Текст книги "Сифилис"

У некоторых больных сифилисом, обычно ослабленных, чаще у женщин, приблизительно за 7–9 дней до окончания первичного периода, появляются симптомы общего характера в виде недомогания, слабости, снижения аппетита и работоспособности. Возникают головокружение, головная боль, ощущение тяжести в мышцах, боли в костях и суставах, усиливающиеся к вечеру и в ночное время. Иногда отмечается повышение температуры тела, обычно умеренное, неправильного типа, редко достигающее высоких показателей (39–40°C).

Высокая лихорадка может служить поводом для диагностических ошибок с другими инфекционными заболеваниями. Лихорадка либо на несколько дней предшествует высыпанию вторичных сифилидов, либо возникает одновременно с ними. В ряде случаев возможны изменения в периферической крови (снижение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз).

В настоящее время у большинства больных общее самочувствие за все время первичного периода остается вполне удовлетворительным (раньше наличие продромальных явлений наблюдали в 50 % случаев).

К концу первичного периода, иногда через 1–2 нед после появления высыпаний вторичного периода, у больных сифилисом развивается специфический полиаденит. Доступные пальпации периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, локтевые, подмышечные) увеличиваются до размеров горошины или небольшого ореха, однако они всегда меньше, чем при регионарном лимфадените. Признаки острого воспаления при полиадените всегда отсутствуют: увеличенные лимфатические узлы безболезненны, имеют плотноэластическую консистенцию, овальную форму, гладкую поверхность, свободно подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Полиаденит существует в течение многих месяцев и разрешается очень медленно. Следует, однако, заметить, что генерализованное увеличение лимфатических узлов у больных сифилисом может отсутствовать, вследствие чего было бы ошибкой исключать сифилис только на основании отсутствия полиаденита.

Кроме того, следует помнить, что увеличенные лимфатические узлы часто пальпируются у лиц физического труда, у спортсменов. Общее увеличение лимфатических узлов может наблюдаться также при некоторых других заболеваниях – фурункулезе, чесотке, розовом лишае, пруриго и др. Таким образом, хотя специфический полиаденит и является важным симптомом сифилиса, диагностическую значимость его не следует переоценивать. Этот симптом приобретает диагностическое значение лишь в комплексе с другими проявлениями болезни.

Вторичный период

Вторичный период сифилиса наступает на 9-10-й неделе после заражения больного или на 6-8-й неделе после появления твердого шанкра. В этом периоде появляются отчетливые клинические симптомы, свидетельствующие о генерализованном распространении бледных трепонем по всему организму на фоне изменения его иммунологических свойств (развития инфекционного иммунитета и аллергии). Вторичный сифилис характеризуется поражением всех органов и систем человеческого тела, однако ведущее значение имеют клинические симптомы болезни на коже и слизистых оболочках. Явные проявления сифилиса внутренних органов, нервной и эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата, органов чувств наблюдаются лишь у отдельных больных, но чаще отсутствуют.

Вторичный сифилис характеризуется волнообразным течением со сменой клинически выраженных симптомов болезни периодами их полного отсутствия. Сифилитические высыпания могут появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Начальная стадия вторичного сифилиса, высыпания которого отличаются множественностью и симметричным расположением, называется вторичным свежим сифилисом (syphilis II recens). В этой стадии у ¹/₃ больных сохраняются твердый шанкр или его остатки в виде пигментации, атрофии или рубца на коже; регионарный лимфаденит и полиаденит. Стандартные серологические реакции положительны у 100 % больных. Их отсутствие (за исключением случаев злокачественного сифилиса или так называемого prozoone-феномена) должно вызвать серьезные сомнения в корректности диагноза. Затем постепенно, даже без лечения, высыпания бесследно исчезают. Наступает латентная стадия сифилиса (syphilis II latens). Последующие клинические рецидивы отмечаются примерно у 25 % больных (syphilis II recidiva): у ²/₃ из них рецидивы появляются к концу 6-го месяца болезни, реже – к концу 1-2-го года и практически не наблюдаются после 5-го года. При неблагоприятном развитии сифилиса возможно персистентное течение болезни, при котором латентные стадии отсутствуют, а каждый последующий рецидив наслаивается на предыдущий и имеет более тяжелый характер (вплоть до появления высыпаний третичного сифилиса). Высыпания вторичного рецидивного сифилиса менее обильные, располагаются на ограниченных участках кожи, асимметричны, сгруппированы, могут иметь фигурные очертания в виде колец, дуг, гирлянд. Число высыпных элементов закономерно уменьшается с каждым последующим рецидивом. Воспалительные изменения кожи и слизистых оболочек (так называемые вторичные сифилиды) бывают пятнистыми, папулезными, пустулезными, везикулезными. Они представляют собой клиническое отражение морфологических изменений в тканях в ответ на размножение попавших в них гематогенным или лимфогенным путем бледных трепонем.

Внешний вид вторичных сифилидов будет определяться, с одной стороны, глубиной поражения тканей под воздействием бледных трепонем, а с другой стороны – выраженностью местной защитной реакции кожи или слизистой оболочки, направленной на уничтожение возбудителя. В свою очередь, клиническая характеристика вторичных сифилидов во многом определяется факторами, влияющими на общее состояние организма больного (пол, возраст, условия труда и быта, длительность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и интоксикаций, особенно алкоголизма, наркомании и т. п.). Внешний вид сифилида может изменяться в зависимости от его локализации, а также под воздействием различных применяемых наружно средств, в том числе лекарственных. Кроме вторичных сифилидов, у некоторых больных могут наблюдаться изменения пигментации кожи и выпадение волос. Таким образом, вторичный сифилис характеризуется чрезвычайной вариабельностью дерматологической симптоматики и нередко может симулировать некоторые общие заболевания с проявлениями на коже и слизистых оболочках, а также различные острые и хронические дерматозы. Вторичные сифилиды имеют, однако, ряд общих клинических признаков, которые с большой долей вероятности позволяют предположить правильный диагноз.

К этим признакам относятся:

1) постепенное, медленное, незаметное развитие, как правило, не вызывающее субъективных ощущений у больного;

2) повсеместное расположение на любом участке кожи и слизистых оболочек;

3) отсутствие острых воспалительных явлений; четкие округлые или овальные очертания высыпаний;

4) истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм морфологических элементов;

5) окраска вторичных сифилидов всегда имеет тот или иной оттенок красного цвета, который зависит от длительности как болезни, так и существования и локализации на теле самого сифилида; лишь в самом начале вторичные сифилиды имеют яркую розовую окраску; в ближайшие дни их цвет приобретает застойный или буроватый оттенок, они становятся «блеклыми»;

6) изолированное (фокусное) расположение сифилидов; отсутствие тенденции к периферическому росту и слиянию; последнее может наблюдаться только в случаях раздражения сифилидов при их расположении в определенных местах тела (например, складках) или под воздействием нерационального наружного лечения;

7) самопроизвольное бесследное исчезновение высыпаний, начинающееся, как правило, с центра; разрушение пораженных тканей с последующим рубцеванием наблюдается редко при изъязвлении сифилида;

8) отсутствие лихорадки в период появления сифилидов, что имеет особое значение для дифференциальной диагностики сифилиса от других инфекционных заболеваний (тифов, кори, скарлатины и т. п.);

9) чрезвычайно высокая заразительность вторичных сифилидов, особенно эрозивных и изъязвленных;

10) быстрое разрешение вторичных сифилидов под влиянием специфической терапии.

Пятнистый сифилид (syphilis maculosa, roseola syphilitica) – наиболее частый первичный морфологический элемент вторичного периода сифилиса. Он встречается практически у всех больных вторичным свежим, реже – вторичным рецидивным и в исключительных случаях третичным сифилисом.

Розеола представляет собой гиперемическое пятно, цвет которого колеблется от едва заметного розового (цвет персика) до насыщенного красного, кореподобного («кильская» корь, по выражению немецких моряков): чаще всего она бледно-розовая, «блеклая». Вследствие эволюционного полиморфизма розеолы могут иметь неодинаковый по насыщенности розового оттенка цвет у одного и того же больного. При надавливании розеола полностью исчезает, но по прекращении давления появляется вновь. Диаскопия розеолы, существующей около 1¹/₂ нед, выявляет неисчезающую буроватую окраску, обусловленную распадом эритроцитов и образованием гемосидерина. Границы розеолы округлые или овальные, нечеткие, как бы мелко изорванные. Пятна располагаются изолированно друг от друга, фокусно, не склонны к слиянию. Розеола не отличается от окружающей кожи ни рельефом, ни консистенцией, шелушение отсутствует даже во время разрешения (что отличает ее от воспалительных элементов большинства других дерматозов). Величина розеолы колеблется от 2 до 10–15 мм.

Розеолезная сыпь появляется постепенно, толчкообразно, в течение нескольких дней, незаметно для больного и зачастую для врача. Иногда первое высыпание множества розеол сочетается с повышением температуры тела, причем общее состояние больных, в отличие от других инфекционных заболеваний с кожными сыпями, остается нормальным. Розеола существует в среднем в течение 3–4 нед, иногда меньше или дольше (до 2 мес).

Розеола становится отчетливее при охлаждении тела воздухом, а также в начале лечения больного бензилпенициллином (при этом могут появляться розеолы в местах, где до инъекции их не было) и при введении больному 3–5 мл 1 % раствора никотиновой кислоты (реакция «воспламенения»). Она хорошо видна при облучении кожи лучами Вуда в темной комнате.

Розеолы вторичного свежего и рецидивного сифилиса отличаются друг от друга. Вторичный свежий сифилис характеризуется обильным высыпанием мелких розеол, расположенных беспорядочно, но симметрично. Они локализуются преимущественно на боковой поверхности туловища, верхней части живота. Иногда первые высыпания появляются на верхней части бедер и сгибательной поверхности предплечий. Розеола редко наблюдается на лице (лоб, носощечные складки) и на тыльной поверхности кистей и стоп. Пятна имеют тенденцию располагаться по линиям натяжения кожи.

Рецидивная розеола отличается от свежей большими размерами и меньшим количеством высыпаний, располагается асимметрично, имеет склонность к группировке с образованием фигур типа колец, дуг, гирлянд, площадок. Цвет ее более бледный или, наоборот, насыщенно-циано-тичный. Иногда рецидивная розеола, особенно при первых рецидивах сифилиса бывает обильной, мелкой, но имеет склонность к группировке с образованием колец. Последний симптом имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Клинические разновидности розеолы:

1) возвышающаяся (элевирующая) розеола (roseola elevata); син. уртикарная розеола (roseola urticata);

папулезная розеола (roseola papulosa); экссудативная розеола (roseola exudata) характеризуется отечностью, возвышением над уровнем кожи; иногда напоминает волдырь, от которого отличается отсутствием зуда и длительностью существования;

2) фолликулярная розеола (roseola granulata) отличается наличием на поверхности пятна мелкой точечной зернистости, обусловленной выраженностью фолликулярного рисунка;

3) сливная розеола (roseola confluens) образуется вследствие слияния отдельных пятен при очень обильном высыпании или при раздражении отдельных участков кожи.

Дифференциальная диагностика сифилитической розеолы. Токсидермия, проявляющаяся гиперемическими пятнами, возникает после приема лекарственных веществ, недоброкачественной пищи. Пятна возникают быстро, имеют островоспалительный характер, могут быть изолированы (как при сифилисе), но чаще имеют тенденцию к слиянию, особенно в складках тела (подмышечных, локтевых, подколенных). Нередко именно складки являются излюбленным местом локализации токсической розеолы, где она может приобретать геморрагический характер. В центре розеолезных пятен нередко развивается шелушение, напоминающее розовый лишай. Обильное шелушение может также возникать при разрешении токсидермии. Больные часто жалуются на чувство жжения и зуда очагов поражения.

Розовый лишай характеризуется остро возникающим симметричным высыпанием на коже туловища, реже – конечностей, мелких розовых пятен, постепенно увеличивающихся до 2–3 см в диаметре. Пятна имеют округлую или овальную форму, иногда возвышаются над уровнем кожи. Через несколько дней центральная часть пятен слегка западает, приобретает коричневатый оттенок, покрывается тонкой плиссированной роговой пленкой, которая в дальнейшем распадается на мелкие отрубевидные чешуйки, в то время как центральная часть пятна остается розовой и не шелушится. По мере прекращения шелушения пятна начинают напоминать медальоны (периферическая часть пятна представлена ярко-розовой каймой, центральная – бледная, с узкой каемкой отслаивающегося рогового слоя эпидермиса, обращенного к центру). За счет эволюционного полиморфизма сыпь имеет пестрый характер. У половины больных появлению диссеминированной сыпи за 7–9 дней предшествует образование 1–2 пятен большей величины, круглой или овальной формы с выраженным отрубевидным шелушением («материнские» пятна). Высыпания нередко сопровождаются зудом, обострение, а иногда обильные высыпания появляются после мытья или другого раздражения кожи. Пятна розового лишая обычно исчезают через 6–8 нед и, как правило, не рецидивируют. Чаще всего заболевание возникает весной и осенью.

«Мраморная» кожа (cutis marmorata) представляет собой результат просвечивания расширенных поверхностных капилляров кожи. Марморесценция появляется при обнажении здоровых лиц в холодном помещении. Кожа в этих случаях покрывается петлистым рисунком в виде синюшно-розовых полос и петель неправильной формы, чередующихся с участками просветления. На конечностях, где сосудистый рисунок более выражен, создается впечатление, что в крупных петлях синюшно-розового цвета заключены белые пятна. Иногда цианотичные пятна имеют тенденцию к слиянию. Марморесценция кожи может исчезнуть через несколько минут после адаптации кожи к холоду или при ее энергичном растирании. Сифилитическая розеола в этих случаях становится ярче. В затруднительных случаях можно использовать пробу З. И. Синельникова: при внутривенном введении 3–5 мл 0,5 % раствора никотиновой кислоты сифилитическая розеола становится более яркой.

Отрубевидный (разноцветный) лишай характеризуется появлением на коже слегка шелушащихся невоспалительных пятен различных оттенков коричневого цвета. Иногда пятна отрубевидного лишая приобретают розовый оттенок (pityriasis versicolor rosea), что может вызвать диагностические затруднения с розеолезным сифилидом. Следует иметь в виду, что отрубевидный лишай локализуется преимущественно на коже груди и спины, его пятна в начале имеют величину булавочной головки и располагаются в устьях волосяных фолликулов. В дальнейшем они разрастаются и сливаются, образуя обширные участки полициклических очертаний. Пятна отрубевидного лишая всегда шелушатся, что особенно хорошо выявляется при их смазывании 5 % спиртовым раствором йода или анилиновыми красителями (они более интенсивно, чем здоровая кожа, воспринимают окраску). Заболевание может длиться месяцы и годы. Под влиянием освещения солнцем на местах пятен остаются белые псевдолейкодермические пятна, отчетливо выделяющиеся на фоне окружающей здоровой кожи. Диагноз отрубевидного лишая можно подтвердить обнаружением в чешуйках пораженной кожи под микроскопом возбудителя болезни – Pityrosporum orbiculare.

Пятна от укусов площиц (maculae coeruleae) появляются на месте укусов лобковых вшей, чаще всего в области лобка, на животе, внутренних поверхностях бедер, иногда на боковых поверхностях туловища. Пятна имеют правильные очертания, крупные размеры, синюшный или серовато-фиолетовый цвет, не исчезают при диаскопии. В центре некоторых пятен удается обнаружить точку от укуса площицы. Установлению диагноза помогает также наличие у больного лобковых вшей.

Краснуха (rubeola) – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, характеризующееся появлением сыпи на коже и увеличением лимфатических узлов. Поражаются в основном дети в возрасте 1–7 лет, взрослые болеют редко. У взрослых заболевание протекает, как правило, тяжело; отмечаются выраженные катаральные явления в области слизистой оболочки носа и конъюнктивы глаз, температура тела достигает 39°C. Сыпь появляется на лице, шее, распространяясь в течение нескольких часов по всему телу, она наиболее обильна на разгибательных поверхностях конечностей, на спине и ягодицах. Сыпь представлена пятнами бледно-розового цвета округлой или овальной формы, иногда слегка возвышающимися над кожей. Величина пятен – от булавочной головки до чечевицы. Сыпь исчезает через 2–3 дня, не оставляя пигментации и шелушения. Очень характерным симптомом является увеличение заднешейных, затылочных и других лимфатических узлов. Они имеют размеры до горошины, умеренно плотные, безболезненные. Лимфоаденит появляется за 2–3 дня до появления сыпи и исчезает через несколько суток после ее разрешения.

Корь начинается остро с повышения температуры тела до 38,5-39°C, воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Отмечается светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, отечность век. За 1–2 дня до развития кожной сыпи на слизистой оболочке полости рта появляются пятна Бельского – Филатова – Коплика. Они располагаются на уровне коренных зубов в виде серовато-белых величиной с маковое зерно точек, окруженных красным венчиком. Слизистая оболочка при этом становится рыхлой, шероховатой, гиперемированной. На 4-5-й день болезни за ушными раковинами, на лбу и спинке носа появляются мелкие розовые пятна, которые быстро увеличиваются, сливаются и превращаются в насыщенно-красные папулы. Через 2 дня сыпь полностью покрывает туловище, а на 5-й день распространяется на нижние конечности. На 6-10-й день сыпь начинает угасать с образованием коричневато-бурой пигментации и отрубевидного шелушения.

Сыпной тиф начинается остро с быстрым подъемом температуры тела без выраженного озноба, значительного ухудшения общего состояния больного, сильной головной боли, сонливости. Отмечается резкая гиперемия и одутловатость лица. На 4-й день появляется геморрагическая сыпь на слизистой оболочке полости рта, с 5-го дня возникают розеолы и папулы на коже, которые затем трансформируются в геморрагические элементы. Вначале сыпь локализуется в паховых и подмышечных складках, на запястьях и тыльной стороне лодыжек, затем приобретает распространенный характер.

Брюшной тиф характеризуется тяжелым общим состоянием больного, высокой лихорадкой, слабостью, уменьшением аппетита, симптомами поражения внутренних органов, нервной системы и т. п. Розеолы на коже появляются на 7-10-й день болезни. Они имеют розовый или красный цвет, округлую или овальную форму, исчезают при диаскопии. Количество их небольшое, время появления различное. Розеола локализуется почти исключительно на животе, редко на руках, бедрах, никогда не наблюдается на кистях и нижних конечностях.

Папулезный сифилид (syphilis papulosa) чаще всего является проявлением вторичного рецидивного сифилиса. Он также может наблюдаться у больных вторичным свежим сифилисом, в этом случае папулы обычно появляются через 7-14 дней после возникновения розеольной сыпи и с ней сочетаются (пятнисто-папулезный сифилид). Реже папулы бывают первым симптомом вторичного свежего сифилиса и тогда располагаются подобно свежей розеоле.

Первичным морфологическим элементом папулезного сифилида является дермальная папула, образующаяся за счет скопления клеточного инфильтрата в верхних отделах дермы. Папулы четко отграничены от окружающей кожи, очертания их округлые или овальные. По форме папулы бывают полушаровидные или остроконечные. Они имеют плотную консистенцию, располагаются, как правило, изолированно, но при локализации в складках и раздражении имеют наклонность к периферическому росту и слиянию. В отдельных случаях, разрастаясь по площади, папулы рассасываются в центре, что приводит к образованию различных фигур. Поверхность свежих папул ровная со сглаженным кожным рисунком, блестящая. Цвет их колеблется от неярко-розового до буровато-красного (медного) и синюшно-красного. По мере разрешения папулы могут покрываться чешуйками. При неблагоприятных условиях они подвергаются эрозированию, изъязвлению; иногда вегетируют и гипертрофируются (широкие кондиломы). Папулезные сифилиды существуют 1–2 мес, постепенно рассасываются, оставляя после себя буроватую пигментацию.

В зависимости от величины папул выделяют милиарный, лентикулярный, нумулярный и бляшковидный папулезный сифилиды. Кроме того, сифилитические папулы различаются по характеру поверхности и локализации.

Лентикулярный папулезный сифилид

Лентикулярный папулезный сифилид (syphilis papulosa lenticularis) – наиболее часто встречающаяся разновидность папулезного сифилида, которая отмечается как во вторичном свежем, так и во вторичном рецидивном периоде сифилиса. В течение первых трех лет болезни рецидивы сифилиса, как правило, проявляются лентикулярными папулами. Они могут также появляться в поздние сроки болезни (на 6-8-м и 10-м году болезни).

Лентикулярный сифилид представляет собой полушаровидную папулу в виде усеченного конуса: верхняя часть ее плоская, нижняя – геометрически круглая. Величина ее 0,3–0,5 см в диаметре, очертания правильно округлые. Особенно отчетливо инфильтрат в основании папулы определяется при пальпации; он представляется в виде плотно-эластического диска, заложенного в толще кожи. Цвет папулы вначале розово-красный, позднее принимает желтовато-красный (цвет полированной меди) или синюшно-красный («ветчинный») оттенок. При локализации на нижних конечностях цвет папул может быть буровато-красным или даже синюшно-фиолетовым. Поверхность папулы гладкая, блестящая, как бы полированная. Через некоторое время папула начинает шелушиться, покрываясь чешуйками по всей поверхности. После отторжения центральной части чешуек по периферии папулы остается ободок подрытого рогового слоя эпидермиса («воротничок Биетта»). Может также наблюдаться шелушение по типу «облатки», напоминающее нанесенную на поверхность папулы пленку коллодия. Субъективные ощущения отсутствуют, но при надавливании на центр недавно появившейся папулы отмечается резкая болезненность (симптом Ядассона). После рассасывания папул остается буроватая пигментация кожи, которая затем бесследно исчезает.

Для лентикулярного сифилида характерен как эволюционный, так и истинный полиморфизм. Высыпания на коже появляются неравномерно, толчкообразно, вследствие чего у одного и того же больного можно наблюдать лентикулярные папулы в различных стадиях развития. Лентикулярные папулы часто сочетаются с другими вторичными сифилидами.

При вторичном свежем сифилисе папулы в большом количестве (но, как правило, в меньшем, чем розеолы) симметрично и беспорядочно рассеяны по коже тулови

ща и конечностей. Они также нередко выявляются на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах. У больных вторичным рецидивным сифилисом появляется сравнительно небольшое количество папул, они крупные, имеют наклонность к группировке в виде колец (syphilis papulosa lenticularis orbicularis, seu annularis); гирлянд и дуг (syphilis papulosa lenticularis gyrata). Излюбленным местом локализации папул является кожа лба на границе роста волос («корона Венеры»), а также на задней поверхности шеи, особенно у женщин. Тыльная поверхность кистей и стоп поражается редко. Кольцевидные лентикулярные папулы иногда появляются через несколько лет после заражения (Syphilis papulosa tardiva).

Разновидности лентикулярного папулезного сифилида:

1) псориазиформный сифилид (syphilis papulosa psoriasiformis) – отличается появлением на поверхности папул обильного, похожего на псориатическое, серебристо-белого шелушения; в отличие от псориаза, по периферии псориазиформной сифилитической папулы обычно отмечается венчик инфильтрата медно-красного цвета, а при послойном поскабливании не наблюдается псориатической триады: симптома «стеаринового» пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения; лентикулярные папулы не имеют излюбленной для псориаза локализации, не склонны к периферическому росту и образованию бляшек;

2) себорейный папулезный сифилид (syphilis papulosa seborrhoica) – характеризуется появлением на поверхности папул жирных чешуек желтоватого цвета; возникает обычно у лиц, страдающих жидкой себореей, локализуется на участках кожи, богатых сальными железами: в области лба, на границе с волосистой частью головы, в носогубных, носощечных

и подбородочной складках, на волосистой части головы;

3) региональные сифилитические папулы – возникают вскоре после образования твердого шанкра; имеют размеры до горошины, округлую форму, поверхность их сухая, слегка шелушащаяся; они появляются раньше свежей розеолы и локализуются в аногенитальной или подмышечных областях; полагают, что региональные папулы возникают вследствие изменений иммунобиологической реактивности организма и супер-инфекции в период заканчивающейся инкубации или в начале первичного периода сифилиса.

Дифференциальная диагностика. Лентикулярный папулезный сифилид необходимо отличать от следующих кожных заболеваний.

Каплевидный (капельный) парапсориаз. Дифференциально-диагностические трудности могут возникать при всех трех формах заболевания (хронической, подострой и острой).

Каплевидный парапсориаз, как правило, возникает весной и осенью. Так же, как при сифилисе, первичным морфологическим элементом каплевидного парапсориа-за является полушаровидная папула, диаметром 3–4 мм. Цвет папулы розовый или красный, поверхность гладкая, консистенция плотная, очертания округлые. При поскабливании папулы на ее поверхности возникает отрубевидное шелушение (симптом скрытого шелушения), затем точечные кровоизлияния (симптом пурпуры). При разрешении папулы в ее окраске появляется буроватый оттенок, а на поверхности выявляется чешуйка, которая при осторожном снятии отделяется целиком (симптом «облатки»). После полного разрешения папулы на ее месте остается матово-белая чешуйка в виде тонкой пластинки, прикрепленная в центре и отделяющаяся по краям (симптом «коллодийной пленки»). Этот симптом наиболее отчетливо виден на внутренней поверхности плеч. Для заболевания характерен эволюционный полиморфизм, и элементы сыпи обнаруживаются на разных стадиях развития.

Для каплевидного парапсориаза характерна типичная локализация высыпаний: внутренние поверхности плеч и предплечий; боковая поверхность грудной клетки, особенно около сосков; нижняя часть живота, верхняя часть груди, область крестца, бедра и подколенные ямки. Высыпания расположены изолированно, не имеют наклонности к слиянию и группировке. Волосистая часть головы, лицо, ладони и подошвы обычно не поражаются. Субъективные ощущения отсутствуют, общее состояние больных не нарушается. Заболевание длится годами, улучшаясь в летнее время. При подостром каплевидном парапсориазе, наряду с указанными выше симптомами, типично появление геморрагических папул, а для острого парапсориа-за – внезапное начало, полиморфизм сыпи за счет присоединения некротизирующихся папул и оспенноподобных пустул. Последняя форма заболевания может сопровождаться недомоганием, увеличением лимфатических узлов и повышением температуры тела.

Красный плоский лишай. Первичным морфологическим элементом заболевания является плоская, эпидермо-дермальная папула, незначительно возвышающаяся над уровнем кожи, имеющая полигональную форму. Характерным является блеск поверхности папул, особенно четко заметный при боковом освещении. В центре некоторых папул отмечается небольшое пупковидное вдавление. Сливаясь между собой, папулы образуют небольшие бляшки, поверхность которых покрыта мелкими чешуйками. На поверхности папул и бляшек, особенно при смазывании маслом, можно обнаружить серовато-белый сетчатый рисунок (симптом Уикхема).

Красный плоский лишай имеет излюбленные места локализации: внутренние поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, крестец, голени, а также (особенно у мужчин) половые органы. Кожа лица не поражается. Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта – щеки, язык, десны, губы. Начавшись остро или подостро, заболевание протекает длительно, многие месяцы. Высыпания красного плоского лишая сопровождаются зудом.

Вульгарный псориаз (чешуйчатый лишай) следует дифференцировать от псориазиформного сифилида. У больных псориазом на коже появляются весьма характерные плоские папулы ярко-розового цвета, быстро покрывающиеся серебристо-белыми чешуйками. Папулы постепенно увеличиваются, превращаются в бляшки, сливающиеся между собой. Важным диагностическим приемом является послойное поскабливание папул, при котором выявляется так называемая «псориатическая триада»: симптом «стеаринового пятна» (усиление белизны поверхности бляшки); симптом терминальной пленки (последний слой роговых клеток соскабливается в виде пленки); симптом «кровяной росы» (появление отдельных капелек крови при травмировании удлиненных капилляров сосочков).

Псориатические папулы имеют излюбленные места локализации: разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, в особенности локтевые и коленные суставы, область крестца и волосистая часть головы.

Милиарный папулезный сифилид

Морфологическим элементом милиарного папулезного сифилида (syphilis papulosa milliaris seu lichen syphiliticum) является мелкая дермальная папула, величиной 1–2 мм в диаметре, располагающихся в устье сально-волосяных фолликулов. Узелки имеют округлую или конусовидную форму, плотную консистенцию, покрыты чешуйками или роговыми шипиками. Цвет папул бледно-розовый, они слабо выделяются на фоне здоровой кожи.