Текст книги "Фельдшер скорой помощи"

Гипергликемическая (диабетическая) кома – результат резкого снижения усвоения глюкозы тканями организма. Выделение в диагнозе кетонемической, гиперосмолярной, гиперлактацидотической комы в практике фельдшерской бригады не имеет значения, так как не влияет на объем лечебных мероприятий и тактическое решение.

Повод к вызову и жалобы:

– ухудшение самочувствия («плохо диабетику»), рвота, потеря сознания у страдающего диабетом (в поводе к вызову обычно присутствует информация о сахарном диабете).

Диагностика: учет сведений от больного (окружения) о сахарном диабете, характере систематической сахароснижающей терапии, предшествовавших ухудшению состояния травмах, операциях, инфекционных заболеваний и т. д.

В течение нескольких дней, предшествовавших вызову скорой помощи:

– вялость, крайняя утомляемость, потеря аппетита;

– неукротимая рвота, развитие признаков обезвоживания – сухость кожи, жажда, частое обильное мочеиспускание;

– снижение АД, боли в сердце, тахикардия;

– адинамия;

– кожа сухая холодная, губы сухие, потрескавшиеся;

– язык малинового цвета с грязно-серым налетом;

– появление в выдыхаемом воздухе запаха ацетона (этот признак отсутствует при гиперосмолярной коме, осложняющей течение сахарного «инсулинонезависимого» диабета);

– сонливость, сопор, кома;

– тонус глазных яблок резко снижен («мягкие» глазные яблоки).

Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов и характерной последовательности их проявления в примерной формулировке:«Диабетическая кома, разрегулированный сахарный диабет»; при отсутствии данных за сахарный диабет допустима формулировка: «Кома неясного генеза» с оценкой состояния по шкале мозговых ком Глазго (см. табл. 6, с. 176).

Скорая медицинская помощь – регидратация: натрия хлорид 0,9 % раствор внутривенно капельно со скоростью введения 200 мл за 15 мин с контролем уровня АД и самостоятельного дыхания (опасность отека мозга при избыточно быстром темпе регидратации).

Тактическое решение: экстренная доставка в реанимационное отделение многопрофильного стационара, минуя приемное отделение. На носилках. Лежа.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (МКБ-10, КЛАСС 5)

Скорая медицинская помощь больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения регламентирована Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным этим законом и другими законами РФ, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина (раздел 1, ст. 1). Закон оговаривает добровольность обращения за психиатрической помощью и ее оказание с согласия больного или его законного представителя в случаях несовершеннолетия (возраст до 15 лет) или недееспособности, признанной в установленном законом порядке.

Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или обучения, не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ и республик в составе РФ.

Требование представления сведений о состоянии психического здоровья допускается лишь в случаях, установленных законом РФ № 3185-1 от 02.07.1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (ст. 8). Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом (ст. 9).

Неотложная психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством (ст. 16), которое с этой целью создает все виды учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную медицинскую помощь, по возможности по месту жительства.

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие соответствующие уставные документы и государственные лицензии (ст. 18).

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством РФ (ст. 19.1). Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством РФ, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами (ст. 19.2).

Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказания психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса является исключительным правом врача-психиатра (ст. 20.2). Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов (ст. 20.3).

В Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» не поименован фельдшер скорой медицинской помощи. Следовательно, фельдшерская бригада скорой медицинской помощи не может быть направлена на вызов с поводом, указывающим на острое психическое расстройство. Однако фельдшерская бригада может оказаться на вызове у больного, страдающего психическим расстройством и представляющего опасность для окружающих при поводе к вызову, не содержащем об этом какойлибо, даже косвенной, информации. Фельдшерская бригада скорой медицинской помощи может выявить признаки острого психического расстройства у больного (пострадавшего) на вызове с поводом, указывающим на соматическое заболевание или травму.

Во всех случаях фельдшерская бригада скорой медицинской помощи не имеет права доставлять лиц, страдающих психическими расстройствами, в приемные отделения психиатрических стационаров без консультации и сопровождения врача-психиатра.

Поводы к вызову – сведения о патологических особенностях поведения, высказываниях и намерениях, свидетельствующих об остром психическом расстройстве или обострении психического заболевания.

Особенности действий фельдшера поста приема-передачи вызовов (диспетчера) при приеме вызова к больному с острым психическим расстройством:

1) уточнить место нахождения (постоянного проживания) больного;

2) по возможности получить информацию о нахождении больного на учете в психоневрологическом или наркологическом диспансере;

3) получить информацию об особенностях больного (вооружен, агрессивен, заперся, угрожает самоубийством, избивает окружающих, сексуально агрессивен и пр.);

4) передать вызов на исполнение специализированной психиатрической бригаде станции (подстанции, отделения) скорой помощи. При отсутствии в штате специализированной бригады скорой психиатрической помощи порядок выполнения вызовов к больным с острыми психическими расстройствами должен быть регламентирован территориальным органом управления здравоохранения.

Диагностика. О наличии у больного признаков острого психического расстройства могут свидетельствовать:

– действия, представляющие непосредственную опасность для себя и окружающих, в том числе агрессия во вне и аутоагрессия, суицидальные высказывания, включая упорный отказ от пищи, бредовые и галлюцинаторные переживания, импульсивные агрессивные действия, расторможенность влечений с асоциальными тенденциями (садизм, сексуальная агрессивность и т. д.);

– изменения в поведении лиц, достоверно (по учетным данным медицинских учреждений) страдающих психическими заболеваниями, синдромы которых вне обострений не представляют непосредственной личной и общественной опасности, в том числе возникновение острого психомоторного возбуждения с немотивированными действиями и намерениями;

– изменения компрометирующего характера в поведении тех же лиц;

– острые психические расстройства с галлюцинациями и бредом, острое психомоторное возбуждение, осложнившие течение острых и хронических внутренних болезней, инфекционных заболеваний, острых отравлений, абстиненций, острого периода травмы и посттравматических состояний в отдаленном периоде (прежде всего, травм черепа и головного мозга). Симптомокомплексы неотложных состояний, течение которых может осложниться психомоторным возбуждением и психическими расстройствами, приведены в соответствующих разделах руководства.

Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепринятыми международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья» (ст. 10.1 Закона РФ «О психиатрической помощи…»).

Установление диагноза психического заболевания… является исключительным правом врача-психиатра (ст. 20.2, там же).

Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов (ст. 20.3).

Раздел 4 Закона РФ «О психиатрической помощи…» гласит, что психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи (ст. 23.1). Дальнейшие статьи раздела соотносят эти действия только с врачом-психиатром.

Поэтому, в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи…», фельдшер скорой помощи не имеет права ставить диагнозы «Психическое расстройство» или «Расстройство поведения», которые МКБ-10, класс 5, относит к психиатрии.

На основании изложенного можно рекомендовать фельдшерской бригаде скорой медицинской помощи ограничиться при подобных неотложных состояниях диагнозами в примерных формулировках: «Острое психомоторное возбуждение» (R45) или «Галлюцинации» (R44), «Беспокойство и возбуждение» (R45), «Странное и необъяснимое поведение» (R46).

При возбуждении, осложнившем внутреннее или инфекционное заболевание, отравление, травму, посттравматический синдром, включить эту формулировку в общий диагноз неотложного состояния.

Скорая медицинская помощь: седуксен (сибазон, реланиум, другие аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутривенно (внутримышечно) или натрия оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно.

При осложненном течении внутренних, инфекционных заболеваний, отравлениях и травмах, вызванных острым психомоторным возбуждением, см. соответствующие разделы руководства.

Тактическое решение – вызов в помощь специализированной бригады скорой психиатрической помощи или действия, регламентированные территориальным органом управления здравоохранения.

При наличии у больного острого психомоторного возбуждения с угрожающими намерениями, а также при отсутствии доступа к нему (заперся, находится на крыше и т. д.) – вызов в помощь наряда милиции или противопожарной службы.

БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (МКБ-10, КЛАСС 6)

Судорожный припадок может быть проявлением истинной (врожденной) и симптоматической эпилепсии, следствием травмы и сосудистого заболевания головного мозга, а также симптомом острого отравления, в том числе алкогольной интоксикации, и острой дыхательной недостаточности, острого инфаркта миокарда с фибрилляцией желудочков, эклампсии, столбняка, острого периода черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, острого перегревания. На догоспитальном этапе установление истинной причины судорожного припадка часто затруднено.

Непосредственную опасность для жизни представляет э п ил е п – тический статус (G41) – фиксированное судорожное состояние или серия припадков, повторяющихся через короткие промежутки времени.

Судорожный синдром неэпилептического генеза опасен развитием жизнеугрожающего состояния, вызванного основным (в том числе нераспознанным) заболеванием.

Это в полной мере относится к постсудорожному состоянию, когда судорожный припадок разрешился до прибытия бригады, а также к состоянию судорожной готовности, характерному для ряда нозологий (острые отравления некоторыми ядами, столбняк и др.).

Повод к вызову:

– судороги; приступ эпилепсии; ухудшение самочувствия у эпилептика, судороги;

– потеря сознания, судороги;

– состояние после судорог.

Упоминание о судорогах присутствует во всех поводах к вызову.

Диагностика:

– клонические судороги – быстрые мышечные сокращения через короткие неравные промежутки времени, местные и генерализованные;

– тонические судороги – длительные мышечные сокращения, медленно возникающие и долго протекающие;

– клонико-тонические судороги, общие и местные (генерализованные и локализованные);

– генерализованный судорожный припадок сопровождается утратой сознания, пеной изо рта, прикусом языка, аритмией;

– постсудорожное состояние – дезориентация, сопор, сон, кома, мидриаз, гипертермия, тахикардия, брадикардия, головная боль, гипертензия.

Отсутствие свежего прикуса языка или следов (рубцов) прикуса чаще свидетельствует о неэпилептической причине судорог, а именно: заболевании сердца, острой дыхательной недостаточности, остром нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме.

Сохранение сознания при одиночных и серийных местных и генерализованных судорогах более характерно для некоторых форм отравлений (например, стрихнином) и инфекционных поражений нервной системы (ботулизм, столбняк).

Диагноз ставится на основании наблюдения судорожного припадка, состояния сознания и характера поведения больного в одной изследующих формулировок:«Судорожный припадок» или «Состояние после судорог (со слов)». При наблюдении фиксированного судорожного состояния или серии припадков: «Эпилептический статус».

Скорая медицинская помощь:

– профилактика травм во время приступа;

– обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (ввести роторасширитель, удалить инородные тела, в том числе зубные протезы, из полости рта);

– противосудорожная терапия – седуксен (аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно или в разведении 10 мл натрия хлорида 0,9 % раствора внутривенно;

при отсутствии эффекта:

– натрия оксибутират 20 % раствор – 10 мл внутривенно медленно;

– дегидратационная (противоотечная) терапия – фуросемид (лазикс) 1 % раствор 2 мл в разведении 10 – 20 мл глюкозы 40 % раствора или (при опасности сахарного диабета) натрия хлорида 0,9 % раствора внутривенно;

– при головной боли и гипертермии – анальгин 50 % раствор – 2 мл или баралгин 5 мл, или трамал 100 – 200 мг внутримышечно (внутривенно);

– при гипертензии, тахи– и брадиаритмиях, эклампсии, острых отравлениях (см. соответствующие разделы руководства).

Тактические мероприятия:

1. Доставка в стационар в следующих случаях:

1) судорожный припадок в общественном месте;

2) судорожный припадок впервые в жизни вне зависимости от места выполнения вызова.

2. Вызов в помощь специализированной неврологической (реанимационной), при их отсутствии – врачебной бригады:

1) при эпилептическом статусе;

2) при серии судорожных припадков.

3. При судорогах и других жизнеопасных состояниях, вызванных внутренним заболеванием или травмой – тактическое решение соответственно причине судорожного синдрома (постсудорожного состояния).

В практике фельдшера скорой помощи эти заболевания проявляются острым болевым синдромом. Диагностические и лечебно-тактические особенности заключаются в вероятности неправильной оценки характера болей и пропуска жизнеопасной острой коронарной и реже абдоминальной патологии; интенсивное обезболивание приносит временный субъективный эффект, что усугубляет последствия диагностической ошибки и служит причиной несвоевременной госпитализации и даже летальных исходов в течение суток после первого обращения за медицинской помощью. Дополнительные сложности привносит состояние алкогольного опьянения и похмелье у больных.

Повод к вызову и жалобы – остро возникшие боли в шее, груди, спине с нарушением функций опорно-двигательного аппарата («прострел» в шею, поясницу, ногу, «радикулит, обострение» и т. д.).

Диагностика:

– боли с локализацией, соответствующей поводу к вызову;

– иррадиация болей в смежные анатомические зоны, обычно в верхний плечевой и тазовый пояс, верхние и нижние конечности;

– ограничение подвижности туловища и конечностей болями, вынужденные положение и поза тела;

– субфебрилитет (возможно);

– достоверное исключение по данным ЭКГ-исследования острой кардиопатологии, острой инфекционной патологии, острых хирургических заболеваний органов живота, почечной колики, свежих травм позвоночника (см. соответствующие разделы руководства), острого полиневрита (гипертермия!);

– изучение медицинских документов (при наличии их у больного), подтверждающих диагноз шейного, грудного, пояснично-крестцового радикулита, остеохондроза, спондилоартроза и других хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Диагноз ставится на основании вышеприведенных признаков в примерной формулировке: «Острый приступ радикулита» с указанием локализации процесса по данным анамнеза или медицинских документов, «Острый болевой синдром».

Скорая медицинская помощь – анальгин 50 % раствор 2 – 4 мл или трамал 100 – 200 мг внутримышечно или внутривенно.

Тактическое решение – передача активного вызова участковому врачу в амбулаторно-поликлиническое учреждение.

БОЛЕЗНИ (МКБ-10, КЛАСС 7) И ПОВРЕЖДЕНИЯ (МКБ-10, КЛАСС 14) ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА

Неотложные состояния, вызванные заболеваниями и повреждениями глаза, требуют скорейшего оказания специализированной офтальмологической помощи и проведения специализированного лечения врачом-окулистом в условиях поликлиники или стационара. Поэтому задача фельдшера скорой помощи заключается в своевременном распознавании этих состояний, проведении дифференциальной диагностики офтальмологических синдромов, проведении первичных медицинских мероприятий, в первую очередь адекватного обезболивания и наложения строго по показанию защитных повязок с доставкой больных в профильное офтальмологическое учреждение или (при отсутствии экстренных показаний) направление больных на лечение к окулисту.

Абсцесс, фурункул век, ячмень, холязион (Н00); воспаление слезного протока и слезного мешка – дакриоцистит (Н04); воспаление слизистой – конъюнктивит (Н10) и белковой – кератит, кератоконъюнктивит (Н15) оболочек глаза, радужной оболочки – иридоциклит (Н20).

Поводы к вызову и жалобы:

– боли и отек в области век, головная боль;

– боли и отек в нижнем медиальном углу глазницы (в области слезного мешка), слезотечение;

– боль и резь в глазах, светобоязнь, спазм век (блефароспазм), слезо– и гноетечение из глаз и др.

Диагностика:

– гиперемия, отек век, гнойные фолликулы по ресничному краю;

– инфильтрат и гиперемия в области слезного мешка;

– гиперемия и отек конъюнктивы;

– слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из глаз;

– субфебрилитет, гипертермия;

– изучение эпиданамнеза (контакты по дифтерии, менингиту, гонорее).

Диагноз ставится на основании жалоб и объективных признаков воспаления с учетом его локализации и эпидконтакта в п р и – мерных формулировках:

1. «Фурункул века (ячмень)».

2. «Флегмона века, слезного мешка».

3. «Острый конъюнктивит (кератоконъюнктивит)».

Целесообразно уточнение диагноза по результатам совместного осмотра с врачом-окулистом.

Скорая медицинская помощь при болях:

– анальгин 50 % раствор 1 – 2 мл внутримышечно;

– альбуцид 30 % раствор по 1 – 2 капли в конъюнктивальный мешок.

Примечание. Повязки на глаза противопоказаны.

Тактические мероприятия:

1. При достоверном диагнозе фурункула века, ячменя и отсутствии признаков септического состояния (гипертермия) – рекомендация обратиться для лечения к окулисту.

2. В остальных случаях:

а) при достоверном исключении дифтерии, менингита, гонореи и при септическом состоянии – срочная доставка в глазной стационар;

б) при подозрении на дифтерию и менингококковую инфекцию – доставка в инфекционный стационар;

в) при подозрении на гонорейную инфекцию (бленорею) – доставка в кожно-венерический диспансер, в нерабочее время – рекомендация обратиться к венерологу.

Информация в органы санэпиднадзора по уточнению диагноза по данным специализированных медицинских учреждений.