Текст книги "Доказательно о травах. Научный подход к фитотерапии"

Качество сырья и проблемы эффективности лекарственных растений

Существует множество факторов, определяющих качество растительного продукта. Все эти факторы влияют на стандартизацию растительных продуктов.

Вариативность качества продукта влияет на его эффективность, безопасность и, следовательно, клиническую полезность.

Травяные продукты производятся с использованием различных частей растений по отдельности или в комбинациях. При этом качество продуктов связано с тем, как травы выращиваются, собираются, хранятся и перерабатываются в конечный продукт для потребителей. Качество травяного лекарства также напрямую связано с концентрацией активных соединений, присутствующих в конечном продукте.

Почти каждую часть лекарственного растения можно использовать для изготовления фитопрепарата. Соответственно, растительные продукты должны иметь информацию о том, какая часть растения использовалась для данного продукта. Фитопрепараты могут содержать вредные примеси, включая тяжелые металлы. Это могут быть случайные загрязнения из растительного сырья или производственного процесса. Процесс производства растительного продукта также влияет на качество готового продукта. Например, сырье, используемое в производственном процессе, может быть свежим или сушеным. Это сырье может быть переработано в порошкообразный растительный материал, отжатый растительный сок, настойки, эфирные масла или растительные экстракты. Все особенности получения готового продукта могут повлиять на его финальное качество. При использовании фитопрепаратов надо строго следовать предписанной дозировке и продолжительности приема препарата, так как возможные побочные эффекты могут иметь отсроченный период.

Некоторые популярные фитопрепараты получены из близкородственных видов. В качестве примера укажем эхинацею: для лечения и профилактики простуды используют Echinacea purpurea, E. pallida и/или E. angustifolia. Разница в фармакологической активности разных видов неясна.

В некачественных фитопродуктах могут быть примеси других растений, иногда используется некорректная маркировка.

Используемые части растений

Различные части растений одного и того же вида (листья, цветы, плоды, корни, семена, кора и стебель) могут иметь разную фармакологическую активность. Например, продукты из эхинацеи различаются в зависимости от соотношения используемых корней и надземных частей. Относительная активность разных частей одного и того же растения неясна.

Готовые растительные продукты могут продаваться в различных видах: чаи, порошки, масла, кремы, капсулы и инъекции.

Условия сбора и хранения

Сила фармакологической активности растения может варьироваться в зависимости от того, где оно было выращено, когда оно было собрано, и от продолжительности его хранения.

Растительные продукты и их активные компоненты могут меняться из года в год из-за климатических изменений, включающих осадки, солнечный свет, состав почвы. Проблемы с длительным хранением могут привести к микробному загрязнению.

Обработка

Травы можно перерабатывать несколькими способами. Целые травы можно гомогенизировать[2]2
  Гомогенизировать – доводить до состояния однородной констистенции. – Прим. ред.


[Закрыть] и экстрагировать[3]3
  Экстрагировать – извлекать вещества из смеси посредством использования растворителя. – Прим. ред.


[Закрыть] с помощью растворителей (например, спирта, глицерина, ацетона, воды). Экстракт может быть сухим, жидким или мягким. Мягкие экстракты более склонны к бактериальной колонизации и приводят к образованию более нестабильных продуктов, поэтому в настоящее время большинство из них были заменены сухими экстрактами. Жидкие экстракты содержат, помимо соединений, обнаруженных в растениях, растворители, используемые в процессе экстракции. Сухие экстракты получают путем выпаривания используемых растворителей. Жидкие экстракты помещают в капсулы или превращают в жидкие настойки. Целые травы можно добавлять в пищу или употреблять в виде чая. Для местного применения используются припарки или кремы из трав.

Различные методы обработки могут привести к разному химическому составу конечного продукта. Поэтому качество растительных продуктов зачастую сильно меняется от партии к партии.

Стандартизация

Особенностью ЛР является то, что они содержат комплекс химических соединений, которые определяют спектр фармакологической активности ЛР и их безопасность.

В состав трав входят десятки или даже сотни химических компонентов. Часто неясно, какие из этих химических веществ отвечают за фармакологическую активность растения. Некоторые растительные продукты стандартизированы и содержат определенное количество одного или двух химических веществ (или химических групп), которые считаются активными ингредиентами растения. Примерами служат экстракты гинкго, стандартизированные по содержанию 24 % флавоноидных гликозидов и 6 % терпеноидов, а также зверобой, стандартизованный по содержанию 0,3 % гиперицина. Заметим, что зверобой стандартизован по компоненту, который, по мнению многих экспертов, не является самым важным компонентом антидепрессивной активности этого популярного лекарственного растения.

Содержание одного или нескольких действующих начал (индивидуальных химических соединений, обладающих специфической фармакологической активностью) в лекарственном растительном сырье может существенно меняться от партии к партии, поэтому при разработке нового лекарственного фитопрепарата одним из основных требований является равенство концентрации действующего начала принятому стандарту. Выполнение этого условия гарантирует воспроизводимость заявляемого для лекарственного растения спектра фармакологической активности и характерные побочные эффекты.

То, что проблема стандартизации до сих пор не решена, показывают следующие примеры:

• выявлены значительные отличия содержания гинсенозидов (более чем в 10 раз) в препаратах женьшеня. Некоторые производители вместо настоящего женьшеня (Panax ginseng) используют американский женьшень (Panax quinquefolium) или другие виды женьшеня;

• зафиксированы значительные колебания содержания аллицина в препаратах чеснока;

• установлены значительные колебания содержания гинкголидов и билобалидов в препаратах гинкго билоба; также было отмечено значительное превышение содержания гинкголиевых кислот;

• отмечены значительные колебания эхинакозидов в препаратах эхинацеи, гиперфорина в препаратах зверобоя.

Все эти факторы влияют на концентрацию химических веществ, поступающих в организм человека при приеме лекарственных препаратов.

Кроме того, лекарственные растения могут быть загрязнены пестицидами. Их наличие в травах может причинить серьезный ущерб здоровью потребителей. Поэтому необходимо, чтобы исходное растительное сырье проходило тщательный контроль на наличие загрязнителей, к которым относятся пестициды и тяжелые металлы.

Даже если растительные препараты помечены как «стандартизированные», могут быть значительные различия и несоответствия в маркировке, что нередко выявляют при специализированных контрольных закупках и проверках.

Качественное лекарственное средство должно давать ожидаемый терапевтический эффект независимо от того, из какой партии сырья это лекарственное средство было произведено. На качество влияет множество факторов, таких как выращивание, сбор урожая и методы производства. Производители должны следовать передовым методам ведения сельского хозяйства и передовым производственным практикам, чтобы растительные продукты были безопасными и не имели проблем с качеством.

Что касается выращивания, на качество могут влиять несколько факторов:

• сорт растений;

• тип почвы;

• климат в районе выращивания.

Точность маркировки и фальсификация

Было задокументировано множество сообщений о неточной маркировке трав. Иногда указанное на этикетке растение может отсутствовать в препарате. Выявлены случаи, когда этикетки соответствуют растению, но указывают на другую его часть (например, написано, что препарат изготовлен из листьев, но по факту сырьем были соцветия). Такая подмена также считается фальсификацией.

Исследование коммерчески доступных продуктов из азиатского женьшеня показало, что среди продуктов с маркированной концентрацией гинсенозидов фактическое измеренное содержание гинсенозидов варьировалось от нуля до более 300 % от указанных концентраций. Аналогично в исследовании продуктов с валерианой: 4 из 17 протестированных продуктов вообще не имели валериановых кислот, а еще четыре имели только половину от указанного количества.

Также зарубежными исследователями сообщается о различных фальсификациях при изготовлении фитоБАДов; например, в одном из исследований было выявлено, что до трети из изученных образцов не содержали ни одного из указанных на этикетках растений.

Часто встречаются растительные лекарства и добавки, содержащие активные фармацевтические препараты или другие биологически активные вещества, которые не указаны на этикетке, в том числе гормоны щитовидной железы, анаболические стероиды, слабительные, сибутрамин[4]4
  Сибутрамин – препарат амфетаминового ряда, психостимулятор, усиливающий чувство насыщения. – Прим. ред.


[Закрыть].

Нередки и сообщения о загрязнении свинцом, ртутью и мышьяком импортируемых традиционных китайских и индийских травяных продуктов.

Все упомянутые проблемы создают высокий риск для здоровья потребителей растительной продукции.

Чтобы растительные продукты были безопасными для потребителей, производители должны тщательно проверять сборы дикорастущих лекарственных растений, а также осуществлять надзор над выращиванием культивируемых видов этих растений.

Эффективность

Терапевтическая эффективность лекарственного средства, в том числе растительного, устанавливается только достоверными клиническими исследованиями. Для этого проводятся контролируемые клинические исследования с использованием плацебо, которые позволяют объективно оценить эффективность препарата.

В настоящее время общемировой практикой стало использовать принципы доказательной медицины не только при применении синтетических фармпрепаратов, но и лекарственных растений. Высокий уровень доказательности эффективности данного лечебного средства можно получить только по результатам нескольких рандомизированных клинических исследований, включающих большое количество пациентов, в соответствии с международными стандартами, именуемыми GCP (Good Clinical Practice), которые приняты и в РФ. Также наивысшему уровню доказательности соответствуют результаты метаанализов рандомизированных клинических исследований и так называемые систематические обзоры.

До 2000 года ряд исследований, проведенных в Европе, предполагал эффективность таких распространенных растительных препаратов, как эхинацея при инфекциях верхних дыхательных путей, со пальметто (плоды пальмы сереноа) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, гинкго при деменции и зверобой при депрессии. Однако более поздние строгие, то есть двойные слепые, плацебо-контролируемые исследования стандартизированных препаратов не подтвердили предполагаемую эффективность терапии данными растительными средствами.

Некоторые растительные лекарственные средства и пищевые добавки, оцененные в контролируемых исследованиях, имеют терапевтические перспективы. Но необходимы более крупные, хорошо спланированные исследования со стандартизированными препаратами, и практикующие врачи должны учитывать качество доказательств эффективности и безопасности, прежде чем делать назначения пациентам.

При включении в БАДы рецептурных лекарственных растений (гинкго, зверобой, кора йохимбе и др.) возникают вопросы не только об эффективности этих растений в составе БАДа, но и о рисках побочных эффектов. Также возникают вопросы с дозировкой лекарственного растения в БАДе по сравнению с лекарственным фармпрепаратом (зарегистрированы БАДы, в которых превышены терапевтические дозировки гинкго, валерианы, пустырника).

На этикетке и вкладыше фитоБАДа часто не указываются возможные побочные реакции входящего в состав лекарственного растения. Известно, что йохимбин может вызывать судороги, почечную недостаточность, внезапную смерть, а гинкго – кровоизлияние в мозг (инсульт) и сетчатку глаза. Недостаточно отражаются на этикетках БАДов и возможные побочные эффекты вследствие взаимодействия ЛР с лекарственными средствами.

Подробности для любознательных

Йохимбе (Pausinystalia yohimbe) – вечнозеленое дерево, произрастающее в Центральной и Западной Африке. В его коре содержится соединение под названием «йохимбин». Кора традиционно использовалась как афродизиак и как средство повышения сексуальной активности.

Йохимбе как БАД рекомендуется сторонниками альтернативной медицины при эректильной дисфункции, для улучшения спортивных результатов, снижения лишнего веса, диабетической нейропатии.

Йохимбина гидрохлорид (стандартизированная форма йохимбина) зарегистрировано как лекарство, отпускаемое по рецепту.

Это иной продукт, чем пищевые добавки, изготовленные из коры дерева.

Количество йохимбина в пищевых добавках сильно варьируется. На большинстве продуктов йохимбе не указано, сколько йохимбина они содержат.

В настоящее время проведено крайне мало исследований на людях о влиянии йохимбе в качестве пищевой добавки для решения указанных проблем. Эффективность добавок не доказана.

При этом даже среди небольшого числа исследований уже достоверно были подтверждены риски, связанные с его приемом.

Что мы знаем о безопасности этого лекарственного растения?

Согласно исследованию, в котором сравнивались звонки о йохимбе и других веществах, поступившие в Калифорнийскую систему контроля отравлений в период с 2000 по 2006 год, йохимбе вызывал проблемы с желудком, тахикардию, беспокойство и высокое артериальное давление. Йохимбе из БАДов также может привести к сердечному приступу и судорогам. Есть риски аритмий, бессонницы, почечной недостаточности (при длительном приеме).

Из-за неточной маркировки и возможности серьезных побочных эффектов пищевые добавки йохимбе были ограничены или запрещены во многих странах.

К сожалению, БАДы с йохимбе, продающиеся в нашей стране, могут быть очень разного качества. На этикетках и вкладышах нет описания побочных эффектов и рисков взаимодействия с лекарствами и некоторыми продуктами питания, что может привести к плачевным последствиям вместо успехов в постели.

При анализе (США, 2015 г.) 49 различных марок добавок, маркированных как содержащие йохимбе или йохимбин, количество йохимбина значимо отличалось среди образцов, часть была синтетической, часть – полученной из переработанного растительного экстракта.

Большинство добавок не содержали информации об известных побочных эффектах.

Не используйте йохимбе, если вы принимаете антидепрессанты – ингибиторы моноаминоксидазы.

Если вы поклонник этого БАДа, то принимайте его с осторожностью вместе с такими продуктами, как выдержанные сыры (чеддер), прошутто, печень или красное вино.

Запрещено принимать йохимбе во время беременности и кормления грудью!

Вещество не рекомендуется употреблять несовершеннолетним и пожилым людям.

Глава 2. Печень и травы

«Тили-тили тесто, жених и невеста» – мы все сталкивались с такой детской дразнилкой.

А вот что такое DILI, или, по-русски, ДИЛИ? Рассказываю.

Это лекарственные поражения печени (ЛПП), или, по-английски, drug-induced liver injury. А есть еще HILI, или herb induced liver injury (поражение печени, вызванное травами).

Печень – большой орган, расположенный в верхней правой части живота.

Она играет решающую роль в поддержании здоровья и гомеостаза[5]5
  Гомеостаз – способность системы организма сохранять постоянство внутренней среды посредством саморегуляции. – Прим. ред.


[Закрыть] нашего организма. Печень является основным органом, ответственным за обмен веществ и переработку (метаболизм) различных соединений, как поступающих извне в организм (ксенобиотики, лекарства), так и встроенных в метаболизм организма белков, жиров и углеводов.

Но во время переработки и обезвреживания соединений, печень сама может быть повреждена из-за возможного образования токсичных для нее веществ (гепатотоксичных метаболитов) в результате распада исходных соединений. (Надеюсь, вы разрешите мне использовать красивый термин «гепатотоксичность» в этой главе.) Так возникает лекарственный гепатит, или воспаление печени из-за приема лекарств.

Лекарственное повреждение печени (ЛПП) может быть вызвано приемом не только лекарств, но и пищевых добавок, а также лекарственных трав. Более 1000 различных химических соединений могут повредить печень. Заболеваемость ЛПП оценивается от 14 до 19 случаев на 100 000 населения, и у трети пострадавших развивается желтуха. К сожалению, ЛПП имеет высокий уровень смертности, составляющий около 10 %.

Гепатотоксическое действие лекарственных растений проявляется развитием острого и хронического гепатита, в основе которого лежит не только воспаление клеток печени, но и их гибель. Острые гепатиты могут заканчиваться летальным исходом; хронические гепатиты часто переходят в цирроз печени.

При лекарственном гепатите воспаление вызвано лекарствами, травами или пищевыми добавками или вредными химическими веществами. Более 1000 лекарств и растительных продуктов участвуют в развитии ЛПП. По сути, происходит имитация острых или хронических болезней печени.

Но при поражении печени лекарством обычно причина становится понятна и побочный эффект чаще всего регистрируется официально (ЛПП – наиболее частая причина отзыва лекарств с рынка). Тогда как повреждение печени, вызванное травами (HILI), возникает в результате вредного воздействия экстракта, содержащего несколько различных соединений, из которых ответственным за гепатотоксичность является по крайней мере одно.

HILI может быть вызвано пищевыми добавками, содержащими травы, аптечными безрецептурными фитопрепаратами, натуральными сборами от фитотерапевтов и народных целителей.

При этом доля рынка растительных продуктов во всем мире увеличивается во многом благодаря распространенному мнению, что растительные вещества не причиняют вреда, так как они являются натуральными.

До трети (если не больше) пациентов обычно не сообщают своим врачам об использовании натуральных продуктов, а у врача зачастую нет времени выспрашивать, применяет ли пациент народные средства, в частности травы.

Растительные продукты содержат, как правило, несколько химических соединений. Причем концентрации этих соединений могут сильно различаться от одной партии травы к другой, поскольку зависят от условий произрастания травы, времени сбора, условий сушки, хранения и т. д. Эти химические вещества обладают биологически активным действием, которое может быть сопряжено и с гепатотоксичностью (и как раз токсическое поражение печени при использовании трав является наиболее распространенной побочной реакцией).

HILI проявляется неспецифическими симптомами и является диагнозом исключения, то есть наличие этого заболевания устанавливается путем исключения всех других возможных заболеваний со схожими симптомами.

Подчеркнем, что только после того, как все возможные причины симптомов или патологических изменений исключены, врач может сделать вывод о наличии у больного HILI.

Такая методика определения болезни достаточно сложна, поскольку требует сочетания двух факторов. Во-первых, всестороннего врачебного опроса и назначения актуальных анализов. А во-вторых, врач должен иметь обширные знания о гепатотоксичности лекарств и трав, а также обязательно расспрашивать пациента, какие «травяные чаи» он пьет, обо всех лекарствах, которые он принимает как постоянно, так и эпизодически. Важно помнить, что пациент может скрыть или забыть про использование лекарственных растений. Поэтому у врача всегда должна быть настороженность, даже если в рассказе и при опросе пациента народные средства и травы не фигурируют, но есть клинические проявления поражения печени.

Например, если здоровье пациента начинает явно ухудшаться после начала приема фитопрепаратов, но улучшается после прекращения применения, существует высокая вероятность HILI.

Нередка и такая парадоксальная ситуация, когда после первых симптомов ухудшения здоровья пострадавший, наоборот, усиливает свою народную терапию, что еще сильнее повреждает печень, вплоть до возникновения жизнеугрожающих состояний, например острой печеночной недостаточности.

При этом временной интервал между началом потребления растительного продукта и моментом, когда начинают проявляться изменения в анализах крови (в том числе рост «печеночных ферментов») или возникают жалобы, может варьироваться. И как составлять меньше пяти дней, так и быть отсроченным – например спустя более 90 дней после приема лекарственного растения.

К сожалению, до сих пор не определен специальный тест (золотой стандарт) или биомаркер для диагностики повреждения печени, вызванного травами.

Поэтому для диагностики HILI врачу необходимо выявить следующие элементы: оценить примерный срок бессимптомного (латентного) периода, текущую клиническую картину, факторы риска развития HILI у пациента, биохимические изменения, особенно ферментов печени (АЛТ и ЩФ); изучить принимаемые пациентом лекарства.

Также необходим тщательный поиск других причин заболеваний печени, таких как: вирусные болезни, включая различные гепатотропные вирусы; аутоиммунные заболевания; сосудистые заболевания печени; заболевания желчевыводящих путей; наличие неалкогольной жировой болезни печени; неалкогольного стеатогепатита; наследственных метаболических заболеваний печени.

Подробности для любознательных

РОЛЬ ПЕЧЕНИ В МЕТАБОЛИЗМЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Печень отвечает за избирательное поглощение, концентрацию, метаболизм и выведение большинства лекарств и токсинов, попадающих в организм. Некоторые исходные препараты или лекарственные растения могут напрямую вызывать гепатотоксичность. Но чаще именно метаболиты (продукты переработки) этих соединений приводят к лекарственно-индуцированному повреждению печени (ЛПП) или к поражению печени, вызванному травами (HILI). Каждое лекарственное средство и лекарственное растение имеет свой особый путь обработки – превращения (биотрансформации), включающий одну или несколько специальных ферментных систем в печени. Генетические особенности этих ферментов, злоупотребление алкоголем все чаще признаются факторами, провоцирующими гепатотоксичность.

Цель работы печени – сделать вещество, поступившее извне, растворимым в воде, чтобы оно поскорее вышло из нашего организма.

Большинство лекарств, которые принимают пациенты, нерастворимы в воде. Они становятся водорастворимыми в результате метаболизма в печени и далее выводятся с желчью или фильтруются почками.

Ферменты цитохрома системы ПЭ 450-P450 (CYP450) метаболизируют большое количество поступающих извне в организм соединений, в том числе лекарств и токсинов, что может приводить к образованию гепатотоксичных соединений. К счастью, фармацевтические препараты оцениваются на предмет их способности влиять на ферменты системы P450, прежде чем они поступают на рынок. Однако в отношении лекарственных растений наши знания формируются из описания случаев гепатотоксичности и побочных эффектов уже после выхода продукта на рынок.

Некоторые растительные добавки могут снижать работу ферментов P450, то есть блокировать или ингибировать их работу. В результате проблема на проблеме: у нас не только снижается полезная (терапевтическая) эффективность лекарства, так как оно не проходит необходимую биоактивацию. Но и одновременно с этим снижается переработка токсичных исходных соединений в менее токсичные дочерние соединения.

Многие растительные добавки могут, наоборот, активировать (индуцировать) ферменты P450, что влияет на метаболизм других ксенобиотиков. Во многих случаях это может привести к гепатотоксичности, а также к дезактивации активных препаратов и снижению терапевтического эффекта.

Индукция ферментов P450 может привести к гепатотоксичности за счет увеличения метаболизма менее токсичных исходных соединений до гораздо более токсичных дочерних соединений.

Одновременное использование фармацевтических препаратов с растительными добавками, а также использование нескольких растительных добавок создает дополнительные проблемы. Ингибирование ферментов P450 может предотвратить активацию, необходимую для эффективного лечения неактивными пролекарствами (например, тамоксифеном[6]6
  Тамоксифен – лекарственное вещество, применяется для лечения рака молочной железы, подавляет действие эстрогенов. – Прим. ред.


[Закрыть]).

Из-за паралича работы всей системы P450 возможно воздействие токсичных соединений как на печень, так и на весь организм. Например, катехины в зеленом чае, терпены в клопогоне и клюкве, генипозид и генипин в гардении, фукомарины в соке грейпфрута и экстракт эхинацеи могут как блокировать, так и снижать количество ферментов P450.

Активность P450 может повышаться при диете с высоким содержанием белка и снижаться при диете с низким содержанием белка и тяжелом недоедании.

Одновременное применение двух и более препаратов может быть одним из наиболее важных факторов, влияющих на компоненты системы P450 и влияющих на метаболизм лекарств. Лекарство может либо действовать как ингибитор цитохрома P450 и замедлять метаболизм другого лекарства, либо индуцировать P450 и усиливать метаболизм другого лекарства. Поговорка о том, что «алкоголь и лекарства несовместимы», основана на этом явлении. А если еще происходит наслоение химических элементов лекарственного растения?

Можно ли предотвратить лекарственный гепатит?

Чтобы предотвратить ЛПП (DILI) и HILI:

• следуйте инструкциям врача, когда принимаете рецептурные лекарства, четко следите за дозировкой, назначенной врачом;

• не занимайтесь самолечением травами;

• сообщите врачу, если планируете начинать использование фитопрепаратов или фитоБАДов. Оценку их взаимодействия с фармпрепаратами может провести только квалифицированный специалист;

• необходим четкий анализ и изучение потенциальных побочных эффектов взаимодействий трава – трава или лекарство – трава, которые могут возникнуть. Это может предотвратить развитие гепатотоксичности;

• будьте аккуратны с дозировкой БАДов. Если вы их принимаете, соблюдайте режим дозирования, указанный на этикетке или вкладыше, и обязательно согласуйте его с врачом;

• не злоупотребляйте алкоголем.

Информация о наличии у лекарственного растения (ЛР) гепатотоксического действия важна еще и потому, что ЛР используются не только как лекарственные средства, но и в составе биологически активных добавок (БАД) к пище.