Текст книги "Права пациентов на бумаге и в жизни"

5. ФФОМС

26 мая 2008 г. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования утвердил приказ № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», в котором утверждены и соответствующие Методические рекомендации.

В сообщении ФФОМС об этом приказе указано, что согласно письму Минюста РФ от 06.06.2008 г. № 01/5732-АБ данный приказ в регистрации не нуждается. О том, нуждается он в такой регистрации или нет, мы будем дискутировать позже, но в целом данный приказ во многом не выдерживает юридической критики и подлежит отмене в том виде, в котором он принят.

Прежде всего следует отметить, что он не учитывает понятия «врачебная тайна».

Так, согласно п. 4 Методических рекомендаций: «В целях организации контроля объемов и качества медицинской помощи рекомендуется в договоре, заключаемом медицинской организацией со СМО, предусматривать, что медицинская организация на время проведения экспертной проверки предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, историю родов, историю развития ребенка, журнал учета оказания платных медицинских услуг и др.) и результаты экспертизы, проводимой медицинской организацией, органом управления здравоохранения субъекта».

Аналогичный порядок содержится в пп. 7 и 8 Методических рекомендаций.

Между тем согласно п. 6 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан пациент имеет право на «сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента».

Согласно ст. 61 Основ «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну».

В этой же статье дан исчерпывающий перечень случаев, когда тайна может быть нарушена:

«Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации».

Очевидно, что данный перечень не учитывает деятельности никаких страховых компаний и даже ФФОМСа. Таким образом, утвержденные Методические рекомендации впрямую нарушают не только вышеприведенные нормы Федерального закона, но и основополагающее конституционное право граждан на личную тайну (ч.1 ст. 23 Конституции РФ), к которой относится и врачебная тайна.

Более того, требование ФФОМС, что «в целях организации контроля объемов и качества медицинской помощи рекомендуется в договоре, заключаемом медицинской организацией со СМО, предусматривать…», изначально неправомерно, поскольку медицинская организация не вправе разглашать далее перечисленные сведения, в частности и потому, что та же ст. 61 Основ декларирует: «Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений».

Тогда ФФОМС, совершенно не имея каких бы то ни было оснований, вмешивается в отношения субъектов гражданского права и предписывает им нарушить закон.

Согласно п. 21 Устава ФФОМС (в ред. постановлений Правительства РФ от 16.12.2004 г. № 795, от 30.12.2006 г. № 861) «директор Федерального фонда…) по вопросам, относящимся к компетенции Федерального фонда, утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования». Однако медицинские организации, являющиеся стороной договора, не обязаны подчиняться ФФОМСу и его приказам. Они в основном подчиняются своим собственникам – органам исполнительной власти субъекта РФ. Таким образом, ФФОМС пытается напрямую указывать учреждениям субъектов РФ и учреждениям муниципалитетов, как им заключать договор со СМО. А как уже было показано, именно медицинские организации обязаны гарантировать гражданину конфиденциальность.

Более того, в связи с принятием ст. 5.1 Основ (вступила в силу 01.01.2008 г.), где сказано, что «к полномочиям Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относятся следующие полномочия:

1) осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения)», – можно сделать вывод о том, что, игнорируя законодателя, ФФОМС вмешался в отношения между федеральным центром и субъектом РФ».

Здесь возможно возражение о том, что СМО обязаны в силу ст. 15 ФЗ РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» «контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора». Да, обязаны, но:

1) ст. 5.1 Основ была принята Федеральным законом от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ и вступила в силу с 1 января 2008 г., а ст. 15 ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не менялась с 1993 г. – по общему правилу действует последняя норма;

2) порядок проведения контроля не должен нарушать основополагающих норм закона, а договор, на который ссылается закон, не может нарушать требования закона о врачебной тайне.

В приведенных нормах о контроле и врачебной тайне даже нет коллизии, поскольку закон нигде не говорит, что контроль может вестись с нарушением врачебной тайны.

Между тем он может и должен вестись, во-первых, когда информация может быть и должна быть деперсонифицирована, и тогда о передаче первичных документов в СМО речи быть не может. Во-вторых, у пациента можно получить согласие на проведение контроля и сделать контроль легитимным в полном объеме.

Удивление вызывает еще одна формулировка в п.2 Методических рекомендаций: «Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять …организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС».

По общему правилу организация работы между ведомствами регулируется Правительством РФ, а никак не Фондом ОМС.

Следует отметить и еще ряд функций, которые ФФОМС присвоил себе и без права на то передал ТФОМСам и СМО в указанных Методических рекомендациях.

Так, в последнем абзаце п. 1 сказано: «В настоящем документе содержатся методические рекомендации по проведению страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Во-первых, медицинские организации не осуществляют обязательного медицинского страхования,[51]51
  «8. Разрешить в 1993 году филиалам территориальных фондов обязательного медицинского страхования в случаях отсутствия на соответствующих территориях медицинских страховых организаций осуществлять обязательное медицинское страхование граждан». (Там же, что и 3.)


[Закрыть] как можно подумать из этого текста. В то же время право ТФОМС на осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан (п.9 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования[52]52
  Постановление ВС РФ от 24.02.1993 № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» (вместе с «положением о федеральном фонде обязательного медицинского страхования», «положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», «положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».


[Закрыть]) не означает права на контроль КМП.

Во-вторых, ни в одном нормативно-правовом документе у ТФОМСов нет права контролировать качество медицинской помощи. Поскольку же контроль проводится в отношении самостоятельных субъектов права (медицинских организаций), ФФОМС не вправе обязать их к этому. Это же касается и проведения различных экспертиз, о которых идет речь в Методических рекомендациях.

Например, в п. 2: «Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять: …контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы».

Что такое метаэкспертиза? И неясно, почему ФФОМС решил, что ТФОМС вправе проводить такие экспертизы.

Далее: «3. СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:

организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях».

Те же самые вопросы: на каком основании ФФОМС полагает, что СМО вправе проводить экспертизы КМП? Ни в одном нормативно-правовом документе такого права у СМО нет.

Более того, в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. № 30, работы (услуги) по контролю качества медицинской помощи лицензируются, и работа СМО без лицензий в этой части не может быть признана соответствующей нормам закона.

Неубедительным аргументом против этого довода является обязанность СМО осуществлять контроль КМП в силу закона, поскольку, например, медицинские организации также создаются для оказания медицинской помощи (даже и в соответствии с ч.1 ст. 41 Конституции РФ), что отражается и в их уставах, но они при этом получают лицензии (отмечу: даже федеральные медицинские учреждения), потому что имеются лицензионные требования к осуществлению медицинской деятельности. Такие требования есть и к контролю качества медицинской помощи (последний является видом медицинской деятельности).

Росздравнадзору следовало бы принять меры к такому лицензированию и запрету соответствующей деятельности без лицензии.

Значительная часть Методических рекомендаций посвящена понятию экспертизы, ее видам, порядку проведения и т. п. Однако контроль за порядком производства медицинской экспертизы, а также контроль за производством, изготовлением, качеством, эффективностью, безопасностью, оборотом и порядком использования лекарственных средств возложен на Росздравнадзор.[53]53
  Положение о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития» (утв. постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 г. № 323).


[Закрыть]

Получается, что ФФОМС опять вторгся на чужую правовую территорию, где ведется соответствующая работа. В этой ситуации Росздравнадзор вправе осуществить контроль в отношении принятых ФФОМС Методических указаний, поскольку они устанавливают порядок экспертизы КМП. Полагаю, что с учетом изложенного основания для такого контроля имеются.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 г. № 1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации» государственную регистрацию ведомственных нормативных правовых актов осуществляет Министерство юстиции Российской Федерации (далее – Минюст России).

Определения нормативного правового акта и правовой нормы приводятся в постановлении Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации от 11.11.1996 № 781-II ГД «Об обращении в Конституционный Суд Российской Федерации»:

«Нормативный правовой акт – это письменный официальный документ, принятый (изданный) в определенной форме правотворческим органом в пределах его компетенции и направленный на установление, изменение или отмену правовых норм. В свою очередь, под правовой нормой принято понимать общеобязательное государственное предписание постоянного или временного характера, рассчитанное на многократное применение».

Направленные в Минюст России нормативные акты проходят проверку на необходимость их регистрации и соответствие действующему законодательству.

Государственной регистрации подлежат нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, устанавливающие правовой статус организаций, имеющие независимо от срока их действия межведомственный характер, в том числе акты, содержащие сведения, составляющие государственную тайну или сведения конфиденциального характера.

Поскольку Методические рекомендации ФФОМСа далеко выходят за рамки внутриведомственных вопросов ФФОМСа, касаясь вопросов врачебной тайны, правоотношений независимых субъектов гражданского права, т. е. медицинских организаций, то данные рекомендации могут быть обжалованы в суде, на них может быть принесен прокурорский протест, и уж как минимум они должны пройти полноценную государственную регистрацию в Министерстве юстиции РФ с учетом всех изложенных в этом пункте доводов.

6. Общественные организации. «Лига пациентов»

Первая в мире организация по защите прав пациентов была создана в Финляндии всего лишь в 1992 г., то есть 16 лет назад. Отсюда видно, что представление многих россиян о том, что мы во всем отстаем от Запада, не совсем верно. И все же…

К 2000 г. в России существовали две организации, которые ставили перед собой аналогичные задачи: Пермский медицинский правозащитный центр (с 1997 г.) и Центр медицинского права в Омске (с 1999 г.).

Деятельность Центра медицинского права в Омске, а теперь и в некоторых других городах, заслуживает всяческого уважения. Его организатор и директор Алексей Валентинович Панов – юрист с опытом работы в бюро судебно-медицинских экспертиз – один из немногих в России специалистов в области пациентского права. Адрес центра в Интернете: http://www.medlaw.omsk.ru.

Пермский центр к настоящему моменту, к сожалению, не защищает пациентов, хотя до 2004 г. он был безусловным лидером в этом вопросе. Сейчас ситуация изменилась: по словам его руководителя Е.В. Козьминых, центр заключил договоры на абонентское обслуживание с большей частью медицинских организаций Пермского края, включающее услугу по представительству в судах против пациентов. В «Лигу пациентов» только за 2007 г. обратились несколько пациентов из Перми с просьбой оказать им консультативную поддержку и с сообщением о том, что ПМПЦ представляет в суде ответчика, то есть медицинские организации. Я не могу осуждать произошедшее, поскольку выжить в России, защищая пациентов и не имея независимых источников доходов, невозможно, но люди должны знать о таких метаморфозах.

Вот одно из писем, полученное в мае 2008 г. от одного из самых уважаемых мною руководителей региональных отделений «Лиги пациентов» (не привожу регион и фамилию, поскольку ситуация характерна для всех):

«…<Наше> региональное отделение «Лига защитников пациентов» фактически прекратило свое существование.

Сейчас попытаюсь в двух словах разъяснить почему.

Регистрируя региональное отделение, я считал, что эта тема востребована в стране еще не вчера, а поза-позавчера. При этом мнении я остаюсь по сей день.

Но, к великому сожалению, она не востребована обществом, вернее тем, что у нас называется обществом!

Считаю (убедился на протяжении 6 лет, когда я занимался этой темой), что у нас гражданским обществом даже и не пахнет, поэтому очень тяжело наблюдать, как общество с интересом наблюдает за борьбой за права пациента, зачастую уже умершего, и весь интерес сводится к тому, что: а интересно, “ущучат” врача или нет? В моей практике есть даже случай, когда истец, за которого мы бесплатно писали и оформляли все документы и участвовали в процессе, угрожал мне подачей исковых в суд, что мы недобросовестно защищаем его интересы!

Поверьте, я уж такой человек, что после очередной истории пациента (трагедии в медицине. – Прим. автора) не спал по несколько ночей и из головы не выходило: «Неужели это правда и как такое может быть?» Я поначалу не верил родственникам или выжившим пациентам, считал, что это эмоциональное, а значит, скорее всего, необъективное восприятие одной обиженной стороны. Но со временем убедился, что это, к сожалению, зачастую истинная правда.

У меня много практикующих хорошо знакомых врачей, и отношение у меня к ним после всего услышанного не изменилось, они сами бескорыстно помогают консультациями мне и пациентам, обратившимся ко мне, но таких единицы. Они сами говорят, что «таких врачей надо расстреливать, а не давать условные сроки», и некоторые даже рвутся выступать в суде, но я их не пускаю, т. к. после этого им в городе Х не работать.

В г. N против меня выстроилась вся власть в лице:

Администрация города: использовала Лигу как пугало при выполнении своих шкурных задач и распилу бюджета при реформировании ЛПУ города. «Смотрите, если не будете делать то-то, то мы не станем вас выгораживать и отбивать от Лиги, а, наоборот, спустим на вас всех собак».

Суд. Главврач нашей самой большой больницы в городе пришел к председателю суда и популярно объяснил, что медицина финансируется плохо, зарплата у врачей еще хуже, а тут еще Лига со своими исками. И председатель суда на совещании популярно объяснил всем судьям, что медицина финансируется плохо и см. выше, и после этого началась неприкрытая травля и судейский террор. Предпоследнее дело рассматривалось 3 года: в 2 гражданских и 1 уголовном процессе. Женщине делали несколько неудачных попыток поставить подключичный катетер слева и после этого поставили справа. Но в одной из неудачных попыток слева прокол прошел насквозь, купол плевры и кровь пошла в брюшину. После смерти у нее в брюшине обнаружено 2,5 литра крови. Все это документально отражено судмедэкспертами, подробно описан след раневого канала, т. е. все доказательства на руках. И вот после 3 лет судья вынес решение о возмещении морального вреда в 10 тыс. рублей – щенки на рынке стоят гораздо дороже. То есть я это расцениваю так, что в безвыходной ситуации, когда НЕВОЗМОЖНО не признать представленные доказательства, тебе говорят: Вы хотели получить возмещение морального вреда – получите и отстаньте.

Прокуратура – это вообще, даже не знаю, как охарактеризовать это заведение! Что она есть, что ее нет – абсолютно никакой разницы.

Бюро СМЭ. Помнится, Александр Владимирович (Саверский. – Прим. автора) задал мне вопрос, как у меня складываются отношения с СМЭ, и я отвечал, что они исключительно объективно выполняют экспертизы. Правда, я потом стал делать оговорку, что это касается только муниципальных ЛПУ. Но по одному делу против частной клиники они дали заключение (по медикаментозному аборту), которое врачи читали и лишались дара речи, а на суде начальник СМЭ и главный гинеколог города при допросе заявили, что вакуумаспирацию можно сделать медицинским шприцом. В выводах экспертизы имеется масса (десятки) неправильных, документально подтвержденных заключений! Истица трижды пыталась возбудить уголовное дело за дачу заведомо ложного экспертного заключения и трижды был получен отказ в возбуждении за отсутствием состава преступления. А объяснение оказалось очень простое: начальник БСМЭ никак не добьется смещения нынешнего начальника Управления здравоохранения, чтобы, дискредитировав муниципальные ЛПУ, сесть в его кресло.

Милиция. Используя свои связи, добился возбуждения одного показательного уголовного дела, но я не могу сидеть рядом со следователем и контролировать каждый его шаг, а он, как вы догадываетесь, совсем не рвется к установлению истины. Кстати, по этому делу у привлеченной в комиссионную СМЭ КМН (кандидат медицинских наук. – Прим. автора), молодой женщины, были по работе очень большие неприятности. После звонка главврача Х-й горбольницы ее вызвал руководитель и долго орал, на каком основании она приняла участие в СМЭ, и кто ей дал такое право, и т. д., и т. п.!

По частной медицине. Полный беспредел относительно самой формулировки «оказание медицинских услуг». А что касается лично меня, то меня по поручению вышестоящего Х-му РУОПа вызвали в Х-й РУОП и провели профилактическую беседу, суть которой сводилась к тому, что мне не следует подавать иски на клинику У. Другой истец в У. получил вместо лекарства, заплатив 10 тыс. рублей, копеечный БАД, в котором экспертиза наркоконтроля обнаружила сильнодействующее психотропное вещество ПИПЕРИДИН и даже в запале возбудила уголовное дело, но потом прекратило его и истец три (!!!) года не может даже через обращения во все прокуратуры и т. д. получить от наркоконтроля ответа о судьбе его заявления, по которому проводилась проверка и возбуждалось уголовное дело!

Местные стоматологи – те решают гораздо проще, через бандитов. Я достаточно реально оцениваю угрозу как от РУОПа, так и от бандитов. Реально моей жизни угрозы не было, и я не хорохорюсь, что я никого не боюсь, но неприятно бороться с оппонентами тогда, когда я должен быть исключительно в рамках легитимного поля, а с той стороны все что угодно в ассортименте…»

Сложно что-либо добавить.

Несмотря на то что в 2000 г. Лигу создавали люди из 47 субъектов РФ, сейчас у нас не более 10 региональных отделений, – все они выживают, как могут, а некоторые уже не выжили.

В условиях отсутствия финансовой поддержки, невозможности зарабатывать деньги на бедах людей и позиционного конфликта против государственной системы здравоохранения на стороне пациента сделать защиту прав пациентов в России профессиональным занятием практически невозможно.

Тем не менее именно Лига в огромной степени сформировала то информационное поле, которое существует в сфере здравоохранения в отношении «врачебных ошибок», качества медицинской помощи, ответственности врачей и т. п. Во многом это информационное поле заставляет власти принимать различные меры – от создания нацпроекта «Здоровье», программы «Дополнительное лекарственное обеспечение» (ДЛО) до разговоров о необходимости институции по защите прав пациентов. Благодаря «Лиге пациентов» защита прав пациентов уже стала неотъемлемой частью современных представлений о гражданском обществе.

У нас есть один серьезный индикатор эффективности. Можно, конечно, говорить о принятых государством решениях, о появившихся приговорах уголовных судов и приличных суммах компенсаций морального вреда, об изменении ситуации, но вот маленький факт: в 2000 г. каждый второй журналист и каждый третий пациент спрашивал у нас: кто такой пациент, которого вы защищаете? Этого вопроса я не слышал уже три года … совершенно! Это, может, и немного, но очень показательно! Люди начинают правильно осознавать себя в системе здравоохранения.

Показательно и то, что врачи, чувствуя себя обиженными и дезориентированными в этом информационном поле, задаются вопросом: а кто защитит их от пациентов-сутяжников, от государственного хаоса, от коррумпированных главврачей и т. п. Не я, конечно, но история дает им отчетливый ответ: вас защитит только врачебная корпорация, которая создает правила и защищает их, а вместе с ними и вас как носителей этих правил – корпорация, которая уважает себя, вашу профессию, и способна избавляться от псевдоколлег. Я имею в виду примеры зарубежных медицинских ассоциаций, начиная со Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) и до более мелких врачебных объединений, палат, обществ и т. п.

Диалог и дискуссия «Лиги пациентов» с такой организацией в России были бы очень важными и для пациентов, и для врачей. Поэтому, как это, может быть, и странно прозвучит, я призываю врачей – объединяйтесь!

Пациентов я не могу призвать к такому объединению – это объединение невозможно, кроме отдельных случаев, когда речь идет об определенных заболеваниях (сахарный диабет, гемофилия, рассеянный склероз и т. п.), когда граждане объединяются для решения задач по обеспечению лекарствами. Это очень важная проблема, однако к дефектам медицинской помощи она не имеет никакого отношения, если не расширять понятия дефекта до масштабов государственной политики. Но в данном случае такое объединение непродуктивно, потому что наверняка уведет нас от проблем конкретного человека и от их решения. Это показывает и наш опыт, и опыт зарубежных стран.

Объединение пациентов против дефектов медицинской помощи невозможно: пока дефект не произошел в отношении конкретного человека, он просто не будет думать о нем (зачем думать о плохом?), а когда уже произошел – то, если человек жив, ему не до участия в общественных объединениях, ему нужна помощь, а порой и дорогостоящее лечение. Подтверждением служит то, что за девять лет работы Лиги только три человека захотели в нее вступить – и не потому, что мы не пытались агитировать людей вступать в члены Лиги.