Текст книги "Фельдшер скорой помощи"

ГЛАУКОМА (Н40)

Острый приступ глаукомы развивается, как правило, внезапно, хотя больные обычно знают о своем заболевании и особенностях его течения.

Повод к вызову и жалобы – боли в глазных яблоках, головная боль, тошнота, рвота; часто – быстрое снижение остроты зрения.

Диагностика:

– уточнение офтальмологического анамнеза по глаукоме, травмам, другим заболеваниям глаза;

– уточнение предшествующего режима питания, употребление соленой пищи, большого количества воды;

– «каменная твердость» глазных яблок при их пальпации;

– инъекция сосудов конъюнктивы и склер, отек склер и роговицы;

– одностороннее расширение зрачка.

Диагноз ставится с учетом анамнеза, жалоб в примерной формулировке: «Острый приступ глаукомы».

Скорая медицинская помощь:

– лазикс (фуросемид) 1 % раствор 2 – 4 мл внутривенно;

– пилокарпин 1 % раствор по 2 капли в конъюнктивальную полость (на дому – лекарство больного).

Тактическое решение – срочная доставка в глазной стационар. На носилках. Лежа.

ВНЕЗАПНАЯ ПОТЕРЯ ЗРЕНИЯ (Н53.1)

Повод к вызову – внезапное ухудшение или полная потеря зрения с возможным периодическим самостоятельным восстановлением его.

Диагностика основывается на жалобах и анализе поведения; в анамнезе – болезни нервной системы и (или) глаза.

Диагноз ставится на основании жалоб и особенностей поведения, связанных с нарушением зрительных функций в примерной формулировке:«Внезапная потеря зрения» без уточнения этиопатогенеза.

Диагноз подлежит уточнению по данным стационарного обследования.

Тактическое решение – экстренная доставка в глазной (многопрофильный, неврологический) стационар.

ТРАВМА ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ (S05)

На догоспитальном этапе фельдшер скорой помощи по данным внешнего осмотра устанавливает локализацию повреждения – веки, конъюнктива, глазное яблоко, характер повреждения – ранение или тупая травма (контузия, ушиб), и выявляет характер (проникающее или непроникающее) ранения глазного яблока.

Повод к вызову и жалобы – боль, рана в области глаза, последствия ушиба глаза.

Диагностика:

– определение локализации ранения век в областях свободного края с нарушением его целости, слезного мешка, слезной железы;

– наличие инородных тел на поверхности роговицы и конъюнктивы;

– наличие гематомы век и орбитальных областей;

– гиперемия и отек оболочек глаза, кровоизлияния в области склеры и радужки.

Признаки прободного ранения глазного яблока:

– склеенная либо зияющая рана роговицы и (или) склеры;

– наличие на поверхности глаза либо выпавших внутренних оболочек, либо содержимого глаза;

– фиксация инородных тел или подозрение на их внедрение в толщу глазного яблока.

Диагноз ставится на основании травматогенеза и выявленных симптомов в одной из примерных формулировок соответственно характеру травмы:

1. «Ранение века» (верхнего, нижнего, краевое, слепое, сквозное).

2. «Непроникающее ранение глазного яблока».

3. «Проникающее ранение глазного яблока».

4. «Контузия (ушиб) глазного яблока».

Скорая медицинская помощь:

– при болях – анальгин 50 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно;

– при отсутствии эффекта – промедол 1 (2) % раствор – 2 (1) мл внутримышечно;

– при открытых травмах – альбуцид (сульфацил растворимый) 30 % раствор по 2 капли в конъюнктивальный мешок, бинокулярная повязка (!).

Тактические мероприятия:

1. При непроникающем ранении глазного яблока, ранениях век и конъюнктивы, контузии глазного яблока – доставка в глазной травматологический пункт (стационар с дежурным офтальмологом).

2. При проникающих ранениях глазного яблока, а также при любом повреждении единственного видящего глаза вне зависимости от степени тяжести травмы – экстренная доставка в глазной стационар. На носилках. Лежа.

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ ГАЗОВЫМ ОРУЖИЕМ (Т26)

Газовое оружие – средство самообороны с применением веществ раздражающего и слезоточивого типа действия:

– хлорацетофенон (ХАФ);

– морфолид пеларгоновой кислоты (МПК);

– олеорезин капсикул (вытяжка из плодов горького перца) и др.

Повод к вызову и жалобы отражают применение газового оружия (распыляющего устройства) – поражения глаз (слезотечение, резь), верхних дыхательных путей (кашель, насморк), открытых участков кожи (покраснение, отек, жжение, зуд).

Диагностика:

– резь и жжение в глазах, блефароспазм, покраснение конъюнктивы, краснота и жжение в областях складок кожи лица, чихание, выделения из носа, гиперемия и жжение в носоглотке, першение в горле, иногда загрудинные боли сразу после применения оружия;

– вышеописанный раздражающий эффект кратковремен (до 60 мин);

– стойкие проявления поражения – конъюнктивит, кератит, язвы роговицы и кожи возникают через несколько часов в результате внедрения поражающих веществ в толщу тканей благодаря контузионному эффекту действия струи токсического вещества под высоким давлением.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, характерных симптомов в примерной формулировке: «Острое поражение (последствия острого поражения) глаз компонентами газового оружия».

Скорая медицинская помощь:

– промыть глаза струей воды комнатной температуры (5 мин), затем 2 % раствором натрия гидрокарбоната (5 мин);

– закапать в оба глаза по 2 капли ампулированного анестетика – раствор лидокаина 1 – 2 %, раствор новокаина 0,5 – 1 %;

– повязки не накладывать (!);

– использовать светозащитные очки (при возможности);

– провести дегазацию открытых участков кожи теплой водой, осушить их ватно-марлевым тампоном или салфеткой, смоченными 20 %-ным этиловым спиртом;

– сменить одежду, запачканную раздражающими веществами.

Тактическое решение – доставить пострадавшего (рекомендовать обратиться) в глазной кабинет травмпункта, поликлиники, пешком, с сопровождающим.

Задержка с оказанием скорой и специализированной медицинской помощи способствует развитию стойких обширных помутнений роговицы с инвалидизацией по зрению.

БОЛЕЗНИ (МКБ-10, КЛАСС 8) И ПОВРЕЖДЕНИЯ (МКБ-10, КЛАСС 19) УХА, ГОРЛА, НОСА

Неотложные состояния, вызванные заболеваниями и повреждениями ЛОР-органов требуют специализированного отоларингологического лечения в амбулаторных или стационарных условиях. Задачи фельдшера скорой помощи состоят в своевременном распознавании этой патологии, в проведении по показаниям неотложных медицинских мероприятий, включая доставку пострадавших в профильные ЛПУ, или в направлении их к врачу-специалисту.

ГНОЙНЫЙ И НЕУТОЧНЕННЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (Н66)

Повод к вызову и жалобы:

– боль в ухе; боль «внутри» уха; «стреляющая боль» в ухе, в глубине слухового прохода; боли в ухе, лихорадка, головная боль;

– одностороннее (двухстороннее) ухудшение слуха и др.

Диагностика:

– болезненность в глубине слухового прохода при надавливании на козелок или оттягивании за ушную раковину (мочку уха);

– болезненность при перкуссии сосцевидного отростка;

– одностороннее (двухстороннее) снижение слуха;

– сукровичные или слизисто-гнойные выделения из наружного слухового прохода;

– субфебрилитет, гипертермия;

– появление менингеального симптомокомплекса (см. с. 46, 47).

Диагноз ставится на основании выявленных симптомов в п р и – мерной формулировке: «Острый отит».

При менингеальном симптомокомплексе и предшествующих местных симптомах: «Острый отит, отогенный менингит».

Скорая медицинская помощь:

– асептическая повязка на наружное ухо с больной стороны;

– туалет слухового прохода не проводить, закапывания в наружный слуховой проход не применять (!);

– помощь при менингеальном симптомокомплексе описана см. с. 47, 48.

Тактические мероприятия:

1. При отите и нормотермии – рекомендация обратиться к отоларингологу в поликлинику.

2. При отите с субфебрилитетом – доставка к отоларингологу в поликлинику.

3. При отите с гипертермией, а также в нерабочие часы поликлиники – доставка в многопрофильный стационар с ЛОР-отделением.

4. При менингеальном симптомокомплексе – доставка в инфекционный стационар для достоверного исключения менингококковой инфекции.

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В УХЕ (Т16)

Повод к вызову и жалобы – инородное тело в ухе (нередко с указанием вида инородного тела), боль, снижение слуха.

Диагностика:

– стреляющая боль в ухе (слуховом проходе);

– одностороннее ухудшение слуха.

Примечание. Для уточнения диагноза требуется отоскопия.

Скорая медицинская помощь – анальгин 50 % раствор 2 мл внутримышечно.

Тактическое решение – доставка или рекомендация обратиться (доставка) в поликлинику к отоларингологу или в многопрофильный стационар с ЛОР-отделением.

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ (Т17)

Повод к вызову и жалобы (при сохраненном сознании) – информация о попадании инородного тела в дыхательное горло («подавился», «не в то горло попало»), нарушении внешнего дыхания (мучительный кашель, «посинел», судороги, «не может дышать», потеря сознания).

В поводе к вызову обычно отражена связь состояния с приемом пищи или вдыханием инородных предметов.

Диагностика:

– кашель, осиплость голоса, афония;

– боли в глотке, в области гортани, за грудиной, может быть иррадиация в спину;

– острая асфиксия: цианоз, гиперемия склер и экзофтальм, психическое возбуждение, двигательное беспокойство, нарушение частоты и ритма дыхания, остановка дыхания.

Скорая медицинская помощь:

– быстрое обследование ротоглотки, попытка удалить инородное тело при его пальпаторном или визуальном обнаружении;

– при асфиксии или нарастании признаков удушья – коникотомия (пункционная трахеотомия, коникотомия 5 – 6 толстыми иглами) и по показаниям проведение ИВЛ;

– оксигенотерапия;

– при психомоторном возбуждении – димедрол 1 % раствор, атропин 0,1 % раствор в смеси по 1 мл внутривенно.

Тактическое решение – экстренная доставка больного в ближайший стационар с реанимационным отделением (эндоскопией), минуя приемное отделение.

При констатации биологической смерти посмертное извлечение инородного тела не производить (!); при прижизненном извлечении инородного тела – доставка этого предмета вместе с больным (погибшим) в приемное отделение стационара (морг) для судебно-медицинского изучения.

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (МКБ-10, КЛАСС 9)

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В ПРАКТИКЕ ФЕЛЬДШЕРА СКОРОЙ ПОМОЩИ

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭКГ-ИССЛЕДОВАНИЯ

На догоспитальном этапе для фельдшера скорой помощи наиболее актуальны следующие показания проведения ЭКГ-исследования:

– жалобы больного на боли в грудной клетке, сжатие за грудиной, внезапно появившиеся интенсивные боли в спине, надплечьях, верхних конечностях, нижней челюсти, шее (преимущественно слева), животе;

– нарушения ритма сердечной деятельности;

– одышка, возникшая внезапно, или значительное усиление присутствовавшей до этого одышки, а также появление одышки в покое, если прежде она проявлялась лишь при физической нагрузке;

– бессознательное состояние больного, особенно при кардиологическом и неясном анамнезе;

– состояние после судорожного припадка, если эпилепсия в анамнезе отсутствует и если причиной судорог не явилась достоверно установленная черепно-мозговая травма;

– шок неясного генеза при отсутствии признаков травмы и кровотечения;

– корешковый синдром, межреберные и эпигастральные боли у больных с хроническими расстройствами сердечной деятельности и изменениями гемодинамики.

ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ

1. До начала работы проверить исправность электрокардиографа:

– электропитание (аккумуляторы заряжены, при работе от сети – горит индикатор сетевого питания);

– лентопротяжный механизм работает ровно, без рывков;

– все переключатели (вольтажа, скорости движения ленты, отведений) функционируют исправно;

– комплектность электрокардиографа (ленты для записи ЭКГ и электроды) в наличии.

2. Заземлить (при сетевом питании) электрокардиограф, наложить электроды на тело пациента, предварительно подложить под них прокладки из марли, смоченной 0,9 % раствором натрия хлорида. При наличии на теле пациента в местах наложения электродов обильного волосяного покрова смочить эти места мыльным раствором.

3. Техника работы с конкретным ЭКГ-аппаратом регламентируется технической документацией и эксплуатационными инструкциями.

Электроды с цветной маркировкой устанавливаются:

• красный – на правое запястье;

• желтый – на левое запястье;

• зеленый – на левую лодыжку;

• черный – на правую лодыжку.

Грудные электроды устанавливаются следующим образом (рис. 1):

• в отведении V₁ – в 4-м межреберье у правого края грудины;

• в отведении V₂ – в 4-м межреберье у левого края грудины;

• в отведении V₃ – на середине расстояния между V иV слева;

• в отведении V₄ – в 5-м межреберье по срединно-ключичной линии слева (у мужчин – под левым соском);

• в отведении V₅ – в 5-м межреберье по переднеподмышечной линии;

• в отведении V₆ – в 5-м межреберье по среднеподмышечной линии.

Рис. 1. Места наложения грудных электродов:

1 – срединно-ключичная линия идет от середины ключицы вертикально вниз; 2 – переднеподмышечная линия идет по переднему краю подмышечной ямки и латеральному краю большой грудной мышцы вертикально вниз; 3 – среднеподмышечная линия идет посередине подмышечной ямки вертикально вниз

3. Включить электрокардиограф:

а) установить скорость протяжки ленты 50 мм/с;

б) установить вольтаж 10 мм/мВ;

в) после регистрации контрольного сигнала 1 мВ зарегистрироватьЭКГ в стандартных, усиленных и грудных отведениях, используя тумблер переключателя отведений. В каждом отведении должно быть отражено не менее четырех комплексов QRST. При этом пациент должен лежать спокойно с расслабленной мускулатурой, так как мышечный тремор и гипертонус может стать причиной некачественной записи, так называемых «наводок». Другими причинами этого могут быть «наводки» с работающих поблизости электроприборов, контакт кого-либо из окружающих с телом пациента, перекрест проводов электропитания с проводами электродов, «наводка» в сети переменного тока по фазе (в этом случае достаточно повернуть вилку в розетке питания на 180 градусов);

г) для определения ритма сердечной деятельности одно из отведений (предпочтительнее второе) следует записать дdольше чем остальные (10 – 15 комплексов QRST).

4. После регистрации ЭКГ во всех отведениях вновь зарегистрировать контрольный сигнал, выключить электрокардиограф и, если повторять исследования нет необходимости, снять электроды с тела пациента, осушить места контактов марлевой салфеткой (тампоном).

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ОЦЕНКИ ЭКГ. ЭКГ В НОРМЕ

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны электровозбуждения по сердцу (рис. 2).

Зубец Р отражает процесс деполяризации предсердий. В отведениях I, II, аVF, V₂– V₆ зубец Р всегда положительный, в отведениях III, аVL, V₁ он может быть двухфазным, в III отведении и аVL – отрицательным. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1 с, а амплитуда (высота) – 2,5 мм.

Рис. 2. ЭКГ в норме (а) и схема ее зубцов во II отведении (б)

Интервал Р – Q от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R) отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения. Длительность этого интервала в норме равна 0,12 – 0,20 с.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (QRS) и угасания (S – T, T) возбуждения в миокарде желудочков. Если амплитуда зубцов более 5 мм, то они обозначаются заглавными (Q, R, S), если менее – строчными (q, r, s) буквами. Зубец R – это любой положительный зубец в составе комплекса. Если таких зубцов несколько, их обозначают R₁, R₂ R₃ и т. д. Если зубец R отсутствует, то такой комплекс называется QS.

Амплитуда зубца Q во всех отведениях, кроме аVR, не превышает четверти высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03 с. Если это не так, то зубец Q расценивается как патологический. В отведении aVR глубокий и широкий зубец Q или весь комплекс QS может быть и в норме.

Амплитуда зубца R в грудных отведениях увеличивается от V₁ к V₄ и уменьшается от V₄ к V₆. В отведениях V₁ и V₂ зубец R может от сутствовать и в норме.

Равенство зубцов R и S в норме регистрируются в отведениях V₃ или V₄ («переходная зона»).

Сегмент ST расположен на изолинии с отклонением не более 5 мм вверх и вниз.

Зубец Т в норме в отведении аVR всегда отрицательный, а в отведениях I, II, аVF, V₂– V₆ всегда положительный.

Продолжительность QRS не более 0,1 с или 5 мм при скорости движения ленты 50 мм/с.

При скорости движения ленты 50 мм/с 1 мм соответствует 0,02 с, при скорости 25 мм/с 1 мм соответствует 0,01 с.

АНАЛИЗ ЭКГ

Анализ электрокардиограммы предусматривает:

1) определение регулярности сердечных сокращений; ритм регулярный правильный, если длительность интервалов R – R везде примерно одинакова и разброс отклонений не превышает 10 %;

2) подсчет числа сердечных сокращений; при правильном ритме – по специальной линейке или по формуле:

ЧСС – 60 с/интервал R – R в секундах, интервал R – R в секундах = 50 мм (25 мм)/(R – R) мм;

при неправильном ритме:

ЧСС = 20 × N,

где N – число комплексов R – R, зарегистрированных на 15 см ленты, снятой на скорости 50 мм/с; ЧСС в норме – 60 – 90 в минуту; учащение ЧСС называют тахикардией, урежение – брадикардией;

3) определение источников сердечного ритма:

– в норме ритм синусовый, при этом во II отведении имеются положительные зубцы Р и форма зубца Р в одном отведении не изменяется;

– предсердные ритмы характеризуются наличием отрицательных зубцов P во II и III стандартных отведениях. Зубцы P предшествуют обычно неизмененным комплексам QRS; при этом интервал P – Q может быть несколько укорочен или не изменен, а частота сердечных сокращений составляет от 60 до 90 уд./мин;

– ритмы, исходящие из атриовентрикулярного (АВ) узла, характеризуются отсутствием зубца Р или зубец Р идет за неизмененным комплексом QRS и отрицателен;

– идиовентрикулярный (желудочковый) ритм характеризуется частотой менее 40 в минуту, расширенным и деформированным комплексом QRS и отсутствием связи комплекса QRS и зубца Р;

4) оценка функции проводимости проводится путем определения длительности зубцов и комплексов Р, PQ, QRS;

5) выявление:

– нарушений ритма;

– нарушений проводимости;

– гипертрофии миокарда желудочков или предсердий или их острых перегрузок;

– повреждений миокарда (ишемии, некроза, рубцов).

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА (АРИТМИИ)

Аритмиями называют:

– изменения ЧСС выше или ниже нормы (60 – 90 сокращений в минуту);

– нерегулярный ритм;

– любой несинусовый ритм;

– нарушения проводимости.

Классификация аритмий.

1. Нарушения ритма:

1) нарушения образования импульса:

а) нарушения автоматизма синоатриального узла, синусовые тахи– и брадикардии, синусовая аритмия;

б) эктопические (гетеротопные) ритмы, медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы;

2) ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахиаритмии);

3) миграция суправентрикулярного водителя ритма;

4) эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма:

а) экстрасистолия;

б) пароксизмальная тахикардия;

в) трепетание и фибрилляция предсердий;

г) трепетание и фибрилляция желудочков.

2. Нарушение проводимости:

1) синоаурикулярная блокада;

2) внутрипредсердная блокада;

3) атриовентрикулярная (АВ) блокада;

4) внутрижелудочковые блокады;

5) асистолия желудочков;

6) синдромы WPW.

3. Комбинированные нарушения ритма:

1) парасистолия;

2) эктопические ритмы с блокадой выхода;

3) АВ-диссоциации.

Наиболее часто встречающиеся в практике нарушения ритма. Синусовая тахикардия (рис. 3) – увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) от 90 до 150 – 180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Рис. 3. Синусовая тахикардия

Клиническое значение: может быть при стрессе, гипертермии (учащение ритма по 10 сокращений на каждый градус температуры тела), вегетативной дисфункции. Скорой медицинской помощи не требует. Синусовая брадикардия: урежение ЧСС до 40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Наблюдается у спортсменов, ваготоников (вегетативная дисфункция), при синдроме слабости синусового узла, черепно-мозговой травме.

Синусовая аритмия: колебания R – R (постепенное учащение и урежение ритма), обычно наблюдается у молодых людей, а также астеников в связи с дыхательными актами.

Экстрасистолия (рис. 4) – преждевременное внеочередное возбуждение сердца. Единичные экстрасистолы встречаются у практически здоровых людей и в этом случае опасности не представляют. Клиническое значение имеют:

– частые экстрасистолы (свыше 10 % от общего числа сердечных сокращений). Для оценки частоты экстрасистол рекомендуется снимать ЭКГ в одном из отведений на скорости 25 мм/с в течение 1 мин;

– политопные экстрасистолы, исходящие из нескольких источников (рис. 5);

Рис. 4. Желудочковая (а) и наджелудочковая (б) экстрасистолы

Рис. 5. Политопные экстрасистолы

— групповые экстрасистолы, т. е. 2 – 3 экстрасистолы подряд; группа экстрасистол в количестве более трех подряд расценивается как эпизод пароксизмальной тахикардии;

– ранние экстрасистолы, проявляющиеся наслоением зубца R на зубец Т (рис. 6), при таких экстрасистолах существует высокий риск развития фибрилляции желудочков, особенно если они частые.

При обнаружении перечисленных видов экстрасистол необходимо выяснить причины их возникновения, а именно:

– стресс, состояние в покое у ваготоников;

– рефлекторные влияния – метеоризм, заболевания органов брюшной полости, остеохондроз грудного отдела позвоночника;

– органические заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардит) и пороки клапанного аппарата;

– метаболические расстройства (гипоксия, гипокалиемия, нарушения кислотно-основного равновесия);

– побочные действия лекарств, интоксикация эуфиллином, сердечными гликозидами, симпатомиметиками, адаптогенами (например, жень-шенем).

Экстрасистолию необходимо дифференцировать от замещающих (выскальзывающих) сокращений и парасистолий.

Замещающие (выскальзывающие) сокращения (рис. 7) появляются в отличие от экстрасистол (см. рис. 4) не преждевременно, а с опозданием по отношению к интервалу R – R.

Выскальзывающие (замещающие) сокращения прогностически гораздо опаснее экстрасистол и свидетельствуют о серьезных нарушениях в проводящей системе сердца, в том числе в острейшей фазе течения острого инфаркта миокарда до появления других электрокардиографических признаков ишемии и некроза. Замещающие сокращения являются компенсаторным механизмом, позволяющим предотвратить полную остановку сердца и гибель организма, поэтому применение противоаритмических средств при замещающих экстрасистолиях очень опасно (!).

Парасистолии (рис. 8) возникают при наличии работающих двух источников ритма неравномерно и независимо друг от друга. Если один импульс застает миокард в рефрактерном (невосприимчивом) периоде, то он (импульс) выпадает.

Пароксизмальная тахикардия – внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ увеличения ЧСС до 140 – 250 в минуту при сохранении правильного регулярного ритма. ЧСС не изменяется в ответ на дыхательную и физическую нагрузку.

Причинами приступа пароксизмальной тахикардии могут стать: формирование электрической негомогенности миокарда и проводящей системы сердца при остром инфаркте миокарда, декомпенсации хронической сердечной недостаточности, а также наличие дополнительных проводящих путей (Вольффа – Паркинсона – Уайта – WPW), поэтому следует тщательно оценить клинику заболевания, исключить эти причины, а при лечении антиаритмическими препаратами лиц со впервые возникшей пароксизмальной тахикардией, не обследованных кардиологом, не применять сердечные гликозиды и блокаторы кальциевых каналов (изоптин, верапамил), поскольку при наличии дополнительных проводящих путей эти препараты не только не устранят аритмию, но и вызовут крайне тяжелые осложнения, которые могут привести к смерти больного. Судить о наличии этих путей по ЭКГ на фоне пароксизмальной тахикардии практически невозможно.

Рис. 6. Ранние экстрасистолы с исходом в фибрилляцию желудочков

Рис. 7. Замещающие (выскальзывающие) сокращения

Рис. 8. Парасистолии

Рис. 9. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

Рис. 10. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Важно различать наджелудочковую (QRS не изменен, рис. 9) и желудочковую (QRS деформирован, рис. 10) пароксизмальную тахикардию.

Мерцательная аритмия – обобщенный термин, включающий трепетание и мерцание (фибрилляцию) предсердий.

Трепетание предсердий – учащение сокращений предсердий до 200 – 400 в минуту. При этом чаще всего сохраняется правильный желудочковый ритм (рис. 11). На ЭКГ видны пилообразные волны фибрилляции. Ритм желудочков может быть неправильным при соединяющейся блокаде проведения в АВ-узле (рис. 12). Крайне опасным для жизни считается трепетание предсердий с частотой проведения 2: 1, т. е. на две волны фибрилляции приходится один комплекс QRS, и с частотой 1: 1. В таких случаях развивается очень высокая ЧСС, гемодинамически непродуктивная, нарушается коронарный кровоток и часто возникает фибрилляция желудочков (см. ниже). Трепетание предсердий плохо купируется антиаритмическими препаратами. При значительных нарушениях гемодинамики показана электроимпульсная терапия.

Рис. 11. Мерцательная аритмия. Правильный желудочковый ритм. Пилообразные волны фибрилляции (волны F)

Рис. 12. Мерцательная аритмия. Неправильный желудочковый ритм

Фибрилляция предсердий – очень распространенное нарушение ритма, частое осложнение хронической сердечной недостаточности, тиреотоксикоза, экзогенных интоксикаций, острого инфаркта миокарда. При этом наблюдается хаотическое возбуждение и сокращение мышечных волокон предсердий (350 – 700 в минуту). На ЭКГ определяются нерегулярные волны фибрилляции, которые могут выглядеть как неровная линия (мелковолновая форма). Ритм желудочковых сокращений при этом нерегулярный, что выражается в разных интервалах R – R. Комплекс QRS не изменен (рис. 13). Ритм желудочковых сокращений может быть правильным при сочетании фибрилляции предсердий с полной АВ-блокадой (синдром Фредерика, рис. 14). Мерцание предсердий бывает нормо-, бради– и тахисистолической форм в соответствии с частотой сокращений желудочков.

Рис. 13. Фибрилляция предсердий

Рис. 14. Синдром Фредерика

Наиболее часто встречающиеся в практике нарушения проводимости. Нарушения проводимости (блокады) могут возникать на разных уровнях проводящей системы сердца: в месте перехода импульса из синусового узла на миокард предсердий (синоаурикулярная – СА-блокада), на уровне предсердий (предсердная блокада), в области атриовентрикулярного соединения (АВ-блокада), в области желудочков (внутрижелудочковая блокада). По выраженности нарушений различают три степени блокад:

1-я степень – импульс проводится, но с задержкой;

2-я степень – часть импульсов не проводится;

3-я степень – импульс вообще не проходит через блокированный участок.

Синоаурикулярная блокада:

1-й степени на ЭКГ не определяется.

СА-блокада 2-й степенивыглядит как периодическое выпадение комплексов PQRST (рис. 15). После нормального сокращения сердца возникает длительная пауза, равная двум нормальным циклам. При далеко зашедшей СА-блокаде, если выпадает каждое второе сокращение, следует дифференцировать ее с синусовой брадикардией. Физическая нагрузка или проба с атропином вызывает при брадикардии постепенное учащение ритма, а при СА-блокаде 2-й степени – скачкообразное учащение в 2 раза.

СА-блокада 3-й степени характеризуется включением нижележащих водителей ритма (из АВ-узла, из предсердий, из желудочков). СА-блокада часто сопровождается возникновением других нарушений ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия и др.), которые маскируют ЭКГ-картину СА-блокады.

Клиническое значение СА-блокада приобретает при значительной брадикардии. Например, на фоне уже имеющейся брадикардии с ЧСС 50 в 1 мин, развитие СА-блокады 2-й степени с проведением 2: 1 приведет к резкой брадикардии с ЧСС 25 в 1 мин с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.

Внутрипредсердная и внутрижелудочковая блокады не имеют большого клинического значения при оказании скорой медицинской помощи.

Атриовентрикулярные блокады возникают в результате нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Встречаются у больных ИБС, миокардитом, при передозировке сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов, токсическом поражении миокарда. Различают несколько степеней АВ-блокад:

1-я степень – замедление АВ-проводимости, т. е. удлинение интервала P – Q до 0,2 с и более. При этом форма и продолжительность комплекса QRS не изменяется, и этот комплекс не выпадает (рис. 16 и 17). Однако комплекс QRS может выглядеть деформированным, если задержка импульса происходит одновременно и на уровне трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада, рис. 18);

Рис. 15. Синоаурикулярная блокада 2-й степени. Периодическое выпадение комплекса QRST

Рис. 16. АВ-блокада 1-й степени. Предсердный тип

Рис. 17. АВ-блокада 1-й степени. Узловой тип

2-я степень – периодическое прекращение проведения отдельных импульсов от предсердий к желудочкам с выпадением одного или нескольких желудочковых сокращений. На ЭКГ это регистрируется последовательным появлением зубцов Р с отсутствием за ними комплекса QRS, который появляется после двух и более зубцов Р. Таким образом оказывается, что число сокращений предсердий превышает число желудочковых сокращений. Их взаимоотношения обозначают как 2: 1 (выпадает каждый второй желудочковый комплекс), 3: 1 (выпадают два желудочковых комплекса подряд) и т. д. Различают три типа АВ-блокады 2-й степени:

– АВ-блокада 2-й степени 1-го типа (Мобитц-1) – после постепенного удлинения интервала P – Q выпадает комплекс QRS. Такой интервал на ЭКГ называется «период Самойлова – Венкебаха» (рис. 19);

– АВ-блокада 2-й степени 2-го типа (Мобитц-2) – выпадение желудочковых комплексов происходит без предварительного удлинения интервала P – Q (рис. 20);

– АВ-блокада 2-й степени 3-го типа – блокада высокой степени (далеко зашедшая блокада): выпадает либо каждый второй (2: 1, рис. 21), либо два и более подряд желудочковых комплексов (3:1,4:1ит.д.). Такая блокада приводит к резкой брадикардии с расстройством сознания и возникновением замещающих ритмов, например желудочковой тахикардии. АВ-блокада 2-й степени 3-го типа (высокой степени, или далекозашедшая) имеет тенденцию переходить в полную АВ-блокаду (АВ-блокаду 3-й степени);

Рис. 18. Трехпучковая АВ-блокада 1-й степени

Рис. 19. АВ-блокада 2-й степени – Мобитц-1 (выпадение комплекса QRS – период Самойлова – Венкебаха)

Рис. 20. АВ-блокада 2-й степени – Мобитц-2

Рис. 21. Далеко зашедшая АВ-блокада 2-й степени (2: 1)

3-я степень (полная АВ-блокада, рис. 22) – полное прекращение АВ-проведения. На ЭКГ – разобщение зубцов Р и комплексов QRS. При проксимальной форме блокады водитель ритма расположен в АВ-соединении, комплекс QRS не деформирован, частота сокращений желудочков не ниже 40 в 1 мин. Дистальная форма блокады (трехпучковая блокада) характеризуется расширенными и деформированными комплексами QRS, а частота сокращений желудочков не превышает 40 в 1 мин.