Текст книги "Атопический дерматит. У детей до года"

Во многих лабораториях кормящим матерям делают анализ на микробиологическую чистоту грудного молока и очень часто высевают различные условно-патогенные микроорганизмы, золотистый стафилококк, что почти всегда является поводом для терапевта к назначению отмены грудного вскармливания и перехода на адаптированные молочные смеси. При этом, как правило, у матерей нет никаких симптомов мастита.

Однако, ребенок после родов не существует в условиях гнотобиологического изолятора и постоянно сталкивается с УПФ при кормлении грудью или сосании рук – с кожи, при сосании соски или игрушки – с их поверхности. Таким образом (и массой других) в организм ребенка попадает УПФ, например стафилококки – эпидермальный, сапрофитный, золотистый). Т.о. это не всегда должно являться причиной отлучать ребенка от груди, так как инфицированное грудное молоко не всегда влияет на отрицательно на здоровье ребенка. В настоящей работы будет предпринята попытка доказать верность этого утверждения.

По данным Чадаева А. П., Зверева А. А., В 85,8% наблюдений маститу предшествовал лактостаз, который является основным «пусковым» механизмом развития воспалительного процесса в молочной железе, а при гнойном мастите он присутствовал всегда. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, повышается температура тела, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. В то же время отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. Если лактостаз не купирован в течение 3—4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого развития воспаления.

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39—40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3—4 ч после тщательного сцеживания молока.

При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 37,5°, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. консервативной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3 сут. консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата [52].

Некоторые врачи придерживаются более мягких взглядов на патогенез лактационного мастита и его пускового механизма – лактостаза.

Вскармливание грудного ребенка материнским молоком – необходимое условие для его нормального роста и развития. В материнском молоке содержатся все питательные вещества – белки, жиры, углеводы, соли, вода, витамины. С ним в организм ребенка поступают и защитные вещества, предохраняющие его от инфекционных заболеваний. Материнское молоко, в отличие от других видов пищи, полностью переваривается и не вызывает пищевых расстройств. Преждевременное отнятие ребенка от груди неизбежно влечет за собою расстройство функции нервно-эндокринной системы, в том числе яичников и гипофиза, разлад в нормальной выработке половых гормонов. Убедительные данные об очень важной роли достаточно продолжительного вскармливания грудного ребенка материнским молоком были представлены научной экспедицией Института онкологии им. Н. Н. Петрова (1975). Работая в районе Небит-Дага, экспедиция установила, что за 10 лет здесь не было зарегистрировано ни одного случая затвердений в молочных железах. Выяснилось, что в этом районе грудное вскармливание детей длится в течение 2—3 лет, а иногда и 6 лет. Нормальная продолжительность грудного вскармливания ребенка должна быть не менее года. [53]

Все вышесказанное не оставляет в настоящее время сомнений в преимуществе естественного вскармливания, когда речь идет о нормальном молоке здоровой женщины и хорошей его переносимости ребенком. Тем не менее, в повседневной педиатрической практике часто встречаются ситуации, когда перед врачом встает вопрос о сохранении или отмене кормления грудью. В частности, возможно ли безопасное естественное вскармливание, когда грудное молоко инфицировано УПФ? Вызывают ли условно-патогенные микроорганизмы из грудного молока нарушения биоценоза кишечника ребенка?

Атопический дерматит.

Что же касается атопического дерматита у детей первого года жизни, то для того что-бы понять, насколько важно осторожное ведение прикормов достаточно вспомнить о том, что неадекватное кормление ребенка пищей не по возрасту может привести к инвагинации, что первое, что делают аллергологи – отменяют маме ряд продуктов при жалобах на атопический дерматит, а так же весьма распространенный диагноз «лактазная недостаточность», который приводит зачастую к переводу ребенка с грудного вскармливания на гидролизат, безлактозную или соевую смесь. Однако, как показали исследования НИИ «Иммунологии» [54] более 75% атопического дерматита «псевдоаллергической» природы и связаны с дисбактериозом, неправильным кормлением матери, транзиторной ферментативной недостаточностью, неадекватным введением смеси и прикормов.

Атопический дерматит – мультифакториальное заболевание с аномальной направленностью иммунного ответа, которое характеризуется:

1. Генетически детерминированным механизмом развития;

2. Аномальным Th2—IgЕ опосредованным воспалением;

3. Стадийностью клинического течения.

Общепризнанно, что генетическая предрасположенность к атопии характеризуется полигенным наследованием.

В настоящее время определен целый ряд генов, нарушение функции которых может быть значимым в формировании атопического дерматита. К ним относятся нарушения в локусе q13 хромосомы 11, который кодирует синтез бетта-цепи высокоаффинного рецептора IgE в 17, 19 хромосомах, нарушения в локусе q31 хромосомы 5, где находится кластер генов, кодирующий синтез некоторых цитокинов (интерлейкин—4). Именно с этим геном сцеплен другой ген, ответственный за общий уровень IgЕ. Генетически детерминируется и высокая чувствительность шокового органа, которая может выражаться в высокой чувствительности рецепторного аппарата не только тканевых клеток, но и клеток-эффекторов аллергического воспаления, склонности к повышенной проницаемости клеточных мембран, дефекте ферментных систем, определяющих нарушения в биохимических процессах клетки. [55]

В основе атопического дерматита лежит I тип или реагиновый тип аллергических реакций. В ответ на попадание в организм аллергена у лиц, склонных к подобному типу реакций, образуются реагины (IgЕ) в повышенном количестве. Они фиксируются на тучных клетках и на их аналогах в крови – базофилах, создавая состояние сенсибилизации. Этот этап может продолжаться от нескольких часов до нескольких лет.

При атопическом дерматите наиболее развит пул «соединительно-тканных» тучных клеток (выделяют два пула тучных клеток: слизистый и соединительно-тканный), которые располагаются вокруг кровеносных сосудов и нервных окончаний и несут на себе высокоаффинные (высокочувствительные) рецепторы к IgЕ. Связь реагина с этими рецепторами является необратимой.

Повторное попадание в организм аллергена, вызвавшего сенсибилизацию приводит к соединению его с реагинами, фиксированными на мембране тучной клетки и выбросу целого ряда медиаторов. Этот процесс называется дегрануляцией и соответствует ранней фазе аллергического воспаления, которая длится в среднем 40 минут – 2 часа.

В результате дегрануляции в очаг воспаления выходят биологически активные амины (БАВ): гистамин, серотонин, брадикинин, а также гепарин и нейтральные протеазы. Медиаторы, которые выходят в очаг аллергического воспаления в результате дегрануляции называют в литературе преформированными (синтезированными заранее).

Наибольшая роль из БАВ в развитии патологических изменений при атопическом дерматите в ранней фазе отводится гистамину.

Гистамин повышает сосудистую проницаемость, способствуя экссудации и транссудации, обладает вазодилятирующим эффектом, провоцирует зуд. Роль серотонина при аллергическом воспалении кожи до конца не изучена. С серотонином связывают зуд, спазм сосудов.

Преформированные медиаторы определяют клинику ранней фазы аллергического воспаления: зуд, который является самым ранним и опережающим морфологические элементы на коже симптомом, отек (за счет отека сосочкого слоя дермы), экссудативные элементы на коже (пятно, уртикарий, везикула).

Кроме медиаторов, вышедших в очаг аллергического воспаления в результате дегрануляции, тучная клетка (базофил) начинает в ранней фазе аллергического воспаления синтезировать de novo липидные медиаторы и цитокины (регуляторные пептиды).

Липидные медиаторы образуются из арахидоновой кислоты, которая отщепляется от фосфолипидов мембраны под действием фермента – фосфолипазы А2. Окислительные превращения арахидоновой кислоты идут в двух основных направлениях и ведут к образованию таких мощных медиаторов воспаления, как простагландины (PGD2, PGE2, PGF2a), простациклин (PG12), тромбоксаны (ТХА2), фактор агрегации тромбоцитов (PAF), лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4).

Третья группа медиаторов аллергического воспаления – цитокины, среди цитокинов выделяют интерлейкины (IL), макрофагально-гранулоцитарные факторы, интерфероны, лимфокины, монокины и др.

Тучными клетками в ранней фазе аллергического воспаления закладываются основы поздней фазы атопии. За счет хемотаксических факторов, цитокинов в очаг аллергического воспаления привлекается большое количество клеток: нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги (профессиональные и непрофессиональные), тромбоциты, лимфоциты.

Роль нейтрофилов. В первую очередь в очаг аллергического воспаления в коже привлекаются нейтрофилы, но их роль в поддержании атопии ограничена, так как под действием интерлейкинов (IL—4), CD4+ (Th2) клеточные функции подавляются. В первые 8 часов от развития аллергического воспаления нейтрофил может проявлять высокую активность. Биоцидность нейтрофила в этот период определяют продукты «метаболического взрыва», а именно, активные формы кислорода. В последующем функциональная активность нейтрофилов снижается или нарушается, что принято называть гранулоцитопатиями. Гранулоцитопатии характеризуются нарушением различных сторон фагоцитоза, начиная от хемотаксиса нейтрофилов и заканчивая лизисом.

В клинике гранулоцитопатии проявляются синдромом вторичного инфицирования, склонностью к бактерионосительству, формированию хронических очагов инфекции носоглотки, ротовой полости, внутренних органов, что очень часто сопутствует атопическому дерматиту.

Роль эозинофилов. Центральное место в патогенезе поздней фазы атопического дерматита принадлежит эозинофилам. Эозинофилы, попадая из костного мозга в кровь, циркулируют в ней 8—12 часов, а затем уходят в соединительную ткань. В тканях в 200 раз эозинофилов больше, чем в крови. Так же, как и тучные клетки, эозинофилы сосредоточены по ходу сосудов. Эозинофилы вместе с лимфоцитами, клетками Лангерганса, гистиоцитами инфильтрируют очаг аллергического воспаления в коже.

Эозинофилы не только разрушают медиаторы аллергии, но и обладают цитотоксическим действием, т.е. разрушают клетки. Цитотоксический эффект эозинофилов связан, в первую очередь, с основным эозинофильным протеином (МВР), катионным эозинофильным протеином (ЕСР), эозинофильным нейротоксином. Кроме этого цитотоксическим действием могут обладать ряд ферментов, выделяемых эозинофилом (кислые гидролазы). Эозинофилы также способны к выбросу лейкотриенов, синтезу цитокинов (IL—4, IL—5, IL—6, IL—3 и др.).

Роль макрофагов. Роль макрофагов в патогенезе аллергического воспаления заключается в распознавании (представлении) антигена, ограничении и контроле иммунного ответа, а также элиминации аллергена из эпидермиса.

Тканевые макрофаги представляют собой внесосудистый пул мононуклеарных фагоцитов и имеют длительный жизненный цикл. Под влиянием микроокружения и функции специализации макрофаги органов и тканей приобретают ярко выраженные морфологические особенности.

Антиген—перерабатывающие функции макрофагов опосредуются многочисленными эффекторными молекулами, такими как монокины, лизосомальные ферменты, активные формы кислорода, оказывающими цитотоксический эффект, то есть эффект разрушения клетки.

В коже основными клетками, регулирующими иммунный ответ, являются антиген—представляющие дендритные клетки – клетки Лангерганса. Они локализованы в супрабазальном слое эпидермиса, составляя до 2% всех эпидермальных клеток. Участвуя в реализации иммунного ответа, клетки Лангерганса представляют аллерген в комплексе с HLA-DR Т– и В—лимфоцитам и вызывают дифференцировку Т—лимфоцитов по Th2 фенотипу. У больных атопическим дерматитом нарушаются эндогенные механизмы регуляции синтеза HLA-DR антигенов на клетках Лангерганса, либо в крови накапливаются факторы, ингибирующие их экспрессию (эндотоксины, простагландины Е2), длительная антигенная стимуляция приводит к сокращению числа клеток Лангерганса ниже критического уровня. Это приводит к нарушению иммунного надзора, делая иммунный ответ неадекватным, способствуя накоплению аллергена в коже и хронизации патологического процесса. В этих условиях роль фагоцитов в элиминации аллергена начинают выполнять «непрофессиональные макрофаги», а именно, кератиноциты. Элиминация аллергена кератиноцитами осуществляется в основном за счет механического отшелушивания и лишь в незначительной доле – за счет фагоцитирования.

Лимфоциты. Иммунологическими методами установлено, что Т—лимфоциты составляют 90% всех лимфоцитов кожи и располагаются преимущественно в эпидермисе и верхних слоях дермы, незначительная часть В—лимфоцитов встречается в средних и глубоких слоях дермы. Выделяют как минимум три класса Т-хелперов: Th0, Th1, Th2 клетки. В норме лимфоциты в периваскулярных областях состоят почти из одинакового количества Th1 и Th2 порядка.

При атопическом дерматите Th0 дифференцируется в Th2 фенотип и формирует гуморальный иммунитет. Дифференцировка идет под действием IL—4, IL—5, IL—3, IL—10, IL—13. Как результат воздействия Th2 идет трансформация В—лимфоцитов в плазматические клетки и продукция Ig E. [55]

В настоящее время атопический дерматит различают по формам, из которых в данной работе рассматривается пять.

1. Аллергический конституциональный дерматит:

возникает на первом полугодии;

основные клинические симптомы: гиперемия и отечность щек, шелушение, упорные опрелости, ягодичная эритема, гнейс.

2. Истинная экзема:

возникает на 3—6 месяце жизни;

морфологическая характеристика очагов поражения: микровезикулы на эритематозном фоне с серозным содержимым, вялой покрышкой, мокнутие, корочки желтого и бурого цвета, повторение эволюции фермента.

3. Себорейная экзема:

возникает на 2—3 неделе жизни;

непораженная кожи сухая, бледно-серая;

локализация очагов поражения: волосистая часть головы, лоб, щеки, заушные складки, шея;

характеристика очагов поражения: эритематозно-сквамозные пятна буро-красного цвета с отрубевидным шелушением; мелкое пластинчатое шелушение на фоне эритемы; корки, экскориации; отсутствие папуловезикул и мокнутия.

4. Бляшечная форма экземы:

развивается на втором полугодии жизни;

формируется на фоне истинной и себорейной экземы;

локализация очагов: спина, ягодицы, бедра, голень, разгибательные поверхности рук;

характеристика очагов: имеют округлую и овальную форму, застойно-синюшный цвет кожи в очагах, выступающих над поверхностью кожи, отечно-инфильтративная, тестоватая или плотная консистенции очагов, мокнутие, лаковая поверхность очага, постоянный сильный зуд;

5. Нейродермит грудного ребенка:

развивается в грудном возрасте;

локализация: тыл кистей, локтевые и подколенные сгибы, кожи вокруг суставов, периоральная область, красная кайма губ, щея, веки;

буро-розовая окраска кожи в очагах, папулы, склонные к слиянию, инфильтрация, лихенизация, подчеркнутый кожный рисунок, трещины, экскориации и корочки;

скапирующий зуд;

У 78% детей начало аллергодерматоза отмечается в первое полугодие жизни, у 63% на фоне аллергического конституционального дерматита развивается экзема.

Обращает на себя внимание ранняя трансформация в нейродермит: развитие нейродермита с тяжелым течением, формированием инвалидизирующих форм характерно для 75% больных с себорейной экземой, в свою очередь возникающей на 2—3 неделе жизни без предшествующего атопического конституционального дерматита.

Истинная экзема начавшись в 3—7 месячном возрасте в 45% случаев отмечается трансформация в нейродермит.

Сопутствующая патология со стороны внутренних органов и систем: патология органов желудочно-кишечного тракта – в 100%, неврологические нарушения в 80%; хронические очаги инфекции в 79,4%, аллергические заболевания органов дыхания в 73,7%, дизметаболические нефропатии в 50% случаев.

Следует подчеркнуть, что отношение к атопическому дерматиту только как к дерматологической проблеме привело ко многим диагностическим ошибкам. [55]

В настоящее время распространены такие методы лечения АД, которые, по-сути, загоняют развивающегося ребенка в жесткие рамки, тем самым затрудняя его развитие, тормозя формирование ферментативных систем и адекватных толерантных механизмов. Например, гипоаллергенная диета при отсутствии выявленного причинно-значимого аллергена. Учитывая, что ребенок попадает к врачу с фактически уже хронизировавшимся процессом, малооправданым выглядит увлечение антигистаминовыми препаратами, которые не угнетают продукцию медиаторов воспаления, а подчас только стимулируют ее. И, наоборот, оправданным выглядит применение в лечении стабилизаторов тучных клеток.

Стабилизаторы мембран тучных клеток и базофилов – кетотифен (астафен, позитан, задитен, кетасма, кетоф): ограничивает высвобождение медиаторов аллергии; уменьшает миграцию эозинофилов в очаг воспаления, является блокатором Н₁—гистаминовых рецепторов. Режим дозирования: дети до 3 лет – 1 мг в сутки, старше 3 лет – 2 мг в сутки в 2 приема. Длительность применения не менее 1—3 месяцев. Форма выпуска: таблетки по 1 мг. Побочные действия: сонливость, сухость во рту, замедление психомоторных реакций, легкое головокружение. /«Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами» Л. Ф. Казначеевой./

Л. Ф. Казначеевой с соавторами выделены ошибки в тактике ведения больных с аллергодерматозами:

поздняя постановка диагноза основного заболевания (давность заболевания к моменту первой госпитализации – от 0,5 до 5 лет);

поздняя постановка диагноза сопутствующей патологии со стороны органов пищеварения, дыхания, нервной системы

бесконтрольное применение в 90% случаев антигистаминных препаратов и гормональных мазей предыдущих поколений;

полипрагмазия, особенно при сочетании нейродермита и бронхиальной астмы (в 40% случаев назначение более 3—4 ингаляционных препаратов, антигистаминных и симптоматических средств, всего 6—8 препаратов);

Значительно чаще, чем истинная пищевая аллергия, у больных с непереносимостью пищевых продуктов отмечаются псевдоаллергические реакции на пищу. На сегодняшний день известно несколько механизмов псевдоаллергических реакций: неспецифическое высвобождение гистамина и других медиаторов, нарушение процессов их инактивации, избыточное поступление в организм гистамина и тирамина, употребление продуктов, содержащих химические примеси (тартразин, бензойная кислота, нитрит натрия и др.). [55]

В лечении АД уже довольно давно применяются, упоминающиеся в данной работе группы лекарств: Ферментные препараты назначаются при всех клинических вариантах (панкреатин, креон, ораза, фестал). Следует учитывать компонентный состав ферментных препаратов для исключения перекрестной аллергии. Курс 2—3 недели. Коррекция биоценоза кишечника должна осуществляться у всех пациентов: бифидумконцентрат, линекс, энтерол, хилак-форте, бактисубтил – не менее 1—1,5 мес.; по показаниям – фаготерапия, антибактериальные средства. [55]

В терапии атопического дерматита у детей применяются антигистаминовые препараты, пробиотики, различные мази. При этом не учитывается необходимости влиять не на сам гистамин и другие медиатры воспаления, а на причину образования гистамина, не на саму кожу, а на причину, вызвавшую кожные проявления. При этом распространенным является назначение антигистаминовых препаратов длительными курсами, что само по себе противоречит их клинической фармакологии.

Таким образом можно говорить о высокой степени актуальности проблем:

Эффективной коррекции дисбактериоза.

Сохранения грудного вскармливания при неблагоприятных факторах с одновременной эффективной терапией этих факторов.

Большого количества атопических поражений кожи детей до года и необходимости выработки в связи с этим рекомендаций по кормлению детей, которые позволят как облегчить состояние детей, так и проводить эффективную профилактику псевдоаллергий у детей до года.

Доведения до сведения родителей алгоритмов поведения, в частности – алгоритма введения смесей и прикормов, важности и необходимости грудного вскармливания.

Ответам на эти вопросы были посвящены следующие публикации:

Соколов А. Л. «Некоторые аспекты применения КИП (Комплексного иммунологического препарата) в педиатрии». М. МНИИЭМ 2003г.

Соколов А. Л., Копанев Ю. А. Нетрадиционные схемы использования комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) в педиатрической практике. // Актуальные вопросы диагностики, терапии и профилактики инфекционных заболеваний. Тезисы докладов общероссийских конференций. (26 – 27 ноября 1997 г., Москва, МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского), с.19.

Соколов А. Л., Копанев Ю. А., Алешкин В. А. и соавт. Комплексный иммуноглобулиновый препарат в педиатрической практике // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. №2, 1999. – с. 32 – 39.

Соколов А. Л., Копанев Ю. А., Адаптация к питанию, прикорм, атопический дерматит и дисбактериоз. Лечащий врач №1 2004г.

Копанев Ю. А., Соколов А. Л. и соавт. Состояние аутофлоры кишечника детей, получающих инфицированное материнское молоко. // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского №5, 1999. – с. 23 – 26.

Копанев Ю. А., Соколов А. Л., Алешкин В. А. и соавт. Действие комплексного иммуноглобулинового препарата на условно-патогенную флору. // Врач, №5, 1998. – с. 38.

Копанев Ю. А., Соколов А. Л., Кузьменко Л. Г. Эффективность и безопасность использования комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) для коррекции дисбактериозов кишечника и лечения острых кишечных инфекций у детей. // Проблемы инфекционных болезней (клиника, диагностика, лечение). Часть 2. (Сборник научных трудов), М., 2000. – с. 149 – 154.

Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у детей. МНИИПиДХ М., 2002г.