Текст книги "Социально-экономические и демографические аспекты суицидального поведения"

Источники: данные мониторинга общественного психического здоровья ИСЭРТ РАН; Статистический ежегодник Вологодской области. 1995–2007: Стат. сб. / Вологдастат. – Вологда, 2008. – С. 44.

Суицидальное поведение, алкоголизм являются формами аутодеструктивного поведения, при этом фактор злоупотребления алкоголем требует особого внимания, поскольку эта форма поведения служит промежуточным звеном между относительно адекватным поведением индивида в обществе и суицидальными тенденциями.

Значение потребления алкоголя как фактора сверхсмертности населения России в начале 1990-х гг. после отмены антиалкогольной кампании было отмечено и зарубежными (Э. Брейнерд, Д. Катлер), и российскими учеными (А. В. Немцов, В. М. Школьников, А. Г. Вишневский).

А. В. Коротаев и Д. А. Халтурина, исследуя демографические последствия алкоголизации населения, отметили: «Характерно, что большинство стран, где наблюдались феномен сверхсмертности и демографические «кресты», – это водочные страны: Россия, Белоруссия, Украина и страны Балтии. Внимательное изучение ареала сверхсмертности в Восточной Европе не оставляет сомнений, что традиция потребления крепких алкогольных напитков (водка, самогон, горилка, палинка, ракия и т. д.) является колоссально мощным негативным фактором демографического развития, сопоставимым по силе с эпидемией СПИДа в Тропической Африке… В нетрезвом виде погибают около половины самоубийц, значительная часть которых не совершила бы роковой шаг, если бы не состояние опьянения» [76].

«Суицидальный риск больных алкоголизмом в десятки раз превышает риск самоубийства в общей популяции» [88]. 75 % лиц, совершивших парасуицид, хотя бы раз лечились от алкоголизма или наркомании. Каждый второй молодой самоубийца был алкоголиком. Три четверти мужчин и две трети женщин в возрасте 30–39 лет совершали попытки самоубийства в состоянии алкогольного опьянения. По данным Б. Любан-Плоцца, доля суицидентов среди больных с химическими зависимостями составляет 17 %. Максимум самоубийств среди больных алкоголизмом приходится на возраст 25–49 лет. В общем и целом с алкоголем связано 30 % всех суицидов. Как отмечает Д. Богоявленский, «алкоголь – это самый главный фактор риска. Он обнаружен в крови у 60 процентов самоубийц. Причем 40 процентов в момент смерти были натурально пьяны» [21].

В нашем исследовании 68 % всех совершенных суицидальных попыток так или иначе были связаны с потреблением алкогольной продукции. При этом в 42 из 66 случаев алкоголизм имел стойкий патологический характер. В 15 случаях парасуицид совершался в состоянии алкогольного опьянения (не считая случаев патологического алкоголизма). Употребление алкоголя у 43 % парасуицидентов носило запойный характер. Еще 25 % парасуицидентов употребляли спиртные напитки эпизодически, но регулярно. 21 % рассмотренных нами случаев парасуицида был связан с алкоголизмом ближайших родственников суицидента (чаще всего отцов или мужей). Практически все случаи злоупотребления алкоголем (как со стороны родственников, так и со стороны самого суицидента) сопровождались неудовлетворительными жизненными условиями, тяжелым социальным положением, материальным неблагополучием, высоким уровнем конфликтности семейных отношений. Особую опасность представляет распространение алкоголизма среди молодежи. По нашим данным, из 45 попыток суицида, совершенных в возрастной группе от 10 до 30 лет, 32 попытки (т. е. 71 %) так или иначе имели отношение к алкоголю.

По данным Территориального органа ФСГС по Вологодской области, показатели заболеваемости и болезненности алкогольными психозами снизились в 2007 году по сравнению с 2005 г. с 80 до 64 и со 148 до 121 случая на 100 тыс. населения. В то же время заметно увеличился уровень смертности от причин, связанных с употреблением алкоголя (с 53 до 106 случаев на 100 тыс. населения).

Это свидетельствует о широком распространении неучтенных случаев злоупотребления алкогольной продукцией. Результаты мониторинга общественного мнения, проведенного с нашим участием, свидетельствуют о том, что уровень потребления алкоголя на территории Вологодской области остается практически неизменным на протяжении семи лет (рис. 35).

Интересные данные были получены в ходе исследования суицидального поведения на территории Республики Марий Эл [3]. Зависимость количества самоубийств от потребления алкоголя ярко проявилась в ходе антиалкогольной кампании 1985–1989 гг. В 1984 и 1990 гг. смертность от самоубийств составила соответственно 72 и 39 случаев на 100 тыс. населения. С 1990 года, когда уровень потребления алкоголя вновь стал увеличиваться, смертность населения от суицидов также стала расти (до 70 случаев на 100 тыс. нас. в 1994 г.).

Рис. 35. Распределение ответов на вопрос: «Употребляете ли Вы алкогольные напитки?» (в % от числа опрошенных)

Источник: данные мониторинга общественного мнения о состоянии физического здоровья и образе жизни населения Вологодской области, регулярно проводимого ИСЭРТ РАН.

Исследования показывают, что среди наркоманов и алкоголиков уровни смертности по причине самоубийства приблизительно равны 7 %. Доля самоубийц, у которых чуть ранее отмечалась алкогольная зависимость, составляет от 15 до 50 %. Нагляднее всего взаимосвязь суицидального поведения и алкоголизма прослеживается среди представителей обоих полов молодого возраста и среди мужчин среднего возраста [88].

В исследовании завершенных суицидов, проведенном Д. И. Шустовым, в 48 % случаев суицидент страдал от алкоголизма, при этом у 30 % представителей неалкогольной группы тоже было отмечено употребление алкоголя непосредственно при осуществлении суицида [159]. Необходимо также отметить, что высокий уровень потребления алкоголя во многом объясняет широкое распространение парасуицидов, обусловленных «стандартными» межличностными конфликтами. Так, в исследовании Д. И. Шустова «незначимыми» причинами было обусловлено 41 % неалкогольных и 73 % алкогольных суицидов, что, по-видимому, связано со специфическими психологическими особенностями, формирующимися под влиянием алкогольной зависимости или состояния алкогольного опьянения (повышенная конфликтность, раздражительность и т. д.).

Как отмечают А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко, между приемом алкоголя и суицидальным поведением существуют два типа взаимозависимости. В первом случае алкоголь употребляется до возникновения суицидальных тенденций, которые являются уже результатом проблем, сопутствующих алкогольному образу жизни. Во втором случае алкоголь употребляется после возникновения суицидальных мыслей с целью «облегчить реализацию своего намерения» [9]. Надо также отметить, что алкоголь часто становится причиной самоубийства не потому, что вырабатывает в человеке тяжелую зависимость, а потому, что иллюзорно раскрепощает его сознание. Нарушение когнитивных способностей вследствие опьянения ведет к снижению контроля и утрате гибкости мышления, вследствие чего исчезает способность видеть веер альтернативных вариантов разрешения проблемной ситуации.

Как отмечают ученые, «крепкие алкогольные напитки опасны благодаря существованию определенных паттернов потребления, обусловленных, впрочем, их свойствами» [92].

В конечном итоге роль сильнодействующих наркотиков как фактора риска суицидального поведения заключается в том, что состояние алкогольного или наркотического опьянения резко сокращает расстояние от суицидальных мыслей до суицидальных действий, которое у большинства людей достаточно велико. Помимо этого алкоголизм придает личности человека определенные черты, которые также повышают риск суицидального поведения. «Пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами, отличаются повышенной чувствительностью, обидчивостью и склонностью к негативным интерпретациям. Как правило, своими манерами и поведением они сознательно или неосознанно провоцируют негативные реакции окружающих, которые, в свою очередь, вызывают у них чувство отвержения, ненужности и брошенности. Таким образом, возникает замкнутый круг, завершающийся чувством безнадежности и риском суицидального поведения» [159].

Динамика уровня самоубийств, как отмечалось ранее, аналогична динамике распространения психических расстройств в целом и симптомов депрессии в частности. Результаты мониторинга общественного мнения, проведенного коллективом ИСЭРТ РАН в 2002–2008 гг., показали, что наличие симптомов тревоги, депрессии и невроза чаще отмечается среди тех жителей области, которые более негативно характеризуют свое эмоциональное состояние (рис. 36).

В исследованиях М. Ю. Арутюнян специфика эмоционального состояния «удачников» и «неудачников» описана следующим образом: «Почти все респонденты, довольные своей жизнью, в настоящее время используют метафоры поступательного движения, процесса, внутренней работы, имеющей направление… В противоположность «удачникам» «неудачники» (те, кто субъективно переживает ощущение жизненного неуспеха) склонны описывать свою жизнь через метафоры застоя или течения, которое захватывает как бы лишенный собственной воли объект» [13].

Рис. 36. Распространение симптомов тревоги, депрессии, невроза в зависимости от социального самочувствия населения (2002–2008 гг.; в % от числа опрошенных)

Источник: данные мониторинга общественного психического здоровья, регулярно проводимого ИСЭРТ РАН.

Однако в отношении проблемы суицидального поведения важен не сам факт установления диагноза по той или иной психической патологии, а наличие его симптомов на предпатологическом, пограничном уровне. Эндогенное психическое заболевание в некотором смысле можно рассматривать как альтернативу суицидальным тенденциям, поскольку, являясь пациентом клиники, человек получает лечение и уход, в то время как отсутствие медицинского диагноза вынуждает его жить и работать в тех же самых условиях, которые вызвали признаки психической патологии или склонность к проявлению суицидальных тенденций.

Как следствие, лишь треть самоубийств, судя по литературным данным, совершается психически больными, остальная часть суицидов на счету здоровых людей [24]. В нашем исследовании только 9 из 98 суицидальных попыток было обусловлено психическим заболеванием (паранойя или шизофрения). Во всех остальных случаях парасуицид совершался здоровыми людьми, однако каждый из них на момент госпитализации проявлял признаки депрессии или тревоги (двигательная заторможенность, подавленность настроения, замкнутость или, наоборот, тревожность, мнительность, агрессивность).

Важно отметить, что около 15 % парасуицидентов на момент исследования неоднократно являлись пациентами ВОПБ, а 30 % совершали суицидальные попытки ранее (причем это лишь официальные данные, на самом деле повторных попыток самоубийства может быть гораздо больше). В исследовании Н. П. Ванчаковой, А. В. Смирнова и др. в группе парасуицидентов, использовавших отравление, повторную попытку совершили 29 % человек, в группе нанесших себе физические повреждения – 35 % [26].

Наличие суицидальной попытки в анамнезе парасуицидента следует рассматривать как особенно важный фактор. В данном случае человек уже принимал решение о самоубийстве и оно не является для него чем-то шокирующим, что, безусловно, повышает вероятность повторного парасуицида. На фактор повторного парасуицида обращали внимание такие зарубежные ученые, как Modestin (1992), Stephens (1999), Kelly (2004). Как отмечает Е. Ю. Андреева, «неудачные попытки в прошлом как бы «подсказывают» способ решения проблем, влияя на формирование «зрелого» решения уйти из жизни» [12].

По данным главного психиатра Минздрава Украины, директора Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии А. Чуприкова, «50 % людей, совершивших суицидальную попытку, повторяют суицидальные действия, из них 10 % в течение первого года после предшествующей попытки» [156].

В данном контексте следует напомнить, что специалисты по охране психического здоровья могут купировать психологический кризис парасуицидента и частично изменить его отношение к проблемам. Однако при сохранении прежних условий существования (социально-экономическое неблагополучие, конфликтогенность социальной среды и т. д.) вероятность повторной суицидальной попытки остается высокой.

Из полученных данных можно сделать вывод о том, что отклонение в психическом здоровье, безусловно, следует рассматривать как фактор суицидального риска, но реализация суицидальных намерений не является прерогативой людей с психической патологией.

В конце 1990-х годов в Шотландии было проведено исследование завершенных суицидов, в ходе которого одним из главных факторов суицидального риска рассматривалось соматическое здоровье, а одним из важнейших направлений профилактики суицидов – лечение психических расстройств при соматических заболеваниях. На сегодняшний день установлено, что тяжелым соматическим заболеванием страдает каждый пятый суицидент. Почти половина пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Депрессия развивается у 15–20 % людей, перенесших инфаркт миокарда. Суицидальная готовность отмечается у половины онкологических больных, 15 % из которых заканчивают свою жизнь самоубийством. У ВИЧ-инфицированных суицидальный риск в 20–30 раз выше по сравнению с остальным населением [88].

Все эти данные свидетельствуют о том, что одним из факторов риска суицидального поведения является тяжелое соматическое заболевание, вызывающее у человека чувство утраты здоровья, потери привычного статуса, различные фобии, депрессию. Зависть к здоровью близких и ухаживающего персонала делает такого человека враждебным по отношению к окружающим, что еще больше усугубляет ситуацию. Возможная потеря физической привлекательности вследствие различных медицинских процедур провоцирует развитие различных социофобий и избегающего поведения.

Когда заболевание неизбежно несет в себе усиление страданий и летальный исход, человек начинает подводить итоги своей жизни. При этом в отсутствие закономерных физиологических изменений мозга остается высокий уровень критичности к себе, а суждения отличаются высокой степенью четкости, реалистичности и, как следствие, пессимистичности. Суициды больных тяжелыми заболеваниями подготавливаются втайне от посторонних, тщательно и методично. Если попытка суицида не заканчивается смертью больного, вероятность ее повторения остается крайне высокой.

Согласно социологическим опросам, проведенным ИСЭРТ РАН в 2002–2003 гг. в некоторых лечебно-профилактических учреждениях (Устюженская ЦРБ, поликлиника № 3 и многопрофильная больница г. Вологды), среди их пациентов наблюдается уровень тревоги и депрессии выше среднего по области на 10–25 % (табл. 17) [100].

Последний фактор, о котором, на наш взгляд, следует говорить отдельно, – это наследственная предрасположенность к различным формам аутоагрессии (вредные привычки, неоправданный риск, суицидальное поведение). Теория генетической предрасположенности к суицидальному поведению в настоящее время приобретает все большее значение в связи с научными исследованиями в рамках биохимической концепции происхождения суицида.

Таблица 17. Уровень тревоги и депрессии среди пациентов ЛПУ и населения Вологодской области в целом в 2002–2003 гг. (в % к данной группе)

В 2005 г. ученые объявили о том, что им удалось выявить ген, отвечающий за склонность человека к депрессивным расстройствам. Как сообщается на сайте Института психотерапии и клинической психологии, «специфическая разновидность гена, носящего имя 5-НТТ, отныне будет считаться главной причиной депрессии. Ученые полагают, что сделанное ими открытие станет не только прорывом в области фундаментальной медицины, но поможет и практикующим медикам, в первую очередь в вопросе подбора способа лечения для людей, страдающих депрессивными состояниями. Именно данный ген является причиной депрессий, возникающих у людей после развода, болезни близких или автомобильной катастрофы» [83].

Наличие суицидента среди взрослых членов семьи сегодня расценивается как существенный фактор суицидального риска для их потомства. Нейробиологическая составляющая суицидального поведения связана с серотонинергической активностью мозга. Снижение серотонина в организме человека отмечается также и при депрессии, симптомы которой отмечаются почти во всех случаях суицидального поведения. Генетические исследования суицидальности показали, что монозиготные близнецы, например, имеют в этом плане более высокий уровень конкордатности (совпадения), чем дизиготные. Также было установлено, что «суицидальный риск передается из биологической семьи в приемную при рождении независимо от передачи расстройств настроения или психозов, что является мощнейшим доказательством генетической передачи» [90]. Как отмечают специалисты ВОЗ, «о существовании биологической базы суицида заставляют предположить также исследования неврологических процессов, которые лежат в основе многих психических заболеваний, включая те, которые предрасполагают людей к суициду» [89].

В проведенном исследовании суицидальных попыток 33 % парасуицидентов имели негативную наследственность. При этом злоупотребление алкоголем со стороны ближайших родственников имело место в 21 % случаев, в 12 % случаев были официально зарегистрированы психические заболевания (чаще всего неврозы). В исследовании Д. И. Шустова психопатологическая наследственность со стороны родственников парасуицидентов была обнаружена в 35 % случаев (объем выборки составил 135 человек).

Мы не можем с полной уверенностью утверждать, что во всех этих случаях имела место генетическая предрасположенность. Однако тот факт, что каждая третья попытка самоубийства сопровождалась отклонениями в здоровье родственников, нельзя оставлять без внимания, поскольку данное обстоятельство имеет важное социальное значение как фактор социальной ситуации развития суицидента.

Анализ факторов суицидального риска на мезо– и микроуровнях позволяет выделить отдельные группы населения, которые в первую очередь склонны проявлять признаки суицидогенеза. К таким категориям относятся:

1. Мужчины от 40 до 59 лет, проживающие в сельской местности (по данным на 2007 г. – 61 928 чел. или 5 % всего населения области).

2. Лица, злоупотребляющие алкоголем.

3. Подростки, воспитывающиеся в семейной обстановке, которая характеризуется повышенной конфликтогенностью отношений.

4. Безработные и лица, не имеющие стабильного источника дохода.

5. Люди с пониженной толерантностью к нервно-психическим нагрузкам.

6. Люди, ведущие одинокий образ жизни.

7. Люди, испытывающие острые негативные изменения в жизни (смерть близкого, развод, банкротство, резкое изменение социального статуса).

8. Лица с тяжелым соматическим заболеванием.

Проведенное научным коллективом ИСЭРТ РАН исследование парасуицидального поведения позволило установить общие черты социальной ситуации, которая провоцирует попытку самоубийства при условии отсутствия психопатологии, тяжелого стресса или неизлечимого заболевания. Чаще всего у здоровых людей (преимущественно в молодежной среде) симптомы суицидогенеза проявляются в условиях тяжелого материального положения, конфликтогенности семейных отношений, на фоне безработицы и злоупотребления алкоголем.

Кроме того, опираясь на классические и современные исследования в области суицидологии, а также на результаты проведенных исследований, мы можем ранжировать факторы суицидального риска по степени их влияния на склонность человека к проявлению суицидальной активности и уровню распространенности в социуме (табл. 18).

Подход к анализу факторов суицидального риска через призму макро-, мезо– и микроуровней позволяет оценить причины суицидального поведения населения комплексно, с учетом общей социально-экономической ситуации в стране и конкретных характеристик индивида (гендерных, социальных и т. д.). Полученные данные позволили нам выявить группы суицидального риска в регионе, а также составить ранжированный список факторов, обусловливающих степень риска суицидальной попытки. В качестве одного из выводов необходимо отметить, что роль факторов риска на микроуровне возрастает по мере стабилизации социально-экономической ситуации в стране. При этом, учитывая их социальную сущность, следует подчеркнуть, что деятельность по их нивелированию не может сводиться лишь к усилиям со стороны системы здравоохранения. Эффективное решение проблемы суицидального поведения возможно только при ранней профилактике факторов риска, а следовательно, при условии консолидации всех социальных институтов общества.

Таблица 18. Наиболее актуальные факторы суицидального риска на территории Вологодской области и их отражение в официальной статистике и данных социологических опросов

После выявления основных факторов и групп суицидального риска необходимо оценить негативные последствия, которые влечет за собой высокий уровень смертности от самоубийств, а также определить основные направления организации системы профилактики суицидального поведения.