражает нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку через желчные протоки. Это приводит к накапливанию в крови билирубина, желчных кислот, холестерина и некоторых микроэлементов, в частности, меди. В результате нарушается и секреторная функция печени.

Синдром общей инфекционной интоксикации. Вышеуказанные нарушения приводят к накоплению в организме токсических продуктов и к самоотравлению организма. На начальном этапе это проявляется повышением температуры, недомоганием и другими общими симптомами. В дальнейшем появляются потеря аппетита, тошнота, рвота, слабость, вялость, что в конечном итоге может привести к синдрому острой печеночной недостаточности, которая выражается в нарушении функции центральной нервной системы.

Внешне признаки вирусных гепатитов могут проявляться в виде желтушной и безжелтушной форм, а также течение болезни может протекать бессимптомно.

Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вариантам болезни. Они отражают процесс интенсивного разрушения клеток печени и сопровождаются желтушностью склер и кожи. Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени. При бессимптомном течении болезни отсутствуют ее внешние проявления. Может отмечаться лишь некоторое увеличение печени.

Вирусный гепатит А

Историческая справка. Гепатит А часто называют болезнью Боткина. В античных книгах содержатся сведения, что гепатит как желтушная болезнь был хорошо известен еще во времена Гиппократа. Более достоверные источники указывают на периодически возникающие эпидемии желтухи в Европе, начиная со средневековья. Желтуху именовали катаральной (катар – воспаление слизистой оболочки), полагая, что ее причиной является закупорка слизью желчных путей.

Наиболее крупные размеры эпидемии катаральной желтухи приобретали во времена военных кампаний, походов и массовых передвижений населения, отсюда еще одно название – лагерная или окопная. С. П. Боткин одним из первых обосновал предположение об инфекционной природе гепатита, определяющей его эпидемический характер. Многие годы, вплоть до обнаружения возбудителя, болезнь носила имя великого ученого.

Особенно плодотворными в изучении гепатита были 70-е годы прошлого столетия, когда заболевание получило окончательное классификационное обозначение – гепатит А. Вирус, вызывающий гепатит А, был обнаружен в экскретах (продуктах выделения) больного и охарактеризован по ряду биологических свойств; гепатит А удалось экспериментально воспроизвести у обезьян; были разработаны методы обнаружения вируса гепатита А и антител к нему, пригодные для массового обследования людей; появились возможности выращивать вирус в клеточных культурах и, соответственно, изучить особенности его размножения. За этими достижениями вскоре последовало выделение (клонирование) вирусного генома и его описание в терминах молекулярной генетики, что сейчас имеет большое значение для создания вакцин будущего.

Распространение гепатита А. Среди острых вирусных гепатитов, регистрируемых в Российской Федерации, гепатит А занимает первое место как по количественным показателям, так и с точки зрения частотности его обнаружения (в 1997 году – 51,6 % и 50,4 случая на 100 тысяч жителей).

По механизму передачи гепатит А относится к кишечным инфекциям, среди которых он составляет 11 %. Распространение гепатита А на территории России неравномерно. Самая высокая заболеваемость постоянно регистрируется в Северо-Кавказском регионе, выше среднего уровня – в Дальневосточном, Северо-Западном и Восточно-Сибирском регионах. На территории Урала, Западной Сибири и Калининградской области показатели держатся на среднем уровне. Еще реже болеют гепатитом А жители Поволжского, Центрально-Черноземного, Северного и Центрального регионов. Наименьшая заболеваемость отмечается в Волго-Вятском районе.

В последние годы XX и в начале XXI века динамика заболеваемости вирусным гепатитом А населения Российской Федерации имеет четко выраженную тенденцию к снижению. В 2003 году средний уровень заражения этой инфекцией по России среди всех вирусных гепатитов составил 28,3 случая на 100 тысяч человек, тогда как в 2002 году он был выше – 46,92. Однако эти показатели сильно различаются в регионах. Так, в Новосибирске заболеваемость составляет всего 19,1 случая, в Удмуртской Республике – 19,4, в Кемеровской области – 20,9 на каждые 100 тысяч человек. Максимальные значения уровня заболеваемости гепатитом А зарегистрированы в Амурской области (86,3), в Ненецком автономном округе (85,4), в Брянской области (81,1). В современных условиях показатели заболеваемости в значительной степени зависят от качественной работы на местах службы эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

За период 2000–2003 годов наиболее активным путем передачи вируса гепатита А являлся водный (62,6 случая), далее по значимости следовал контактно-бытовой (33 случая), и менее значимым был пищевой (4,4 случая). Проблема водного фактора передачи вируса гепатита А в отдельных регионах стоит очень остро. Особенно опасным для вспышки гепатита А является весенний паводок в марте-апреле, обеспечивающий вирусное загрязнение воды в водопроводных сетях, находящихся в неудовлетворительном состоянии.

Распространению гепатита А способствует также недостаточно широкое использование современных методов диагностики (например, прямое обнаружение антигена вируса гепатита А в воде, продуктах питания и т. д.).

Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается среди детей в возрасте младше 15 лет, при этом каждые 5-10 лет случаются крупные эпидемии. Во время эпидемии вирус очень легко распространяется среди маленьких детей, в результате чего у 30–50 % детей младше 5 лет обнаруживаются доказательства перенесенной инфекции.

Возбудитель и развитие заболевания. Вирус гепатита А содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК) и относится к семейству пикорнавирусов, имеет размеры 25–28 нм. Вирус гепатита А отличает высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, он способен длительно сохраняться в воде, почве и на предметах хозяйственного обихода. Кроме того, он может оставаться неизменным в течение нескольких месяцев при температуре +4 °C, несколько лет – в морозильной камере холодильника, несколько недель – при комнатной температуре.

Кипячение убивает вирус в течение 5 минут. Чувствителен этот вирус и к ультрафиолетовому облучению, к хлорированию воды. В отличие от других возбудителей вирусных гепатитов, он не изменяет свою структуру, и в природе существует только один серологический тип. Специфическими маркерами (лабораторными признаками) гепатита А являются антитела, которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3–6 месяцев. Поверхностный белок вируса гепатита А можно обнаружить в фекалиях больных за 7-10 дней до появления внешних симптомов. Этот фактор используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.

Каким образом происходит развитие патологического (болезненного) процесса в тканях печени и в организме в целом? Вирус гепатита А проникает в организм человека через слизистую желудочно-кишечного тракта, сначала размножается во внутренней оболочке тонкой кишки, затем через кровь попадает в печень, где внедряется в клетки печени (гепатоциты), которые при размножении вируса начинают разрушаться. Образовавшиеся продукты распада обладают токсическим действием на ткани и органы больного, включая нервную систему. По мере развития заболевания печеночные клетки разрушаются не только за счет самого вируса, но также вследствие реакции иммунной системы организма, которая распознает собственные клетки, разрушенные вирусом, как чужие и уничтожает их средствами своей иммунологической защиты, вызывая воспалительный аутоиммунный процесс.

Таким образом, проникая в организм, вирус гепатита А вызывает сильную ответную реакцию со стороны иммунной системы. Это приводит к накоплению антител в крови и способствует освобождению организма от возбудителя. Этот период, как правило, совпадает с появлением желтухи, поэтому больные гепатитом А опасны для окружающих лиц во второй половине инкубационного и в преджелтушном периоде болезни. Инкубационный период – это скрытый период любого инфекционного заболевания, который начинается со времени проникновения возбудителя в организм и заканчивается появлением первых симптомов заболевания.

Можно с уверенностью утверждать, что, в отличие от других вирусных гепатитов, гепатит А не завершается хронической формой болезни и состоянием вирусо-носительства. Гепатит А не характеризуется и переходом в цирроз и рак печени. Однако в том случае, если печень уже была поражена, например, при хронической интоксикации алкоголем, наркотиками, токсичными лекарственными препаратами, а также у истощенных лиц, нередко наблюдается быстрая (молниеносная) форма болезни, приводящая к острой печеночной недостаточности – печеночной коме.

Симптомы болезни. Гепатит А считается наиболее благоприятной формой гепатита, так как не имеет тяжелых последствий. Набор клинических симптомов, свойственных гепатиту А, невелик и однообразен. Казалось бы, ничто не мешает врачу сразу же у постели больного поставить диагноз. Однако сложности создает то обстоятельство, что прочие вирусные гепатиты в остром периоде имеют такую же или сходную симптоматику. Отсюда – необходимость проведения лабораторных анализов крови или других выделений больных для выявления возбудителя. Инкубационный период длится от 7 до 50 дней (в среднем – 15–30 дней).

Течение гепатита А можно разделить на несколько периодов.

✓ Начальный (преджелтушный) период. Его продолжительность – 4–7 дней. Он характеризуется разнообразными симптомами, например, похожими на гриппозную инфекцию. При этой форме быстро повышается температура, появляются озноб, боль и ломота в мышцах и суставах. Реже этот период проявляется в нарушениях со стороны органов пищеварения: исчезновение аппетита, боль в подложечной области, тошнота и рвота. Болезнь может выражаться в снижении работоспособности, появлении раздражительности, сонливости, головной боли, в головокружении или может протекать подобно гриппозной инфекции.

✓ Желтушный период. Он характеризуется появлением желтушности склер, слизистых оболочек полости рта, а затем кожных покровов. Интенсивность желтухи быстро нарастает и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Обычно за 1–2 дня до появления желтухи больные обращают внимание на изменение цвета мочи (темнеет) и кала (светлеет). С появлением желтухи у больных исчезает ряд симптомов, сохраняются только общая слабость и снижение аппетита.

Температура тела в желтушный период обычно нормальная. При обследовании больного врач обычно выявляет увеличение, уплотнение края печени. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет увеличения количества прямого (связанного) билирубина, резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно АлАТ. Характерны изменения со стороны других показателей крови (снижение количества лейкоцитов). Следует отметить, что желтуха – это всего лишь видимая часть гепатита А. Существенная доля заразившихся людей переносит заболевание в бессимптомной, а потому и нерегистрируемой форме. Величина этой доли составляет у детей – 90–95 %, у взрослых – 25–50 %.

В том случае, когда организм не справляется с нарастающими расстройствами печени, возникает так называемый фулминантный (молниеносный) гепатит. Это тяжелая форма гепатита А, при которой на первый план выступает острая печеночная недостаточность. Внешне эта форма проявляется различными нарушениями со стороны центральной нервной системы, вызванными действием накапливающихся в организме токсических продуктов и, прежде всего, аммиака. Сначала отмечаются незначительные изменения психики. Происходит быстрая смена настроения, поведение больных становится агрессивным. Изо рта улавливается характерный «аммиачный» запах.

В дальнейшем из-за поражения кровеносных сосудов происходят кровоизлияния в различных органах. Появляется рвота в виде «кофейной гущи», а также «дегтеобразный» стул. Наступает глубокое угнетение сознания, которое может перейти в угрожающую жизни печеночную кому. Она характеризуется полной потерей сознания, расстройством функций всех органов чувств, нарушением процесса обмена, кровообращения, дыхания и отсутствием рефлексов. Врачи опасаются такого развития заболевания, так как даже в случаях своевременного направления больного в лечебное учреждение очень трудно справиться с этим состоянием. Даже в отделениях интенсивной терапии более половины больных молниеносной формой гепатита погибает в результате печеночной комы. Однако частотность этой неблагоприятной формы при гепатите А не превышает 0,5 %.

✓ Период выздоровления. За желтушным периодом следует фаза выздоровления (реконвалесценции). В это время улучшается общее состояние, уменьшается желтушность кожи и слизистых, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, восстанавливаются биохимические показатели крови (прежде всего – содержание билирубина и протромбина). Позднее снижается активность печеночных ферментов – аминотрансфераз, и к 20-25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.

Такое течение вирусного гепатита А наблюдается примерно в 90–95 % случаев. В 5 % случаев болезнь приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1–3 месяцев от начала болезни, иногда и позднее). При этом общее состояние после улучшения вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность аминотрансфераз. Безжелтушные формы гепатита А обычно протекают легко и редко превышают один месяц. При вирусном гепатите А, даже с затянувшийся фазой восстановления, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Все лица, однажды перенесшие гепатит А, приобретают стойкий, вероятно, пожизненный, иммунитет, то есть становятся невосприимчивыми к повторному заражению. Они же формируют и так называемую «иммунную прослойку», иначе говоря, большую группу людей, среди которых вирус гепатита А не может активно циркулировать. Наличие такой прослойки обусловливает интенсивность действия вируса на данной конкретной территории.

Вирусный гепатит Е

До выявления вируса гепатита Е это заболевание вместе с гепатитами С, D, G входило в группу так называемых гепатитов «ни А, ни В». Механизм заражения, как и у гепатита А, обладает фекально-оральным характером, то есть болезнь передается от больного человека, который выделяет вирус с фекалиями. Нередко заражение происходит через воду. Восприимчивость к вирусному гепатиту Е всеобщая. Преимущественно заболевают молодые люди в возрасте 15–29 лет. Заболевание особенно распространено в странах с жарким климатом и крайне плохим водоснабжением населения. Поэтому особую группу риска представляют лица, посещавшие страны Азии, Африки, Южной Америки. В 1996 году Украина также стала страной, в которой были зафиксированы вспышки заражения.

Возбудитель и развитие заболевания. Вирусный гепатит Е распространен в регионах преимущественно тропического и субтропического климата, в основном у молодых людей. Возбудитель этого гепатита относится к РНК-содержащим вирусам, покрытым оболочкой. Его диаметр – 32–34 нм. Он мало устойчив к воздействию высокой температуры и химических реагентов. Специфическим маркером или меткой гепатита Е служит обнаружение в сыворотке крови антител. После перенесенного заболевания остается достаточно устойчивый иммунитет.

Симптомы болезни. Инкубационный период составляет от 20 до 65 дней, в среднем – около 35 суток.

Течение заболевания делится на следующие этапы.

✓ Начальный (преджелтугиный) период. Гепатит Е начинается постепенно с расстройства пищеварения, ухудшения общего самочувствия, реже – с непродолжительного повышения температуры. Его симптомы похожи на проявления гепатита А (за исключением резкого подъема температуры). Чаще всего больных беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и «под ложечкой». Продолжительность начального периода составляет 5–6 дней.

✓ Желтушный период. В отличие от гепатита А, с появлением желтухи самочувствие больных не улучшается. При гепатите Е чаще, чем при гепатите А, отмечаются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Гепатит Е тяжело протекает у беременных во второй половине беременности. Заболевание у них в 20–25 % случаев может приобретать злокачественное течение по варианту молниеносной формы с быстрым развитием поражения клеток печени и острой печеночной недостаточности. При этом характерен усиленный распад эритроцитов. Часто заболевание приводит к смертельному исходу. Гибель плода происходит практически во всех случаях.

Для гепатита Е не характерно хроническое течение и вирусоносительство. Обычно желтушный период длится 2–3 недели.

✓ Период выздоровления. Как и при гепатите А, это заболевание в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Исключение составляют женщины в последние 3 месяца беременности, у которых уровень смертности достигает 9-40 %.

Глава 3
Вирусные гепатиты В, С, D, G (с парентеральным механизмом передачи)

В этом разделе речь пойдет о так называемых сывороточных гепатитах, для которых характерен другой, нежели для гепатитов А и Е, способ передачи возбудителя, а именно – через зараженную кровь. Пути передачи вируса менялись с течением времени. Если раньше основным являлся естественный механизм, то есть через бытовые и сексуальные контакты, то в середине XX века появились новые, уже искусственные пути перемещения вируса (сначала – при переливании крови в медицинских учреждениях). В последнее время актуальным стало распространение этой инфекции среди лиц, употребляющих наркотики. Сейчас число наркозависимых людей определяет интенсивность распространения сывороточных гепатитов во многих регионах России.

Вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи (без участия пищеварительного тракта) представляют серьезную проблему для здравоохранения. Рост наркомании, сексуальная распущенность, миграционные процессы привели к росту заболеваемости и в России. Этому способствует и отсутствие во многих регионах специализированных гепатологических центров, а также высокие цены на лабораторные исследования и лечебные препараты.