Текст книги "Права пациентов на бумаге и в жизни"

Раздел 4. Защитники прав пациентов в России[45]45
  По материалам «Независимого доклада о доступности медицинской помощи для бедных и представителей других уязвимых группа в РФ». Доклад подготовлен рабочей группой Общества специалистов доказательной медицины в составе: В.В. Власов (редактор), К.Д. Данишевский, Е.А. Корнышева, А.В. Саверский.


[Закрыть]

1. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития[46]46
  С использованием решения Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре от 31.10.2007 г. № 7/зр «Об определениях в системе качества медицинской помощи с перечнем дефектов качества медицинской помощи», внесенного на рассмотрение совета А.А. Старченко и А.В. Саверским.


[Закрыть]

Минздравсоцразвития осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека («Роспотребнадзор»), Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), Федеральной службы по труду и занятости, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также координацию деятельности Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Росздравнадзор и Роспотребнадзор имеют во всех субъектах РФ свои территориальные органы и учреждения, которые не подчиняются местным властям. Эта независимость позитивна, однако службы находятся в структуре Минздравсоцразвития, зависят от него, кадровая политика самих служб основана на том, что в их штаты набираются бывшие сотрудники областных органов управления здравоохранением, а юристов в них практически нет. Эти факторы породили то обстоятельство, что службы не занимаются собственно защитой прав граждан. Безусловно, они выявляют системные ошибки, допущенные в ряде государственных программ, и доносят до министерства соответствующую информацию, но сами не способны предпринять сколь-нибудь значительных мер, поскольку у них нет полномочий для этого. Основная деятельность в годы после их образования сосредоточилась на санитарно-эпидемиологическом контроле и вакцинации (бывшая Санэпидслужба – ныне Роспотребнадзор), а также на лицензировании, проблемах лекарственного обеспечения и производства лекарств и т. п. (Росздравнадзор). В то же время гражданин не может получить в этих службах полноценную юридическую помощь или даже консультацию по вопросам прав на охрану здоровья, не говоря уже о защите этих прав.

Согласно Положению о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденному постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 323:

«Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития осуществляет следующие полномочия:

5.1. осуществляет:

5.1.1. надзор за:

5.1.1.1. фармацевтической деятельностью;

5.1.1.2. соблюдением государственных стандартов, технических условий на продукцию медицинского назначения;

5.1.2. контроль и надзор за соблюдением государственных стандартов социального обслуживания;

5.1.3. контроль за:

5.1.3.1. порядком производства медицинской экспертизы;

5.1.3.2. порядком установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

5.1.3.3. порядком организации и осуществления медико-социальной экспертизы, а также реабилитацией инвалидов;

5.1.3.4. осуществлением судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз;

5.1.3.5. производством, изготовлением, качеством, эффективностью, безопасностью, оборотом и порядком использования лекарственных средств;

5.1.3.6. производством, оборотом и порядком использования изделий медицинского назначения;

5.1.3.7. проведением доклинических и клинических исследований лекарственных средств, а также выполнением правил лабораторной и клинической практики;

5.1.3.8. соблюдением стандартов качества медицинской помощи;

5.2. организует проведение экспертизы качества, эффективности и безопасности лекарственных средств…»

Приказом МЗ и СР РФ от 31.12.2006 г. № 905 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи. При этом особо подчеркивается следующее. Стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации. Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. В осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи на конкретной территории также участвуют соответствующие органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления. В целях контроля за соблюдением в своей деятельности организациями здравоохранения стандартов медицинской помощи Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в ходе сбора и анализа сведений использует единую методологию оценки соответствия оказываемой медицинской помощи вышеуказанным стандартам и единые системные контрольные показатели (показатели качества медицинской помощи). Показатели качества медицинской помощи представляют собой количественные показатели, отражающие структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи, сводный анализ жалоб на несоблюдение стандартов медицинской помощи.

К сожалению, заключения Росздравнадзора в сфере контроля качества медицинской помощи не обладают юридической значимостью, в них не обосновываются юридически значимые для дела обстоятельства, как, например, причинно-следственная связь между дефектом медицинской помощи и наступившим вредом для жизни или здоровья пациента. Даже выявив дефект медицинской помощи, Росздравнадзор не может применить к виновному врачу или должностному лицу каких-либо санкций, поскольку такие санкции не предусмотрены действующим законодательством, исключая возможность уголовного преследования, но уголовное преследование – компетенция следственных органов, а не Росздравнадзора.

С 01.01.2008 г., согласно ФЗ РФ от 29.12.2006 г. № 258, федеральный центр передал полномочия по контролю качества медицинской помощи субъектам РФ.

«Статья 5.1. Полномочия Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации.

К полномочиям Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относятся следующие полномочия:

1) осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения)».

С введением этой нормы Росздравнадзор утратил функцию контроля за качеством медицинской помощи, и любая медицинская организация, исключая федеральные и высокотехнологичные, вправе не допустить к себе соответствующую проверку.

В результате собственник медучреждений (исполнительная власть субъекта РФ) осуществляет контроль за деятельностью этих учреждений, за которые согласно ст. 120 ГК РФ он несет субсидиарную ответственность. Понятно, что интерес органов власти субъекта РФ в этой ситуации будет не на стороне пациента, а на своей собственной – стороне собственника.

В то же время десятилетие со дня утверждения совместного приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», положившего начало официальному нормированию важнейшего инструмента реализации защиты прав застрахованных – экспертизе качества медицинской помощи, ознаменовалось признанием его не соответствующим требованиям, предъявляемым к нормативным актам в РФ, и отменой в связи с отсутствием его регистрации в Министерстве юстиции РФ.

Приказом МЗ и СР РФ от 31.12.2006 г. № 900 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за порядком производства медицинской экспертизы.

Медицинская экспертиза, контроль за порядком производства которой относится к полномочиям Росздравнадзора, включает в себя:

1) экспертизу временной нетрудоспособности, проводимую в связи с болезнью, увечьем, беременностью, родами, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортными лечением и в иных случаях;

2) медико-социальную экспертизу, проводимую в целях установления инвалидности и определения ее причин;

3) судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизу, проводимую в соответствии с законодательством Российской Федерации;

4) независимую медицинскую экспертизу.

В целом при осуществлении контроля за порядком производства медицинской экспертизы предъявляются следующие требования:

1) по ведению медицинской документации;

2) по проведению медицинского осмотра пациента;

3) по определению степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве;

4) по направлению на консультацию к специалистам, на госпитализацию, по определению необходимости и сроков временного или постоянного перевода по состоянию здоровья на другую работу, по направлению гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию;

5) по срокам лечения, выписке и продлению срока листка временной нетрудоспособности;

6) по соблюдению врачебной тайны;

7) по правомочности производства экспертизы временной нетрудоспособности;

8) по соблюдению законных прав граждан при производстве экспертизы;

9) по обеспечению в ряде случаев независимости экспертизы.

Указанный нормативно-правовой документ является рамочным и не содержит важнейших дефиниций и положений, необходимых как при выполнении экспертиз оказанной медицинской помощи субъектами права, так и при оценке проведенных экспертиз со стороны Росздравнадзора в соответствии с утвержденными регламентами.

Очевидно, что это затрудняет проведение экспертиз и контроля, поскольку предмет экспертизы и контроля понимается различным образом различными субъектами.

2. Уполномоченный по правам человека в Российской Федерации

Аппарат Уполномоченного по правам человека в РФ практически не занимается защитой прав граждан на охрану здоровья и правами пациентов. Объективные причины этого неизвестны. Из 32 477 обратившихся за все время граждан лишь 435 человек интересовались вопросами, связанными со здравоохранением, из которых 46,5 % пожаловались на психиатрическую помощь.[47]47
  Согласно Приложению 4. «Сведения о количестве и тематике обращений (заявлений, жалоб) граждан Российской Федерации в 2006 году».
  (http://ombudsman.gov.ru/doc/ezdoc/06b.shtml) Доклада о деятельности Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации в 2006 году.
  (http://ombudsman.gov.ru/doc/ezdoc/06.shtml#b)


[Закрыть] Указанное количество обращений ставит Уполномоченного в полное неведение относительно того, что на самом деле происходит в здравоохранении России. Например, раздел 3 «Право на медицинскую помощь» упомянутого Доклада краток и поверхностен, не содержит анализа сложившейся ситуации в здравоохранении, не предлагает путей решений, содержит небесспорные трактовки фактов и ситуаций. Например, фраза «Отсутствие в медицинских стандартах достаточной степени свободы для дифференцированного подхода к диагностике и лечению, позволяющего врачам относиться индивидуально к каждому пациенту, является сдерживающим фактором в решении вопроса повышения качества оказываемой медицинской помощи» имеет весьма далекое (в том числе и теоретическое) отношение к реальной ситуации в России и наверняка написана врачами из аппарата Уполномоченного. Иначе Уполномоченный знал бы, что как раз на практике стандарты врачами не исполняются, что и влечет за собой ухудшение здоровья и смерть граждан. В реальности перед правозащитниками стоит проблема, как заставить врачей выполнять закон и стандарт, а не как им дать больше свободы, которую у них никто не отнимал: у врача всегда есть право отстоять правильность назначенного лечения в суде, тем более что суды обычно опираются при вынесении решений не на стандарты, а на экспертные заключения.

Основными направлениями деятельности Уполномоченного, предусмотренными Федеральным конституционным законом, являются в том числе:

• рассмотрение жалоб граждан Российской Федерации и пребывающих на территории Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства на нарушения их прав;

• рассмотрение по собственной инициативе ситуаций, чреватых массовыми или грубыми нарушениями прав человека, случаев нарушения этих прав, имеющих особое общественное значение или связанных с необходимостью защиты прав лиц, неспособных сделать это самостоятельно;

• анализ законодательства Российской Федерации в области прав человека, подготовка рекомендаций по его совершенствованию и приведению в соответствие с общепризнанными принципами и нормами международного права;

• информирование органов государственной власти и общественности о положении дел с соблюдением прав человека в Российской Федерации;

• направление государственным органам, органам местного самоуправления, а также должностным лицам замечаний, рекомендаций и предложений общего характера по всем вопросам обеспечения прав человека и совершенствования административных процедур.

Социальные, экономические и культурные права входят в мандат Уполномоченного по правам человека в РФ. На мой взгляд, права малоимущих и социально не защищенных граждан соответствуют всем направлениям деятельности и должны находиться на рассмотрении Уполномоченного по правам человека в первую очередь.

3. Прокуратура

Задачей Прокуратуры РФ является контроль и надзор за выполнением законов, нормативно-правовых актов, соблюдением прав и свобод граждан. В соответствии со ст. 10 Федерального закона «О прокуратуре Российской Федерации» в органах и учреждениях прокуратуры разрешаются заявления, жалобы и иные обращения, содержащие сведения о нарушении законов. Прокуратура осуществляет уголовное преследование в соответствии с нормами уголовно-процессуального законодательства.

В реальности добиться возбуждения уголовного дела в случае виновности врача практически невозможно. С 1992 до 2004 г. в России не было широко известно ни об одном приговоре уголовного суда против врача за случай дефекта медицинской помощи с наступившим в виде последствий вредом для жизни или здоровья. В 2004 г. появилось как минимум два таких приговора. С тех пор такие дела появляются, но их пока единицы, и все эти случаи дошли до приговора скорее вопреки, чем благодаря усилиям прокуратуры. О системе санкций, о непредотвратимости наказания говорить невозможно.

Действия прокуратуры скорее нарушают права граждан на правосудие и справедливость, чем защищают их. Вот стандартный набор нарушений прокуратуры:

• нарушаются сроки уголовно-процессуального законодательства (есть дела, которые без возбуждения тянутся по семь-восемь лет, хотя согласно уголовно-процессуальному законодательству РФ на проверку сообщения о преступлении отводится от 10 до 30 дней);

• дела не возбуждаются как уголовные, а ведутся в рамках прокурорской проверки, хотя ряд необходимых процессуальных действий невозможно осуществить без возбуждения уголовного дела – например, назначить и провести судебно-медицинскую экспертизу;

• назначаемые исследования, которые прокуратурами почти всегда называются «экспертизой», не могут считаться таковыми, поскольку требуют возбужденного уголовного дела, предупреждения экспертов об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения (такое предупреждение может быть сделано только на этапе предварительного следствия – этапе уголовного дела, – иначе значение его ничтожно, ст. 307 УК РФ);

• исследования, называемые «экспертизой», назначаются в зависимом от виновного учреждения учреждении. У экспертного учреждения и учреждения здравоохранения один и тот же собственник – правительство субъекта РФ, полномочия которого осуществляет один или несколько из департаментов (министерств). Собственник за свои учреждения несет субсидиарную ответственность (ст. 120 ГК РФ).

В ряде случаев представителям «Лиги пациентов» следователи прокуратуры (женщины) заявляли: «Я сама рожала в этом роддоме, мои дети будут здесь рожать, я не буду возбуждать уголовное дело!» («проблема маленьких городов»).

Врачи, что бы ни говорили, продолжают в огромной степени влиять на общество и политику. В команде каждого кандидата в мэры и губернаторы есть главный врач или будущий высокий чиновник в сфере здравоохранения. Поэтому возбуждение уголовного дела против врачей нередко считается политическим делом.

4. Страховые медицинские организации

Согласно ст. 15 ФЗ РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховые компании обязаны: контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных. Согласно той же статье СМО обязаны «заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию».

Налицо прямой конфликт интересов: необходимость иметь договор с медицинской организацией предопределяет поведение СМО в случае конфликта пациента с этой медицинской организацией. СМО займет сторону ЛПУ,[48]48
  Лечебно-профилактическое учреждение – муниципальная или государственная поликлиника, больница и т. п.


[Закрыть] но использует при этом право контроля качества медицинской помощи (КМП) и наложения на него штрафа, но это никоим образом не касается защиты прав пациента. Защищать права застрахованных, как уже было сказано, СМО экономически не выгодно.

Это и показывают цифры ФФОМС, часть которых была показана ранее.

«Из 70 300 обоснованных жалоб, признанных таковыми и разрешенных в досудебном порядке, 65,9 % случаев рассмотрено СМО (46 345) и удовлетворено 63 258 обращений (90 %), в т. ч. 15 644 с материальным возмещением, что составило 24,7 % к числу удовлетворенных обращений. Сумма возмещения ущерба составила 26,3 млн руб., или в среднем 1679,7 руб. на один случай (2005 г. – сумма возмещения составила 33,2 млн руб., или в среднем 1423,2 руб. на один случай).

В то же время: «В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в 2006 г. выявлено 4,8 млн нарушений, или 6 нарушений на каждые 10 проведенных экспертиз (2005 г. – 3,6 млн, или 4,8 нарушений на 10 проведенных экспертиз).

Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются: необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи (53,7 %), оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 782, 4 тыс. (16,3 %), действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи (12,6 %), необоснованное назначение лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан (6,9 %)…

При этом количество обращений граждан с жалобами на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 2006 г. в сравнении с 2005 г. снизилось на 3 % и составило 5482. Количество обоснованных жалоб снизилось на 10 % и составило в 2006 г. 2738 против 3043 в 2005 г.».[49]49
  Письмо ФФОМС от 29 июня 2004 г. № 4848/30–з/и «О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС в 2006 году». Информационно-аналитическая справка «О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС РФ в 2006 году».


[Закрыть]

Анализируя эти данные, можно сказать следующее.

Во-первых, приведенные цифры указывают на интерес страховщиков к штрафам в отношении ЛПУ за превышение объемов и стоимости медпомощи (53,7 %), и это понятно, поскольку штрафы – это деньги. Эта работа по контролю качества медицинской помощи, как видно, – приоритет для СМО, но не в интересах пациента, который об этой работе даже не знает.

Во-вторых, данные указывают на то, что в ходе экспертиз выявляется 782, 4 тыс. дефектов медицинской помощи, а жалоб от граждан на дефекты поступает всего 5482. Таким образом, в подавляющей степени граждане остаются полностью в неведении относительно того, что им была оказана некачественная медицинская помощь и каковы последствия этого для их здоровья, однако СМО это не интересует, они преследуют лишь собственный интерес, т. е. получение штрафов с ЛПУ.

В-третьих, указанное количество жалоб в СМО на качество медпомощи (5482) говорит о недоверии граждан к СМО и к той системе защиты прав, которую СМО могут предложить. Отмечу, что в 2004 г. таких жалоб было около 10 тысяч (в 1999 году – 9248 жалоб[50]50
  Письмо ФФОМС от 3 мая 2000 г. № 2154/30-з/и «О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в 1999 году».


[Закрыть]), т. е. за два года их число снизилась вдвое, и не стоит думать, будто причиной тому стало улучшение медицинской помощи, – число выявленных дефектов ясно указывают, что это не так.

В-четвертых, СМО не обращаются за защитой прав пациента в суд против ЛПУ, что и является, пожалуй, важнейшим показателем их незаинтересованности в такой работе. По тем же данным ФФОМС, в 2006 г. СМО участвовали в 21 (!) судебном разбирательстве на стороне пациентов, и это при 782, 4 тыс. выявленных дефектов.

В то же время стоит сказать о том, что работа СМО по проведению экспертиз происходит с нарушением врачебной тайны без ведома пациента: эксперту СМО становятся известны диагнозы и прочая информация о состоянии здоровья пациента.