Текст книги "Фельдшер скорой помощи"

СТОЛБНЯК (А35)

Столбняк – инфекция, осложняющая открытые повреждения (раны, ожоги, отморожения) при внесении промышленной или почвенной грязи; у новорожденных входными воротами может служить плохо обработанная пупочная рана.

Инкубационный период от 1 до 30 дней, обычно 3 – 21 день, крайне редко – до 1 года. Продромальные явления – общее недомогание, по степени тяжести не соответствующее малому объему травматических повреждений, и (главное!) – парестезии кожи и гипертонус мышц в области раны. В разгаре заболевания – генерализованный судорожный синдром с вовлечением в процесс дыхательной мускулатуры и высокой вероятностью смерти от удушья.

Повод к вызову и жалобы – локальные или генерализованные судороги с упоминанием о загрязненной ране; в поводе к вызову сведения о ране могут отсутствовать.

Диагностика. Продромальный период:

– слабость, потливость;

– парестезии, гипертонус, тонические судороги мышц в области раны (входных ворот инфекции).

Период разгара заболевания:

– сознание сохранено, не изменено;

– тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры («сардоническая улыбка»);

– распространение тонического напряжения на мышечные группы конечностей и туловища и развитие опистотонуса;

– приступы клонических судорог при незначительных внешних раздражителях (свет, шорох, прикосновение);

– потливость;

– тахикардия;

– задержка моче– и каловыведения;

– вовлечение в судорожный процесс межреберных мышц и диафрагмы с возникновением острой асфиксии и летальным исходом.

Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов с учетом наличия открытого повреждения в анамнезе, факта сохраненного сознания после исключения других патологических состояний и заболеваний с судорожным синдромом (острое отравление, бешенство и др.) в примерной формулировке: «Столбняк» (с указанием фазы развития процесса – продромальная, период разгара).

Скорая медицинская помощь:

– аминазин 2,5 % раствор – 2 мл, промедол 2 % раствор – 1 мл, димедрол 1 % раствор – 2 мл внутримышечно;

– скорую медицинскую помощь в период разгара оказывает реанимационная бригада с использованием миорелаксантов и с переводом на ИВЛ.

Тактические мероприятия. В продромальный период – экстренная доставка больного в многопрофильный стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии.

В период разгара – вызов в помощь реанимационной, в ее отсутствие – линейной врачебной бригады и действия по указанию врача.

ДИФТЕРИЯ (А36)

Дифтерия – токсикоинфекция, передающаяся воздушно-капельным, пищевым и контактным путем.

Характерным признаком дифтерии служит образование пленок, оставляющих после снятия кровоточащий осадненный след. Пленки тонут в воде («водяная проба») и не крошатся при растирании на твердой поверхности. Различают локализованные формы с поражением ротоглотки, гортани, носовых ходов, глаз, ран и токсические, осложненные отеком, геморрагическим синдромом, миокардитом, острой дыхательной недостаточностью, инфекционно-токсическим шоком.

Поводы к вызову и жалобы:

– боль в горле («больно глотать», «ангина»), лихорадка;

– лихорадка, удушье («задыхается»), отек шеи;

– лихорадка, боль в носу, глазах, гнойные выделения из глаз, наружных носовых ходов;

– удушье и расстройство глотания у переболевшего дифтерией с упоминанием о сроке давности перенесенного заболевания до 6 – 8 недель.

Диагностика. На текущий период диагностика регламентирована федеральным стандартом.

Эпиданамнез – контакт с больным дифтерией; пребывание в районе (прибытие из района), неблагополучном по дифтерии.

Симптомокомплексы:

1. Локализованные формы.

Дифтерия ротоглотки:

– гипертермия или субфебрилитет;

– гиперемия слизистой ротоглотки;

– отек, пленчатые наложения (см. выше) в области миндалин и дужек;

– подчелюстной и шейный лимфаденит.

Дифтерия гортани, дыхательная недостаточность:

– осиплость голоса;

– кашель сухой или с отхаркиванием пленок в мокроте;

– одышка, затруднен вдох;

– вынужденное положение (сидя с запрокинутой головой и развернутыми и отведенными назад надплечьями).

Дифтерия носа – слизисто-сукровичные выделения из носовых ходов; пленчатые наложения на перегородке носа (риноскопия).

Дифтерия глаз – гнойный блефароконъюнктивит; пленка на конъюнктиве одного или обоих век (фибринозно-гнойный блефароконъюнктивит, одно-, двусторонний).

Дифтерия раны – фибринозно-гнойное воспаление раневой поверхности любой локализации.

2. Токсические формы:

– гипертермия и общая интоксикация – головная боль, озноб, слабость, повторная рвота;

– диффузная гиперемия и тотальный отек ротоглотки;

– выход пленчатых наслоений за пределы миндалин и дужек;

– отек шеи до ключиц с переходом на грудную клетку, отек лица;

– геморрагический синдром;

– стеноз гортани, афония, асфиксия.

3. Осложненные формы:

Дифтерийный круп с развитием острой дыхательной недостаточности:

I стадия – «лающий» кашель, осиплость голоса;

II cтадия – «пилящее» дыхание, афония, вынужденное положение с включением вспомогательной дыхательной мускулатуры с отведенными назад надплечьями и запрокинутой головой, одышка на вдохе;

III стадия – асфиксия, психомоторное возбуждение с исходом в кому, тахикардия, гипертензия с переходом в гипотензию.

Дифтерийный полирадикулоневрит на 6 – 8-й нед. заболевания с относительно благоприятным течением у больных, не получивших противодифтерийную сыворотку. Исход – острая дыхательная недостаточность.

Признаки: поперхивание, дисфагия, «провисание» – парез и паралич мягкого нёба, фиксация мускулатуры верхнего плечевого пояса для обеспечения дыхания.

Инфекционно-токсический шок – тахикардия, критическое снижение температуры тела, падение артериального давления.

Диагноз ставится при наличии одного или нескольких вышеперечисленных симптомов или подозрительного на заболевание дифтерией состояния с учетом эпиданамнеза в формулировке: «Дифтерия» (с возможным указанием формы – токсической или локализованной с определением локализации инфекционного процесса), например «Дифтерия гортани».

Скорая медицинская помощь:

– специфическое лечение дифтерии на догоспитальном этапе не проводится;

– при асфиксической фазе крупа – трахеостомия (интубация трахеи);

– при полирадикулоневрите с расстройством и остановкой дыхательных движений – ИВЛ тугой маской или путем интубации трахеи;

– при инфекционно-токсическом шоке – полиглюкин (реополиглюкин) с преднизолоном (90 – 120 мг) внутривенно капельно при субкомпенсированном шоке или струйно до эффекта стабилизации гемодинамики при декомпенсированном шоке с переходом на капельную инфузию33
  Объем инфузионной терапии определяется тяжестью состояния и сроком доставки в стационар.


[Закрыть]. При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики – 5 мл (200 мг) допамина на 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно;

– взятие сухим стерильным тампоном из гигроскопической ваты на металлической (стеклянной) палочке в сухую стерильную пробирку с пораженных участков на границе налетов мазка – материала на бактериологическое исследование. Кроме того, материал всегда берется из ротоглотки и носа, а при дифтерии редких локализаций – дополнительно из патологических очагов (глаз, ран, влагалища и т. д.).

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка в инфекционный стационар лежа на носилках. При нарушениях дыхательной деятельности – полусидячее положение. При инфекционно-токсическом шоке – с приподнятым ножным концом носилок.

2. При острой дыхательной недостаточности вызов в помощь реанимационной (при ее отсутствии – линейной врачебной) бригады.

3. При отказе от госпитализации обеспечение динамического врачебного наблюдения путем срочной передачи активного вызова в поликлинику в часы ее работы, в нерабочие дни поликлиники – активное посещение врачебной бригады скорой медицинской помощи.

4. Доставка в бактериологическую лабораторию материала на исследование с направлением не позднее трех часов с момента забора материала.

5. Регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (А39)

Острое инфекционное заболевание, протекающее в виде назофарингита, менингококкового сепсиса (менингококцемии) и менингита. Менингит может быть первичным, в первую очередь менингококковым, когда поражаются только мозговые оболочки, и вторичным – как осложнение какого-либо инфекционного заболевания – пневмонии различной этиологии, гнойной инфекции любой локализации, в том числе послеродовой инфекции половых путей, вирусной инфекции, например гриппа, ветряной оспы, инфекционного паротита и т. д. Источник менингококковой инфекции – только больной человек. Инкубационный период от 1 до 10 дней. В диагностическом плане заболевания со сходной клинической картиной на догоспитальном этапе следует расценивать как проявление менингококковой инфекции и этим определять объем скорой помощи и тактическое решение.

Повод к вызову и жалобы:

– лихорадка, боль в горле, сыпь;

– лихорадка, головная боль, рвота, судороги;

– лихорадка, бред, отсутствие сознания.

Диагностика:

– эпиданамнез: контакт по менингиту, а также по гриппу, инфекционному паротиту, ветряной оспе или отсутствие сведений о контакте;

– гипертермия;

– слизисто-гнойное воспаление глотки и носовых ходов (назофарингит).

Основные виды проявления менингококковой инфекции характеризуются следующими признаками:

1. Менингококцемия:

– геморрагическая, петехиальная, розеолезно-папулезная сыпь, появляющаяся в срок от 5 до 48 ч от начала заболевания, исчезающая в течение 4 – 8 дней;

– сливная геморрагическая сыпь с некрозом и язвами;

2. Менингит:

– головная боль;

– рвота;

– ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского;

– вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями;

– психомоторное возбуждение, бред, помрачение сознания.

Менингит может развиться на фоне менингококцемии, но может опередить ее развитие. В этом случае кожные высыпания появляются на фоне выраженных менингеальных симптомов.

3. Инфекционно-токсический шок – признаки менингококцемии и менингита обычно выражены, но могут отсутствовать, т. е. заболевание начинается сразу инфекционно-токсическим шоком:

а) компенсированный инфекционно-токсический шок:

– гиперемия кожи;

– гипертермия;

– психомоторное возбуждение;

– АД на индивидуальном («рабочем») уровне;

– умеренная одышка;

б) субкомпенсированный инфекционно-токсический шок:

– бледность кожных покровов;

– критическое падение температуры до субфебрильных и даже нормальных и субнормальных значений;

– адинамия и заторможенность на смену психомоторному возбуждению;

– тахикардия;

– АД без существенной динамики или незначительно снижено;

– одышка;

Примечание: динамика объективных показателей создает иллюзию улучшения (!).

в) декомпенсированный инфекционно-токсический шок:

– цианоз;

– гипотермия;

– адинамия, нарушение и утрата сознания, сопор, кома, судороги;

– падение АД до критического уровня, систолическое АД 100 – 70 мм рт. ст., диастолическое не определяется;

– нарушение ритма дыхания.

Диагноз ставится с учетом эпиданамнеза при наличии перечисленных симптомов в примерных формулировках:«Менингококковая инфекция» с уточнением формы и тяжести процесса и наличия осложнений, например: «Менингококковая инфекция, менингококковый назофарингит» или «Менингококковая инфекция, менингококковый сепсис», или «Менингококковая инфекция, инфекционно-токсический шок» (с указанием степени тяжести).

При отсутствии четкой нозологической симптоматики, при эпиданамнезе с контактом не по менингококковой инфекции, а также при не вызывающем сомнения нозологическом диагнозе основного заболевания, осложнившегося вышеприведенной клинической картиной, диагностические сомнения все же целесообразнее трактовать в пользу менингококковой инфекции и этим определять лечебно-тактическое решение, которое во всех перечисленных случаях примерно одинаково.

Скорая медицинская помощь при установленном диагнозе менингококковой инфекции:

– левомицетин-сукцинат натрия в дозе 25 мг на 1 кг массы тела;

– фуросемид (лазикс) 1 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно.

Кроме того:

а) при гипертермии:

– анальгин 50 % раствор и димедрол 1 % раствор по 2 мл внутримышечно;

б) при возбуждении и судорогах:

– седуксен (аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно (внутривенно);

– магния сульфат 25 % раствор 10 мл внутримышечно или

– натрий оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно;

в) при инфекционно-токсическом шоке дополнительно:

– инфекционно-токсический шок компенсированн ы й – не требуются;

– инфекционно-токсический шок субкомпенсированн ы й – полиглюкин 400 мл, преднизолон 90 – 200 мг (гидрокортизон 125 – 250 мг) внутривенно капельно;

– инфекционно-токсический шок декомпенсированн ы й – полиглюкин, преднизолон внутривенно струйно до стабилизации АД на уровне систолического – 100 мм рт. ст. с последующим переходом на капельную инфузию44
  Объем инфузии определяется степенью тяжести больного и сроком доставки в стационар.


[Закрыть]; при отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики – допамин 5 мл (200 мг) на 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка больного в инфекционный стационар.

2. Регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.

МАЛЯРИЯ. КЛИНИЧЕСКИ ДИАГНОСТИРОВАННАЯ МАЛЯРИЯ БЕЗ ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ (В54)

Малярия – острая протозойная инфекция, передается через укус малярийного комара, возможно заражение при гемотрансфузии через кровь инфицированного донора.

По особенностям клинического течения в соответствии с видом возбудителя различают:

– 3-дневную малярию с короткой инкубацией (10 – 20 дней) и продолжительностью приступа 6 – 8 ч;

– 3-дневную малярию с длительной инкубацией (8 – 14 мес.) и той же длительностью приступа;

– 4-дневную малярию, инкубационный период 14 – 25 дней, продолжительность приступа 14 – 24 ч;

– тропическую малярию, инкубационный период 9 – 16 дней, длительность приступа 36 ч.

К группам населения повышенного риска по малярии относятся жители эндемичных районов РФ и мигранты из этих районов;

лица, прибывающие из стран СНГ, эндемичных по малярии; а также из Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки. Информацию по эндемичности представляет Госсанэпиднадзор. Течение малярии осложняет кома, острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селезенки.

Повод к вызову и жалобы:

– высокая лихорадка, озноб («трясет»), иное изложение существа триады «жар – пот – озноб».

Диагностика:

– приступ лихорадки в динамике – потрясающий озноб, «гусиная кожа», цианоз, рвота, затем чувство жара, гипертермия, психомоторное возбуждение, судороги, сопор, кома; сопутствуют боли в левом и правом боку в результате набухания селезенки и печени;

– длительность приступа соответствует форме малярии (см. выше). Приступ завершается критическим падением температуры тела до субнормальных цифр, проливным потом, резким улучшением самочувствия, слабостью и сном больного;

– гипо– и анурия на фоне гипотензии и гипотермии (озноба, жара, пота), психомоторного возбуждения, сопора и комы, что служит признаком развития острой почечной недостаточности;

– желтуха и темно-коричневая моча на фоне сопора и комы, что является признаком гемоглобинурийной лихорадки, вызванной массивным гемолизом в результате лечения хинином, сульфаниламидами, ацетилсалицилатами, т. е. противомалярийными, антимикробными и жаропонижающими препаратами.

При неясном диагнозе подозрительными на малярию следует считать больных:

– температурящих и жалующихся на недомогание и озноб, прибывших из эндемичных по малярии районов РФ, ближнего и дальнего зарубежья, в том числе беженцев и мигрантов;

– температурящих с неустановленным диагнозом в эпидсезон малярии в течение двух дней, а в межсезонье – пяти дней;

– с периодическими подъемами температуры, несмотря на лечение, соответствующее установленному диагнозу (не малярии);

– реципиентов с гипертермией после донорской гемотрансфузии в течение 3 мес.;

– с гипертермией, в том числе соотнесенной с конкретным диагнозом при наличии в анамнезе малярии, перенесенной в течение последних 3 лет;

– с увеличенной печенью, селезенкой, анемией неясной этиологии, желтушностью склер и кожных покровов.

У больных с симптомами малярии и у всех подозрительных на малярию лиц обязательно взятие препаратов крови на анализ в виде толстой капли и тонкого мазка в количестве не менее 2 (лучше 3 – 5) препаратов каждого с оформлением направления и срочной доставкой в лабораторию дежурного стационара (амбулаторно-поликлинического учреждения, учреждения санэпиднадзора). Выбор лаборатории определяется приказом территориального органа управления здравоохранения.

Диагноз ставится на основании выявления перечисленных симптомов и эпиданамнеза в примерной формулировке: «Малярия (клинически диагностированная)» с указанием осложнения (кома, острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селезенки).

При неясном диагнозе и при перечисленных выше особенностях — «Подозрение на малярию».

Скорая медицинская помощь:

а) при малярийной коме:

– глюкоза 5 % раствор внутривенно капельно с добавлением преднизолона 60 мг (гидрокортизона 250 мг)55
  Объем инфузии определяется сроком доставки в стационар.


[Закрыть];

– панангин 10 мл внутривенно;

– лазикс (фуросемид) 1 % раствор 1 мл внутривенно;

– магния сульфат 25 % раствор 10 мл внутримышечно.

б) при острой почечной недостаточности и гемоглобинурической лихорадке:

– немедленная отмена препаратов, вызывающих гемолиз;

– грелки к пояснице;

– натрия бикарбонат 4 % раствор (при его отсутствии полиионный раствор или изотонический раствор натрия хлорида) внутривенно капельно с добавлением эуфиллина 2,4 % раствора 10 мл и лазикса 1 % раствора 4 – 6 мл.

Противопоказаны: слабительные, психотропные средства, транквилизаторы, а также промывание желудка.

Тактические мероприятия:

1. Экстренная доставка больного в инфекционный стационар.

2. Экстренная доставка препаратов крови в лабораторию с записью в карте вызова о взятии крови на анализ и отметкой ответственного лица лаборатории о приеме препаратов. Заслуживает внимания принятая в некоторых регионах система доставки больных (при их отказе от госпитализации) в дежурную лабораторию для взятия крови на анализы силами опытных лаборантов.

3. Экстренное извещение территориального отделения санэпиднадзора, можно по телефону, с обязательной эпидинформацией, подробно записанной в карте вызова.

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (МКБ-10, КЛАСС 4). САХАРНЫЙ ДИАБЕТ С КОМОЙ (Е10.0)

Неотложные состояния при сахарном диабете представлены гипогликемической и диабетической комой. Выделение в диабетической коме кетоацидотической и гиперосмолярной комы выходит за пределы профессиональной компетенции фельдшера скорой помощи.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА (Е10.0)

Гипогликемическая кома – острая нехватка глюкозы в организме, приводящая к острому нарушению функции мозга и сердечно-сосудистой системы, в первую очередь мозгового и коронарного кровообращения с неблагоприятным прогнозом.

Непосредственной причиной развития гипогликемической комы служат нарушения ритма питания или отказ в приеме пищи на фоне систематической инсулинотерапии сахарного диабета, а также передозировка препаратов, снижающих уровень сахара крови.

Острую гипогликемию провоцируют и усугубляют алкогольное опьянение, психоэмоциональная и физическая перегрузки, особенно на фоне приема салицилатов, бета-адреноблокаторов, хронической почечной недостаточности.

Поводы к вызову и (при сохраненном сознании) жалобы: ухудшение самочувствия, бред, судороги, потеря сознания у страдающего диабетом.

В поводе к вызову информация о диабете может отсутствовать, особенно при поступлении вызова из общественного места, в том числе из милиции.

Диагностика: сведения от больного (окружения) о заболевании сахарным диабетом, по возможности о его типе (инсулинозависимым, инсулинонезависимым), характере систематической терапии, режиме питания, времени последнего приема пищи и антидиабетических средств.

Оценка симптомов в динамике развития коматозного состояния:

– чувство голода без жажды (!);

– тревожное беспокойство;

– головная боль;

– повышенная потливость;

– возбуждение, дезориентировка, оглушенность;

Возбужденный и дезориентированный больной производит на окружающих впечатление пьяного, что служит поводом для вмешательства в ситуацию милиции вплоть до задержания его и помещения в дежурную часть, откуда и поступает вызов скорой помощи.

– утрата сознания, судороги;

– отсутствие симптомов гипергликемии (сухости кожных покровов и слизистых, снижения тургора кожи, «мягкости» глазных яблок, запаха ацетона изо рта);

– быстрый положительный эффект от внутривенного вливания глюкозы 40 % раствора – 40 – 60 мл.

Задержка с оказанием скорой медицинской помощи в связи с поздним обращением или задержкой прибытия бригады ведет к тяжелой запредельной коме с арефлексией, гипотензией и неблагоприятным прогнозом, несмотря на глюкозотерапию.

Диагноз ставится на основании вышеприведенных симптомов в примерной формулировке: «Сахарный диабет, гипогликемическая кома».

При отсутствии убедительных данных за наличие сахарного диабета и невозможности установить причину развития коматозного состояния допустима формулировка: «Кома неясного генеза» с оценкой состояния по шкале мозговых ком (см. табл. 6. с. 176).

Скорая медицинская помощь:

– глюкоза 40 % раствор 40 – 60 мл внутривенно, струйно.

При отсутствии эффекта:

– глюкоза 40 % раствор 40 мл повторно внутривенно;

– кальция хлорид 10 % раствор 10 мл внутривенно;

– адреналин 0,1 % раствор 0,5 – 1 мл подкожно (при отсутствии противопоказаний);

– при улучшении самочувствия – сладкое питье с хлебом (для предотвращения рецидива).

Тактические мероприятия:

1. Доставка в стационар при впервые возникшем гипогликемическом состоянии, при возникновении гипогликемии в общественном месте, а также при безуспешности мероприятий скорой медицинской помощи. В зависимости от состояния – на носилках или пешком.

2. При успешном купировании гипогликемического состояния передача активного посещения в поликлинику в тот же день в соответствии с режимом ее работы, выполнение активного врачебного вызова в выходные дни работы поликлиники.