Читать книгу "Лечебная физкультура и кинезиотерапия в системе нейрореабилитации"

Коррекция нарушений двигательной функции при помощи биологической обратной связи

Биологическая обратная связь (БОС), или biofeedback является нефармакологическим методом лечения с использованием специальной аппаратуры для регистрации и усиления «обратного возврата» пациенту физиологической информации. Основной задачей метода является обучение саморегуляции. Обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю. Оборудование делает доступной для пациента информацию, в обычных условиях им не воспринимаемую.

Для тренировки способности к саморегуляции и повышения лабильности регуляторных механизмов используется зрительные, слуховые, тактильные и другие сигналы-стимулы.

Занятия с применением БОС не показаны пациентам, не способным к пониманию инструкций и их выполнению. Данные занятия требуют от пациента активного и сознательного участия в лечебном процессе, поэтому их эффективность будут напрямую зависеть от мотивации пациента, его личностных особенностей.

Основными физиологическими параметрами, используемыми для тренировки при помощи БОС являются показатели электрической активности мышц, стабилограммы, гониограммы.

Задачами использования БОС на основе биомеханических параметров могут являться: увеличение амплитуды движения в суставах; восстановление управления движениями в суставах; увеличение мышечной силы при вялых парезах. Для успешного применения БОС по показателям электромиографии и гониометрии необходимо восстановление мышц в тренируемом регионе до 2 – 2,5 баллов, восстановление глубокой чувствительности.

Рисунок 5. Процедура тренировки баланса равновесия с использованием системы «КОБС» с БОС.

Тренировка функции равновесия производится с использованием БОС по стабилометрическим параметрам (рис. 5). С помощью данной методики возможно оценивать в динамике эффективность поддержания равновесия на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, корректировать программу восстановительного лечения. Занятия не показаны пациентам, не способным ходить самостоятельно или с использованием дополнительной опоры; не способным сохранять равновесие в основной стойке без поддержки в течение 30 – 60 с.

Компьютерная стабилометрия с эффектом БОС является одной из реабилитационно-диагностических технологий, позволяющей использовать как методы объективной оценки, так и методы динамического контроля и безопасной тренировки. БОС представляет собой реабилитационную биотехнологию, сочетающую в себе комплекс исследовательских, лечебных и профилактических физиологических процедур, за счет которых в процессе диагностического тестирования пациента и непосредственно в момент тренировки достигается саморегуляция, повышающая эффективность обучения. За счет качественного и количественного анализа упражнений, выполняемых в реальном времени, методики БОС могут существенно повышать эффективность как коррекции определенных функциональных дефектов, так и всего лечения в целом.

Нейрофизиологическим обоснованием эффективности использования методов, основанных на принципе БОС, может служить теория нейропластичности.

В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в активизации механизмов нейропластичности центральной нервной системы важную роль играют различные методы медицинской реабилитации. Наиболее эффективное стимулирование процессов нейропластичности достигается при использовании методов, основанных на БОС, в сочетании с компьютерными технологиями.

Рисунок 6. Графические результаты стабилотестирования, статокинезиограмма в фазе «глаза открыты» с показателем общего центра давления (ОЦД): а) координаты ОЦД; б) скорость перемещения ОЦД; в) статокинезиограмма с динамикой изменения положения ОЦД; г) динамика энергозатрат при проведении стабилометрии.

Например, стабилометрия на системе «ST-150» позволяет проводить качественный и количественный анализ целого ряда статических и кинетических параметров, таких как баланс равновесия, симметричность нагрузки и движения, способность к нагрузке, сила, координация, реакция, когнитивные функции (память, концентрация внимания и т. д.) (рис. 6). Широкий спектр возможностей позволяет разработать и применить для каждого пациента персонифицированную программу тренировок с возможностью ее коррекции в процессе занятий. Тренировочный режим подбирается индивидуально в зависимости от полученных данных предварительного тестирования, с учетом латерализации и выраженности двигательного дефекта, а также ряда иных параметров оценки повседневной жизненной активности пациента. Данные, полученные при стабилометрии, обрабатываются с помощью специальных программ, в том числе с определением коэффициента Ромберга (КР) – параметр, характеризующий взаимоотношение между зрительной и проприоцептивной системами. КР, выраженный в процентах, определяли отношением площади статокинезиограммы в положении «глаза открыты» к таковой в положении «глаза закрыты» (рис. 7). Средние нормативные значения КР составляют от 150 до 300%.

Рисунок 7. Пример статокинезиограммы в фазах исследования «глаза открыты» и «глаза закрыты».

Процедуры двигательного праксиса. Эрготерапия. Процедуры по адаптации к условиям микро– и макросреды

Целью всех проводимых мероприятий физической реабилитации является уменьшение степени ограничения жизнедеятельности пациента, то есть скорейшее уменьшение зависимости от посторонней помощи, восстановление способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, уменьшение нуждаемости в использовании дополнительных технических средств, восстановление бытовой и производственной трудоспособности. Поэтому в процессе физической реабилитации особое внимание уделяется восстановлению стереотипа (или выработке компенсаторных механизмов) выполнения рутинных двигательных действий.

Процедура по адаптации к условиям микросреды проводится индивидуально в первые дни пребывания пациента в санатории. Задача процедуры – подготовка пациента к выполнению самостоятельных действий бытового характера (самообслуживанию) в пределах палаты и отделения. Задачей процедуры по адаптации к условиям макросреды, является подготовка пациента к самостоятельной ориентировке и перемещению в пределах здания, улицы.

Процедуры двигательного праксиса проводятся индивидуально, преимущественно – в зале лечебной физкультуры; в палате, на территории отделения. В ходе процедур двигательного праксиса решаются следующие задачи:

– восстановление статического и динамического стереотипа;

– отработка устойчивости вертикальной позы и совершенствование ходьбы;

– обучение приемам самопомощи и самостраховки при выполнении действий бытового характера (или обучение соответствующим приемам родственников пациента);

– обучение правильному использованию дополнительных технических средств (ортезов, ходунков, тростей и т.д.);

– отработка приемов самообслуживания в доступных пациенту пределах.

Очевидно, что средства определяются исходя из индивидуально поставленных задач; как правило, происходит отработка техники присаживания, пересаживания, вставания, стойки с и без дополнительной опоры, ходьбы (в том числе с изменениями направления движения, по лестнице), одевания, выполнения гигиенических процедур.

Эрготерапевтические методики в реабилитации – это лечение физических или психических нарушений путем использования специфически выбранной деятельности, с помощью которой человек может достичь максимального уровня функционирования во всех аспектах жизни. Кроме того, существенной частью работы эрготерапевта является анализ нарушений повседневной деятельности (активности и участия), анализ факторов среды и их модификация с целью улучшения качества жизни пациента.

Занятия в эрготерапии – не просто вариант трудотерапии, это целенаправленная работа для поддержания жизни и достоинства, занятие любимым делом (хобби), учеба и отдых. Все эти виды деятельности одинаково важны для психического и физического здоровья человека, и все эти виды деятельности могут быть использованы для реабилитационных целей. Суть использования целенаправленной деятельности в эрготерапии заключается в следующем. Во-первых, в процессе выполнения привычных, осмысленных и актуальных действий пациент восстанавливает навыки самообслуживания, работы или иных необходимых ему занятий. Во-вторых, такая деятельность способствует восстановлению многих функций организма. Например, восстанавливая навыки приготовления пищи, пациент и восстановит необходимый в быту навык, и улучшит функции руки и кисти. В-третьих, в кабинете эрготерапии создана приближенная к домашней обстановка и погрузившись в выполнение привычных хозяйственных дел, пациент отвлекается от мыслей о болезни.

Эрготерапия – междисциплинарная методика с единой идеологией, в центре которой потребности пациента быть активным, функциональным, приспособленным и удовлетворенным жизнью, сочетающая в себе элементы многих необходимых для работы с пациентом дисциплин (лечебную физкультуру, психологические методики, педагогические методики, социальную работу). Цель эрготерапевта – помочь решить те проблемы деятельности, которые беспокоят пациента, мешают его приспособлению, выполнению нужной ему деятельности и комфортному проживанию в привычной среде. Эрготерапевт – специалист, который помогает пациенту быть максимально самостоятельным и возвращает его к привычному укладу жизни, несмотря на ограничения функционирования (двигательные, когнитивные и т.п.).

Эрготерапевт производит оценку потребностей пациента шкалами эрготерапевтической оценки. Наиболее используемая в эрготерапии Канадская шкала оценки выполнения деятельности (Canadian occupational performance measure, СОРМ) представляет собой полуструктурированное интервью, посредством которого сам пациент может определять проблемы повседневной деятельности и оценивать свой уровень функционирования (в рамках возможной коммуникации).

Таким образом, для достижения поставленных реабилитационных целей, эрготерапевт должен оценить деятельность (активность и участие) пациента, среду окружения, и после этого разработать план эрготерапевтического вмешательства, вовлекая пациента в терапевтическую деятельность, что будет способствовать восстановлению функций либо приведет к приспособлению к дисфункциям. Эрготерапевт адаптирует среду окружения, и в рамках своей задачи подбирает технические средства реабилитации для облегчения деятельности пациента. При такой постановке задач, пациент становиться активным участником процесса, а не просто получателем медицинских услуг, что приводит к повышению мотивации к реабилитации и в конечном итоге повышает эффективность реабилитации.

На процедурах эрготерапии происходит совершенствование восстановленных умений и дальнейшее восстановление функции мелкой моторики. Пациент выполняет постепенно усложняющиеся задания, имитирующие бытовые действия: завязывание шнурков, застегивание молний и пуговиц, использование столовых приборов, включение света, открывание и закрывание двери (в том числе на ключ), набор номера на телефоне, письмо, уборка, приготовление пищи и т. д. В ходе занятий также могут быть использованы элементы арттерапии (лепка, собирание конструкторов и мозаик, рисование).

Пациентам с незначительно выраженными двигательными нарушениями занятия назначаются с первых дней пребывания в санатории. Занятия проводятся инструктором по ЛФК в специально оборудованном зале ЛФК (кабинете эрготерапии). Целесообразно также проведение занятий по эрготерапии в здании (вне кабинета) и на местности.

К моменту выписки из санатория пациент должен самостоятельно перемещаться по территории санатория, быть адаптированным к самообслуживанию в пределах квартиры и улицы. Допускается наличие небольшого остаточного двигательного дефекта, не оказывающего существенного влияния на повседневную активность.

Терренкур

Занятия терренкуром назначаются больному с выраженными двигательными нарушениями начиная с 3-ей недели пребывания в санатории, если пациент функционально готов к выполнению нагрузок дозированной лечебной ходьбы на местности. Для данной категории пациентов рекомендуется легкий маршрут на дистанции до 500 м., оборудованный скамейками для отдыха каждые 50 м.; темп ходьбы – свободно, но не более 80 шагов/мин. Для пациентов без выраженных двигательных нарушений возможно раннее назначение занятий; рекомендован легкий или средний маршрут с дистанцией до 1500 м., темп ходьбы 80 – 100 шагов/мин. Занятия предпочтительно проводить в утреннее или вечернее время, не ранее 1 часа после приема пищи. Задачи занятий: активизация обмена веществ, нормализация деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и нервной систем, улучшение психоэмоционального состояния.

Занятия проводятся на территории санатория под руководством инструктора по ЛФК малогрупповым способом для пациентов с выраженными двигательными нарушениями и групповым – для пациентов без двигательных нарушений. В вводной части занятия выполняется пульсометрия, дыхательные упражнения, лечебная ходьба в медленном темпе. В основной части занятия ходьба выполняется в рекомендованном темпе; на дистанции делаются остановки для отдыха, выполнения дыхательных упражнений и повторного измерения пульса. В заключительной части темп ходьбы уменьшается до медленного; по преодолению дистанции маршрута выполняются дыхательные упражнения, упражнения для расслабления, проводится измерение и регистрация ЧСС.

Массаж при заболеваниях нервной системы

В лечении больных данной категории могут применяться следующие виды массажа: классический ручной, сегментарный, периостальный, соединительнотканный, точечный, вакуумный (или баночный), аппаратный и др. (рис. 8, 9, 10).

По целевой установке назначается дренажный, расслабляющий или тонизирующий массаж.

Рисунок 8. Процедура массажа.

Основными показаниями для назначения классического ручного массажа являются: нарушения трофики, лимфостаз, венозный стаз; гипотония и гипотрофия мышц; миогенные и соединительнотканные контрактуры; болевой синдром (подострый); спаечные и рубцовые процессы; гипокинезия.

Противопоказания:

– нерадикальное удаление опухоли, наличие метастазов, либо неуточнённые метастазы;

– острые инфекционные заболевания, лихорадочные состояния с температурой тела выше 38⁰ С;

– кровотечения и склонность к ним;

– гнойные процессы любой локализации;

– тромбофлебит либо варикозная болезнь вен с венозной недостаточностью 2 и выше степени;

– активная форма туберкулёза;

– остеомиелит;

– болезни крови;

– аневризмы сердца, сосудов;

– аутоиммунные заболевания;

– аллергические реакции;

– повреждения кожи и мягких тканей в месте массажа, заболевания кожи грибковой и бактериальной этиологии;

– нестабильность артериального давления с выраженной гипертонией (выше 160/100 мм. рт. ст) или гипотонией (менее 90/60 мм. рт. ст.);

– пароксизмальные нарушения сердечного ритма;

– выраженный, некупируемый болевой синдром;

– высокая спастичность (4—5 баллов по шкале Ашворта).

Основными задачами массажа при заболеваниях центральной нервной системы являются: исправление реципрокных отношений мышц; снижение спастичности; повышение силы и тонуса паретичных мышц при вялых формах парезов; уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов; улучшение кожной и мышечной трофики; уменьшение болевого синдрома.

Рисунок 9. Процедура массажа.

Особенности использования массажа:

1. Массаж начинают с проработки крупных групп мышц спины, груди, живота по направлению тока лимфы, затем массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.

2. Сила, темп и продолжительность массажа зависят от формы пареза. При спастической форме проводятся легкие поверхностные воздействия. Следует иметь в виду, что вне зависимости от интенсивности массаж обладает стимулирующим действием, поэтому при выраженной спастике (4—5 баллов по шкале Ашворта) назначение массажа на спастичные группы мышц нецелесообразно. При вялой форме применяют глубокий и умеренно жесткий массаж. Цель-усиление трофики паретичных мышц и связок, механическое раздражение мышц и сухожильно-связочного аппарата суставов для усиления афферентной импульсации, При сухожильно-мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация. Цель массажа – повышение эластичности тканей, подготовка их к выполнению редрессирующих упражнений и манипуляций.

3. Продолжительность ручного массажа должна быть не более 60 – 90 мин, аппаратных видов – до 25 мин.

4. При вялых параличах и парезах растиранию отводится 30 – 40% рабочего времени, разминанию – 50 – 60% (при спастических формах соотношение обратное). Остальные приемы занимают не более 10% времени.

5. Массаж следует проводить после тепловых процедур. Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.

6. Массаж следует проводить курсами. Перерывы между курсами 2 – 3 недели.

7. При вялых парезах, для того чтобы избежать утомления паретичных мышц, силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно вводится дополнительный день отдыха.

8. В процессе массажа особое внимание должно быть уделено детальному воздействию на суставы и мышцы кисти (при верхних парезах), проработке мышц поясничной области и голеней.

Рисунок 10. Процедура баночного массажа.

Кинезиотерапия в нейрореабилитации

Лечение положением

Лечение положением является базовой методикой пассивной кинезиотерапии и используется, как в ранний, так и в поздний периоды реабилитации, при тяжелых двигательных дефицитах, вызванных различными заболеваниями и/или травмами. В нейрореабилитации о лечении положением, как правило принято говорить прежде всего в рамках решения реабилитационных задач у пациентов с ОНМК, черепно-мозговыми и позвоночно-спинномозговыми травмами, онконейрохирургической патологией и др.

При лечении положением создают кладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены. Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это связано с тем, что сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь динамикой состояния и ощущениями пациента. К главным принципам лечения положением относится: максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек, поддержка всех сегментов тела, бережное отношение к плечу паретичной руки, «золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине.

Рисунок 11. Положение лежа на спине пациента с левосторонним гемипарезом.

Положение лежа на спине имеет как положительные, так и отрицательные стороны (рис. 11). К положительным относятся: возможность хорошего обзора для ухаживающего; стабильное положение пациента; легко выполнять внутривенное капельное введение препаратов. Из отрицательных факторов положения на спине выделяют: недостаточную респираторную функцию; высокий риск аспирации слюной; возможное рефлекторное влияние; плохой обзор палаты (с точки зрения пациента); уплощение спины.

В случаях, когда мы вынуждены использовать позиционирование пациента в положении на спине следует убедиться в том, что: голова пациента находится по средней линии, туловище на пораженной стороне вытянуто, паретичное плечо поддержано подушкой (2—3 см. высотой), под больной ягодицей с пораженной стороны находится плоская подушка (1,5—2 см.), «больная» нога не развернута кнаружи, стопа ни во что не упирается. Кроме того в руку на ладонь паретичной конечности не следует ничего класть.

Положение лежа на здоровом боку позволяет сохранить хорошую респираторную функцию; устранить возможное влияние шейных тонических рефлексов; создать условия комфортные спине; снизить риск аспирации (рис. 12). Из отрицательных факторов такого положения следует отметить необходимость в дополнительной опоре под спину и пораженную руку, а также под «верхнюю» ногу, кроме того пациент находясь в таком положении оказывается как бы «придавленным» своей паретичной стороной.

Рисунок 12. Положение лежа на «здоровом» боку пациента с левосторонним гемипарезом.

В положении лежа на здоровой стороне голова пациента должна находится на одной линии с туловищем, пациент лежит полностью на боку, а не повернут на ¼ тело не изогнуто, пораженное плечо вынесено вперед, рука поддержана по всей длине, кисть «больной» руки находится в среднефизиологическом положении, не свисает с подушки, не следует ничего класть в «больную» руку и стопа ни во что не упирается.

Положение на «больном» боку дает возможность обеспечить пациенту хорошую респираторную функцию, минимизировать риск аспирации, улучшить тактильная стимуляция пораженной стороны; ликвидировать влияние тонических шейных рефлексов; создать комфортное положение спины; сохранить максимально возможную активность лежачего пациента (рис. 13).

Рисунок 13. Положение лежа на «больном» боку пациента с левосторонним гемипарезом.

Из отрицательных факторов положения на «больном боку» можно выделить повышенный риск образования пролежней; необходимость тщательного укладывания с подушкой под спиной и под «верхней» ногой. При таком виде позиционирования важно соблюсти следующие условия: положение «больного» плеча с вынесением его вперед; «больная» нога выпрямлена в тазобедренном и чуть согнута в коленном суставе, не класть ничего в «больную» руку или на ладонь, «больная» стопа ни во что не упирается, голова находится на одной линии с туловищем.

Важным компонентом реабилитации в острейший и острый период церебрального инсульта является ранняя вертикализация пациента. Она может проводиться в активном и пассивном режимах и должна начинаться в первые 24—48 ч. от развития заболевания. К целям вертикализации относятся: профилактика утраты опорно-двигательных функций мышечной системы, не вовлеченной в патологический синдромокомплекс острого центрального пареза (плегии); профилактика развития синдрома несостоятельности системной гемодинамики; профилактика гнойно-воспалительных осложнений; профилактика тромбоэмболических осложнений; стимулирование мышечного тонуса паретичных конечностей и формирование опорной функции ноги; повышение переносимости физических нагрузок в период восстановительного лечения; повышение уровня сознания.

Рисунок 14. Фаулерово положение.

Пациентам, для которых процедура вертикализации в связи с тяжестью состояния является невозможной, необходимо при лечении положением использовать, в том числе укладку на спине с высоким изголовьем (Фаулерово положение) (рис. 14). Пациент с ишемическим инсультом может быть уложен на приподнятое изголовье (угол изголовья около 30°) с первых суток заболевания.

Такое положение для пациентов создает условия профилактики отека мозга, застойной пневмонии, а также позволяет постепенно адаптировать пациента к вертикальному положению, подготовив его к дальнейшему процессу расширения двигательного режима и избежав развития синдрома несостоятельности системной гемодинамики.

Для адекватной укладки пациента в Фаулеровом положении необходимо соблюсти следующие условия: пациент сидит в постели с высоким изголовьем ровно, масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы, плечо выносится вперед и поддерживается подушкой, «больная» рука поддерживается под локоть подушкой, кисть не свисает, нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с пораженной стороны подкладывается плоская подушка 1,5—2 см. толщиной), «больная» нога не развернута кнаружи.