Текст книги "Справочник психотерапевта"

РАЗДЕЛ 8. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ

Эмоции, онтогенез эмоций

Эмоции в переводе с латинского языка дословно означают «возбуждать, волновать». Под эмоциями понимают реакции по типу субъективно окрашенных переживаний индивида, отражающих значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовольствие, неудовольствие).

Согласно П. К. Анохину, эмоции – физиологические состояния организма, имеющие ярко выраженную субъективную окраску и охватывающие все виды чувствований и переживаний человека – от глубоко травмирующих страданий до высоких форм радости и социального жизнеощущения.

Отношение человека к происходящим событиям и удовлетворению своих потребностей проявляется в виде чувств.

Эмоции делят на: эпикритические, корковые (характерные только для человека), филогенетически более молодые (к ним относятся такие эмоции, как эстетические, этические, нравственные) и протопатические эмоции, подкорковые, талами-ческие, филогенетически более древние, элементарные (удовлетворение чувства голода, жажды, продолжения рода).

Существуют положительные эмоции, которые возникают при удовлетворении потребностей, – это переживание радости, воодушевления, удовлетворения, и отрицательные эмоции, при которых переживается затруднение в достижении цели, огорчение, тревога, раздражение, гнев.

Также Кантом были выделены стенические эмоции, направленные на активную деятельность, борьбу, способствующие мобилизации сил для достижения цели, и астенические, обусловливающие неуверенность, пониженную активность, сомнения, бездеятельность.

Эмоции являются наиболее древними психическими функциями, появившимися на длительном этапе эволюции высшей нервной деятельности человека. Большинство эмоциональных реакций, особенно инстинктивные, человек получил от животных, у которых эмоциональные реакции зарождались в связи с различными ситуациями, вызывающими реакцию страха или гнева. Такие реакции были связаны с угрозой для жизни животного, т. е. возникала необходимость вступать в борьбу или спасаться бегством. Испытывая чувство страха, животное готовилось к действию. Таким образом, в процессе эволюции закрепились наиболее целесообразные вегетативные реакции, которые и обеспечивали эту деятельность.

Во время переживания чувства страха происходит централизация кровообращения (перераспределение крови в организме), расширение сосудов в мышцах, сердце, легких, мозге и сужение их в коже и брюшной полости. Данный механизм обеспечивает успешное спасение бегством или меньшую кро-вопотерю в экстремальных ситуациях. До вступления в борьбу или до бегства животное старается отпугнуть врага, принимая различные устрашающие позы: выгибает спину, оскаливает зубы, поднимает хвост, издает угрожающие звуки. Также наблюдается пиломоторная реакция, в результате которой шерсть поднимается дыбом и, как следствие, животное увеличивается в размерах. Под влиянием чувства страха у животного увеличивается содержание сахара в крови, тем самым повышается вязкость крови. Все вышеперечисленные реакции являются защитными, выработавшимися в процессе эволюции.

У человека данные вегетативные реакции, несмотря на то, что многие из них стали рудиментарными, сохраняются. При волнении, испытывая чувство страха, у человека наблюдается побледнение кожных покровов, тело покрывается так называемой «гусиной кожей» – это и есть оставшийся рудимент пиломоторной реакции.

В вегетативных реакциях при различных эмоциональных состояниях может преобладать тонус как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Эмоции сопровождаются не только вегетативными реакциями, но и выразительными движениями, близкими к проявлениям животных. Например, при попадании в пасть собаки чего-либо несъедобного отмечается мимическая реакция, подобная той, которая развивается у человека, когда он принял горькое лекарство или когда у него возникло чувство досады.

Выразительные движения могут быть адекватны переживаемой эмоции, а также человек может их подавить усилием воли. В большинстве случаев мимика и выразительные движения не соответствуют переживаемой эмоции: например, при огорчении у человека возникает улыбка.

Настроение

Настроение – эмоциональное состояние, сохраняющееся на определенном промежутке времени, т. е. более или менее продолжительное состояние.

Согласно Рибо, филогенез чувств характеризуется следующими этапами.

I этап – протоплазматический (досознательный): на данном этапе чувства выражаются в изменениях раздражимости тканей.

II этап – потребностей: в этот период появляются первые признаки переживания удовольствия-неудовольствия.

IIIэтап – так называемых примитивных эмоций: к ним относятся эмоции органического характера (боль, гнев, половое чувство).

IV этап – абстрактные эмоции (моральные, интеллектуальные, этические, эстетические).

Онтогенез эмоций

В онтогенезе эмоций выделяется четыре этапа.

Первый этап (период новорожденности) характеризуется преобладанием инстинктов и прежде всего инстинкта самосохранения (включая пищевой).

Второй этап – этап органического чувствования. Основой его является переработка информации от экстеро– и интеро-рецепторов и возникновение нестойких образных представлений о действительности с переживаниями ребенка: удовлетворения-неудовлетворения, приятного-неприятного. Из данных чувств формируется отношение ребенка к близким.

Третий этап – развитие эпикритических эмоций в период с 3-х до 12–14 лет. Связь развивающихся эмоций с органическими потребностями преобладает еще продолжительное время, и с 10–12 лет эмоции приобретают самостоятельное психическое выражение. Продолжается совершенствование эпикритиче-ских эмоций, в эмоциональных реакциях начинает преобладать корковая коррекция органических потребностей и влечений.

Четвертый этап – формирование высших человеческих эмоций, полное развитие которых достигается к 20–22 годам.

К этому периоду чувства становятся подвластны рассудку, иными словами, корригируются интеллектуальной деятельностью. В этот период становится возможным подавление внешних проявлений эмоций, мимических реакций и выразительных движений.

Симптомы эмоциональных нарушений Нарушения эмоционального реагирования

Эмоциональное реагирование – острые эмоциональные реакции, возникающие в ответ на различные ситуации. В отличие от изменений настроения, эмоциональные формы реагирования кратковременны и не всегда соответствуют основному фону настроения.

Эмоциональные нарушения проявляются неадекватностью эмоционального реагирования на события внешнего мира. Эмоциональные реакции, как правило, неадекватны по силе и степени выраженности, длительности и значимости вызвавшей их ситуации.

Эксплозивностью называется повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к бурным проявлениям аффекта, неадекватная по силе реакция. Реакция гнева с агрессией может возникнуть по незначительному поводу.

Эмоциональное застревание – состояние, при котором возникшая аффективная реакция фиксируется на длительное время и оказывает влияние на мысли и поведение. Пережитая обида «застревает» надолго у злопамятного человека. Человек, усвоивший определенные догмы, эмоционально для него значимые, не может принять новые установки, несмотря на изменившуюся ситуацию.

Амбивалентность – возникновение одновременно противоположных чувств по отношению к одному и тому же человеку.

Чувство потери чувств – утрата способности реагировать на происходящие события, мучительное бесчувствие.

Расстройства настроения

Расстройства настроения проявляются в виде двух вариантов: симптомами с усилением и ослаблением эмоциональности. К расстройствам с усилением эмоциональности относятся гипертимия, гипотимия, дисфория, тревога, эйфория, эмоциональная слабость.

Гипертимия характеризуется повышенным радостным настроением, сопровождающимся приливом бодрости, хорошим прекрасным физическим самочувствием, легкостью в преодолении всех трудностей, переоценкой собственных возможностей.

Эйфория весьма сходна по характеристике с гипертимией, характеризуется как беспечное, благодушное, беззаботное настроение, переживание полного удовлетворения своим состоянием, а также недостаточной оценкой происходящих событий.

Гипотимия является противоположностью гипертимии и характеризуется сниженным настроением, переживанием тоскливости, подавленности. У людей с гипотимией все внимание концентрируется только на отрицательных событиях, настоящее, прошлое и будущее воспринимаются в мрачных красках.

Под дисфорией понимают тоскливое, с преобладанием злобы настроение, а также сопровождающееся переживанием чувства недовольства собой и окружающими. Характеризуется выраженными аффективными реакциями гневливости, ярости с агрессией, отчаяния с суицидальными попытками.

Тревога характеризуется ощущением чувства внутреннего беспокойства, ожиданием неприятности, катастрофы. Чувство тревоги может дополняться двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Тревога может трансформироваться в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или застывают в ужасе.

Эмоциональная лабильность (слабость) проявляется неустойчивостью настроения, изменением его под влиянием незначительных событий, несущественных жизненных трудностей. У больных легко могут возникать состояния умиления, сентиментальности с появлением слезливости (слабодушие). Например, при виде шагающих пионеров человек не может удержать слезы умиления.

Болезненное психическое бесчувствие характеризуется мучительным переживанием утраты всех человеческих чувств – любви к близким, сострадания, горя, тоски. Больные рассказывают о том, что стали бесчувственны «как дерево, как камень», страдают от этого, уверяют, что для них тоска легче.

Вышеперечисленные симптомы свидетельствуют об усилении эмоционального состояния независимо от того, каковы эти эмоции – положительны или отрицательны.

К нарушениям настроения со снижением эмоциональности относятся такие состояния, как апатия, эмоциональная монотонность, эмоциональное огрубение, эмоциональная тупость.

В переводе с греческого языка слово apatia означает «бесчувственность»; также существуют синонимы данного термина: анормия, антинормия, болезненное безразличие. Апатией называют расстройство эмоционально-волевой сферы, проявляющееся безразличием к себе, окружающим лицам и событиям, отсутствием желаний, побуждений и полной бездеятельностью. Больные в таком состоянии не проявляют никаких интересов, не высказывают никаких желаний, не интересуются окружающими, часто не знают, как зовут соседей по палате, лечащего врача – не из-за нарушений памяти, а из-за безразличия. На свиданиях с близкими молча забирают подарки и уходят.

Эмоциональная монотонность (эмоциональная холодность). У больного наблюдается ровное, холодное отношение ко всем событиям независимо от их эмоциональной значимости.

Эмоциональное огрубение характеризуется утратой наиболее тонких эмоциональных реакций: пропадает деликатность, сопереживание, появляется назойливость, бесцеремонность. Данные состояния наблюдаются при алкоголизме, при атеро-склеротических изменениях личности.

Эмоциональная (либо аффективная) тупость. Данное расстройство характеризуется слабостью эмоциональных реакций, а также контактов, обеднением чувств, эмоциональной холодностью, переходящей в полное равнодушие и безучастность. Такие больные равнодушны и холодны к близким людям, их не трогает болезнь или смерть родителей, иногда сохраняются грубо эгоистические интересы.

Нарушения настроения и эмоционального реагирования могут сопровождаться изменениями мимики и выразительных движений, которые могут быть неадекватными по силе и выраженности эмоциональному состоянию или не соответствовать переживаемым эмоциям.

Гипермимия – расстройство, сопровождающееся живой, быстро меняющейся мимикой, отражающей картину быстро появляющихся и исчезающих аффектов. Проявление мимических реакций часто утрировано, чрезмерно бурно и ярко. Выразительные действия усилены, ускорены, быстро меняются, достигая в ряде случаев маниакального возбуждения.

Амимия (либо гипомимия) проявляется ослаблением, однообразной застывшей мимикой несчастья, отчаяния, свойственной для депрессивных состояний. На лице застывшее скорбное выражение, губы плотно сжаты, углы рта опущены, брови сдвинуты, между ними залегают складки. Характерна складка Верагута: кожная складка верхнего века на границе внутренней трети оттянута кверху и назад, в связи с чем дуга превращается в этом месте в угол.

Выразительные движения ослаблены, замедлены, смазаны. Иногда двигательная активность полностью утрачивается, больные становятся обездвиженными, но мимика сохраняется скорбная. Это картина депрессивного ступора.

Парамимия проявляется в виде неадекватности мимики. В некоторых случаях это выражается в появлении улыбки на похоронах, слез и гримас, плача при торжественных и приятных событиях. В других случаях мимические реакции не соответствуют каким-либо переживаниям – это различные гримасы, больной может зажмуривать глаза при поедании вкусного торта, надувать щеки, открывать рот, морщить лоб.

Аффект

Под аффектом понимают кратковременное сильное душевное волнение, сопровождающееся не только эмоциональной реакцией, но и возбуждением всей психической деятельности.

Выделяют физиологический аффект, такой, как аффект гнева либо радости, который не сопровождается помрачением сознания, автоматизмами и амнезией.

Астенический аффект характеризуется быстрым истощением, сопровождается подавленным настроением, снижением психической активности и жизненного тонуса, ухудшением самочувствия.

Стеническому аффекту свойственно повышенное самочувствие, с выраженной психической активностью, ощущением приливов собственной силы.

Патологический аффект определяется кратковременным психическим расстройством, развивающимся в ответ на внезапную интенсивную психическую травму, и проявляется в концентрации сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, за которым следуют общая расслабленность, безразличие и глубокий сон; также характеризуется частичной или полной амнезией.

В некоторых случаях патологическому аффекту предшествует длительная психотравмирующая ситуация, и сам патологический аффект возникает как реакция на какую-то «последнюю каплю».

Депрессия

Типичный депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой, включающей в себя гипотимию, подавленное, грустное, тоскливое настроение, замедление мыслительных процессов и двигательную заторможенность. Выраженность вышеуказанных расстройств может быть весьма различной. Диапазон гипотимических расстройств может колебаться от легкой подавленности, грусти и депримирован-ности до глубокой тоски, при которой больные испытывают тяжесть, боль в груди, бесперспективность и никчемность своего существования. Настоящее, будущее и прошлое воспринимаются таким человеком в мрачных красках. В некоторых случаях тоска воспринимается не только как душевная боль, но и как тягостное физическое ощущение в области сердца, в груди, «предсердечная тоска».

В случае депрессивного синдрома замедление в ассоциативном процессе проявляется в обеднении мышления: мыслительный процесс идет очень медленно, мыслей мало, обычно они прикованы к неприятным событиям, таким, как болезни, идеи самообвинения. Никакие приятные события не могут переменить направление настоящих размышлений. Ответы на любые заданные вопросы у таких больных носят односложный характер, притом что между вопросом и ответом наблюдаются длительные паузы.

Двигательная заторможенность при депрессивном синдроме проявляется в замедлении движений и речи. Речь становится тихой, медленной, мимика больного скорбная, движения его замедлены, однообразны. Больные могут подолгу оставаться в одной позе. В некоторых случаях двигательная заторможенность достигает полной обездвиженности, что расценивается как депрессивный ступор. Двигательная заторможенность при депрессивных состояниях может выполнять в некотором роде защитную роль. Депрессивные больные, испытывая мучительное, тягостное состояние безысходной тоски и бесперспективности существования, высказывают мысли о самоубийстве. В случае выраженной двигательной заторможенности больные зачастую говорят, что им так тяжело, что жить невыносимо, но предпринять что-либо, а именно убить себя, у них нет сил. Как правило, такие больные говорят о том, чтобы кто-нибудь пришел и убил их и это было бы замечательно.

Иногда при депрессии двигательная заторможенность неожиданно сменяется приступом возбуждения, взрывом тоски

(меланхолический раптус). В таких случаях больной внезапно вскакивает, начинает биться головой об стену, царапать свое лицо. При этом он может вырвать себе глаз, разорвать рот, пораниться, разбить головой стекло, выброситься из окна. Как правило, больные в таком состоянии истошно кричат и воют. Если больного удается удержать, то приступ постепенно ослабевает, а затем снова наступает двигательная заторможенность.

При депрессиях зачастую наблюдаются суточные колебания настроения, что является наиболее характерным для эндогенных депрессий. В большинстве случаев в ранние утренние часы больные испытывают состояние безысходности, глубокую тоску и отчаяние. Именно в это время они представляют особую опасность для себя, так как самоубийства совершаются часто именно в эти часы.

Кроме того, для депрессивного синдрома свойственны идеи самообвинения, греховности, виновности, что также может приводить больного к мысли о самоубийстве. Вместо переживания и чувства тоски при депрессии может возникнуть состояние «эмоционального бесчувствия». В таких случаях больные говорят, что они потеряли способность переживать, утратили чувства. Больные могут жаловаться на то, что к ним приходят их дети, а они ничего к ним не чувствуют, что такое состояние еще хуже, чем тоска, так как тоска является чем-то человеческим, а они – как камень. Такое состояние называется болезненным психическим бесчувствием, а депрессия носит название анестетической.

Депрессивный синдром сопровождается достаточно выраженными вегетативно-соматическими нарушениями, например, тахикардией, болями или неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления (в большинстве случаев с тенденцией к гипертензии), различными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, снижением или полной потерей аппетита, уменьшением массы тела, расстройствами со стороны эндокринной системы. В ряде случаев вышеуказанные вегетативно-соматические расстройства могут быть настолько выраженными, что маскируют собой собственно психические аффективные расстройства.

В зависимости от того, какой компонент преобладает в структуре депрессивного синдрома, выделяют тоскливую, тревожную, апатическую депрессии, а также и другие варианты депрессивного состояния.

О. П. Вертоградова и В. М. Волошин в аффективном звене классической депрессивной триады выделяют три основных компонента: тоску, тревогу и апатию. Нарушения идеаторных и моторных компонентов депрессивной триады могут быть представлены двумя вариантами расстройств: торможением и расторможенностью.

В зависимости от соответствия характера и степени выраженности идеаторных и моторных нарушений по доминирующему аффективному расстройству выделяются гармоничные, дисгармоничные и диссоциированные варианты депрессивной триады. Каждый из вариантов имеет свое диагностическое значение, что является особенно важным на начальных этапах развития депрессии.

Иногда идеи самообвинения при депрессивном синдроме могут достигать выраженности бреда. В таких случаях больные бывают убеждены в том, что они преступники, что вся их прошлая жизнь греховна, что они всегда совершали оплошности и недостойные поступки и теперь их ждет заслуженная кара.

Тревожная депрессия. Характеризуется тягостным, мучительным ожиданием неизбежного конкретного несчастья. В большинстве случаев сопровождается однообразным двигательным и речевым возбуждением. В данном состоянии больные убеждены, что должно произойти что-то непоправимое, в чем они, возможно, виноваты. При этом они не находят себе места, ходят по отделению, постоянно обращаются к персоналу с какими-либо вопросами, цепляются за проходящих, прося у них помощи, смерти, умоляют выпустить их на улицу. В ряде случаев двигательное возбуждение достигает состояния неистовства: больные мечутся, охают, стонут, причитают, выкрикивают отдельные слова, а также могут наносить себе различные повреждения. Такое состояние носит название «ажи-тированной депрессии».

Апатическая депрессия. Для апатической (адинамической) депрессии характерно ослабление всех побуждений. Больные в таком состоянии вялы, безучастны к окружающему миру, безразличны к своему состоянию и состоянию близких им людей. При этом больные неохотно вступают в контакт, не высказывают каких-либо определенных жалоб, часто говорят, что единственным их желанием является желание, чтобы их не трогали.

Маскированная депрессия. Для маскированной депрессии (лаврированная, или депрессия без депрессии) характерно преобладание различных двигательных, чувствительных или вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов. Клинические проявления этой депрессии крайне разнообразны. Нередко встречаются различные жалобы на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и системы органов пищеварения. Могут наблюдаться приступы болей в области сердца, желудка, кишечника. При этом боли могут иррадииро-вать в другие участки тела. Такие расстройства обычно сопровождаются нарушениями сна и аппетита. Сами депрессивные расстройства недостаточно выражены и маскируются под соматическими жалобами. Существует точка зрения, что депрессивные эквиваленты являются начальным этапом в развитии самих депрессивных синдромов. Данное положение подтверждается наблюдением последующих типичных депрессивных приступов у больных с маскированной ранее депрессией.

При маскированной депрессии больной длительно, упорно и безрезультатно лечится у врачей различных специальностей. Кроме того, при применении различных методов исследования не выявляется никакого конкретного соматического заболевания, но несмотря на неудачи в лечении своих «заболеваний», больные упорно продолжают посещать врачей.

Депрессивные эквиваленты. Под депрессивными эквивалентами понимают периодически возникающие состояния, которые характеризуются разнообразными жалобами и симптомами преимущественно вегетативного характера, заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном психозе.

Реактивные депрессии. Реактивные депрессии как самостоятельное психогенное заболевание были выделены французским ученым Е. Регли в 1910 году. Выраженность депрессивных переживаний может быть различна, а диапазон их колеблется от психологически адекватных переживаний утраты, сопровождающихся грустью и подавленностью, до витальной глубокой тоски с переживанием безысходности, невос-полнимости утраты и идеями самообвинения.

Наиболее частой психической травмой, приводящей к возникновению депрессивного синдрома, является ситуация «эмоционального лишения». Такой ситуацией может явиться потеря близкого, его смерть, отъезд либо уход. «Эмоциональным лишением» является и переезд, особенно пожилого и одинокого человека, в другое место с утратой эмоциональных привязанностей и эмоциональных контактов, переезд в другую страну, а также вынужденная жизнь далеко от родины и близких людей.

В зависимости от закономерностей развития симптоматики депрессивного синдрома выделяют чистую, или простую, депрессию, истерическую и тревожную.

Симптоматика депрессивного синдрома возникает обычно спустя несколько дней после известия о случившемся несчастье. Считается, что в эти дни происходит внутренняя обработка и оценка значимости потери. В момент получения известия о трагическом событии у части больных, у которых имеется предрасположенность к возникновению истерической или тревожной депрессии, наблюдаются кратковременные аффективно-шоковые реакции, которые могут быть как гипо-, так и гиперкинетическими. Такие реакции являются прогностическим признаком клинического варианта реактивной депрессии и представляют опасность для больного в связи с тем, что в состоянии психомоторного возбуждения с аффективной су-женностью сознания они могут внезапно выпрыгнуть из окна, броситься под машину.

При чистой, или простой, депрессии не наблюдается аффективно-шоковой реакции. В таком случае вся клиническая картина исчерпывается депрессивными расстройствами, тоскливое настроение обычно сопровождается двигательной заторможенностью, замедлением течения мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы на случившемся несчастье. В такие периоды отвлечь внимание больного, переключить его мысли на другие события обычно не удается. Будущее рисуется таким людям в довольно мрачных красках, возникают идеи самообвинения. Тоскливое настроение усиливается к вечеру и при оживлении воспоминаний о психотравмирующей ситуации, что может отмечаться во время беседы, встречи с людьми, посещении тех мест, где произошло несчастье, кладбища.

Депрессия сопровождается такими вегетативными симптомами, как расстройства сна и аппетита, тахикардия, гипергидроз, артериальная гипертензия. Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание психической травмы.

Хорошим примером может послужить следующая жизненная ситуация. Больная Х., 46 лет, росла и развивалась соответственно своему возрасту, училась хорошо, по характеру была спокойной, уравновешенной, общительной. Первый муж погиб на фронте, тяжело переживала его смерть. Второй брак удачный, муж хорошо относился к ней и сыну от первого брака. Родила еще двух детей, но особую привязанность испытывала к старшему сыну. Во время купания он утонул в реке. Получив известие, ничего не могла сказать – «застыла на месте». После похорон стала тосклива, лежала в постели, отказывалась от еды, высказывала суицидальные мысли, уверяла, что она виновата в смерти сына: «не уберегла», «недосмотрела». По вечерам слышала его шаги, звонок в дверь, голос. Плохо спала, засыпала с трудом, просыпалась с чувством тяжести на сердце. Все мысли сосредоточились на несчастье. Была убеждена в исключительности своего горя и своей потери. О будущем думать не могла: «Все стало мрачным и сейчас, и в будущем». О младших детях не заботилась и не думала. Вспоминала мельчайшие подробности из жизни погибшего сына, его слова, выражения, привычки, поступки. Ходила медленно, часами сидела в одной позе с выражением скорби на лице. Аппетит понижен: «все как трава». Тахикардия до 96 ударов в минуту. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст., гипергидроз, запоры.

В данном наблюдении реактивная депрессия возникла у личности без психопатических черт в преморбидном периоде. Развитию болезни предшествовала тяжелая психическая травма типа «эмоционального лишения» – внезапная смерть 20-летнего сына. Клиническая картина реактивного психоза исчерпывалась только депрессивной симптоматикой, поэтому о таких вариантах говорят как о «чистых», или простых, психогенных депрессиях.

При истерическом варианте депрессии аффект тоски бывает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью и капризностью. Тоска сопровождается демонстративным поведением, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения не бывает или они носят нарочитый, демонстративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять окружающих в своих несчастьях. На фоне депрессии могут наблюдаться истерические «стигмы», расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония и др. Психогенные галлюцинации обычно ярки и сценоподобны: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой, или умершего родственника, разговаривают с ним, кормят его.

Пример. Больная А., 25 лет. Развитие правильное. Закончила обучение в школе с отличием, после чего поступила в социально-экономический университет. В процессе обучения отличалась от своих сокурсников непосредственностью реакций, эмоциональной живостью. Всегда выглядела моложе паспортного возраста. В 24 года полюбила молодого человека, который был моложе ее на 6 лет. Решила выйти за него замуж. После конфликта между ними молодой человек повесился. В первый момент женщина не могла осознать, что случилось, бесцельно металась по комнате. Затем возникла слабость, все время лежала, плохо спала, боялась выключить свет. Окружающее было, «как в тумане», «говорили как не про меня». Ходила с трудом, ноги были «как резиновые». Во время еды возникала рвота, «сжимало горло». Тоска появилась на похоронах. На следующий день, надев траурное платье, сидела на видном месте в холле общежития. Почти ничего не ела, плохо спала. На 7-й день была помещена в больницу. Ориентирована правильно, общительна, говорит, что все стало «мрачным и неинтересным». Временами слышит его голос, оклики по имени, ощущает его прикосновение. Винит себя в его смерти, считает, что теперь не имеет права на счастье. Периодически возникают яркие представления о его речи, отчетливо вспоминает сказанные им фразы. Постоянно думает о нем, часто плачет. Считает, что «никто ранее не переживал ничего подобного». Постепенно стала общительнее, проявляла интерес к окружающим больным, охотно ходила в кино, гуляла, но продолжала утверждать, что «все житейское ей неинтересно».

Вся депрессивная симптоматика у данной больной сопровождается истерическими расстройствами: рвотой, ощущением кома в горле, демонстративностью высказываний и поведения.

При тревожной депрессии наиболее часто наблюдаются аффективно-шоковые реакции гиперкинетического типа. Нарастающая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой до ажитированных приступов отчаяния. Эти больные наиболее опасны в отношении совершения самоубийств.

Пример. Больная В., 48 лет. Рано лишилась родителей, в связи с чем вынуждена была начать работать с 14 лет. В возрасте 47 лет внезапно получила известие о гибели своего мужа, после чего в течение нескольких часов металась по комнате, громко кричала, не понимала обращенную к ней речь. Кроме того, женщина рвалась убежать из дома, выпрыгнуть в окно. Периодически возбуждение сменялось приступами слабости. По прошествии некоторого времени она не помнила, что с ней было в первые часы. Во время похорон мужа женщина то кричала, то лежала неподвижно. После похорон отмечалось усиление тоски и тревоги. Больная была достаточно сильно возбуждена, не могла сидеть на одном месте, испытывала неприятные ощущения во всем теле, боли в области сердца, постоянно изрекала суицидальные мысли, в связи с чем и была отправлена в психоневрологический стационар. Ориентирована правильно, тревожна, ходит по отделению, заламывает руки, говорит, что не переживет такой утраты, не сможет жить без него. Не может сосредоточиться ни на чем. При засыпании видит у постели мужа, слышит его голос, кажется, что он сидит рядом. Испытывает тоску, в груди «жжет», давит на сердце, «нечем дышать». Отказывается от еды: «зачем есть, когда его нет». Злобно настроена в адрес виновников гибели мужа, пишет в различные инстанции, требуя их наказания.