Текст книги "Сифилис"

Милиарный папулезный сифилид встречается редко, особенно у людей, ослабленных сопутствующими хроническими заболеваниями и алкоголизмом. Он может наблюдаться при вторичном свежем и рецидивном сифилисе. У больных вторичным свежим сифилисом возникает на неизмененной коже либо ему предшествует розеолезная сыпь. При рецидивах количество высыпаний невелико, они имеют тенденцию к группировке и образованию фигур. Милиарные папулы чаще всего локализуются на груди, спине, животе. Нередко комбинируются с лентикулярным папулезным сифилидом. Высыпания могут сопровождаться зудом (особенно у негров), существуют длительно (много недель), отличаются упорством по отношению к специфическому лечению. При разрешении папул нередко остаются небольшие точечные вдавленные атрофические рубчики, которые постепенно сглаживаются.

Дифференциальная диагностика. Лишай золотушных – диссеминированная форма туберкулеза кожи. Встречается чаще всего у детей и подростков, страдающих компенсированным туберкулезом легких, лимфатических узлов, костей, суставов. Сыпь возникает после перенесенного инфекционного заболевания (скарлатина, грипп) и очень похожа на милиарный папулезный сифилид, особенно при отсутствии сопутствующих лентикулярных папул.

Лишай золотушных выражается в высыпании мелких, величиной с булавочную головку, остроконечных или уплощенных папул, располагающихся на коже груди, спины, живота и боковых поверхностях туловища. Цвет узелков бывает различным: от бледно-розового, близкого к цвету нормальной кожи, до фиолетово-красного. Узелки высыпают скученно, отдельными очагами, но не сливаются друг с другом. Количество очагов разнообразно, иногда очень велико, и процесс приобретает универсальный характер. На поверхности папул возможно появление незначительного шелушения, иногда пузырьков и пустул.

Папулы разрешаются с образованием пигментации, иногда – мелких точечных рубчиков. Субъективные ощущения отсутствуют.

Трихофитиды представляют собой вторичные аллергические высыпания, возникающие у больных с глубокой трихофитией. Лихеноидный трихофитид требует дифференциальной диагностики с милиарным папулезным сифилидом. Он появляется при раздражении очагов глубокой трихофитии нерационально проводимой терапией, способствующей проникновению элементов гриба или продуктов их распада в ток крови. Трихофития выражается в обильном высыпании, преимущественно на коже туловища, мелких, фолликулярных папул розового цвета, на верхушке которых может наблюдаться незначительное шелушение. Высыпание трихофитидов сопровождается повышением температуры тела, недомоганием, болями в суставах.

Нумулярный папулезный сифилид

Морфологическим элементом нумулярного (монето-видного) папулезного сифилида (syphilis papulosa nummularis, discoides) является несколько уплощенная полушаровидная дермальная папула величиной 2–2,5 см. Цвет папул буровато– или синюшно-красный, очертания округлые. Монетовидные папулы обычно появляются в небольшом количестве у больных вторичным рецидивным сифилисом, нередко группируются и комбинируются с другими вторичными сифилидами (чаще всего с лентикулярными папулами, реже с розеолезными и пустулезными сифилидами). При рассасывании монетовидных папул остается выраженная пигментация, иногда рубцовая атрофия кожи.

Разновидности нумулярного сифилида:

1) кокардный папулезный сифилид (syphilis papulosa en cocarde) – в центре имеется одна большая нумулярная папула, а в окружности в виде кольца расположены в большом количестве мелкие папулезные высыпания; в целом очаг поражения напоминает кокарду;

2) бризантный (коримбиформный) сифилид (syphilis papulosa corymbiformis) – вокруг крупной нумулярной папулы беспорядочно разбросаны мелкие папулы, что напоминает разорвавшуюся бомбу (bomben-syphilid).

Бляшковидный папулезный сифилид

Бляшковидный папулезный сифилид (syphilis papulosa en nappe) – образуется за счет слияния обычных монетовидных и лентикулярных папул в сплошные обширные бляшки, которые имеют плоскую, гладкую поверхность и фестончатые края. Этот сифилид образуется преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом в области половых органов, вокруг заднего прохода, в пахово-бедренной складке, под молочными железами, в подмышечной впадине. Вне складок образование бляшек наблюдается редко.

Различные папулезные сифилиды (лентикулярный, монетовидный, бляшковидный при расположении в области половых органов, межъягодичной, пахово-бедрен-ной, подмышечных складках, под молочными железами, в углублении пупка, в межпальцевых складках стоп) могут стать мокнущими, эрозивными или язвенными. Непосредственной причиной этого является постоянное и длительное воздействие на папулы повышенной температуры, влажности кожи в складках, раздражение экссудатом, трение, давление, несоблюдение гигиенических правил и т. п.

Мокнущий папулезный сифилид (syphilis papulosa madidans). Роговой слой кожи над папулами разрыхляется, набухает, слущивается, становится мутно-белым. Через мацерированную поверхность папулы начинает проникать тканевая жидкость, содержащая большое количество бледных трепонем.

Эрозивный папулезный сифилид (syphilis papulosa erosiva) представляет собой дальнейшую эволюцию мокнущего папулезного сифилида при продолжающемся действии указанных выше неблагоприятных внешних факторов. На поверхности лентикулярной или нумулярной папулы появляется резко отграниченная от окружающих тканей и приподнятая над ними эрозия правильной круглой формы. Эти эрозии отделяются от здоровой кожи белесоватым, несколько возвышающимся папулезным ободком. Поверхность эрозии ярко-красная, влажная. Субъективные ощущения в виде жжения и зуда выражены слабо.

Язвенный папулезный сифилид (syphilis papulosa exulcerans). При большей интенсивности раздражения, а также присоединении вторичной инфекции на поверхности папулы развивается более глубокий дефект кожи, и она превращается в язвенный папулезный сифилид. В этом случае на типичном для папулезного сифилида плотном основании расположена сравнительно поверхностная круглая язва, покрытая грязно-серым налетом. При локализации в складках кожи или слизистой оболочки (в углах рта, около глаз, анальной складке, между пальцами стоп) язва чаще всего принимает форму более или менее глубокой трещины (рагадиформный сифилид). Язвенные папулы могут становиться весьма болезненными.

Вегетирующие папулы или широкие кондиломы (syphilis papulosa vegetans seu condylomata lata). Эти разновидности папулезного сифилида образуются в результате длительного, умеренного по силе раздражения лентикулярных или нумулярных папул. Постоянное раздражение приводит к гипертрофии кожных сосочков, увеличению инфильтрации папулы, ее росту по площади и в высоту. За счет инфильтрации и наличия на поверхности бородавчатых разрастаний папулы приобретают опухо-леподобный внешний вид, иногда выступают над уровнем кожи на 1–2 см. Поверхность широких кондилом покрывается марким грязно-серым налетом, они могут сопровождаться мокнутием, эрозироваться и изъязвляться, склонны к слиянию (syphilis papulosa en nappe).

Широкие кондиломы чаще всего развиваются на больших и малых половых губах, в области заднего прохода, в венечной борозде, задней поверхности полового члена, на мошонкеивбедренно-мошоночной области, иногда под молочными железами. В этих областях при рецидивах сифилиса широкие кондиломы могут возникать изолированно, без лечения существуют очень длительно и часто служат причиной контактных половых заражений. Очень редко широкие кондиломы появляются на открытых участках кожи: в подбородочной области, на задней поверхности шеи.

Дифференциальная диагностика. Остроконечные бородавки (острые кондиломы) представляют собой ограниченные сосочковые разрастания кожи в форме цветной капусты или петушиного гребня, располагающиеся на тонкой ножке. Поверхность их нередко мацерируется, покрывается беловатым налетом или эрозируется, становится ярко-красной, легко кровоточит. Остроконечные кондиломы представляют собой вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем. Они локализуются чаще всего на половых органах – у мужчин в венечной борозде и на внутреннем листке крайней плоти, у женщин – во входе во влагалище, в области заднего прохода (реже они встречаются в пахово-бедренной складке и в подмышечных впадинах, под молочными железами у женщин). В отдельных случаях остроконечные кондиломы разрастаются, превращаясь в дольчатые опухолевидные образования. Субъективно отмечается резкая болезненность.

Вегетирующая пузырчатка. Заболевание начинается с поражения слизистой оболочки полости рта. Одновременно с этим начинают появляться пузыри в кожных складках (подмышечных, пахово-бедренных, под молочными железами), а также вокруг пупка и естественных отверстий. После вскрытия пузырей образуется эрозия, быстро трансформирующаяся в вегетации, покрытые сероватым налетом. Для этих вегетаций характерны сочность, мягкость, отсутствие инфильтрации в основании и наличие свежих пузырей по периферии. У больных наряду с вегетирующими высыпаниями, как правило, имеются типичные признаки вульгарной пузырчатки.

Геморроидальные узлы отличаются мягкостью, гладкой поверхностью, нередко кровоточат, имеют хроническое течение, болезненные.

Ложносифилитические папулы (pseudolues papulosa). У женщин на гребнях больших половых губ, реже в области бедренно-половых складок, на промежности и около заднего прохода появляются плотные, круглые, возвышающиеся над кожей папулы телесного или бледно-розового цвета. Папулы имеют величину чечевицы и более, поверхность их сухая, блестящая, никогда не эрозируется и не мокнет. Кожа вокруг папулы не изменяется. Заболевание наблюдается у женщин, не соблюдающих правила личной гигиены половых органов и страдающих выделениями из влагалища.

Фолликулиты представляют собой пустулы стафилококковой этиологии. В области наружных половых органов и заднего прохода могут напоминать эрозивные сифилитические папулы. Для них, однако, характерны симптомы острого гнойного воспаления, они связаны с волосяными фолликулами, не имеют плотного резко отграниченного инфильтрата в основании. Субъективно отмечается резкая болезненность.

Мягкий шанкр требует дифференциальной диагностики от изъязвившихся широких кондилом. При мягком шанкре образуются мягкие язвы неправильной формы с резко выраженными явлениями острого воспаления. Кожа вокруг язв ярко-красная, отмечается обильное отделяемое и резкая болезненность. По периферии основной язвы имеются более мелкие «дочерние» язвы, возникающие вследствие аутоинокуляции возбудителя мягкого шанкра. Диагноз необходимо подтвердить бактериоскопически.

Контагиозный моллюск. Заболевание вирусной этиологии, встречающееся у взрослых преимущественно на половых органах; иногда может вызвать трудности при дифференциальной диагностике от сифилитических папул. Контагиозный моллюск характеризуется появлением плотных, слегка блестящих, полушаровидных узелков цвета нормальной кожи, или слегка розовых. В центре крупных узелков отмечается пупковидное вдавление. При сдавливании с боков пинцетом из узелков выделяется белая кашицеобразная масса.

Стрептококковое импетиго, локализующееся в углах рта (щелевидное импетиго, «заеда»), необходимо дифференцировать от папулезного сифилида в данной области. «Заеда» обычно возникает у лиц, имеющих привычку облизывать губы, носящих зубные протезы и при наличии других факторов, способствующих чрезмерному увлажнению углов рта слюной. Заболевание представляет собой эрозию, окруженную воротничком рогового слоя, оставшегося от покрышки фликтены. В глубине эрозии образуется трещина, а на коже около нее – медово-желтые корочки. Щелевидное импетиго может иметь кандидозную этиологию (при нем не образуются корочки).

Интертригинозная эпидермофития стоп может вызывать затруднения при дифференциальной диагностике с эрозивным папулезным сифилидом, локализующимся в межпальцевых складках стоп. Развитию интертригинозной эпидермофитии, как правило, предшествует стертая эпидермофития в виде ограниченного шелушения, иногда зуда и трещин в межпальцевых складках между III–IV и IV–V пальцами. На этом фоне появляется мацерация и отслойка рогового слоя эпидермиса, с образованием мокнущих ссадин, окаймленных воротничком набухшего рогового слоя.

Воспалительный процесс может распространиться на нижнюю поверхность пальцев и прилегающую часть подошвы. Заболевание сопровождается сильной болезненностью. В отличие от сифилиса, при эпидермофитии эрозии не имеют четких краев и уплотнения в основании. Необходимо помнить, что больной может одновременно страдать сифилисом и эпидермофитией.

Папулонекротический туберкулез – диссеминированная форма туберкулеза кожи. Морфологическим элементом кожной сыпи является узелок, величиной с мелкую горошину, вначале светло-розового, затем буровато-синюшного цвета. Через некоторое время в центральной части узелков появляется участок некроза, желтовато-белого цвета, постепенно подсыхающий в буроватую, несколько западающую и с трудом снимаемую корку. Через несколько недель папулы медленно рассасываются, оставляя после себя штампованный рубец. Высыпания локализуются на коже предплечий, голеней, бедер, ягодиц, значительно реже – на туловище, лице, ушных мочках; всегда симметрично. Для папулонекротического туберкулеза характерен эволюционный полиморфизм. У больного возможно наличие туберкулеза внутренних органов, костей, суставов или лимфатических узлов; положительная реакция Манту.

Папулезный сифилид ладоней и подошв

Папулезный сифилид ладоней и подошв (syphilis papulosa palmaris et plantaris; psoriasis syphilitica palmaris et plantaris) очень полиморфен, имеет выраженное сходство с другими дерматозами и труден для диагностики. Папулы на ладонях и подошвах могут располагаться изолированно, группироваться в виде полудуг и колец, представлять собой сплошные бородавчатые разрастания.

Различают следующие разновидности папулезного сифилида ладоней и подошв:

1) чечевицеобразный тип (syphilis papulosa lenticularis palmaris et plantaris) – на ладонях и подошвах появляются разбросанные лентикулярные папулы с четкими границами, желтовато-розового или фиолетово-розового цвета; по внешнему виду они выглядят как пятна, но при пальпации в их основании отчетливо определяется выраженная плотность; на поверхности папул сначала в центре, затем на периферии образуется скопление плотных, с трудом удаляемых роговых чешуек;

2) кольцевидный тип (syphilis papulosa orbicularis palmaris et plantaris); отмечается во вторичном рецидивном периоде сифилиса; папулезные элементы группируются в кольца, дуги, гирлянды; при локализации на пальцах папулы имеют тенденцию образовывать кольца с переходом инфильтрата с одного пальца на другой;

3) роговой тип (davus syphiliticus); ладонно-подошвен-ные сифилиды покрываются плотными роговыми наслоениями, напоминают мозоль, роговую экзему, бородавчатые разрастания (syphilis verrucosa); иногда сифилиды на ладонях и подошвах приобретают вид просвечивающих роговых папул с центральным вдавлением, что считается поздним проявлением сифилиса; особую форму сифилида представляет собой keratodermia punctatum syphiliticum: папулезные высыпания беловато-желтого цвета величиной 3—10 мм, возвышающиеся на 1–2 мм над нормальной кожей, напоминают просяное зерно, внедренное в узкое кратерообразное углубление в коже;

4) широкий тип (syphilis papulosa psoriasiformis en nappe) – представляется в виде больших резко отграниченных бляшек различной величины, неправильных очертаний, темно-красного цвета; бляшки покрыты плотными роговыми наслоениями; причиной этого сифилида является постоянное раздражение или травма отдельных папул на ладонях и подошвах; всем типам ладонно-подошвенного сифилида свойственны безболезненность, отсутствие зуда и островоспалительных явлений, выраженное хроническое течение.

Дифференциальная диагностика. Ладонно-подошвен-ный псориаз при локализации на ладонях и подошвах бывает изолированным или сочетается с высыпанием псориатических папул на других участках тела. На ладонях и подошвах могут появляться либо типичные папулы и бляшки, либо гиперкератотические наслоения, симулирующие мозоли и омозолелости. Иногда наблюдаются сплошное поражение кожи ладоней и подошв в виде ее утолщения и гиперкератоза. Границы гиперкератоза очень четкие. Ладонно-подошвенный сифилид отличается наличием по периферии узкой каемки непокрытого роговыми массами фиолетового цвета инфильтрата, а также обычной асимметричностью поражения. При ладонно-подошвенном псориазе, как правило, выявляется характерное для псориаза поражение ногтевых пластинок (множественные точечные углубления типа наперстка или разрыхление и разрушение ногтевой пластинки, окаймленное просвечивающей через пластинку розовой каемкой).

Хроническая экзема ладоней и подошв. Затруднения при дифференциальной диагностике могут возникнуть при отсутствии характерных для экземы первичных морфологических элементов – микровезикул. При экземе участки лихенизации и шелушения кожи распространяются по всей поверхности ладоней и подошв, не исключая пальцы, они распространяются на тыл кистей и стоп. Границы очагов поражения при экземе нечеткие, по периферии могут наблюдаться мелкие экзематозные отсевы. Папулезный сифилид занимает, главным образом, исключительно ладони и подошвы, а при распространении на пальцы бывает изолированным и располагается над суставными складками и на кончиках пальцев. Край поражения при сифилисе четкий, папулы имеют склонность образовывать дуги.

Роговая экзема – необычная клиническая форма экземы, проявляющаяся ограниченными участками гиперкератоза, часто локализующаяся на ладонях и подошвах, иногда сочетающаяся с очагами поражения на боковых поверхностях пальцев. Участки гиперкератоза склонны к шелушению, развитию болезненных трещин. Роговая экзема часто возникает у лиц, кожа ладоней и подошв у которых подвергается воздействию неблагоприятных внешних факторов (профессиональных, спортивных и т. п.). Течение болезни хроническое.

Кольцевидные формы папулезного сифилида иногда требуют дифференциальной диагностики с аннулярной гранулемой и саркоидом кожи.

К редким разновидностям кожных высыпаний при позднем рецидивном сифилисе относится папулобугорко-вый сифилид, представляющий собой форму перехода между папулами вторичного и бугорками третичного сифилиса. Папулобугорки имеют размеры до 1 см в диаметре, более глубокое, чем папулы, расположение инфильтрата в дерме, плотную консистенцию, после разрешения оставляют пигментированные рубцы. Папулобугорковый сифилид существует в двух формах: геморрагической и кольцевидной. При геморрагическом варианте сифилида на поверхности лентикулярных или монетовидных папул появляются геморрагии, в результате чего папулы приобретают пурпурный цвет, не исчезающий при надавливании. Кольцевидные папулобугорковые сифилиды располагаются в виде фигур (дуг, колец).

Необходимо иметь в виду, что папулезные сифилиды могут сочетаться с другими дерматозами (псориазом, ВИЧ-инфекцией и др.), что значительно затрудняет их клиническую диагностику.

Герпетиформный (везикулезный) сифилид (herpes syphiliticus) – чрезвычайно редкое проявление тяжело протекающего вторичного свежего сифилиса, по своему патогенезу близкое к пустулезному сифилиду, а по гистологическим изменениям в коже—к бугорковому сифилиду третичного сифилиса. Везикулезный сифилид свидетельствует о неблагоприятном течении сифилиса, нередко сочетается с нарушением общего состояния больного, его развитию способствует наличие сопутствующих хронических заболеваний или алкоголизм.

Везикулезный сифилид появляется на фоне милиарных папул или на элементах возвышающейся розеолезной сыпи. В этих случаях милиарные папулы или элеватные розеолы сливаются, основание их инфильтрируется, и они превращаются в бляшки насыщенно красного цвета, с четкими границами, размером от 1 до 5–6 см в диаметре. На поверхности этих бляшек появляются сгруппированные по типу герпетической сыпи мелкие пузырьки, заполненные прозрачной или мутноватой жидкостью. Появление сыпи субъективными ощущениями не сопровождается.

Пузырьковая стадия существует от нескольких часов до 1–2 сут. Затем пузырьки вскрываются с образованием мелких точечных эрозий и язв. Содержимое пузырьков ссыхается сначала в полупрозрачные желтоватые корочки, которые постепенно превращаются в сплошную корку, компактную в верхней части и рыхлую у основания. Поверхность корки неровная, слоистая, имеет грязный серовато-бурый цвет. Корка полностью не покрывает бляшку, между ней и окружающей здоровой кожей остается узкий ободок папулезного инфильтрата красного цвета. Корковая стадия везикулезного сифилида длится в течение нескольких недель. Затем инфильтрат медленно рассасывается, корка отпадает и на ее месте остается сильно пигментированное бурое пятно с большим количеством сгруппированных мелких рубчиков. Со временем пигментация исчезает, рубцы сглаживаются.

Для везикулезного сифилида характерна множественность высыпаний, склонность к рецидивам, выраженная резистентность к специфической терапии. Сыпь локализуется преимущественно на туловище и конечностях, изредка – на лице и слизистой оболочке полости рта. Везикулезный сифилид часто сочетается с другими высыпаниями вторичного сифилиса, особенно располагающимися в области половых органов и заднего прохода.