Текст книги "Плоскостопие. Легкая походка – здоровый позвоночник"

КУДА ВЕДУТ НАШИ СЛЕДЫ?

Каждый шаг, понятно, оставляет след. Вот по этому следу мы и попробуем разобраться, что такое плоскостопие.

– У меня, доктор, ноги плоские, – называют некоторые мои пациенты свой диагноз так, как они его понимают.

Правы ли они?

Однажды я чуть было не подал в суд на редакцию газеты «Частная жизнь», автор которой взяла и скроила свою статью из одной моей книги, где говорится про плоскостопие. Меня не столько возмутил сам факт плагиата (в конце концов газета публично извинилась за него), сколько безграмотное название этого опуса: «Плоска, как доска».

Заголовок – собственное «творение» журналистки. Видимо, она решила, что это сильно сказано. Но как говорил известный спортивный комментатор про гол мимо ворот: «Сильно, но не точно».

Плоскостопие – это вовсе не плоская, как дощечка, стопа, как иногда принято думать.

У различных народов и рас есть свои особенности строения скелета. Скажем, у представителей желтой расы относительно короткие бедра и голень, но высокий свод стопы. У африканцев – более длинные ноги, но своды стопы низкие. Однако плоскостопием и те и другие страдают не реже белокожих.

В чем тут дело?

Если ответить одним словом – в стабильности. Если ответить в нескольких словах, то плоскостопие – это статическая деформация стоп, характеризующаяся уплощением ее сводов.

Оно бывает продольное и поперечное, часто встречаются и то и другое вместе. Возможно, эти медицинские термины понятны не всем, поэтому постараюсь объяснить популярно.

Я уже говорил, что стопа амортизирует все нагрузки, сотрясения и удары при ходьбе, беге и прыжках. Это обеспечивается за счет ее сводчатого строения.

Различают продольный и поперечные своды.

Рис. 7. Своды стопы:

а – продольно-боковой; б – поперечный; в – продольно-срединный

Рис. 8. Мышцы и связки стопы:

а – вид спереди (1 – малоберцовые мышцы; 2 – камбаловидная мышца; 3 – икроножная мышца; 4 – длинный разгибатель 1-го пальца стопы; 5 – длинный разгибатель пальцев; 6 – передняя большеберцовая мышца);

б – вид сзади (1 – длинный сгибатель 1-го пальца; 2 – длинный сгибатель пальцев; 3 – мышца, приводящая в движение 1-й палец; 4 – сгибатель пальцев; 5 – мышца, приводящая в движение 5-й палец; 6 – короткие сгибатели пальцев)

Продольный свод легко определить. Это может сделать каждый, проведя рукой по внутреннему краю стопы. Свод в какой-то мере сохраняется даже при тяжелых формах плоскостопия, и часто это вводит людей в заблуждение: «Ведь у меня такой высокий подъем, доктор».

Подъем-то высокий, но, увы, он не обеспечивает должной функциональности стопы.

Вершиной, как бы «замковым камнем», свода является так называемая ладьевидная кость. Запомним это название, оно нам пригодится, когда речь пойдет о диагностике.

Поперечные своды стопы выражены в меньшей степени и, соответственно, менее заметны взгляду непрофессионала.

Если обхватить ладонью подошву стопы и сжать, то она согнется в поперечную (выпуклостью кверху) дугу – от первой плюсневой кости к пятой. Своды стопы образованы пяткой, костями предплюсны и плюсны.

Есть целый ряд мышц, поддерживающих эти своды. Соединены они между собой относительно малоподвижными суставами, укрепленными большим количеством мощных связок, которые пассивно держат их в заданном положении. Это как бы цемент, который скрепляет камни свода.

У этой конструкции есть еще и створки, которые могут сдвигаться и раздвигаться, позволяя своду иметь разную кривизну и упругость за счет активной функции мышц стопы и голени. Такая структура играет ведущую роль в правильной биомеханике сводов стопы, обеспечивая функцию амортизации. И здесь наибольшее значение принадлежит мышцам голени, располагающимся спереди и снаружи, под коленом.

Имеются еще несколько длинных мышц голени, которые, сложно перехлестываясь и натягиваясь, образуют словно бы систему напряженных растяжек, удерживающих свод в напружиненном состоянии.

В норме при опоре на стопу основная нагрузка приходится на пяточную кость, головку первой плюсневой кости и на пятую плюсневую кость – крайнюю снаружи. То есть стопа опирается на три точки.

Когда ослабевает система активных и пассивных растяжек, наступает состояние хронической усталости стопы. Поначалу это вызывает тупые боли в самой стопе и передней поверхности голени, которые проходят после отдыха. Своды стопы при этом зрительно не уплощаются. Но мышцы уже побаливают, сигнализируя – стопе нужна помощь.

Далее, если болезнь развивается, наступает фаза так называемого перемежающегося плоскостопия. Утомленные мышцы и растянувшиеся связки стопы больше не обеспечивают стабильности сводов.

Если посмотреть на стопу вечером, после ходьбы, можно заметить, что своды ее понизились. Но после ночного отдыха высота их восстанавливается. И этот момент очень важен для диагностики плоскостопия.

Когда болезнь прогрессирует, кости стопы связаны между собой уже недостаточно стабильно, происходит нарушение их взаимного расположения. При этом перенапрягаются связки – особенно в области вершины продольного свода, что вызывает дополнительные болевые ощущения. Локализацию болей можно определить, ощупывая тыльную часть стопы, в местах соединения мелких косточек предплюсны. Формируется так называемая плоская, а затем и плоско-вальгусная стопа – один из видов плоскостопия.

А всего этих видов пять.

А ЧТО У ВАС?

Этот вопрос я адресую читателям, потому что думаю, купили они эту книгу неспроста: либо у них уже есть плоскостопие, либо они подозревают, что с их ногами не все в порядке.

У большинства людей встречается так называемое статическое плоскостопие.

Отчего оно возникает? Иногда от врожденной слабости связок, от наследственной субтильности, если можно так выразиться. Такое строение часто называют аристократическим. Встречаются ведь дамы, у которых «…в кольцах узкая рука», как писал Блок. Или «узенькая пятка», что успел подсмотреть пушкинский Дон Гуан. Словом, «тонкая кость».

Но и у «ширококостных» особ статическое плоскостопие тоже случается. Чаще причина этому – излишняя полнота. У большинства толстяков своды стопы не выдерживают центнера (а то и больше) живого веса. В дополнение к проблемам с давлением, сердцем, поджелудочной железой и печенью добавляется плоскостопие. Как правило, в сочетании с болями в спине.

Еще одна причина болезни – нерациональная обувь, о чем мы еще поговорим подробнее. Туфли на шпильке или на негнущейся платформе настолько извращают биомеханику нормального шага, что это почти фатально приводит к болезням стоп.

Часто причиной статического плоскостопия бывают и длительные нагрузки, связанные с профессиональной деятельностью.

Помню, более тридцати лет назад меня, молодого доктора-ортопеда, включили во врачебную комиссию по освидетельствованию состояния здоровья работников ткацкой фабрики. Вернее, работниц, я не припомню среди пациентов ни одного молодого человека. Как в песне – там «незамужние ткачихи составляли большинство».

И что же? Большинство девушек и женщин жаловались на постоянные боли в ногах. Практически у всех ткачих, работающих более года, я обнаружил статическое плоскостопие. И вдобавок к этому у многих было расширение вен на ногах, что неудивительно – попробуй-ка побегай восемь часов между станками, да еще и с тяжеленными мотками пряжи…

Для статического плоскостопия характерны следующие болевые участки:

• на подошве, в центре свода стопы и у внутреннего края пятки;

• в центральной части стопы между ладьевидной и таранной костями;

• под внутренней и наружной лодыжками;

• между головками предплюсневых костей;

• в мышцах голени из-за их перегрузки;

• в коленном и тазобедренном суставах;

• в бедре из-за перенапряжения мышц;

• в пояснице на почве компенсаторно-усиленного лордоза (прогиба).

Боли, как правило, усиливаются к вечеру, но ослабевают после отдыха. Иногда у лодыжки появляется отечность.

Все эти симптомы характерны для статического плоскостопия.

Следующий вид – травматическое плоскостопие.

Как видно из названия, болезнь возникает в результате травмы, чаще всего как следствие переломов лодыжек, пяточной кости, предплюсны и плюсны. Еще раз посмотрите на рис. 3 и 7 – насколько пятка, в сочетании с ладьевидной и кубовидной костями и трубчатыми плюсневыми косточками, напоминает арочный свод, выложенный искусным каменщиком. Представьте, что этот свод по каким-то причинам обрушился. Стоит ли говорить, как трудно потом восстановить первоначальную тонкую, кропотливую работу Создателя.

Приведу пример травматического плоскостопия.

Среди моих пациентов был молодой человек, который в сильном подпитии, видимо перепутав окно с дверью, шагнул на улицу… с третьего этажа.

Он остался жив. Но врачам, спасавшим его в тот вечер, было важнее прооперировать позвоночник и освободить спинной мозг, сдавленный сломанным позвонком.

Парень провел долгие недели в больницах с различными осложнениями. Сломанными пяточными костями занимались уже после того, как удалось нормализовать его состояние. Молодому человеку потребовались операции на обеих стопах, чтобы восстановить правильную конфигурацию сводов. Но хромота осталась, ноги быстро устают, ноют к непогоде кости. И очень трудно теперь найти приличную работу…

Еще один вид – врожденное плоскостопие.

Его не следует путать с «узенькой пяткой» аристократических леди, характерной для статического плоскостопия. Здесь причина иная.

У ребенка формирование стопы завершается к 3–4 годам. И до того, как он твердо встал на ноги, трудно ценить, насколько функциональны ее своды. Редко (в 2–3 случаях из ста) бывает так, что стопа не то чтобы слабая, а просто плоская, как дощечка. Причиной может быть аномалия внутриутробного развития малыша. Как правило, у таких детей находят и другие нарушения строения скелета.

Лечение подобного вида плоскостопия надо начать как можно раньше, в сложных случаях – вплоть до хирургического.

Существует и рахитическое плоскостопие – не врожденное, а приобретенное в результате неправильного развития скелета, вызванного дефицитом витамина D в организме. И как следствие, недостаточным усвоением кальция – «цемента» для костей.

От статического рахитическое плоскостопие отличается тем, что его можно предупредить, проведя профилактику рахита: больше бывать на солнце, свежем воздухе, делать специальную гимнастику для стоп, принимать рыбий жир или другие препараты, содержащие витамин D.

Паралитическая плоская стопа – результат паралича мышц нижних конечностей и чаще всего – следствие вялых (или периферических) параличей мышц стопы и голени, вызванных полиомиелитом или иной нейроинфекцией.

В запущенных случаях больным плоскостопием показана операция, восстанавливающая форму стоп. Проводят такие в специализированных ортопедических клиниках. Не буду скрывать: операция сложная, процесс восстановления после нее занимает не меньше трех месяцев и то лишь в том случае, если больной неукоснительно выполняет все положенные упражнения и рекомендации врачей.

Кстати, должен предупредить, что функция сводов стопы после оперативного вмешательства в полной мере не восстанавливается – в дальнейшем необходимо постоянно носить супинаторы. Так что лучше обратить внимание на свои ноги как можно раньше, тогда, когда видимых поводов для беспокойства вроде бы еще нет.

НЕ НАСТУПИТЬ НА «ЛЮБИМУЮ МОЗОЛЬ»

Как я уже говорил, даже при ярко выраженном плоскостопии некоторые люди до поры до времени не испытывают сильных болей в стопе. Они лишь жалуются на чувство утомления в ногах, проблемы в выборе обуви. Однако наш мудро устроенный организм сам начинает подавать тревожные сигналы. Один из таких SOS – мозоли-натоптыши.

…В мой кабинет, прихрамывая, вошла одна из постоянных пациенток.

– Что, опять? – спросил я, намекая на причину ее хромоты.

– Опять… – вздохнула она.

При осмотре на ее стопах я снова обнаружил заметные болезненные уплотнения. Вроде бы она их не раз удаляла, и вот снова…

– Замучили мозоли, доктор, – слезно жаловалась женщина. – И откуда такая напасть? Ходить не могу…

«Напасть», в просторечии называемая натоптышами, не позволяла ей наступать на ногу без боли.

А вот откуда берутся мозоли, постараюсь объяснить.

Натоптыши – утолщение, дегенерация кожи стопы, приводящая к образованию мозолей. И как следствие, к разрастанию эпидермиса (верхнего слоя кожи) и к застойной отечности тканей. Порой натоптыши изъязвляются и язвы долго не заживают. Мозолям часто сопутствует искривление пальцев: они как бы скрючиваются и отклоняются кнаружи. Стопа болит, теряет гибкость – в результате походка становится тяжелой, неуклюжей.

Иногда деформация такова, что невозможно подобрать подходящую обувь – ни одна пара не лезет, натирает, давит, травмируя и без того больную ногу.

В зрелом возрасте натоптыши встречается более чем у половины населения.

Я часто слышал от своих пожилых пациенток, что они объясняют появление натоптышей «неправильной обувью». Мол, пока была молоденькой, не вылезала из узких туфелек на шпильках. Вот ноги и натирало, а теперь приходится расплачиваться.

Но хронические мозоли-натоптыши часто встречаются и у мужчин, тоже бывших некогда юношами, однако туфельки на каблуках уж точно не носивших.

В чем же причина этой, в буквальном смысле слова, наболевшей проблемы?

А причина все в том же плоскостопии. Нельзя избавиться от мозолей и натоптышей, не вылечив плоскостопия. Но когда я называю диагноз, многие пациенты смотрят недоверчиво, даже с легкой обидой:

– Плоскостопие? У меня? Да быть не может! Никто из врачей до сих пор о плоскостопии мне не говорил…

Что касается врачей, не поставивших вовремя правильный диагноз, обычно выясняется, что дальше участкового терапевта больной не ходил. Но районные доктора – это врачи общей практики. Выявить же плоскостопие зачастую может только специалист-ортопед.

Хочу повторить, что в норме при ходьбе основная нагрузка приходится на пяточную кость, головку первой плюсневой кости и на пятую плюсневую кость – крайнюю снаружи, то есть стопа опирается на три точки. В этих точках кожа имеет особые свойства – на нее ложатся все нагрузки, связанные с прямохождением. Здесь натоптышей не бывает. Они появляются в районе поперечного и продольного сводов.

Там, где кожа более тонкая, – уплотнение поверхностного слоя и отечность.

Иными словами, натоптыши – одно из осложнений плоскостопия. Чаще всего они бывают у людей с избыточным весом. Их своды стоп просто не выдерживают тяжести тела.

К образованию натоптышей приводит и нерациональная обувь. Если женщина постоянно носит туфли на высоком каблуке – это нарушает биомеханику нормального шага и приводит к плоскостопию. И туфельки на размер меньше, в которые втискивают свои бедные стопы некоторые кокетки, тоже опасны для их обладательниц.

И хотя по словам известного поэта:

 
Ботинки, вы безбожно жмете,
Но вы пленительно узки… —
 

в переводе с поэтического на медицинский эти строки не слишком радуют. Восхищение новой обувью повествует не только об ее изяществе, но и о нарушении кровообращения стопы и как следствие – формировании мозолей. Уж извините за сухую прозу.

Возникают натоптыши и от длительных нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью – когда у человека работа «стоячая» или «ходячая». Причина – нарушение оттока крови, венозный и лимфатический застой, что вместе с неправильной нагрузкой ускоряет развитие различных проблем стопы.

Часто плоскостопие осложняется и формированием так называемой пяточной шпоры.

Помнится, известный юморист Ежи Лец иронически вопрошал: «Можно ли при плоскостопии носить шпоры?» Могу ему прямо ответить – увы, можно.

Пациенты неправильно называют «шпорой» утолщение в месте прикрепления ахиллова сухожилия, там, где бывает шпора у кавалериста или у петуха. Но это совсем другое заболевание, так называемая деформация Хаглунда. Возникает оно от хронического воспаления оболочки данного сухожилия – например, от сдавливания неудобной обувью.

Пяточная же шпора появляется непосредственно на самой пяточной кости, и находится она не сзади, а на опорной поверхности пятки, там, где находится точка прикрепления подошвенного апоневроза – прочной и нерастяжимой сухожильной пластинки, являющейся опорой мягких тканей сводов стопы.

Плоскостопие приводит к снижению высоты поперечных сводов, поэтому стягивающий их подошвенный апоневроз натягивается. Но поскольку он настолько прочен, что растянуть и удлинить его невозможно, он может отслаиваться от точки прикрепления к пяточной кости.

Рис. 9. Пяточная шпора:

а – пяточная шпора; б – подпяточная сумка; в – подошвенный апоневроз

Эти микронадрывы сопровождаются мелкими кровоизлияниями. Кровь сворачивается, затем прорастает рубцовой тканью, которая со временем пропитывается солями кальция и превращается в костное разрастание.

Если экзостоз (так его называют врачи) достаточно большой, то он может травмировать окружающие ткани при ходьбе, что вызывает сильную боль.

Говоря о натоптышах, мозолях и шпорах, не могу не упомянуть и о так называемой диабетической стопе.

Как-то ко мне пришел пациент посоветоваться по поводу плоскостопия. Осматривая его, я заметил характерные признаки диабетической стопы – отечность, застойное полнокровие, истончение кожи… На вопрос, не болеет ли он диабетом, мужчина ответил отрицательно:

– Да нет, доктор. Откуда? Я даже к врачу по этому поводу никогда не обращался.

Тем не менее я настоятельно посоветовал ему проконсультироваться у эндокринолога.

И что же! У больного действительно обнаружился диабет. Своевременно назначенное лечение и специальные ортопедические противодиабетические стельки позволили ему избежать серьезных осложнений.

Диабетическая стопа – тема настолько серьезная, что я хочу посвятить ей отдельную главу.

«СЛАДКАЯ БОЛЕЗНЬ» – НЕ САХАР…

Сахарный диабет – болезнь сложная, протекающая со многими осложнениями. Подчас очень тяжелыми. Я не буду долго распространяться обо всех неприятностях, которые сулит это заболевание, – об этом лучше меня расскажут терапевты или эндокринологи. Моя тема – патология стоп при диабете.

Почему я говорю о диабетической стопе как об отдельной проблеме? Потому что ноги при этом недуге – «слабое звено». Они повреждаются чаще всего, и это неудивительно.

Среди множества осложнений «сахарной болезни», как раньше называли диабет, есть и неврологические, которые проявляются в нарушении проводимости периферических нервов, проще говоря – снижении чувствительности. Из-за этого повышается риск травматизации кожи. Больной может просто-напросто не заметить, не почувствовать, что стер ногу или что вросший ноготь впивается в палец.

Потертости, ушибы, неудобная обувь – из-за них стопа становится деформированной, тугоподвижной. Возникают специфические деформации стоп: крючковидные, молоточкообразные пальцы, отклонение их к тылу стопы, деформация переднего отдела стопы с образованием натоптышей. Однако по причине малой чувствительности больной диабетом может долго не ощущать дискомфорта, что постепенно приводит к образованию язв. У диабетиков трудно заживают повреждения кожи. Любая царапина или потертость долго и мучительно мокнет, гноится. Это связано с нарушением процессов заживления и питания в тканях, по-научному – трофики.

Отсюда название – «трофическая язва».

Лечить трофические язвы непросто, поэтому лучше не доводить до неприятных последствий. Самое грозное осложнение при диабетических язвах на стопе – гангрена. Здесь, увы, лечение одно – ампутация. Можно даже выстроить логически-трагический ряд: ранка, язва, гангрена…

Следовательно, больному нужно максимум внимания уделять профилактике последствий болезни, правильно ухаживать за ногами и грамотно выбирать обувь.

Вот несколько профилактических советов:

• Каждый день мойте ноги с мылом, тщательно и осторожно вытирайте их.

Особенно между пальцами. Так вы снизите риск повреждения стопы от инфекции, которая всегда есть на коже. Для здорового человека инфекция опасна лишь постольку, поскольку способствует выделению специфического неприятного запаха. У больного диабетом она может вызвать воспаление ввиду сниженной барьерной функции кожи.

• При мытье ног избегайте жестких щеток, терок, пемзы – всего того, что может повредить кожу. Контролируйте температуру воды локтем, как при купании младенца.

• Ежедневно внимательно осматривайте свои стопы. Не поленитесь, взяв зеркало, заглянуть туда, где не видит око.

• Обязательно проверяйте пространство между пальцами – нет ли трещин, не мокнет ли поверхность кожи, нет ли потертостей и мозолей.

• Вовремя подстригайте ногти, чтобы они не повреждали соседние пальцы и не врастали в ногтевую пластику.

• Носите только удобную, мягкую и просторную обувь. Полностью исключите из своего гардероба «вьетнамки» с ремешками между пальцами, сандалии с разрезами, узкие туфли, высокие каблуки. Эта обувь не для вас.

• Перед тем как надеть туфли, непременно пододеньте чулки или носки. Выбирайте изделия из естественных волокон – хлопка, льна, шерсти, шелка. Никакой синтетики! Кстати, качество выработки чулочно-носочного изделия не менее важно. Внимательно смотрите, нет ли с изнанки грубого шва. Если ногу натирает даже аккуратный маленький рубчик – надевайте чулок наизнанку. Это тот случай, когда известная примета действует с точностью до наоборот.

• Тщательно осмотрите обувь изнутри, прежде чем надеть. Даже в хорошо разношенный ботинок может попасть какой-то посторонний предмет или из подметки вылезти гвоздик.

• Никогда не гуляйте босиком. Даже на самой ровной дорожке вы можете повредить маленьким камешком.

• Делайте педикюр и удаляйте мозоли и различные наросты только у опытных специалистов в косметологических лечебных учреждениях.

• Бросайте курить! Вы не можете позволить себе в дополнение к диабету еще одну беду – пристрастие к никотину.

Он сужает и без того пораженные болезнью сосуды, ухудшая питание ног.

И не отчаивайтесь! Вашим больным ногам можно помочь. Для диабетиков разработаны специальные ортопедические стельки, которые не только поддерживают своды стоп, снимая нагрузку в местах избыточного давления, но осторожно и бережно контактируют с кожей, не натирая ее. Ниже я расскажу о таких супинаторах подробнее.