Текст книги "100 великих загадок современной медицины"

СПИД: болезнь, не знающая промаха

В странах третьего мира ВИЧ-инфекция поистине превратилась в «величайшую медицинскую катастрофу современности». Каждый год около полутора миллионов человек во всем мире умирает от СПИДа (так называется конечная стадия заражения ВИЧ-инфекцией).

Для начала – хорошие новости. С тех пор как почти четыре десятилетия назад, в 1981 году, была открыта новая смертельная болезнь, получившая затем название AIDS (СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита), медики добились некоторых успехов.

К 2011 году численность людей, заразившихся вирусом иммунодефицита, во всем мире снизилась почти на треть по сравнению с рекордным 1997 годом и составила 2,1 миллиона человек. Постепенно сокращается и число людей, ежегодно умирающих от СПИДа во всем мире: 2,3 миллиона человек (2005), 1,7 миллиона человек (2011), 1,5 миллиона человек (2013). Это можно объяснить и профилактическими мерами, которые буквально насаждаются в странах, наиболее пострадавших от эпидемии, и более квалифицированной помощью, которую оказывают заболевшим. Если в 2002 году лишь 300 тысяч ВИЧ-инфицированных людей могли позволить себе лечиться антиретровиральными препаратами, то в 2011 году таких больных было уже 8 миллионов.

В ведущих странах мира ВИЧ-инфекция превратилась в неизлечимое хроническое заболевание, с которым можно жить годами, тщательно соблюдая рекомендации врачей и принимая все нужные лекарства.

Болезнь, бывшая недавно уделом лишь маргиналов, понемногу становится общедоступной

Жить, вести вполне нормальную жизнь. Благодаря современным методам терапии в случае заражения одного из супругов ВИЧ-инфекцией можно на 90 % сократить вероятность заражения другого супруга. Благодаря этим методам удается почти на 100 % исключить вероятность заражения матерью своего ребенка (при условии, что мать до родов, как и ребенок после появления на свет, будут принимать антиретровиральные препараты, что мать откажется от вскармливания ребенка молоком, а роды будут проведены при помощи кесарева сечения).

Вот только соответствующие лекарства и процедуры слишком дороги. Понятно, что они недоступны для большинства заболевших людей в странах третьего мира. Так, в середине 2000-х годов были лишены доступа к лекарствам более 90 % ВИЧ-инфицированных жителей Эфиопии, Ганы, Лесото, Мозамбика, Нигерии, Танзании и Зимбабве. За минувшее десятилетие ситуация мало изменилась.

Если же не проводить лечение, то страдают не только сами больные. Так, в 15–30 % случаев у ВИЧ-инфицированных женщин, не имеющих возможности лечиться, заражаются и их дети – во время беременности, при родах или кормлении грудью. В большинстве случаев эти дети умирают, не дожив и до пяти лет. Такова плата за бедность.

Всего, по данным на 2014 год, 35 миллионов человек во всем мире были заражены ВИЧ-инфекцией, в том числе свыше двух миллионов детей. С 1981 по 2013 год от последствий заражения ВИЧ-инфекцией умерло около 39 миллионов человек.

Почти две трети ВИЧ-инфицированных живут в странах Африки, лежащих к югу от Сахары. По данным ООН, средняя ожидаемая продолжительность жизни в некоторых африканских регионах составляет уже менее 33 лет.

Особенно высок уровень заболеваемости в таких небольших странах, как Свазиленд, Ботсвана, Лесото. Здесь инфицирован каждый четвертый человек в возрасте от 15 до 49 лет. Почти две трети всех новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией приходится на страны Южной Африки, при этом лишь малая часть больных, проживающих здесь, получает нужную терапию.

Есть несколько причин, объясняющих столь стремительное распространение СПИДа в Черной Африке.

Так, в странах Европы и Северной Америки сразу после того, как была выявлена новая смертельная болезнь, началась просветительская работа среди населения. Большинство жителей этих стран хорошо знакомы с тем, как распространяется ВИЧ-инфекция и как можно защититься от нее. Во многих государствах Африки тема СПИДА долгое время оставалась запретной.

Многие страны Африки относятся к беднейшим государствам мира. У людей нет денег, чтобы провериться на СПИД, нет даже денег на простейшие средства предохранения – презервативы. В Африке СПИД – болезнь нищеты и плодит нищету.

Многие африканцы боятся проходить обследование, поскольку люди, у которых выявлен СПИД, подвергаются настоящей дискриминации. Поэтому, оставаясь в полном неведении о своем здоровье, они продолжают заражать других.

Многие ВИЧ-инфицированные африканцы не соблюдают сроков приема лекарств, отказываются от таблеток и самовольно прерывают лечение, обращаясь к колдунам и знахарям.

В среднем в странах Африки, лежащих к югу от Сахары, заражено ВИЧ-инфекцией 5 % всего населения в возрасте от 15 до 49 лет. В странах Карибского бассейна инфицировано 0,9 % взрослого населения. Относительно благополучно положение дел в странах Центральной и Западной Европы, где носителями ВИЧ-инфекции являются 0,2 % коренного населения. Такая же картина – в Северной Африке и странах Среднего Востока. В странах Океании инфицировано 0,1 % взрослого населения.

Особую тревогу среди специалистов вызывает стремительный рост заболеваемости СПИДом в странах Восточной Европы, Средней Азии и, в частности, в России.

В нашей стране, по данным Федерального центра СПИД, в конце 2013 года с ВИЧ-инфекцией жили 645 тысяч человек. В то же время годом ранее немецкая газета «Deutsches Ärzteblatt», специализирующаяся на проблемах медицины, сообщила, что число носителей ВИЧ-инфекции в России за последние пять лет удвоилось и достигло 1,2 миллиона человек. Руководители Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) полагают, что инфицировано около миллиона россиян, то есть 0,7 % всего населения страны.

Ранее, в 2010 году, руководители ЮНИСЕФ заявили, что Восточная Европа охвачена настоящей эпидемией СПИДа, на которую, что самое страшное, никто не обращает внимания, ведь пока большинство инфицированных здесь – люди, живущие на дне общества: проститутки, беспризорники, наркоманы.

Тем временем болезнь постепенно затрагивает все более широкие слои населения. В 2008 году впервые за всю историю наблюдений за этой эпидемией большая часть вновь инфицированных пациентов во всем мире заразилась вирусом при гетеросексуальных контактах. Болезнь, бывшая недавно уделом лишь маргиналов, понемногу становится «общедоступной». Поэтому ни о каком благодушии не может идти и речи.

Кстати, по оценке экспертов, в странах ЕС инфекция распространяется наиболее быстрыми темпами не среди гомосексуалистов, которые в основном уже поняли, что относятся к «группе риска», и потому тщательно предохраняются от возможного заражения, а среди молодых людей традиционной ориентации, уверенных, что им ничего не грозит, потому что они не употребляют наркотики и не пользуются проститутками, а всего лишь часто меняют подружек.

«Мы были тогда немного наивны, – признается французская исследовательница Франсуаза Барр-Синусси, вспоминая статью, которую она опубликовала в 1983 году вместе с Люком Монтанье в журнале «Science»; в ней они впервые описали вирус ВИЧ-инфекции. – Мы даже представить себе не могли, как будет свирепствовать эпидемия СПИДа, что она унесет миллионы жизней, что медицинское сообщество почувствует себя беспомощным, испытает отчаяние, вынуждено будет изолировать инфицированных пациентов».

В 2008 году Барр-Синусси и Монтанье получили Нобелевскую премию по медицине и физиологии. С тех пор прошло еще почти десять лет, но до победы над СПИДом по-прежнему далеко.

Лекарство от СПИДа

Итак, в 1981 году в США была впервые зарегистрирована неизвестная прежде болезнь, поражавшая иммунную систему человека. Уже в 1983 году сразу две группы ученых – сотрудники Института имени Луи Пастера в Париже (Монтанье, Барр-Синусси) и почти одновременно с ними ученые из Национального института рака в США (руководитель – Роберт Галло) – выявили возбудителя этого заболевания – вирус ВИЧ-инфекции.

Многие тогда надеялись, что с новой болезнью, которая стремительно распространялась, быстро удастся справиться. Однако работы по созданию вакцины против ВИЧ-инфекции превратились в череду сплошных неудач. К ужасу ученых, выяснилось также, что после заражения ВИЧ-инфекцией любые лекарства бессильны изгнать ее из организма.

Болезнь медленно, подспудно развивается. Многие зараженные вирусом ВИЧ-инфекции (по крайней мере, так было в 1980—1990-х годах) даже не подозревают об этом, продолжая распространять болезнь. Наконец, по прошествии долгого, относительно спокойного периода (в среднем он длится 10 лет, но новейшие препараты позволяют продлить его до нескольких десятилетий) болезнь переходит в финальную стадию – СПИД. Теперь пациент беззащитен перед любой инфекцией. При отсутствии терапии он умирает в течение полугода – полутора лет.

И сейчас, почти сорок лет спустя после того, как СПИД был впервые описан, никаких успехов в борьбе с ним нет, если считать успехом лишь полное излечение от болезни.

Пока нет?

Когда же появятся лекарства от ВИЧ-инфекции – не только продлевающие жизнь больным, но и излечивающие их? Ведь современные препараты впору назвать скорее не лекарствами, а «протезами», без которых пациенту уже не обойтись. Они не излечивают, а лишь поддерживают.

А когда будет создана вакцина от ВИЧ-инфекции? Исследования ведь показали, что некоторые африканцы от природы наделены иммунитетом к ней. По идее, такой иммунитет можно создать и искусственным путем – сделав человеку прививку против болезни.

Но какую прививку?

Уже в первые двадцать лет после открытия вируса ВИЧ-инфекции было разработано более трех десятков вакцин против нее. Но все они не оправдали ожиданий.

Сами биологические свойства вируса иммунодефицита мешают победить его. В принципе у иммунной системы есть две стратегии борьбы с ним: при помощи антител и клеток-убийц. Но они не работают. Почему?

Антитела – это белки, способные специфически связываться с чужеродными веществами, в том числе с отдельными участками поверхности вируса. Этим они мешают ему проникнуть внутрь клетки-хозяина. Можно сказать, антитела – этот тот довесок, который застревает в лазейке, когда вирус проскальзывает внутрь своей добычи. Антитела могут даже разрушать вирусные частицы.

Биологические свойства вируса иммунодефицита мешают победить его

Но вирус иммунодефицита неуязвим для антител. Они не могут подобраться к тем участкам его поверхности, с которыми могли бы соединиться. Кроме того, вирус содержит белки, которые не позволяют ему разрушиться, когда его пытаются атаковать антитела.

Ускользает он и от удара клеток-убийц – Т-лимфоцитов. Они наносят свой удар в пустоту. Эти клетки – главный элемент второй стратегии нашего организма в борьбе с вирусами. Они атакуют не сами вирусные частицы, а зараженные вирусами клетки. Но для того, чтобы это произошло, особые поверхностные протеины такой клетки должны выдать («сообщить, куда надо»), что внутри ее притаился вирус. Получив этот «донос», Т-лимфоциты «камня на камне не оставляют» от зараженных клеток: уничтожают и вирус, и приютившего его хозяина.

Однако с вирусом иммунодефицита такие шутки не проходят. И сама клетка, и ее «особисты» – протеины – «молчат, как заговорщики». Клетка хранит безмятежное спокойствие. Ничто в ее обличье не выдает, что внутри плетет свои сети заговора враг. Скоро по всему организму помчатся размножившиеся агенты – новые вирусы. Врагу удалось полностью перехитрить «службу безопасности» организма.

Недавно все-таки мелькнула надежда на то, что ВИЧ-инфекцию удалось победить. В июле 2013 года было объявлено, что американские врачи пересадили костный мозг двум пациентам, больным раком и к тому же зараженным ВИЧ-инфекцией. Вскоре в их крови уже не оказалось вирусов.

Однако для одного пациента не прошло и месяца после той памятной пресс-конференции, а для другого – четырех месяцев, и болезнь вернулась. Возвращение вирусов означало, что в организме имеются убежища, где они могут укрыться. Когда с помощью самых современных, очень дорогих препаратов вроде бы удается истребить вирусы ВИЧ-инфекции, циркулирующие в крови больного, они сразу же появляются вновь, как только прием медикаментов прекратится. Уничтожение этих затаившихся вирусов может стать важной стратегией в борьбе с ВИЧ-инфекцией.

В любом случае пересадка костного мозга – очень рискованный способ лечения СПИДа. Ведь сама по себе эта операция чрезвычайно ослабляет иммунную систему пациента.

Вирусы же ВИЧ-инфекции не только успешно отражают атаки иммунной системы, но и заметно ослабляют ее. Ведь они гнездятся, прежде всего, в клетках ее самой – в Т-хелперах, которые играют важную роль в подготовке антител и клеток-убийц. Большинство Т-хелперов постепенно гибнет, а потому иммунной системе все труднее отвечать на возникающие перед ней вызовы.

Именно под защитой Т-хелперов хотя бы часть вирусов ВИЧ-инфекции оказывается спасена и от клеток-убийц иммунной системы, и от лекарств. В своем убежище они могут прятаться годами, пока пациент постоянно принимает лекарства. Как только он перестанет это делать, болезнь вернется.

Кроме того, вирусы ВИЧ-инфекции укрываются и в некоторых других уголках организма, где концентрация лекарственных средств, даже при их регулярном приеме, невысока, например в лимфатических узлах и лимфоидной ткани желудочно-кишечного тракта.

Не так давно стало ясно, где находится один из главных «бункеров», в которых прячутся эти вирусы. Это – костный мозг. Ученые из Мичиганского университета исследовали образцы его ткани, взятые у пациентов, которые на протяжении более полугода принимали лекарства против ВИЧ-инфекции. В этих тканях они и выявили генетический материал вирусов ВИЧ-инфекции.

Так, может быть, в борьбе с коварными вирусами, так хорошо умеющими прятаться в клетках организма, нужны лекарства другого типа? Препараты, которые заставят их пробудиться, выдать себя? И тогда клетки-убийцы иммунной системы наконец заметят их и расправятся с ними?

…Что же в итоге получается? Сейчас нет ни вакцины, ни лекарств, полностью излечивающих от ВИЧ-инфекции. Так неужели на эту болезнь нет управы?

В последние годы регулярно сообщается о разработке «чудо-препаратов, которые призваны избавить человечество от СПИДа». Однако все ожидания обманываются. Вирусы ВИЧ-инфекции, попав в организм человека, проявляют удивительную изворотливость, ухитряясь укрыться от проникающего действия лекарств.

Некоторые специалисты, например лауреат Нобелевской премии по медицине Дэвид Балтимор, не верят в то, что в обозримом будущем врачи сумеют излечить СПИД: «Вирусы ВИЧ-инфекции научились полностью сбивать с толку иммунную систему человека. Чтобы победить их, нам нужно стать совершеннее, чем сама Природа».

Пока же ученые, ведущие борьбу с ВИЧ-инфекцией, предлагают всё новые идеи. Мы не знаем, какая стратегия окажется выигрышной. Возможно, к успеху приведет комбинация сразу нескольких методов лечения. Но рано или поздно мы должны победить СПИД!

По правилам воспаления

Что общего между царапиной на руке и инфарктом миокарда? Между воспалением легких и болезнью Альцгеймера? Переломом ноги и диабетом? Порезом, полученным во время бритья, и раковой опухолью?

На первый взгляд их ничто не объединяет. Однако все чаще ученые дают противоположный ответ. У этих болезней и травм есть действительно нечто общее: они сопровождаются воспалениями тканей или эти воспаления предшествуют им.

Воспаление – один из важнейших процессов, протекающих в организме и в то же время один из наиболее неоднозначных процессов. По самой своей природе воспаления можно сравнивать с… двуликим Янусом. Они спасительны для нас, они заживляют раны и помогают организму победить инфекцию, проникшую в него. Любая полученная нами рана вызывает острую воспалительную реакцию. Организм отчаянно защищается от внешней угрозы.

Но иногда воспалительный процесс затягивается, становится хроническим, что может тяжело сказаться на нашем здоровье. Особенно часто воспаляются слизистые оболочки кишечника и бронхов, а также кожа. Воспаления поражают ткани, окружающие зубы (пародонтоз), суставы (ревматоидный артрит), кровеносные сосуды (атеросклероз) и даже нервную систему (рассеянный склероз). Эти болезни часто не несут никакой непосредственной угрозы для жизни, но при этом могут сделать жизнь человека невыносимой, превратить его в инвалида.

В промышленно развитых странах всё больше людей жалуются на то, что никак не могут излечиться от какого-либо воспаления. Даже молодые люди всё чаще страдают от нейродермита, атеросклероза или других заболеваний, связанных с воспалительными процессами.

Особенно часто воспаляются слизистые оболочки кишечника и бронхов, а также кожа

Между тем ученые до сих пор не могут в точности объяснить механизм возникновения этих хронических воспалений. Может быть, они как-то связаны с условиями жизни в промышленно развитых странах, в том числе сложившимися здесь врачебными стереотипами? Ведь не случайно воспаления давно превратились в проблему именно для жителей этих стран.

Например, до 1920 года медикам были неизвестны случаи заболевания болезнью Крона – гранулематозным воспалением желудочно-кишечного тракта, а вот с 1950 по 1990 год число заболевших выросло в десятки раз. Сегодня от болезни Крона и язвенного колита страдают до 0,5 % людей в промышленно развитых странах. С начала 2000-х годов здесь в три раза возросла заболеваемость нейродермитом. В то же время во многих странах третьего мира, где образ жизни резко отличается от западного, случаи хронических воспалений отмечаются редко, тогда как в Японии, Индии и Китае их число растет.

Но сами по себе условия жизни не могут стать причиной болезни, если речь не идет о душевном заболевании. У болезни есть свои возбудители. Сегодня ученые полагают, что все хронические воспаления бывают вызваны инфекцией, проникшей в организм.

Знать причины, порождающие воспалительные процессы, особенно важно потому, что в 2000-х годах было доказано, что эти процессы предшествуют таким широко распространенным заболеваниям, как атеросклероз, диабет, рак, ожирение и болезнь Альцгеймера. Журнал «Science» назвал это открытие в числе десяти самых важных, сделанных в минувшем десятилетии.

Еще в XIX веке немецкий анатом Рудольф Вирхов предположил, что рак и инфаркт развиваются вследствие хронического воспаления. Со временем интерес к этой гипотезе всё усиливался. Уж слишком хорошо в нее вписывались многие факты.

Возьмем, например, инфаркт. Что это – лишь результат обызвествления сосудов? Нет, природа инфаркта гораздо сложнее, и здесь не обходится без хронического воспалительного процесса.

У людей, больных атеросклерозом, в бляшках, образовавшихся на внутренних стенках коронарных сосудов, обнаружены бактерии и грибы, которые, очевидно, и вызвали этот процесс. Причиной его могут стать и оседающие там молекулы холестерина. Под действием сигаретного дыма, например, они окисляются. Теперь иммунная система воспринимает их как нечто чужеродное и пытается уничтожить.

Так, в окрестности сердца развивается воспаление – вроде того, что бывает на руке или ноге в месте ссадины, царапины, пореза. Теперь стенки коронарных сосудов напоминают строительную площадку, где к тому же бушует битва, не мешая, впрочем, ходу работ. Здесь, в этом «долгострое», скапливаются молекулы холестерина, иммунные клетки, кусочки омертвелой ткани. Все «идет в замес», и вот уже нарастает новая ткань.

Вы видели улицы в провинциальных городах, где на каждом метре дороги красуются свежие нашлепки асфальта или старые выбоины? Вот так выглядят теперь сердечные сосуды. Они постепенно покрываются бляшками. По словам кардиологов, эти бляшки напоминают зубную пасту, выдавленную из тюбика и оставленную на воздухе на несколько часов. Внутри бляшка мягкая, а снаружи покрыта тонкой корочкой. Если корка где-то лопнет, то сквозь трещину в бляшку просачивается кровь. Кровяные тельца оседают, слипаются в тромб; он быстро растет и перегораживает артерию.

Чем острее протекает воспалительный процесс внутри бляшки, тем выше вероятность, что она лопнет. Трудно сражаться в стекольной лавке, не повредив ни стеклышка. Тем более из-за постоянного окисления холестерина воспалительный процесс никак не затухает. И вот уже Infarcio, омертвение ткани…

А рак, как эта болезнь может быть связана с воспалением? Воспалительные процессы создают благоприятный фон для перерождения здоровых клеток. Стремясь справиться с факторами, вызвавшими эти процессы, иммунные клетки ведут себя всё агрессивнее. В какой-то момент их разрушительные атаки вызывают повреждение генетического материала клеток. Это может привести к опасной мутации и, в конце концов, к заболеванию раком.

Когда же опухоль появилась, ее клетки начинают бурно выделять вещества, способствующие заживлению раны после воспаления. Так, вокруг нее образуется своя питательная среда с кровеносными сосудами, с соединительной тканью. Без этого опухоль погибла бы в зародыше.

Но самое странное, что выделение этих веществ не прекращается – точно рукоятку какую-то заклинило, и теперь ничего не остановить, не выключить. Вот царапина у меня на руке, оставленная когтями котенка, зажила, и не появилось здесь никакого нароста. Кусочек кожи затянулся и стал ровно как новенький. А раковая опухоль – совсем другое дело. Как заметил американский патолог Харольд Дворак, «опухоль – это рана, которая не заживает никогда».

Известно, что одни вещества, выделяемые организмом после ранения, вызывают рост новой ткани, а другие подавляют его, мешая той же царапине протянуть метастазу по вашей руке. При раковых заболеваниях равновесие явно нарушено. Если удастся его восстановить, то, может быть, у нас появится новый способ терапии рака.

А новые способы лечения воспалений? Традиционные лекарства, используемые против них, сами исследователи презрительно называют «пощечиной для медицины XXI века». Некоторые из них, например, способствуют тому, что воспалительный процесс развивается не так быстро, но зато никак не прекращается. Происходит это, в частности, потому, что лекарство подавляет выработку фермента, который нужен, чтобы воспалительный процесс завершился. Так развивается хроническое воспаление, а чем оно опасно, мы уже говорили.

Нам нужны новые противовоспалительные препараты, не вызывающие заметных осложнений. И они неизбежно появятся.