Текст книги "Фельдшер скорой помощи"

Должность медицинского статистика комплектуется средним медицинским персоналом. Он обязан обеспечить составление и оформление текущей и итоговой статистической информации, контролировать обеспеченность медицинских бригад и поста приемапередачи вызовов учетными и отчетными формами медицинской документации, вести архив станции скорой помощи и обеспечить его сохранность. Медицинский статистик несет ответственность за достоверность и соблюдение сроков представления информации в органы управления здравоохранения и внутренних дел. Часть этой работы может быть поручена медицинскому регистратору при наличии в штате соответствующей должности.

Информация, исходящая из станции скорой медицинской помощи, должна иметь исходящий регистрационный номер и подписывается главным врачом учреждения.

Для шифровки статистического отчета используются МКБ-10, а также сведения, содержащиеся в тексте данной книги.

Глава 2
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ ФЕЛЬДШЕРСКОЙ БРИГАДЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ ФЕЛЬДШЕРОМ СКОРОЙ ПОМОЩИ. ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Фельдшер скорой медицинской помощи работает с пациентом в сложной социальной обстановке, часто – в недоброжелательном окружении и в обстоятельствах, не гарантирующих личную безопасность.

При выполнении вызовов на улицу, в общественные места, места скопления или проживания населения прежде всего следует провести:

а) экстренную оценку состояния функций жизнеобеспечения, т. е. состояние сознания, наличие самостоятельного дыхания, сердцебиения. Для ориентировочной оценки сердечной деятельности можно использовать определение симптома «белого пятна»: при его исчезновении в течение 2 с и менее состояние сердечной деятельности можно расценить как компенсированное (АД – 100 мм рт. ст. и выше);

б) экстренную оценку эффективности первичных жизнеспасающих мероприятий, выполненных до прибытия скорой помощи в объеме оказания первой медицинской помощи, само– и взаимопомощи, в первую очередь:

– наложение (по показаниям) кровоостанавливающего жгута;

– устранение препятствий внешнему дыханию и введение воздуховода;

– выполнение этих мероприятий или (по показаниям) их коррекция.

Выполнение дальнейших диагностических и лечебных мероприятий следует проводить в условиях изоляции больного (пострадавшего) от социальной среды, за исключением случаев оказания помощи детям и женщинам в детородном возрасте.

Осмотр детей в возрасте до 15 лет и оказание им медицинской помощи следует проводить только с согласия их законных представителей (в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан»).

Осмотр женщин в детородном возрасте фельдшеру-мужчине целесообразно проводить в присутствии родственников или второго фельдшера бригады, лучше женского пола.

Эти соображения диктуются возможными случаями неправильного истолкования больной (пострадавшей) или ее окружением вопросов и действий медицинской бригады.

При сборе и оценке жалоб и анамнеза следует обратить внимание на их соответствие поводу к вызову, который, как правило, является их концентрированным выражением.

Порядок одновременности, очередности и последовательности выполнения диагностических приемов и лечебных мероприятий определяется характером, причинами и особенностями развития неотложных состояний, изложенных в последующих главах применительно к конкретным нозологическим формам.

Однако во всех случаях осмотр начинают с анатомо-функциональных областей, соответствующих жалобам и поводу к вызову, а далее после распознавания демонстративных патологических синдромов и проведения экстренных лечебных приемов проводится тотальный посистемный осмотр, нередко дающий дополнительную ценную диагностическую и прогностическую информацию, основанную на выявлении признаков ведущего и конкурирующего заболевания или повреждения и сопутствующих (фоновых) патологических изменений. Их наличие вносит серьезные коррективы в объем неотложной терапии и выбор тактического решения.

Отсутствие соответствия повода к вызову жалобам и анамнезу обязательно следует отразить в карте вызова. Если повод к вызову записан как «боли в сердце», а в момент осмотра были предъявлены жалобы на боли иной локализации, например в животе, следует записать: «жалобы на боли в животе, жалоб на боли в сердце в момент осмотра нет».

При сборе анамнеза следует обратить внимание не только на анамнез неотложного состояния, но и на анамнез жизни, эпиданамнез в связи с эпидобстановкой и характером предполагаемой нозологической формы, у женщин (вне зависимости от повода к вызову) – на гинекологический анамнез.

При оценке сознания целесообразно дифференцировать ясное (неизмененное, ненарушенное) сознание от его изменений и нарушений. Под измененным сознанием понимают отсутствие правильного восприятия обстановки и адекватной реакции на нее. Изменение сознания (галлюцинации, бред, острое психомоторное возбуждение) свидетельствует о психическом либо психосоматическом расстройстве (например, психоз при остром отравлении или тяжелом внутреннем заболевании).

Нарушение сознания характеризуется частичной или полной его утратой (ретроградная амнезия, сопор, кома), что более характерно для прямого поражения головного мозга в результате его заболевания или травмы.

Степень нарушения сознания оценивается в баллах по шкале мозговых ком Глазго (см. с. 176).

Выявление и оценка патологических рефлексов реально требуют навыков и приемов специализированного неврологического обследования, однако квалификация фельдшера скорой помощи позволяет оценить симметрию (асимметрию) зрачков, фотореакцию, нистагм, характер судорог и контрактур.

Результаты термометрии следует оценивать в динамике, исходя из анамнестических сведений и в соотношении с показателями гемодинамики.

При осмотре кожных покровов обращают внимание на цвет, оттенок, потливость, наличие высыпаний и гематом.

Подсчет частоты сердечных сокращений, измерение уровня АД при тахикардии и гипотензии, когда число сердечных сокращений по абсолютной величине приближается или даже превышает уровень систолического АД, требуется дополнительное определение шокового индекса Алговера (см. табл. 7, с. 199).

При жалобах, прямо или косвенно указывающих на сердечно-сосудистую патологию, проведение электрокардиографического исследования и оперативная расшифровка ЭКГ являются основным и единственным методом точной инструментальной диагностики догоспитального этапа.

Физикальная характеристика границ и тонов сердца, безусловно, обязательна при жалобах на расстройство сердечной и дыхательной деятельности. Обязательной регистрации подлежат характер и проводимость дыхания, характер хрипов, частота и ритм дыхательных движений, количество, цвет и характер мокроты.

После осмотра ротоглотки, миндалин, языка, нёба исследуется живот и состояние органов мочеполовой системы. На догоспитальном этапе ректальное и вагинальное исследование проводить нецелесообразно; характер патологии, связанной с прямокишечными и влагалищными выделениями, можно определить по их следам на нижнем или постельном белье.

В обязательном порядке отмечается характер и частота мочеиспусканий, дефекаций и рвотных актов.

Исследование завершается формулировкой диагноза, принятием и проведением лечебного и тактического решения.

Диагноз – это уточненное заключение о наличии заболевания или специфических отклонений от нормы в состоянии здоровья, выраженное в профессиональных терминах.

В диагнозе следует отразить ведущее заболевание (повреждение), определяющее лечебное и тактическое решение, конкурирующее заболевание (повреждение), которое при определенных условиях или с течением времени может стать ведущим, и сопутствующие, обычно хронические, заболевания или повреждения, непосредственно не угрожающие жизни.

Соответствующие диагнозам лечебные мероприятия приведены в нижеследующих разделах руководства. Здесь же заметим, что способ транспортировки является лечебным мероприятием и в обязательном порядке отмечается в карте вызова.

В практике фельдшера скорой помощи возможны следующие варианты тактических решений:

– доставка в стационар;

– доставка в амбулаторно-поликлиническое учреждение;

– оставление больного на месте благодаря эффективности оказанной помощи или ввиду его отказа от доставки в стационар, удостоверенного подписью в карте вызова.

В таких случаях тактическое решение в соответствии с желанием пациента следует завершить передачей сведений (сигнального талона) об активном посещении больного («активный вызов») в амбулаторно-поликлиническое учреждение или рекомендацией обратиться к специалисту по месту жительства.

Передачу больного дежурному персоналу стационара целесообразно удостоверить подписью дежурного медработника (врача или фельдшера) приемного отделения и штампом приемного отделения с отметкой о времени доставки.

В специальных случаях фельдшер скорой помощи обязан выполнить дополнительные действия, а именно:

– обеспечить сбор и доставку материала для проведения лабораторных анализов с оформлением соответствующих направлений;

– обеспечить передачу оперативной информации в органы внутренних дел и учреждения Госсанэпиднадзора;

– вызвать в помощь специализированную (врачебную) бригаду;

– вызвать в помощь сотрудников ОВД и противопожарной охраны. Информация о всей проделанной работе в обязательном порядке заносится в карту вызова фельдшерской бригады.

При оформлении карты вызова фельдшер должен обратить особое внимание на нижеследующие особенности:

– точный адрес вызова, по возможности – телефон вызывающего;

– фамилия, имя, отчество, возраст больного не требуют подтверждения документами;

– нельзя требовать сведений о прописке, регистрации места жительства, служебном положении, если эти вопросы не обоснованы соображениями эпиданамнеза;

– при оказании скорой медицинской помощи, в том числе при доставке в стационар, не требуется обязательное наличие страхового медицинского полиса;

– порядок нумерации карт вызова определяет главный врач, предпочтительнее посуточная нумерация в порядке общей очередности без распределения по бригадам;

– оперативные показатели (время приема, передачи вызова, выезда, прибытия к месту исполнения и возвращения на станцию) в карте вызова должны соответствовать записям в регистрационной документации поста приема-передачи вызовов.

В карте вызова записывается весь объем проведенных лечебных мероприятий с обязательным указанием процентного содержания, объема и способа введения лекарственных препаратов, использованных расходных медицинских материалов (бинтов, шин и т. д.), инфузионных одноразовых систем и т. д.

Сведения о взятии и доставке лабораторных материалов, о передаче информации в ОВД и о регистрации заболевания в Госсанэпиднадзоре также отражаются в карте вызова.

Записываются данные о способе транспортировки, о вызове в помощь других бригад.

Помимо карты вызова, фельдшерская бригада заполняет с опроводительные листы. Талоны к ним стационары возвращают на станцию.

Возвратные талоны используются для контроля за качеством выполнения вызовов.

В карте вызова обязательно отмечается пофамильно медицинский персонал бригады, выполнившей вызов. Эти сведения используются также и для контроля трудовой дисциплины, а в спорных случаях – для обоснования размеров оплаты труда.

Все сведения карты вызова имеют юридическое значение.

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ (МКБ-10, КЛАСС 1)

В практике фельдшера скорой помощи имеют значение неотложные состояния, осложняющие начальный период и течение острых кишечных инфекций, бактериальных пищевых отравлений, столбняка, дифтерии, менингококковой инфекции и малярии.

Задачами фельдшера являются распознавание жизнеугрожающего синдрома, установление (предположение) его инфекционной этиологии, оказание неотложной помощи, выбор и осуществление оптимального тактического решения, проведение первичных противоэпидемических мероприятий, регламентированных документами Госсанэпиднадзора.

Задачами фельдшера скорой помощи при выполнении вызовов с поводами, содержащими сведения о поносе и рвоте, являются:

– распознавание и постановка первичного диагноза острой кишечной инфекции или бактериального пищевого отравления;

– забор материала для лабораторной диагностики;

– своевременное распознавание и установление степени тяжести гиповолемического (дегидратационного) или смешанного (инфекционно-токсического и дегидратационного) шока и сопутствующих патологических состояний, отягощающих его прогноз и влияющих на объем лечебных мероприятий (см. ниже);

– проведение адекватной регидратации;

– принятие и выполнение правильного тактического решения по клиническим и противоэпидемическим показаниям.

Первичный диагноз острой кишечной инфекции должен быть установлен на основании клинических симптомов и данных эпиданамнеза до получения результатов лабораторных, инструментальных и других методов исследования. Забор материала у больного острой кишечной инфекцией осуществляется до начала этиотропного лечения и возлагается на фельдшера (а также врача), поставившего первичный диагноз острой кишечной инфекции.

Забор испражнений (при невозможности – прямокишечных мазков) производится в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери – Блера. Рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи собирают в стерильную посуду с фиксированной крышкой.

Комплектование станций (отделений, подстанций) скорой медицинской помощи пробирками с диагностическими средами и стерильной посудой для сбора материала осуществляют территориальные органы Госсанэпиднадзора по заявкам учреждений скорой помощи.

Материал для бактериологического исследования доставляют в лабораторию в срок не позднее двух часов после их взятия, в защитной таре, исключающей нарушение целостности пробирок и банок; в направлении указывают адрес и паспортные данные больного, характер материала, дату и время взятия анализа, фамилию фельдшера. В карте вызова делают запись о заборе материала на исследование.

Во избежание недоразумений технически целесообразно сдачу материала в бактериологическую лабораторию удостоверять подписью ответственного сотрудника лаборатории и ее штампом с указанием времени и даты приема-сдачи анализа. При невозможности своевременной доставки материала или его приема в лаборатории в соответствии с расписанием ее работы материал может храниться в холодильнике до 12 ч.

Повод к вызову и жалобы:

– понос, рвота; понос, рвота, боли в животе;

– лихорадка, жидкий стул; жидкий стул, плохое самочувствие («плохо»).

В вызове может содержаться информация о связи желудочно-кишечного расстройства с условиями питания, в том числе с общественным питанием, характером принятой пищи, о семейном или групповом характере заболевания.

Диагностика:

– боль в животе;

– понос, характер и частота стула, тенезмы, примесь крови;

– анамнез заболевания;

– эпиданамнез, контакты с больными острой кишечной инфекцией, связь диспепсии с подозрительной пищей, наличие информации органов санэпиднадзора об эпидобстановке в месте выполнения вызова;

– гипертермия, субфебрилитет;

– тахикардия;

– гипотония;

– признаки гиповолемического шока (табл. 1) – ухудшение показателей гемодинамики на фоне интенсификации диспептических расстройств (прогрессирующей дегидратации);

Таблица 1

Диагностика гиповолемического (дегидратационного) шока

– распознавание инфекционно-токсического шока: ухудшение гемодинамики (выраженная тахикардия, гипотония) без проявлений или при слабых проявлениях дегидратации (отсутствие или однократная рвота, жидкий стул менее 10 раз в сутки);

– распознавание смешанного шока: гемодинамические расстройства на фоне дегидратации I степени тяжести;

– достоверное исключение острой хирургической патологии органов брюшной полости и острого инфаркта миокарда.

Диагноз ставится на основании характерных симптомов с обязательным учетом данных эпиданамнеза и эпидинформации (при ее наличии) в примерной формулировке: «Диарея (инфек-ционная)», либо «Острый гастроэнтерит (энтероколит), предположительно инфекционный».

При соответствующем эпиданамнезе (связь заболевания с употреблением в пищу недоброкачественных продуктов или блюд, приготовленных с нарушениями кулинарной технологии и др.) формулировка: «Бактериальное пищевое отравление».

Скорая медицинская помощь – регидратация в объеме расчетной потери жидкости (см. табл. 1):

а) промывание желудка 2 % раствором питьевой соды;

б) медленное питье небольшими глотками 1 л теплой воды (38 – 40 °C) с 20 г глюкозы (пищевого сахара); 3,5 г натрия хлорида (поваренной соли); 2,5 г натрия гидрокарбоната (питьевой соды); 1,5 г калия хлорида. Для этой же цели можно использовать инфузионный полиионный раствор с добавлением 40 %-ной ампулированной глюкозы и (при необходимости) 10 %-ного ампулированного калия хлорида11
  При неукротимой рвоте оральная регидратация не проводится.


[Закрыть];

в) инфузионная регидратация полиионным раствором, обогащенным 20 – 40 мл 40 % раствора глюкозы со скоростью 100 – 120 мл в минуту до нормализации пульса и стабилизации АД на рабочем уровне с последующим переходом на капельную инфузию в объеме, соответствующем сроку доставки в стационар.

Не применять кардиотоники. Снижение АД при гидремической реакции определено сокращением объема циркулирующей крови, на восполнение которого должна быть направлена патогенетическая терапия. Прямое фармакологическое воздействие, направленное на повышение сосудистого тонуса и усиление силы сердечных сокращений, патогенетически не целесообразно.

При судорогах, не проходящих при регидратации:

– седуксен 0,5 % раствор 4 – 6 мл внутривенно:

– натрий оксибутират 20 % раствор 20 – 30 мл внутривенно.

После стабилизации гемодинамики:

– лазикс 1 % раствор 4 – 6 мл внутривенно.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка в стационар по следующим показаниям:

1) клинические показания:

а) дегидратационный, инфекционно-токсический шок, тяжелое состояние, состояние средней тяжести;

б) острая кишечная инфекция и пищевая бактериальная интоксикация у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц;

2) эпидемиологические показания:

а) острое кишечное заболевание у работников пищевых предприятий;

б) невозможность обеспечить противоэпидемический режим по месту выполнения вызова.

2. Регистрация случая заболевания в учреждении санэпиднадзора.

3. Доставка материала в лабораторию на исследование (см. выше).

4. При отказе больного от доставки в стационар и оставлении его на месте выполнения вызова, по месту жительства – передача активного вызова в амбулаторно-поликлиническое учреждение в тот же день с учетом расписания его работы. В нерабочие дни – активное посещение бригады скорой помощи для обеспечения динамического медицинского наблюдения.

Ботулизм – токсико-инфекционное, чаще групповое заболевание, обычно связано с употреблением продуктов домашнего и промышленного консервирования.

Инкубационный период длится от нескольких часов до двух недель и более.

Заболевание начинается картиной острого гастроэнтерита, который сменяется параличом кишечника; в течение суток развивается офтальмоплегический синдром.

Парез и паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и наряду с остановкой сердца служит причиной смерти.

Поводы к вызову и жалобы:

– отравление консервами (грибами, соком, рыбой и т. д.);

– рвота, понос;

– двоение в глазах;

– удушье и др.

Диагностика. Анамнез: групповое либо индивидуальное употребление копченостей, несвежей или некачественно консервированной, чаще в домашних условиях, пищи, в том числе мяса, рыбы, овощной икры, грибов, соков, компотов и т. д.

Последовательное появление симптомокомплексов:

– тошнота, рвота, понос;

– запор, сменяющий острый гастроэнтерит;

– офтальмоплегический синдром: диплопия, двусторонний мидриаз с вялой фотореакцией, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм;

– дисфагия, дисфония, гнусавость (парезы и параличи мышц мягкого нёба, глотки, гортани);

– нормотермия или субфебрилитет;

– умеренные тахикардия и гипотензия;

– внезапное (субъективно для больного) развитие острой дыхательной недостаточности: тахипноэ (36 дыханий в минуту и чаще), влажная гиперемия кожных покровов, испуг, поиск удобной позы для включения в акт дыхания вспомогательной мускулатуры.

Диагноз ставится на основании характерного анамнеза и смены симптомов во времени при достоверном исключении острого нарушения мозгового кровообращения и острых отравлений экзогенными ядами в формулировке: «Ботулизм» с введением в диагноз основного осложнения при его наличии, например «Ботулизм. Острая дыхательная недостаточность».

Скорая медицинская помощь:

– зондовое промывание желудка теплой водой с отбором проб на лабораторные исследования, затем 2 % раствором натрия гидрокарбоната (пищевой соды), чреззондовое введение 30 – 50 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды перед извлечением зонда;

– внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора (0,9 % раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль и др.)22
  Общий объем инфузионной терапии определяется сроком доставки в стационар.


[Закрыть].

– лазикс (фуросемид) 1 % раствор 4 – 8 мл внутривенно (внутривенно капельно в инфузионную систему);

– ИВЛ методом тугой маски при острой дыхательной недостаточности.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка в многопрофильный (инфекционный) стационар с отделением реанимации.

2. При развитии острой дыхательной недостаточности вызов в помощь реанимационной, при ее отсутствии – врачебной линейной бригады.

3. Доставка проб промывных вод, рвотных масс и остатков пищи с направлением на исследование в лабораторию.

4. Регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.