Текст книги "Права пациентов на бумаге и в жизни"

7. Государственный уполномоченный по правам пациентов.[54]54
  Орган, который не существует, но он очень нужен.


[Закрыть] Здравоохранная прокуратура и страховые комиссары

Все сказанное выше лишний раз показывает, что защита прав пациентов – необходимая задача, которая должна быть решена на государственном уровне. Необходимая потому, что здравоохранение, которое не видит себя в зеркале (глазами общества и правовых институций), не способно видеть и свои ошибки, а значит, лишено возможности анализировать их и исправлять. Отрасль, которая не исправляет свои ошибки, но при этом имеет дело с жизнью и здоровьем, не может не пугать людей и государство. Не нужны никакие расчеты, чтобы понять, что качественная медицинская помощь экономически более выгодна самому государству, чем попустительство безответственности врачей.

Кроме того, медицинскую помощь нам с вами сегодня как раз и оказывает государство – его учреждения (муниципальные, региональные, федеральные), за которые оно (государство) несет имущественную ответственность, а средства, на которые оказывается медицинская помощь, – это наши с вами налоги и взносы. В такой ситуации несправедливо, когда пострадавший пациент или его родственники, не обладающие специальными познаниями в медицине и юриспруденции, должны искать адвоката и экспертов за свои деньги, чтобы выиграть суд у государства. Справедливым представляется, чтобы государство само содержало службу уполномоченных по правам пациентов, как это сделано в большинстве развитых стран (Норвегии, Финляндии, а в Австрии такая обязанность государства занесена в 2001 г. в Конституцию страны – впервые в мировой истории). Кстати, Австрия и Норвегия занимают первые места по качеству медицинской помощи в мире по оценкам ВОЗ. Такой орган (уполномоченный по правам пациентов) три года назад создан даже в Грузии.

В России государственный орган, защищающий права пациентов, должен иметь право по заявлению гражданина[55]55
  Согласно Справке ФФОМС за I полугодие 2007 г. на КМП поступило 3282 жалобы.


[Закрыть] или иным сообщениям на бесплатные для заявителя:

проведение проверок, контроля и надзора, экспертизы качества медицинской помощи;

выдачу юридически значимых (принимаемых судами и следователями) заключений по делу;

наложение административных взысканий на сотрудников медицинских организаций, включая врачей и должностных лиц;

обязанность поддержки административного обвинения в суде в некоторых случаях (например, лишения врача права заниматься медицинской деятельностью) и поддержки гражданских исков в некоторых случаях (защита прав детей, инвалидов, уязвимых групп);

наложение штрафов на руководителей ЛПУ и сами ЛПУ в частности и с использованием штрафных удержаний через систему ОМС;

вынесение предписаний об устранении нарушенного права (с наложением ответственности при невыполнении предписания);

вынесение досудебных решений в случае конфликтов, которые могут быть обжалованы в суде любой стороной конфликта.

Сокращение этих полномочий сделает систему защиты прав неполноценной. Например, сегодня Росздравнадзор, лишенный права контроля КМП и к тому же не имеющий права наложения административных санкций за нарушение КМП (их надо вносить в Кодекс об административных правонарушениях (КОАП) РФ), не может считаться полноценным и эффективным органом контроля качества медицинской помощи.

Сочетание полномочий делает само создание такого органа необычным для любого правового пространства, что показывает и зарубежная практика. Здесь и нужна политическая воля, в противном случае полномочия и компетенция будут «размазываться» по разным структурам, как это сделано сейчас, а в результате пациент окажется незащищенным, и качество медицинской помощи продолжит деградировать, несмотря на увеличение финансирования. За некачественное использование средств, включая некачественное лечение, должна наступать ответственность – в этом смысле интерес государства состоит в том, чтобы создать нормы и механизм реальной ответственности в системе здравоохранения.

Орган по защите прав пациентов не вправе проводить проверки или иные юридически значимые действия в отношении медицинских организаций, если не имеется соответствующей жалобы, обращения, публикации в СМИ.

Решения органа по защите прав могут быть обжалованы в суде.

Орган защиты прав не может находиться в подчинении Минздравсоцразвития, потому что учреждения самого Минздравсоцразвития оказывают медицинскую помощь, и эта помощь подлежит такой же оценке, как и любая другая (сейчас имеется совпадение собственника и контролера в одном лице, совпадение создателя правил и их контролера – Минздравсоцразвития, – что не позволяет отрасли адекватно реагировать на свои ошибки).

В кадровый состав этого органа должны входить юристы и эксперты-врачи, поскольку основной его задачей должно стать совершение юридически значимых действий в здравоохранении, что будет всецело зависеть от их квалификации и компетенции.

Орган должен строиться по принципу экстерриториальности – оценку определенных случаев диагностики и лечения должны давать специалисты из других регионов РФ. Субъект, где происходит событие, подлежащее проверке, только принимает информацию, а орган другого субъекта дает его оценку. Это необходимо, чтобы избежать зависимости сотрудников этого органа от медицинской системы здравоохранения субъекта РФ.

Вопрос создания органа, уполномоченного выступать по правам пациентов, связан с основной проблемой: неясно, при ком он должен быть создан. В системе парламентской и президентской власти России нет практики создания таких институций. В системе Правительства РФ такой орган создавать нельзя, поскольку правительство осуществляет управление федеральной собственностью и несет имущественную ответственность за учреждения здравоохранения, по крайней мере, за федеральные учреждения, а также отвечает за обеспечение проведения политики в области здравоохранения.

В силу этой трудности еще одним возможным решением проблемы является создание здравоохранной прокуратуры (заявление об этом было сделано нами еще в 2004 г., и даже проведен пикет у здания Генеральной прокуратуры РФ) по аналогии с природоохранной или транспортной. Причем, поскольку охрана здоровья – понятие довольно широкое, ясно, что, например, природоохранная прокуратура, вероятнее всего, должна стать частью здравоохранной, поскольку конечная цель охраны природы – охрана здоровья граждан. Но это не главное: суть в том, что не только качество медицинской помощи может стать компетенцией этой прокуратуры.

В то же время прокуратура никогда не будет заниматься консультированием граждан и разрешением гражданско-правовых конфликтов, особенно в досудебном порядке.

Вероятно, что эти проблемы могут быть решены созданием структуры страховых комиссаров качества медицинской помощи,[56]56
  Идея Л.Д. Попович, члена Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, исполнительного директора «РОСНО-МС».


[Закрыть] которая будет осуществлять деятельность по контролю качества медицинской помощи, консультированием населения и урегулированием гражданско-правовых конфликтов на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Таким образом, имеются два конкурирующих решения проблемы защиты прав пациентов:

1. Создание государственного уполномоченного по правам пациентов.

2. Создание здравоохранной прокуратуры и страховых комиссаров качества медицинской помощи.

Впрочем, возможно и взаимодополнение и сосуществование этих структур, поскольку наделить их полномочиями друг друга практически невозможно.

Раздел 5. Права пациента и их защита

1. Источники пациентского права

Права пациентов – это группа норм права, касающихся оказания медицинской помощи или необходимости ее оказания гражданам и сформулированных в нормативно-правовых актах России и международных нормах права.

Своими корнями здравоохранное право уходит в эпоху Древней Руси. Именно в то время (X век) появились первые правовые источники, регулирующие отдельные вопросы врачевания, – «Правда Русская», «Церковный устав». Уже в то время существовало несколько способов организации медицины – монастырская медицина, при которой врачевание оказывалось на безвозмездной основе преимущественно неимущим, а также малоимущим; народная медицина (пациентами являлся прежде всего простой люд) и светская медицина, которая была доступна за определенную плату в основном боярам и князьям.

С приходом к власти Петра I одна из его многочисленных реформ была посвящена медицине, в частности были приняты законодательные акты, уделяющие внимание медицинскому делу.

Среди нормативно-правовых актов, посвященных вопросам оказания медицинской помощи, заслуживают наибольшего внимания два – Воинский устав 1716 г. и Морской устав 1720 г. Их создание было обусловлено прежде всего увеличением числа раненых и больных военных, потребовавших изменения военно-медицинской службы.

В Морском уставе уделяется особое внимание ответственности медиков за небрежное и презрительное отношение к больным.[57]57
  Устав Морской: О всем, что касается к доброму управлению в бытности флота на море. – М.: Новатор, 1993. – С. 42.


[Закрыть]

В период расцвета Российской империи появилась так называемая приказная медицина.

Медицинская помощь в больницах «приказной медицины» для социально незащищенных слоев населения оказывалась на безвозмездной основе. Купцы, мещане, другие обеспеченные люди за лечение вносили определенную плату.[58]58
  Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. – М.: Международный Университет, 2002. – С. 39.


[Закрыть]

Изучение нормативной базы периода расцвета империи, посвященной медицине, позволяет сделать вывод о том, что Россия уже имеет опыт систематизации законодательства, – так, в 1857 г., в ходе реформы правовой регламентации лечебных структур, входящих в Приказы общественного призрения, вышел Свод законов Российской империи, в состав которого вошел Врачебный устав, регулирующий главным образом обязанности и профессиональную квалификацию врачебных инспекторов.

Реформирование государственного устройства императором Александром II привело к введению в центральных губерниях Российской империи земского хозяйственного управления, что привело к возникновению «земской медицины», основной целью которой стало обеспечение равной доступности медицинской помощи всему населению и в первую очередь сельскому.

Юридической основой земской медицины являлись должностные правила для медиков, в частности должностные инструкции для врачей, фельдшеров и повивальных бабок, принятые в 1868 г. Московской уездной управой, т. е. подзаконные акты.

В советский период существовала система охраны здоровья, при которой отношения по оказанию медицинской помощи регулировались, как и в период расцвета русской империи, преимущественно подзаконными актами, что сказалось на особенностях существования нормативной базы в сфере здравоохранения в настоящее время. Государство монопольно владело организационно-управленческими и финансовыми ресурсами в области здравоохранения. Основываясь на принципах земской медицины, гражданам был обеспечен равный доступ к возможности оказания им медицинской помощи на безвозмездной основе.

Нормативно-правовая база здравоохранения РФ сегодня состоит из общепризнанных принципов и норм международного права международных договоров РФ, которые являются приоритетными в случае их противоречия с нормами национального законодательства РФ[59]59
  Согласно п. 4 ст. 15 Конституции РФ 1993 г., если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора.


[Закрыть] (к ним относятся универсальные, региональные и двухсторонние международные акты), федерального законодательства в области здравоохранения, а также законодательства субъектов федерации (поскольку здравоохранение по ст. 72 Конституции РФ находится в совместном ведении РФ и ее субъектов).

К универсальным международным договорам в области здравоохранения относятся: Всеобщая декларация прав человека (1948), Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966), Единая Конвенция о наркотических средствах (1961), Хельсинская Декларация всемирной медицинской ассоциации (1964), Венская Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ (1998) и ряд других.

В качестве примера регионального международного договора можно привести Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (1992), Хартию социальных прав и гарантий граждан, утвержденную Межпарламенской Ассамблеей государств – участников СНГ в 1994 г. (глава пятая посвящена охране здоровья), Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников СНГ (1997), Соглашение о сотрудничестве в решении проблем ВИЧ-инфекции (1998), Соглашение о сотрудничестве в области санитарной охраны территорий государств (2001) и т. д.

Среди двусторонних соглашений можно назвать Соглашение о сотрудничестве между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством здравоохранения Республики Кыргызстан в области здравоохранения, фарминдустрии и медицинской науки (1992), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Азербайджанской Республики о сотрудничестве в области медицины и здравоохранения (1995), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Зимбабве о сотрудничестве в области здравоохранения (1997), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Великого Герцогства Люксембург о сотрудничестве в области здравоохранения, медицинской науки и медицинской промышленности (1998) и т. д.

Итак, основные источники пациентского права: международные нормы, которые разделяет Россия, Конституция РФ, федеральные законы и законы субъектов РФ, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, решения исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных властей.

Основными правами пациента являются право на жизнь, здоровье, личную неприкосновенность, личную тайну (нематериальные блага, предусмотренные ст. 150 ГК РФ). Они носят абсолютный характер (в отличие от относительного характера обязательственных отношений[60]60
  Гражданское право: В 2-х т. Том II, полутом 1: Учебник / Под ред. Е.А. Суханова. 2-е изд. – М.:БЕК, 2000. – С. 10.


[Закрыть]).

Фундаментальным источником пациентского права является Конституция России.

Согласно ч. 2 ст. 7 Конституции РФ «в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей…».

Согласно ч.1 ст. 41: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Преамбула Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1 (с изменениями и дополнениями) закрепляет приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья. Это означает, что право на охрану здоровья имеет приоритет, например, над правом курить и пить без ограничений водку как факторами, вредящими здоровью.

В то же время в ст. 1 Основ говорится: «Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской Федерации и иными законодательными актами Российской Федерации, конституциями и иными законодательными актами республик в составе Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации».

Ст. 20 Основ «Основное право пациентов» гласит: «При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности».

Там же: «Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

Здесь следует отметить, что в нормативно-правовой базе наблюдается значительное количество однородных, но по-разному названных понятий, определяющих право граждан на какую-то помощь по охране здоровья. Однако есть весомые основания считать, что не только граждане, но и не все юристы могут понять, кто и на что имеет право.

Так, в вышеприведенных определениях и нормах медицинская помощь не входит в понятие медико-социальной помощи, что видно из приведенного определения последней, и нигде в законе они не связаны напрямую. Получается, что это разные виды помощи. Например, ст. 20 Основ названа «Право граждан на медико-социальную помощь», но:

• право на бесплатную медицинскую помощь выделено отдельной строкой и в понятие медико-социальной помощи не вошло;

• в Конституции РФ речь идет о праве граждан на медицинскую помощь, а про медико-социальную не говорится;

• ст. 37.1 Основ, которая называется «Виды медицинской помощи», входит в раздел VIII Основ, который называется «Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам». То есть раздел Основ говорит об одном, а описывает другие виды помощи.

Казалось бы, формальные придирки. Но это не так: ведь имеются в виду источники права.

Посмотрим, например, на определение медико-санитарной помощи в ст. 37.1 Основ: «Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства».

При всей внимательности здесь невозможно обнаружить такое важное понятие, как диагностика. Но зато это понятие в виде права на «лечебно-диагностическую… помощь» попало в определение медико-социальной помощи, которая, замечу, не дает гарантии бесплатности.

Недоумение испытываешь, читая в ст. 38 Основ, что «первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом».

Удивляет, собственно, некое подобие обязанности частной системы здравоохранения оказывать основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид медицинской помощи. Как это понять – нигде не написано, но выглядит странно, особенно, надо полагать, для частных медицинских центров: им, наверное, и невдомек, что они должны работать бесплатно или за счет государства – разъяснений не дано.

Эти «непонятности» переходят в нормативные правовые акты. Так, ежегодно Правительство РФ принимает постановления о программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, в которых перечислены фактически все известные виды медицинской помощи, кроме, как получается, диагностики, которые и входят в бесплатную медицинскую помощь.

В рамках Программы[61]61
  Цитируется Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г., утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2007 г. № 286 (в ред. постановления Правительства РФ от 30.04.2008 г. № 327).


[Закрыть] бесплатно предоставляются:

• «первичная медико-санитарная помощь;

• неотложная медицинская помощь;

• скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);

• специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других требующих неотложной помощи состояний, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, а также по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан и проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Медицинская помощь предоставляется в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям:

• при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах;

• при патологии беременности, родах и абортах;

• в период новорожденности.

Мероприятия по медицинской реабилитации (долечиванию) больных осуществляются в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, а также в санаториях, включая детские санатории и санатории для детей с родителями.

В медицинских учреждениях и других медицинских организациях, а также на дому гражданам может предоставляться медицинская помощь в условиях дневного стационара.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также обеспечение детей-инвалидов специализированными продуктами питания».

Данный перечень включает в себя фактически все существующие виды медицинской помощи, что является правовым основанием для ее бесплатного получения.

Однако такие определения, как, например, для неотложной медицинской помощи, создают больше недоумения, чем порядка: неотложная медицинская помощь – это помощь при острых заболеваниях и обострениях, не требующих срочного медицинского вмешательства? Даже комментировать трудно – совершенная бессмыслица: что такое острые состояния, не требующие срочного вмешательства? Может, врачи и понимают, о чем речь, но пациент этого никогда не поймет.

На сегодняшний день ясно одно: законодательство об охране здоровья требует гармонизации и систематизации.

Но пока будем разбираться с тем, что есть.

Так, к правам пациента, помимо сказанного, относятся предусмотренные ст. 30 Основ права при получении медицинской помощи (а не медико-социальной, хотя Раздел VI, куда входит ст. 30, называется «Права граждан при оказании медико-социальной помощи»).

Итак, пациент имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента;

13) допуск священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

В настоящее время в РФ права пациентов рассредоточены в различных законах о здравоохранении: Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, «О медицинском страховании», «О лекарственных средствах», «О защите прав потребителей», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О предупреждении распространения на территории Российской Федерации вируса иммунодефицита человека (ВИЧ/СПИДА)», «О радиационной безопасности населения», «О вакцинопрофилактике», «О государственной социальной помощи» – всего более 30 федеральных законов, а также общих законодательных норм Гражданского кодекса РФ, общих и специальных норм Уголовного кодекса РФ, а также различных подзаконных актах.

Те нормы права, которые, на мой взгляд, требуют комментариев и разъяснений по их применению, будут рассмотрены более предметно.