Текст книги "Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3"

1.3. Про графинь, нюхательную соль и обмороки…

«До самого ужина ничего особенного не произошло.

А потом началась паника. Графиня дико вскрикнула, лицо её побелело, глаза вылезли из орбит. Она со стоном упала в кресло и лишилась чувств. Ворот платья её был расстёгнут…»

Сколько таких графинь лишалось чувств на страницах многочисленных романов, пьес, баллад!

Сколько раз за сутки на дежурствах в приемных отделениях госпиталей в разных странах, куда забрасывала меня судьба и беспокойный характер, приходилось решать: что здесь? Банальный обморок или угрожающее жизни состояние, требующее немедленного лечения?!

Большинство пациентов, у которых случился обморок, совершенно здоровы и переносят его безо всяких для себя последствий. В подоплеке их обморока – падение артериального давления в результате сложной цепочки рефлексов, когда провоцирующая причина (стресс, боль, страх, забор крови, физическая нагрузка) вызывает активацию определенных участков мозга, которые управляют нашими периферическими нервными системами. В результате активность одной («симпатической») падает, тогда как другой («парасимпатической», или «вагальной» – по наименованию нерва «вагуса») увеличивается, что и приводит к падению артериального давления и замедленному пульсу. Эти обмороки на языке врачей так и называются – вазовагальные и представляют собой разновидность рефлекторных обмороков.

К этой же разновидности относятся ортостатические обмороки – когда при резком вставании падает давление, кружится голова. А также обморок при раздражении «каротидного синуса». Барорецепторы, отвечающие за устойчивость артериального давления, расположены на шее, рядом с сонными артериями.

Не знаю, кто и когда открыл тайну массажа каротидного синуса школьникам начальных классов, но эти мелкие недоумки уже на протяжении нескольких десятилетий передают эти знания из поколения в поколение и отправляют доверчивых одноклассников в обморок, нажимая на шею в области сонных артерий! Когда-то и ко мне подошли и предложили: «Хочешь, ты уснешь прямо сейчас?!»

Я не поверил, доверчиво сел и разрешил им манипулировать со своей шеей. Очнулся потом на полу, а их и след простыл!

Диагноз «рефлекторного» обморока достаточно легко можно заподозрить при разговоре с пациентами и их родственниками. Классические провоцирующие причины – душное помещение, жара, стресс, долгое стояние на ногах, чувство голода; наличие своеобразной ауры перед тем, как потерять сознание, тошнота, мелькание мушек и кругов перед глазами, выступание холодного пота; короткий период потери сознания; то, что подобные обмороки практически никогда не бывают в положении лёжа – все это предполагает рефлекторный их характер.

Заметки на полях

Вплотную я столкнулся с обмороками в Африке, когда сутками не выходил из приемного отделения госпиталя. Собственно, госпиталь и представлял собой одно сплошное приемное отделение, где раненые, умирающие, трясущиеся в лихорадке и корчащиеся от боли люди сплетались в одну большую толпу страждущих, которая перемещалась из смотровой на рентген, из рентгена в операционную, а оттуда уже – как получится. Попав в этот, как мне показалось поначалу, полный хаос, я, совсем молодой тогда доктор, растерялся и только думал: как мне с этим справиться?! Вот тут и приносят молодую девушку без сознания. Я приступаю к осмотру в полной уверенности, что передо мной кома, как результат церебральной малярии – ее очень много в тех краях. В смотровую заглянул мой коллега, доктор из Дагестана, уже прослуживший здесь не один год. Поглядел, ухмыльнулся и попросил родственников, которые девушку принесли, выйти. Как только за ними закрылась дверь, он размахнулся и влепил девушке оглушительную оплеуху! Я аж подпрыгнул: «Ты что – рехнулся?!». «Ты лучше посмотри на чудесный случай мгновенного излечения от церебральной малярии!» – ответил он, указывая на девушку. Та и вправду открыла глаза, села и стала спрашивать, где она и как здесь оказалась! Уже годы спустя я увидел, как нью-йоркские полицейские скатывают в трубочку уши человека в обмороке и давят ладонью – от такого болевого стимула человек возвращается мгновенно! Только ухо потом торчит в сторону и похоже на вареник.

Однако обморок может быть первым проявлением грозных заболеваний, и тут ошибиться нельзя!

В первую очередь рассматриваются заболевания сердца. Аритмии, нарушения проводимости в работе сердца вплоть до кратковременной его остановки – наиболее частые причины «сердечных» обмороков. За этими нарушениями ритма стоят инфаркты, кардиомиопатии, пороки сердца, сердечная недостаточность, гипертрофия сердечной мышцы в результате гипертонии, выраженный пролапс митрального клапана и многое другое! Среди легочных причин – тромбоэмболия легочной артерии, лёгочная гипертония, тяжелая инфекция. При этом среди пусковых причин описанного выше рефлекторного обморока может быть и просто сильный кашель!

Причиной обморока может быть проходящее нарушение мозгового кровообращения, та же тромбоэмболия в мозг, часто обморок трудно отличить от судорожного припадка (тем более что и при рефлекторном обмороке наблюдаются судорожные движения). На какие симптомы надо обращать внимание доктору, чтобы не пропустить серьезную болезнь? Что надо знать людям об этом, чтобы при необходимости правильно ориентировать врача? Какой объем и какие исследования должны быть сделаны в тех или иных случаях?

О чем-то уже упоминалось, теперь давайте подробно.

1. Число обморочных эпизодов. Рефлекторные обмороки чаще бывают единичными, несколько эпизодов в относительно короткое время требует исключения более серьезных причин.

2. Наличие дополнительных симптомов. Например боль за грудиной, чувство сердцебиения могут говорить о сердечном заболевании, одышка – о тромбоэмболии в лёгочную артерию, перекос лица – об инсульте. Непроизвольное мочеиспускание будет свидетельствовать скорее всего о судорогах.

3. Наличие симптомов непосредственно перед обмороком. Для вазовагальных, рефлекторных обмороков характерны предшествующая тошнота, головокружение, выступает пот, ощущение «приливов». Судорожный приступ тоже, как правило, начинается с ауры – мерцание перед глазами, изменение зрительного восприятия, ощущение странного запаха или вкуса во рту, дежавю и т. д. Внезапная потеря сознания без предвестников – почти наверняка сердечной причины. Доктор Brian Olshansky приводит свою статистику, которая показывает, что более 60 % больных с внезапной потерей сознания имели в основе аритмию.

Заметки на полях

В бытность мою молодым ординатором к нам в кардиоцентр поступил мужчина с повторными обмороками. На обходе академик И. К. Шхвацабая – умница, интеллигент и давний друг нашей семьи – задал ему только один вопрос: «Вы какие рубашки носите? А. С тугим воротничком под галстук? Ну так покупайте на два размера больше!». Больше этот больной к нам не поступал. Причиной его обмороков был тугой воротник, который провоцировал рефлекс каротидного синуса при повороте головы.

4. Позиция человека перед приступом. Рефлекторные обмороки практически никогда не бывают лежа.

Человек либо сидит, либо стоит, либо сидел и резко встал. Обморок в положении лёжа предполагает аритмию.

5. Провоцирующие обморок факторы. Нахождение в местах большого скопления людей, на жаре, стресс – это все довольно часто провоцирует рефлекторные обмороки. Врачи для своего удобства выделяют так называемые «ситуационные» рефлекторные обмороки – те, которые развиваются непосредственно сразу после воздействия провоцирующего фактора: глотания холодной или, наоборот, горячей пищи, сильного кашля, мочеиспускания или опорожнения кишечника, при испуге или после обильного приема пищи. Помните про «рефлекс каротидного синуса», когда массаж определенного участка шеи может привести к обмороку?! Так вот, не только массаж – бритье или резкий поворот головы также могут спровоцировать обморок.

Если обморок возник во время физической нагрузки – его надо рассматривать как сердечный, пока не будет доказано обратное. Особенно это касается молодых и здоровых, спортсменов, и физкультурников. Внезапная смерть у атлетов, к сожалению, достаточно распространенный феномен, и такой обморок, скорее всего, обусловлен скрытой сердечной причиной, которая впоследствии и приводит к трагедии.

Статистика показывает, что случаи внезапной смерти у серьезных атлетов приходятся 1:50 000.

6. Продолжительность обморока. Долгий обморок больше похож на судороги. Судорожные расстройства вообще диагностируются как причина в 5-15 % всех обмороков. Определенная часть судорожных расстройств проявляется потерей сознания без собственно ожидаемой картины развернутых судорог. Как отличить обморок от судорог? Отличаются предвестники: при судорогах аура совсем другая. Далее, при рефлекторном обмороке больной бледен и весь покрыт холодным потом, но если он прикусил язык сбоку, глаза и голова повернуты в одну сторону, течет слюна, спонтанное мочеиспускание – это уже судорожный припадок. При рефлекторном обмороке больной приходит в сознание сразу, при судорогах – он еще долго спит или оглушен после приступа.

Большинство пациентов, у которых случился обморок, совершенно здоровы и переносят его безо всяких для себя последствий.

7. Анамнез больного. Чем болел, чем болеет, какие лекарства принимает, наличие аллергии, семейные заболевания. Эту информацию трудно переоценить! Множество лекарств может спровоцировать обморок: все антиаритмики, лекарства от гипертонии, мочегонные. Последние уменьшают объем циркулирующей крови и у пожилых людей, да еще в жаркую погоду могут спровоцировать ортостатическую реакцию – резкое падение давления при вставании. Такой же механизм обмороков при диабете. Особенно важно учитывать наличие сердечных заболеваний и изменений на ЭКГ. В 2009 году европейские кардиологи сформулировали критерии сердечного обморока по ЭКГ: пульс 40 ударов в минуту и ниже, наличие пауз между сердечными сокращениями до 3 секунд, наличие высокой степени блокады, эпизоды желудочковой тахикардии, наличие установленного водителя ритма.

Теперь о том, какие исследования необходимы. На той же конференции кардиологов в 2009 году договорились не рекомендовать специальные обследования сердца больным, у которых есть предвестники обморока. Что бы там ни было – это уже не проблема с сердцем. Для того чтобы определить объем обследований, необходимо сначала определить риски пациента на наличие органических заболеваний.

Обследование необходимо:

1. Если у больного есть сердечное заболевание:

• атеросклероз сосудов сердца, перенесенный инфаркт, сердечная недостаточность, пороки сердца.

2. Клинические и ЭКГ-признаки сердечного обморока (синкопе). Мы их уже обсуждали.

Заметки на полях

В упомянутом африканском госпитале приходилось работать в тяжелых условиях гражданской войны и отсутствия доступа у населения к элементарной медицинской помощи. Поэтому в первую очередь принимались тяжелые раненые и совершенно неотложные состояния.

Заведомо безнадежные случаи, если мы не могли ни помочь, ни даже облегчить страдания, по возможности не принимались, таких терминальных пациентов родственники забирали домой. Приносят мне как-то парализованную бабушку. Без сознания, щека «парусит», сильная одышка: инсульт, вероятно кровоизлияние в мозг. Нам ею заниматься бесперспективно – все равно не поможем, а у нас каждая пара рук на счету, за сутки проходят по 200 человек на каждого, весь коридор залит кровью! Вот я и объясняю родственникам: у бабушки перспективы очень плохие, она вот-вот умрет. Для нее намного лучше будет, если вы заберете ее домой, будете ухаживать сколько осталось, и перейти в мир иной ей спокойнее на руках у любящих родственников, чем в этом кошмаре, что вы видите вокруг!». Ответ был довольно неожиданным: «Да, доктор, но дело в том, что три месяца назад мы ее уже сюда приносили и вы – именно вы – сказали нам эти же слова! Мы забрали ее тогда домой, ухаживаем, ждем, а она все не умирает! Так, может, еще можно помочь?!» Пришлось заверить их, что на этот раз – уже точно. Звучит все это цинично, но в тех условиях выбирать не приходилось.

3. Если есть серьезные несердечные заболевания – анемия, нарушения электролитов, кровотечения, гепатиты и проч.

4. Постоянно низкое артериальное давление после эпизода обморока (систолическое меньше 90 мм рт. ст.), наличие одышки.

Если был единичный эпизод обморока у людей низкого риска, подходящий под описание рефлекторного обморока, то исследования не проводятся вовсе. Надо отметить, что рефлекторный обморок – весьма доброкачественное состояние и проходит без следа.

Но у кого? У здоровых людей. У пациентов из пункта 1 вполне может случиться банальный рефлекторный обморок, но резкое падение артериального давления в дальнейшем провоцирует серьезный сердечный приступ или инсульт.

Но и в случае рефлекторного обморока иногда проводят специальные тесты. Кому? Во-первых, лицам, у которых профессия повышенного риска – пилоты, водители общественного транспорта. Во-вторых, для дифференциальной диагностики с судорогами в сомнительных случаях. В-третьих, психиатрическим пациентам с историей обмороков. В-четвертых, при неясной клинической картине. Специальный тест, суть которого состоит в резкой перемене позиции тела испытуемого с целью спровоцировать обморок.

Проводится он с помощью специальной кровати, способной резко принять положение вверх под углом в 60 градусов. Есть и другие тесты – с введением АТФ, нитроглицерина.

В США иногда больным с неясными аритмиями, повторными обмороками невыясненной этиологии, пациентам высокого риска под кожу на груди имплантируют так называемый «петлевой регистратор ЭКЕ». Это небольшое электронное устройство с батарейкой, которой хватает на полтора года, запрограммировано на включение записи при нарушениях ритма или включается самим пациентом при помощи специального магнита. С него возможно считывать информацию в любое время. Американцы доказывают, что применение петлевого регистратора безопасно и снижает стоимость обследования пациентов с повторными неясными обмороками с усредненной суммы в 5000$ до немногим больше 500$.

Если вы стали свидетелем обморока, то сначала убедитесь, что у человека наличествует пульс и дыхание. Иначе надо начинать уже реанимационные действия.

Итак, обморок – человек дышит, бледный, покрыт потом, с закатившимися глазами, возможно подергивание мышц. Положите его на спину ровно (рвоты обычно не бывает, поэтому не надо без нужды переворачивать на бок). Поднимите ноги, расстегните пуговицы в тесных местах и ремень. Не давайте ничего в рот – ни воды, ни валидола, ни – ОСОБЕННО – нитроглицерина. Если у больного не сердечный приступ и он нитроглицерин ранее не принимал, то своими действиями вы можете спровоцировать инсульт! Насчет нашатырного спирта: обычно его не рекомендуют, опасаясь ожога слизистой. Не знаю, в зарубежных рекомендациях возможность его применения не отрицается. Теперь советы тем, кто подвержен обморокам. Рефлекторные обмороки, как правило, имеют предвестников. Так вот, если вы почувствовали дурноту, выступил пот или появилось ощущение, что вот-вот потеряете сознание – попробуйте скрестить ноги и сильно напрячь их мышцы. Или схватитесь за что-нибудь руками или сцепите их между собой, тоже попытайтесь резко напрячь! Кому-то это помогает избежать развития обморока, кому-то нет, во всяком случае такие изометрические усилия входят в международные рекомендации врачей.

Заметки на полях

К разновидностям обмороков относится и «синдром внезапной задержки дыхания» у детей (по-английски breath-holding spells).

Доброкачественное по природе своей состояние, но способное сильно напугать родителей, когда они сталкиваются с ним впервые. Встречается довольно часто у детей от 6 месяцев до 6 лет. После какого-либо раздражителя – часто совершенно тривиального – мы даже и не всегда можем понять, почему малыш вдруг обиделся или разозлился – ребенок начинает плакать, потом начинает тужиться, задерживать дыхание на выдохе, синеть и – теряет сознание!

Ненадолго, на несколько секунд, но у некоторых детей подобные эпизоды случаются по несколько раз в день! Специального лечения не требуют, но замечено, что у таких детей гораздо чаще отмечается дефицит железа, так что делайте выводы. К 8 годам так или иначе дети это состояние перерастают.

1.4 Шестое чувство – боль!

Почему шестое чувство? Да, мы с детства привыкли, что чувств у нас пять: слух, зрение, обоняние, осязание и вкус. А шестым чувством мы зовем интуицию или что-то из арсеналов экстрасенсов. На самом деле со времен Аристотеля, который когда-то и сформировал представления о 5 чувствах, прошли тысячелетия. Стало ясно: чтобы наши ощущения претендовали на отдельное чувство, они должны соответствовать нескольким критериям: иметь отдельные рецепторы, распознающие именно эти специфические импульсы, рецепторы должны преобразовывать эти импульсы в электрические и передавать их «наверх», в головной мозг. А мозг должен распознавать эти импульсы, как отличные от других и давать организму команду на реагирование. А раз так, то только доказанных сегодня органов чувств известно – 9! И важнейшее из них – боль! Отдельные специфические рецепторы – «ноцицепторы» (дословный перевод с греческого «вредные рецепторы»), известные пути проведения и участки головного мозга, ответственные за всё, что с болью связано. Остальные три чувства, которые отвечают этим критериям: терморецепция (мы же четко отличаем горячее от холодного); проприорецепция – ощущение положения частей тела в пространстве (дотронетесь пальцем до кончика носа, закрыв глаза. Вы же каким-то образом знаете, где у вас нос и где какой палец!); чувство равновесия – цепочка: вестибулярный аппарат – вестибулярный нерв – мозжечок.

Есть еще чувства, которые признают пока не все: хронорецепция – чувство ощущения времени, голод (да-да, до сих пор думали, что голод генерируется мозгом в ответ на снижение «запасов», сегодня нашли отдельные специальные рецепторы голода!), чувства ощущения электрических и магнитных полей и даже эхолокация – как у летучих мышей, только у нас это в зародыше! Я не буду советовать читать эту главу всем. В ней речь пойдет о хронической боли – терминологии, её разновидностях, механизмах развития, причинах. Не будет одного – ясных и понятных рекомендаций по лечению. Сотни миллионов (!!!) людей по миру страдают от хронической боли, миллиарды долларов тратятся на исследования, обследования, лечение, но сказать, что медицина добилась сегодня решающих успехов в борьбе с этим состоянием, к сожалению, не могу. Поэтому тот, кто рассчитывает найти в этой главе рекомендации по быстрому и полному избавлению от своего недуга, могут оказаться разочарованы. Однако надеюсь, что, подробно объяснив многие медицинские аспекты, связанные с хронической болью, я смогу помочь пациентам более рационально что ли (тут трудно даже подобрать подходящее слово) относиться к своей проблеме.

Я получаю сотни писем примерно одного и того же содержания: «Доктор, помогите, обследовалась вся, ничего толком не находят (либо, наоборот, находят множество грыж, спондилез, шипы, камни и так далее), а у меня какой год все болит, работать не могу, спать не могу, ничего не помогает, скажите, что делать?!!».

Реальность такова, что в случае с хронической болью существует значительная разница между тем, что пациент ожидает от врача, и тем что врач может предложить. Это часто ведет к потере взаимопонимания, а то и к раздражению друг на друга.

В мире от хронической боли страдают сотни миллионов людей, а на исследования, обследования и лечение тратятся миллиарды долларов.

Цель этой главы – сблизить позиции врача и пациента, что, несомненно, принесет последнему ощутимую пользу.

Давайте посмотрим статистику. В США 100 миллионов людей страдают от хронической боли. (А кто-нибудь у нас считал?) на первичном приеме у терапевта 20 % от всех пациентов – это люди с хроническим болевым симптомом. 12 % всех рецептурных лекарств в Америке выписываются именно этой категории больных. Потери от затрат на диагностику и лечение, а также от нетрудоспособности больных превышают таковые от таких болезней, как онкология, сердечно-сосудистые заболевания и диабет, ВМЕСТЕ ВЗЯТЫЕ, и составляют более 100 миллиардов долларов в год!

Теперь, возможно, вы согласитесь, что синдром хронической боли не только медицинская, но уже и социальная проблема, не только затрагивающая качество жизни самих пациентов, их друзей и родственников, но и влияющая на все общество в целом!

Господь (Природа, Пача-мама – как хотите) дал нам способность чувствовать боль во благо. Боль предупреждает нас об опасности и заставляет принимать меры по предупреждению повреждения организма. Такая боль адаптирует нас к внешней среде. Становясь по тем или иным причинам хронической, боль теряет свою защитную функцию и переходит в категорию болезни, представляя собой патологическое функционирование нервной системы.

Давайте определимся – «хроническая» – это какая, какой продолжительности, «сколько вешать в граммах?»

Под синдром хронической боли попадает боль, которая длится более 3-х месяцев, при условии, что причины, её вызвавшие, уже прошли или не идентифицировались изначально. Американское сообщество анестезиологов добавляет: «… И если она снижает качество жизни и ухудшает самочувствие пациента».

Итак, в чем причина, по которой боль из помощника превращается в злого врага? Обычная цепочка событий, которые должны пройти болевые импульсы на своем пути от болевого рецептора до определенного участка мозга, такова:

1. Превращение болевого импульса в электрический сигнал, что и происходит в болевом рецепторе на коже или внутренних органах.

2. Передача этого сигнала из периферического «терминала» в центральную нервную систему по цепочке нейронов, от одного к другому через так называемые «синаптические связи» – своеобразные «стыки» нейронов, где болевой импульс может искажаться при хронической боли.

3. Модуляция болевого импульса в центральной нервной системе (это может усиливать или уменьшать болевой импульс на подходе к последней инстанции).

Боль считается хронической, если она длится более 3 месяцев, объективных причин для нее не было или уже нет, и при этом боль реально мешает жить.

4. «Расшифровка» входящих импульсов головным мозгом, их интерпретация, результаты которой доводятся до человека различными по силе и продолжительности болевыми ощущениями.

Сбой может произойти в любом звене этой цепочки. Анестезиология, как наука, подробно разбирает интимные механизмы перехода боли в хроническую форму. Поэтому попробую объяснить основной механизм популярно.

Заметки на полях

Организаторы здравоохранения во всем мире понимают, что подготовить достаточное количество врачей – специалистов по лечению боли нереально. Это «товар штучный», отшлифовывается он много лет. Поэтому врачей общей практики (терапевтов) стимулируют обучаться приемам «управления болью», умению правильно распознавать болевые синдромы и направлять к специалисту только тогда, когда не могут справиться сами. Вы все знаете ситуацию у нас, когда и толкового специалиста не найти, и участковому терапевту никакая учеба не интересна, да и кто и чему будет учить?! Анальгин давать, как у нас до сих пор делают, когда его уже нигде не применяют? Поэтому и не устаю повторять про необходимость реальной реформы здравоохранения.

Скажу честно, даже врач среднего уровня подготовки не поймет ни слова из того, что обсуждается в современных статьях на эту тематику. В результате сложнейших биологических процессов «выключатель» в мозгу, который отвечает за возникновение болевых ощущений, застревает в положении «ВКЛ»! Лучшие медицинские умы мира не жалеют ни сил, ни средств, чтобы научиться вовремя надежно переводить его в положение «ВЫКЛ». Пока получается не очень. Меж тем количество больных растет, проблемы множатся: выписываются тонны обезболивающих лекарств, как ненаркотических, так и наркотических, растет число побочных явлений, зависимости.

Статистика показывает, что хроническая боль распределяется по локализации следующим образом: боль в спине – 10,1 %, в ногах – 7,1 %, в руках – 4,1 %, головная боль – 3,5 %, в каких-то определенных местах туловища – 11,1 %, «полностью все тело» – 3,6 %, остальные случаи – смешанная локализация. (Hardt J., Jacobsen С., Nickel R. «Pain med, 2008».)

Хроническую боль грубо можно разделить по причинам, ее вызывающим:

1. Невропатическая – как мы только говорили, она может быть как периферического происхождения, когда сигнал искажается в рецепторах и синусах, так и центрального (головной мозг). Сюда же относятся боли после герпеса, диабетические нейропатии, после перенесенного инсульта или наличия множественного склероза и тому подобное.

2. Мышечно-скелетные боли (все то, что у нас идет под общим названием «остеохондроз», а на самом деле это разнообразные состояния, такие как растяжения мышц, фибромиалгия – о ней подробно в следующей главе, – растяжение сухожилий и масса других).

3. Боли воспалительного характера – воспаление суставов, инфекции и многое другое.

4. Боль от механического сдавливания – камни, опухоли и тому подобное.

Подобное разделение болей часто весьма условно, но может помочь врачу в выборе стратегии лечения.

Часто происхождение имеет смешанный характер, и не всегда удается понять, где заканчиваются боли, которые поддерживаются какими-то текущими в организме патологическими процессами, и начинается синдром хронической боли как таковой.

В следующей части этой главы мы разберем несколько особенно часто встречающихся болевых синдромов. Описание будет выходить за рамки чисто соматоформных расстройств, чтобы дать по возможности полную картину и научить вас хотя бы поверхностно ориентироваться в этих непростых вопросах!