Текст книги "Фельдшер скорой помощи"

Оперативный отдел станции скорой медицинской помощи организуется в городах с численностью населения не менее 600 тыс. человек.

Дежурный персонал оперативного отдела должен иметь необходимые средства связи со всеми структурными подразделениями, включая подстанции и выездные бригады, с учреждениями здравоохранения, а также прямую связь с оперативными службами территории.

Основными функциями оперативного отдела являются:

– прием вызовов с обязательной записью диалога на электронный носитель со сроком хранения 6 мес.;

– своевременная передача вызовов на исполнение выездным бригадам;

– осуществление контроля за своевременной доставкой больных, пострадавших, рожениц в приемные отделения стационаров назначения;

– обеспечение информации о больных и пострадавших;

– сбор оперативной статистической информации, ее анализ, подготовка ежедневных сводок для руководства станции;

– другие мероприятия, относящиеся к компетенции управления оперативным отделом.

В структуру оперативного отдела входят:

– диспетчерская приема и передачи вызовов;

– стол справок.

Диспетчерская (пост) приема и передачи вызовов комплектуется работниками со средним медицинским образованием – фельдшерами и медицинскими сестрами, имеющими дипломы и сертификаты по специальностям «лечебное дело» (для фельдшеров) и «сестринское дело» (для медицинских сестер).

Фельдшер (медицинская сестра) п о приему и передаче вызовов станции (отделения, подстанции) скорой медицинской помощи:

– осуществляет прием и своевременную передачу вызовов персоналу свободных (очередных) выездных бригад и не имеет права самостоятельного отказа в приеме вызовов;

– оперативно руководит всеми выездными бригадами в соответствии с территориально-зональным принципом обслуживания, для чего должен знать местонахождение бригад в любое время;

– контролирует оперативность работы выездных бригад: время приема, передачи на исполнение, выезда, прибытия на место выполнения вызова, окончания выполнения вызова, прибытия на станцию;

– немедленно информирует администрацию учреждения о всех чрезвычайных происшествиях;

– осуществляет связь с органами территориального государственного (муниципального) управления, органами внутренних дел, инспекции безопасности дорожного движения, пожарной охраны, другими оперативными службами;

– действует при чрезвычайных ситуациях в соответствии с нормативными документами территории;

– информирует в устной форме обратившихся с запросами о местонахождении больных(пострадавших), которым оказана медицинская помощь.

При передаче этой информации фельдшер поста приема-передачи вызовов обязан безусловно соблюдать обеспечение врачебной тайны в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан».

Для выполнения перечисленных обязанностей фельдшер (медсестра) поста приема-передачи вызовов обязан в полной мере владеть медико-социальной обстановкой в зоне обслуживания, знать топографию города, местонахождение, адреса, телефоны подстанций, учреждений здравоохранения и их номенклатуру, адреса потенциально опасных объектов, а также алгоритмы (правила) приема вызовов и их особенности.

Фельдшер (медсестра) по приему-передаче вызовов несет установленную законом ответственность за:

– осуществление профессиональной деятельности в пределах служебной компетенции и самостоятельно принимаемые решения;

– разглашение сведений, являющихся врачебной тайной в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан».

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 179 от 01.11.04 г. «Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи» выездная бригада скорой медицинской помощи является основной функционально-структурной единицей станции (подстанции, отделения) скорой помощи.

Выездные бригады разделяются на фельдшерские и врачебные. Росздрав поручил руководителям органов управления субъектов федерации предусмотреть в территориальных программах развития службы скорой помощи постепенное расширение объема работы фельдшерских бригад с сохранением врачебных в качестве бригад интенсивной терапии и, при необходимости, других узкоспециализированных бригад.

Фельдшерская бригада состоит из двух фельдшеров, санитара и водителя и оказывает необходимую медицинскую помощь в пределах профессиональной компетенции, определенной отраслевыми стандартами, нормами и правилами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи.

Основной целью деятельности бригады является оказание круглосуточной медицинской помощи взрослому и детскому населению при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических болезней, несчастными случаями, травмами, отравлениями, осложнениями беременности и при родах как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар. Целесообразно выделение перечня показаний (поводы), предназначенных преимущественно для выполнения фельдшерскими бригадами. Разумеется, при отсутствии на станции фельдшерских бригад на их выполнение должна быть послана любая свободная в момент поступления таких вызовов бригада.

Поводами для преимущественного направлен и я фельдшерских бригад могут служить:

– различные виды механических повреждений, в том числе ушибы, переломы, вывихи, раны, побои, укусы животных, при сопутствующей информации о сохраненном сознании пострадавших и отсутствии признаков жизнеугрожающего состояния («умирает»);

– кровотечения из лунок удаленных зубов («луночные»); носовые кровотечения у лиц молодого возраста;

– маточные кровотечения, не связанные с беременностью, родами, абортами;

– термические ожоги и отморожения в пределах одного сегмента конечности или половины площади передней (задней) поверхности одной части тела I – II степени (покраснения, пузыри без обугливания и некроза) к пострадавшим не старше 50 лет (ожоговый индекс – «площадь ожога + возраст» не превышает 60), без признаков отравления ядовитыми дымами и ожогов верхних дыхательных путей (см. с. 200 – 204);

– экзогенные интоксикации, в первую очередь алкогольной этиологии при сохраненном сознании и отсутствии указаний на жизнеугрожающие состояния, изменения поведения, агрессию и острые психические расстройства типа: «умирает», «галлюцинации, бред», «угрожает самоубийством», «угрожает»;

– состояние после судорожных припадков и обмороков с сохраненным сознанием.

На вызовы с прочими поводами («плохо с сердцем», «боли в сердце», «умирает», «без сознания», ДТП, падение с высоты, ранение с артериальным кровотечением, ранения в проекции жизненно важных органов, ранения полостей, состоявшиеся суициды, механические, термические, химические повреждения с обширной локализацией при жизнеугрожающих состояниях, к детям, на чрезвычайные ситуации с большим числом пострадавших, на внезапные заболевания в местах проживания) фельдшерские бригады целесообразно направлять только при отсутствии врачебных бригад с контролем лечебно-тактического решения до разрешения покинуть место вызова.

Фельдшерская бригада решает следующие задачи:

– немедленный выезд и прибытие на место вызова в пределах лимита времени, установленного для данной территории;

– установление диагноза, оказание скорой медицинской помощи, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, и по показаниям – доставка в стационар.

При появлении у больных (пострадавших) жизнеугрожающих состояний либо при признаках развития жизнеопасных осложнений старший фельдшер бригады обязан вызвать в помощь врачебную (специализированную) бригаду с возможной передачей ей пациента в пути следования в стационар или на месте выполнения вызова;

– передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру, медсестре) стационара;

– обеспечение медицинской сортировки больных, пострадавших и установление очередности и последовательности медицинских мероприятий при массовых заболеваниях, отравлениях, травмах и других чрезвычайных ситуациях.

При обнаружении на месте вызова большого количества нуждающихся в медицинской помощи фельдшер обязан вызвать в помощь другую бригаду (бригады) скорой медицинской помощи;

– обеспечение и проведение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в установленном порядке.

При обнаружении трупа (умершего, погибшего) и констатации «смерти до прибытия» фельдшер обязан занести в карту вызова необходимые сведения и передать тело на месте работникам управления внутренних дел данной территории. В этом случае бригада не доставляет труп в морг.

При смерти больного (пострадавшего) в салоне санитарного автомобиля труп по разрешению диспетчера должен быть доставлен в судебно-медицинский морг.

Фельдшерская бригада скорой медицинской помощи оснащается медицинским имуществом по описи «Примерного перечня оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи», приложение № 13 к Приказу МЗ РФ от 26.03.99 г. № 100, действие которого пролонгировано Приказом МЗ и СР РФ № 179 от 01.11.04 г. (см. с. 231 – 240).

На должность фельдшера бригады скорой медицинской помощи назначаются специалисты со средним медицинским образованием, имеющие диплом по специальности «лечебное дело» и сертификат специалиста.

При оказании скорой медицинской помощи в составе врачебной бригады фельдшер работает под руководством врача. В фельдшерской бригаде один из фельдшеров является старшим – ответственным исполнителем всей работы, а второй работает под его руководством.

Фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи строят свою работу в соответствии с законодательством РФ, нормативными и методическими документами Росздрава, уставом станции, приказами и распоряжениями территориальной администрации, станции скорой помощи, объявленными функциональными обязанностями, должностными и специальными инструкциями.

Фельдшер выездной бригады обязан:

– знать местонахождение лечебных учреждений территории и района обслуживания своей и смежных подстанций скорой помощи;

– знать оснащение бригады медикаментами, медицинским и санитарным имуществом, дозы, способы введения и фармакодинамику имеющихся лекарственных препаратов, уметь пользоваться медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения шин, уметь ориентироваться в сложных медико-социальных условиях (ДТП, массовые отравления, стихийные бедствия, аварии и т. п.);

– обеспечить немедленный выезд бригады после получения вызова и ее прибытие на место происшествия в соответствии с территориальными нормативами оперативной работы;

– уметь распознать неотложное состояние, его нозологию, этиопатогенез, ведущий (жизнеугрожающий) патологический синдром, психическое нездоровье, клиническую и биологическую смерть;

– оказать скорую медицинскую помощь на месте вызова (происшествия) и в салоне санитарного автомобиля в пути доставки в стационар в соответствии с федеральными и временными территориальными стандартами скорой медицинской помощи, принять и выполнить правильное тактическое решение.

Для успешного выполнения этих обязанностей фельдшер должен:

а) владеть лечебными навыками в перечисленном ниже объеме:

– базовая сердечно-легочная реанимация;

– дефибрилляция;

– перевод на управляемое дыхание и искусственную вентиляцию легких;

– проведение интубации и коникотомии;

– оксигенотерапия и ингаляционный наркоз закисью азота;

– все способы временной остановки кровотечения;

– все приемы десмургии, все виды повязок;

– все методы транспортной иммобилизации табельными и подручными средствами;

– пункция плевральной полости при пневмотораксе, окклюзионные повязки;

– отсечение нежизнеспособного, висящего на кожном лоскуте, периферического сегмента конечности и его временную криоконсервацию;

– внутривенный, сублингвальный, сублингвально-инъекционный, эндотрахеальный, внутримышечный, подкожный, пероральный, внутривенно-капельный способы введения лекарственных препаратов;

– катетеризация и пункция мочевого пузыря;

– промывание желудка и введение энтеросорбентов;

б) знать показания, противопоказания, фармакодинамику, совместимость и способы введения лекарственных препаратов, имеющихся в описях медицинского имущества выездных бригад;

в) владеть:

– приемами и способами транспортировки больных и пострадавших;

– способами придания функционально выгодных положений;

– методами мягкого физического ограничения при психомоторном возбуждении;

– алгоритмами медицинской сортировки и лечебно-тактических решений при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

Для правильного выполнения тактического решения фельдшер скорой помощи обязан:

– при транспортировке пациента находиться рядом с ним в салоне санитарного автомобиля, обеспечивая непрерывное медицинское наблюдение и проведение экстренных медицинских мероприятий;

– обеспечивать переноску больных на носилках (сидячей каталке, на руках), при необходимости лично принимать в этом участие.

В условиях выездной работы переноска больных входит в комплекс догоспитальной скорой медицинской помощи;

– при необходимости доставки в лечебное учреждение больного с измененным или отсутствующим сознанием, в том числе в алкогольном опьянении; произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с записью об этом в карте вызова, сдать обнаруженное в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под роспись дежурного персонала стационара.

Практика показывает, что подобная упрощенная процедура обращения с вещами больного может привести к социальным конфликтам, направленным на персонал бригады скорой медицинской помощи. Изъятие денег, ценностей, документов пострадавшего (больного) целесообразно проводить в приемном отделении совместно с дежурным персоналом стационара и оформлять процедуру актом в двух экземплярах с подписями старшего фельдшера бригады скорой помощи и ответственного работника приемного отделения. Изъятие денег и ценностей у трупа («смерть до прибытия») производят сотрудники органов внутренних дел и при необходимости передают их по акту фельдшеру бригады, который подписывает акт вместе с сотрудником ОВД;

– при оказании медицинской помощи в чрезвычайной ситуации, а также пострадавшим от действий насильственного характера руководствоваться документами, устанавливающими соответствующий порядок действий;

– при оказании скорой медицинской помощи инфекционным больным соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в соответствии с законодательством РФ, федеральными и территориальными нормативами Госсанэпиднадзора. При выявлении у больного карантинной инфекции действовать соответственно нормативам этого режима работы;

– обеспечивать правила хранения, учета и списания лекарственных средств, неуклонно выполнять требования нормативных документов по работе с препаратами предметно-количественного учета (наркотическими, ядовитыми, психотропными, сильнодействующими;

– при приеме-сдаче дежурства убедиться в исправности медицинской аппаратуры, комплектности транспортных шин, обеспечить пополнение медикаментами и расходным медицинским материалом;

– немедленно информировать пост приема-передачи вызовов, а при необходимости – руководство станции (подстанции, отделения) скорой помощи о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова;

– при задержке на месте выполнения свыше одного часа информировать пост приема-передачи вызовов о причинах задержки, обстановке на месте, возможном дальнейшем развитии событий;

– останавливаться по требованиям сотрудников ОВД для оказания медицинской помощи независимо от места нахождения больного (пострадавшего).

Остановка в пути для срочного оказания медицинской помощи проводится по требованию как должностных лиц, так и граждан. При срочной доставке больного (пострадавшего) в стационар по жизненным показаниям в целях предупреждения остановки санитарного автомобиля следует включить аварийную сигнализацию – проблесковый маячок и сирену, извещающую о срочности выполнения вызова. Информацию о происшествии в пути необходимо срочно передать по рации на диспетчерский пост для оперативного направления на место происшествия очередной бригады. Вариантом тактического решения при остановке в пути является оставление одного из фельдшеров на месте происшествия с последующим направлением к нему очередной свободной бригады. Фельдшер должен быть при этом снабжен необходимыми медицинскими средствами и бланками медицинской документации. О случившемся делается запись в карте вызова;

– вести установленную отчетную документацию.

Безусловным правом и обязанностью фельдшера является вызов по показаниям «в помощь» специализированной (врачебной, другой фельдшерской) бригады. Одним из показаний к такому решению является отказ пациента от доставки в стационар. Оформление отказа в медицинской документации производит врач. При отсутствии возможности вызвать в помощь врачебную бригаду решение на отказ от доставки в стационар принимает старший врач дежурной смены станции.

Фельдшер выездной бригады несет ответственность в порядке, установленном законодательством, за:

– осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными федеральными и территориальными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала скорой медицинской помощи;

– противоправные действия или бездействие, повлекшие ущерб здоровью или смерть пациента.

В соответствии с «Основами законодательства об охране здоровья граждан» фельдшер несет ответственность также и за причинение материального или морального ущерба гражданам при выполнении вызова. Возмещение этого ущерба не освобождает фельдшера от служебной, административной и уголовной ответственности за причиненный ущерб.

Действующие документы предусматривают должности главной медицинской сестры станции скорой медицинской помощи (одна должность на станцию) и старших фельдшеров из расчета по одной должности на станцию с количеством вызовов не менее 10 тыс. в год, на подстанцию и на отделение с тем же количеством вызовов. Перечни и объемы их функциональных обязанностей должны быть определены должностными инструкциями, объявленными приказами главного врача станции. Содержание этих должностных инструкций включают нижеследующий примерный круг обязанностей:

• Участие в составлении планов работ станции и личных индивидуальных планов работ.

• Повседневное руководство средним, младшим медицинским и хозяйственным персоналом станции (отделения, подстанции), рациональная расстановка кадров на рабочих местах и в дежурных сменах.

• Составление утверждаемых главным врачом (заведующим) графиков сменной работы медицинского персонала и ежедневный контроль за их соблюдением.

• Ведение по установленным срокам табелей рабочего времени медицинского персонала, утверждаемых главным врачом.

• Оформление документов временной нетрудоспособности персонала.

• Участие в составлении графиков отпусков.

• Организация и проведение занятий и инструктажей среднего и младшего медицинского персонала по вопросам медицинской подготовки, техники безопасности, противопожарной безопасности, производственной санитарии и противоэпидемическому режиму.

• Организация и контроль фармацевтической работы станции (отделения, подстанции) по разделам приобретения медицинского имущества, пополнения медицинских сумок, учета, контроля, расхода и списания лекарственных средств.

• Работа главной медицинской сестры (старшего фельдшера) с наркотическими, психотропными, ядовитыми и сильнодействующими лекарственными препаратами регламентирована законодательством РФ, приказами Росздрава, территориальными органами здравоохранения, специальными инструкциями учреждения по этому разделу работы.

• Контроль санитарного состояния автотранспорта, исправности медицинской аппаратуры, медицинского оснащения бригад согласно действующим нормам.

• Контроль санитарно-гигиенического и противоэпидемического благополучия учреждения и выполнение предписаний органов санэпиднадзора в функциональных подразделениях, в том числе в санитарных автомобилях.

• Систематический контроль ведения оперативных и учетных медицинских документов станции.

• Обеспечение соблюдения персоналом станции трудовой дисциплины, правил внутреннего распорядка, выполнения приказов и распоряжений главного врача станции.

В соответствии с перечисленным кругом обязанностей главная медицинская сестра (старший фельдшер подстанции, отделения) должна иметь право производить в отсутствие главного врача перестановку персонала в бригадах, а также в случаях неявки сменщиков задерживать дежурный персонал на рабочих местах, соблюдая нормы КЗоТ, с целью обеспечить закрытие графиков дежурных смен. Главная медицинская сестра (старшие фельдшера) является материально ответственным лицом в соответствии с заключаемыми договорами о материальной ответственности.

В обязанности старшего фельдшера станции (подстанции, отделения) целесообразно включить круг работ по комплектованию и пополнению медицинских сумок, по учету, выдаче, списанию наркотических, ядовитых, психотропных, сильнодействующих лекарственных препаратов, перевязочного материала, спирта, разовых изделий медицинского назначения, других медицинских средств предметно-количественного учета, комплектованию и пополнению специальных укладок, поддержанию в постоянной готовности к работе медицинской аппаратуры и другие функции, в том числе в соответствии с договорами о материальной ответственности.