Текст книги "Справочник психотерапевта"

РАЗДЕЛ 7
РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

Сознание – высшая форма отражения действительности, сознание – продукт деятельности головного мозга.

Человеческое сознание вырабатывается в результате исторического развития. Сознание не только отражает происходящие события объективного мира, оно также использует запас знаний для создания способов переработки окружающей среды для удовлетворения потребностей человека. При формировании сознания человека необходимо человеческое окружение, наличие человеческого общества. Дети, прожившие и развивавшиеся среди животных, не обнаруживают признаков сформировавшегося человеческого сознания.

Физиологической характеристикой сознания, согласно И. П. Павлову, является оптимальная деятельность в данный момент определенного участка коры больших полушарий мозга, которая (если предположить, что кости черепа прозрачны) в виде яркого пятна перемещается по поверхности мозга. Данная мысль о подвижности очага наиболее оптимальной активности сознания подтверждается электроэнцефалографическими исследованиями.

Сознательная деятельность – деятельность, которая осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивидуума, так и для общества.

Автоматизированный акт – способность человека осуществлять, не осознавая, упрочившееся действие. Эта способность вырабатывается в процессе исторического развития человека и является целесообразной.

В основе акта автоматизации лежат следы нервных процессов, возникшие в процессе тренировки.

Под бессознательной деятельностью понимают, с одной стороны, такие ее формы, когда человек недостаточно осознает цель, задачи и последствия своей деятельности. Совершенствование в историческом развитии человека познания явлений и событий обогащает знания, но многое остается непознаваемым.

Этапы формирования сознания

В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Ушаков Г. К.):

– до 1 года – бодрствующее сознание;

– от 1 года до 3 лет – предметное сознание;

– от 3 до 9 лет – индивидуальное сознание;

– от 9 до 16 лет – коллективное сознание;

– от 16 до 22 лет – рефлексивное, высшее социальное сознание. Первый этап формирования сознания характеризуется появлением выбора наиболее удовлетворяющих ситуаций. При этом наблюдаются первые реакции на окружающую среду – первые элементы сознания. Ребенок может оценивать наиболее приятную для него ситуацию, например, находиться на руках у матери или засыпать при покачивании и др. В этом возрасте описаны своеобразные состояния сытого бодрствования, при которых ребенок не вступает в контакт с окружающими, не реагирует на слова матери, хотя не спит и глаза у него открыты, мимика ребенка выражает полное удовлетворение.

На втором этапе формирования сознания (предметное сознание) главную роль играют непосредственные впечатления действительности. Сознание ребенка дополняется представлениями о предметах и явлениях, объем этих представлений увеличивается с того периода, когда ребенок начинает ходить, с появлением речи возникают обобщения и отвлечения, элементы абстрагирования. На данном этапе формирования сознания ребенок пока не улавливает взаимосвязь реальных событий и предметов с прошлым и будущим, он живет только в настоящем. На этом этапе ребенок еще не выделяет себя из окружающей среды, в его речи пока отсутствует местоимение «я».

На третьем этапе формирования сознания (индивидуального) появляются первые представления о пространстве и времени, что делает возможным выделение себя из окружающей среды, отдифференцирование от других предметов действительности. Сознание собственного «я» в последующем развитии совершенствуется и усложняется.

Для четвертого этапа формирования сознания (коллективного) характерно появление более дифференцированных представлений о предметах действительности, о себе, о простейших взаимоотношениях в коллективе. В этом периоде становятся отчетливыми представления об объектах пространства, о связи переживаемых в прошлом событий с настоящими. Обучение в старших классах школы сопровождается участием подростков в общественных событиях и появлением у них общественного, социального сознания.

На пятом этапе формирования подросток приобретает новые качества, оно становится рефлексивным, на этом уровне многообразные приобретенные знания оцениваются и соотносятся с реальными событиями. Рефлексивное сознание обеспечивает предвидение не только всего хода развития событий, но и их последствий. Зрелость сознания достигается к окончанию юношеского возраста, а именно к 20–22 годам.

Признаки нарушенного сознания

Согласно теории К. Ясперса, разработанной им в 1923 г., существуют признаки синдромов нарушенного сознания, такие, как отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия на период нарушенного сознания.

Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех психических нарушениях имеет место измененное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых расстройств. Однако для состояний нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризующиеся неточностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвязностью отражения происходящих событий.

Для нарушенного сознания характерны различные варианты дезориентировки.

Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем мире, во времени и по отношению к собственной личности. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако, наряду с грубой дезориентировкой во времени, такие больные могут обнаружить способности тонко анализировать ситуацию, использовать запасы прошлых сведений и делать правильные выводы. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность воспринимать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, следовательно, анализ и синтез не нарушены.

Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например, больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии.

Чтобы утверждать о состоянии нарушенного сознания, необходимо определить у больного все три признака, разработанные К. Ясперсом.

Признаки помрачения сознания

Одним из ведущих симптомов нарушения сознания является отрешенность от окружающего мира, что непосредственно проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий. При состояниях нарушенного сознания имеет место дезориентировка во времени и месте. Как правило, больные различают только грубые признаки окружающего его мира, говоря о своем местонахождении («я в городе» либо «я в больнице»), но более точная ориентировка нарушена. У таких больных развивается дезориентировка в ситуации, они утрачивают способность оценивать обстановку, не понимая, что вокруг них происходит. Различают аллопсихическую дезориентировку, которая проявляется в нарушении ориентировки лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим лицам; ам-нестическую дезориентировку, обусловленную расстройством памяти; аутопсихическую, при которой дезориентировка относится только к собственной личности и проявляется невозможностью назвать свой возраст, имя, профессию; бредовую, проявляющуюся в виде ложных представлений об окружающем; соматопсихическую, при которой дезориентировка относится к собственному телу, его частям и внутренним органам.

Особым видом дезориентировки является двойная ориентировка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуациях. Он убежден, что это больница, и в то же время говорит, что это не больница, а «специальный центр по подготовке космонавтов» или «лаборатория по переделке умов», «школа обучения шпионов» и т. д.

В. Л. Гиляровский считал, что такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Двойная ориентировка сопровождается переживанием симптомов положительного и отрицательного двойника.

Анозогнозия – отрицание собственной болезни, невозможность правильно оценить собственный дефект. Анозогнозия часто является симптомом при нарушении критики, при психических заболеваниях и алкоголизме.

Симптом никогда не виденного характеризуется тем, что больной неоднократно виденное, хорошо знакомое воспринимает как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые.

При симптоме уже виденного, так называемый феномен «deja vu», новые, незнакомые явления и ситуации больной воспринимает как уже знакомые, виденные ранее. В чужом, незнакомом месте у него остро возникает чувство, что все это уже было ранее и ему хорошо знакомо.

Растерянность – это состояние острого бессмыслия, невозможность или затрудненность понимания происходящих событий, мучительная неспособность разобраться в обстановке, последовательно воспринимать происходящее, понять ситуацию в целом, переживание чувства беспомощности, собственной измененности и в связи с этим аффект и мимика недоумения.

Гиперметаморфоз – расстройство внимания в форме непроизвольного, кратковременного его привлечения к предметам и явлениям, обычно не замечаемым, сопровождающееся состоянием острой растерянности.

Синдромы выключения сознания

К синдромам выключения сознания относят состояния оглушения, сопора и комы.

Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т. д., не реагируют на другие неудобства.

Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Больной с данной патологией разговаривает односложно, психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется.

Масштабная ориентировка в пространстве сохранена, однако более тонкая и дифференцированная нарушена. После выхода из данного состояния у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации.

Обнубиляция – легкая степень оглушения. При данной патологии больной похож на человека в состоянии легкого опьянения, у него слегка рассеянно внимание, он не может сразу собраться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно восприятие событий. Настроение бывает несколько повышено. Глубина состояния обнубиляции, как правило, колеблется.

Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).

Сопор – состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.

Кома характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.

Синдромы помрачения сознания

Делирий – иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, характеризующееся противоположными оглушенности признаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением).

Делириозное помрачение сознания начинается изменением восприятия окружающего мира. Раздражители, ранее не мешавшие больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. В дальнейшем развиваются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Непосредственно перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные чудовища, куски тел. Больной в страхе открывает глаза, но как только закрывает, снова видит страшные картины. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, поэтому больной стесняется о них рассказать врачу.

На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэй-долические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как продолжение па-рэйдолических иллюзий.

Поначалу зрительные галлюцинации единичные, фрагментарные, затем множественные, сценоподобные. Также к зрительным галлюцинациям добавляются тактильные галлюцинации и слуховые. Такие галлюцинации истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соответствует галлюцинациям. При устрашающих галлюцинациях больной испытывает страх, спасается бегством, вступает в борьбу, при индифферентных или «завлекательных» всматривается с интересом, смеется. Восприятие реальных событий и их оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится в другой ситуации, в другом городе, окружен врагами. Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или отсутствуют вовсе. Критика к галлюцинациям восстанавливается постепенно.

При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Оставленный в покое, он снова начинает галлюцинировать.

Делирий обычно проходит после длительного сна (16–18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний.

Выделяют несколько разновидностей делирия: неразвернутый, или абортивный, при котором наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, длительность этого периода – до нескольких часов. Самыми тяжелыми вариантами делирия являются муситирующий и профессиональный, сопровождающиеся глубоким помрачением сознания, при котором наблюдается беспорядочное, хаотическое возбуждение, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормочущая, с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения, больной теребит одежду.

При профессиональном делирии у больного наблюдаются автоматизированные двигательные действия: он забивает несуществующие гвозди, строгает. Галлюцинаторные переживания менее отчетливы и более стереотипны.

Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хронических интоксикациях, инфекционных и соматических заболеваниях, интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга.

Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезоподобное). Онейроид – это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события.

Если неправильное поведение больного в состоянии делирио-за нельзя не заметить, то онейроидное состояние сознания часто просматривается, так как наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного.

На первых этапах развития онейроида наблюдаются нарушения сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специально подстроенное, как будто бы для больного специально разыгрываются сцены. В этом периоде имеет место двойная ориентировка: больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и другой вымышленной, фантастической. При этом события причудливо переплетаются в сознании.

Также наблюдаются симптомы наличия положительного и отрицательного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, играющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптоматика. Фантастическое причудливым образом переплетается с реальными событиями. Одновременно больной видит, как по арене скачет войско на великолепных белых конях, воины одеты в прекрасные золотые доспехи и во главе войска на белом коне заведующая отделением, где находится больной. Поведение больных не соответствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступорозном состоянии, иногда имеет место восковая гибкость.

Таким образом, для онейроида характерна отрешенность от окружающего мира с погружением в фантастические бредовые переживания, двойная ориентировка, исключительность собственной миссии, несоответствие переживаний и поведения больного.

Онейроид может продолжаться несколько недель. В памяти больных обычно сохраняются фантастические переживания, о реальных событиях воспоминания чаще отсутствуют или больной помнит отдельные фрагменты.

Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении и значительно реже – при других заболеваниях.

Аменция – аментивное помрачение сознания, характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязность) и проявляется в невозможности в целом воспринимать происходящие события, улавливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и не могут связать их в единое целое. По выражению больной в состоянии аменции – это человек в разбитых очках, т. е. все им воспринимается по кусочкам, отдельно. Речь больного бессвязна, он произносит бессмысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, наблюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами.

Наблюдается грубая дезориентировка в месте, времени и собственной личности. Больные не только не могут сказать, где они находятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о периоде аменции отсутствуют.

Появление на фоне аменции в ночное время делириозных переживаний свидетельствует в пользу экзогенной природы аментивного помрачения сознания.

Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматических заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органических заболеваниях головного мозга, реже – при реактивных психозах и шизофрении. Аменция может продолжаться несколько недель и месяцев.

Сумеречное помрачение сознания. Это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, а онейроид – как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого общего определения. Однако есть признаки, характеризующие это помрачение сознания: парок-сизмальность возникновения и прекращения; сохранность автоматизированной деятельности; полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания.

При амбулаторном автоматизме сумеречное состояние наступает внезапно, но, несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В таком состоянии больной может выйти из дома и спустя некоторое время обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать.

При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного становится крайне опасным, так как действия его обусловлены психопатологической симптоматикой или острейшими аффективными состояниями с переживанием ярости или отчаяния.

Фуги и трансы – кратковременные состояния амбулаторного автоматизма.

Абсанс – кратковременная потеря либо угнетение сознания, характеризующаяся последующей амнезией.

Выделяют следующие варианты абсанса: атонический, характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением; гипертонический – с повышением мышечного тонуса, который проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отведением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища назад; субклинический – с неполной потерей сознания; энуретический – с непроизвольным упусканием мочи.

Сумеречные состояния сознания, и абсансы в том числе, наблюдаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

Возрастные особенности нарушений сознания

Нарушение сознания у детей зависит от возрастного этапа формирования сознания. О наличии нарушения сознания можно судить только по поведению ребенка.

Для детей в возрасте до 3-х лет наиболее характерно состояние оглушенности, для которого типично снижение активности во всех психических проявлениях. Выраженность оглушенности чаще бывает незначительной, поэтому такое состояние оценивается как обнубиляции. В таком состоянии ребенок заторможен, реакции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет, безразличен к приходу матери, игрушкам.

Для индивидуального периода формирования сознания нарушения более разнообразны, однако, чем моложе ребенок, тем чаще наблюдаются состояния оглушенности.

Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фрагментарностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательности в его развитии, наличием иллюзий и галлюцинаций воображения, отражающих аффективно-окрашенные переживания. Дети рассказывают, что они видели, как на кровати лежала красивая кукла или маленькая собачка, уверяет, что приходила мама. Ребенок не может ответить, было это во сне или наяву.

Сумеречные состояния в данном возрастном периоде крат-ковременны и не развернуты. Чем моложе ребенок, тем больше в структуре сумеречного состояния выражен компонент автоматизированных движений и действий, что соответствует психомоторному уровню реагирования в этом возрасте. Наиболее часто встречаются оральные автоматизмы (жевание, глотание, чмоканье, облизывание) или однообразные действия руками (поглаживание, перебирание пальцами).

На этапе формирования коллективного сознания (9-16 лет) наиболее характерен делириозный синдром. В этом возрасте можно выделить стадии в развитии делирия. На пределириоз-ной стадии ребенок становится двигательно-беспокойным, пугливым, обидчивым, затем появляется склонность к иллюзорному восприятию: иллюзии носят устрашающий характер, появляются гипнагогические галлюцинации. Для стадии истинных галлюцинаций типичны мелкие зооптические галлюцинации: больной видит мух, муравьев, пчел, кошек, собак. Такие галлюцинации чаще наблюдаются при различных интоксикациях, особенно атропиноподобными препаратами.

Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, чаще имеет место ориентированный онейроид, однако в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками различных фантастических событий. Воспоминания о переживаниях сохраняются, но чаще имеют отрывочный характер.

Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопровождаются аффективными расстройствами, переживанием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением.

В юношеском возрасте (5-й этап формирования сознания – 16–22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, характерные для зрелого возраста.

Нарушения самосознания

Самосознание – выделение человеком себя из объективного мира, осознание своей личности, своего тела и своих психических функций во всем их разнообразии (мысли, чувства, желания, интересы). Оно включает в себя также осознание своего отношения к миру, своей деятельности в нем. Создавая в процессе своего труда какие-то ценности, человек отличает себя от предметов этой деятельности.

Самосознание, характеризуясь чувством единства собственного «я», его постоянством, сопровождается стремлением к анализу собственных мыслей, поступков, переживаний, способностью оценивать себя как бы со стороны. Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, переживаний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Самосознание в процессе онтогенеза формируется постепенно.

Этап формирования способности ребенка выделять себя из окружающей среды (аллопсихического самосознания) условно начинается с появления в речи местоимения «я» и, как правило, формируется в возрасте 3-х лет.

Этап формирования способности оценивать свое физическое «я» (соматопсихического самосознания) начинается с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую стороны применительно к себе и окружающим. Это обычно появляется в 6-7-летнем возрасте.

Полная идентичность, постоянство своего «я» (самосознание) заканчивает формироваться к подростковому периоду.

К 14-ти годам появляется способность оценивать свое психическое «я», развивается аутопсихическое самосознание.

Деперсонализация

Нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, называется деперсонализацией. Чувство отчуждения от собственного «я» может касаться как личности в целом, так и отдельных психических и соматических функций.

Витальная деперсонализация – клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: больные ощущают себя мертвыми, отсутствуют различные жизненные стремления.

Аутопсихическая деперсонализация – отчуждение психических функций, своего «я»: больные не могут охарактеризовать свои потребности, говорят, что слышат свой голос со стороны, не могут понять, что от них в данный момент требуется.

Реже чувство отчуждения касается либо какого-то отдельного периода жизни больного, либо всего его прошлого. К аутопсихи-ческим деперсонализационным расстройствам также относят болезненную психическую нечувствительность (так называемое чувство мучительного бесчувствия), когда больного ничто в мире не радует, не печалит, его не трогают страдания самых дорогих и близких ему людей, их успехи, что для него очень тягостно, мучительно.

Соматопсихическая деперсонализация проявляется чувством чуждости собственного тела либо отдельных его частей или даже чувством их исчезновения. Такой вид деперсонализации необходимо дифференцировать от патологии в виде «расстройства схемы тела».

При соматопсихической деперсонализации отсутствуют ощущения пропорций или размеров тела, больные просто не чувствуют его: заявляют, что не осознают наличие рук, ног, говорят, что голова у них «растет из спины».

Больной не может осознать, сыт он или голоден, имеются у него позывы к акту мочеиспускания либо дефекации или нет. Зачастую такие больные страдают полиурией, полифекалией, говорят, что не помнят когда последний раз «ходили в туалет».

Деперсонализация, как правило, сочетается с дереализацией, зачастую объединяют их в единый синдром деперсонализации, называя при этом дереализацию – аллопсихической деперсонализацией.

Деперсонализация в виде отдельных элементов соматопси-хического характера может встречаться у детей с 8-10 лет, но в типичном своем виде феномен отчуждения появляется только с подросткового возраста.

Субъективно деперсонализация всегда неприятна, тягостна для больных. В том или ином виде она может встречаться практически при всех заболеваниях. В виде отдельных эпизодов феномен отчуждения может встречаться и у здоровых людей в связи с перенапряжением, утомлением, волнением, недосыпанием.