Текст книги "Доказательно о травах. Научный подход к фитотерапии"

Каковы симптомы лекарственного гепатита

У некоторых людей с лекарственным гепатитом симптомы отсутствуют.

Иногда он диагностируется случайно при сдаче анализов крови во время диспансеризации или подготовке к плановой операции. С другой стороны, врач может назначить анализ крови пациенту, принимающему лекарство, которое с высокой вероятностью вызывает лекарственный гепатит.

Если лекарственный гепатит вызывает симптомы, то они могут включать:

• боль в животе;

• тошноту и рвоту;

• отсутствие аппетита;

• желтуху, при которой кожа или белая часть глаза (белочная оболочка) желтеют.

Существует ли тест на лекарственный гепатит

Да. Чтобы проверить наличие воспаления печени, ваш врач назначит анализы крови для измерения содержания веществ, называемых печеночными ферментами.

Травяное повреждение печени (HILI) обычно проявляется как острое повреждение клеток печени с чрезвычайно повышенным уровнем печеночных ферментов – аминотрансфераз и билирубина, часто сопровождающегося желтухой. Однако оно может также проявляться бессимптомным повышением ферментов печени, острым или хроническим гепатитом (симптоматическое недомогание, тошнота, рвота, боль в животе и т. д.), острой печеночной недостаточностью и симптомами цирроза печени.

Дополнительно могут быть назначены:

• визуализирующий тест. Он создает изображение внутренней части тела, такое как, например, УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости;

• биопсия печени. Для этого теста врач с помощью иглы берет небольшой образец ткани из печени. Затем врач-патологоанатом изучает образец под микроскопом.

Как лечат лекарственный гепатит?

Основное лечение лекарственного гепатита заключается в отказе от лекарств, пищевых добавок или химических веществ, которые вызывают воспаление печени.

Важно вовремя заметить ухудшение самочувствия на фоне приема лекарственного растения.

Основой лечения является выведение из организма пациента вещества, токсичного для печени. Раннее выявление токсичности важно для оценки тяжести и мониторинга острой печеночной недостаточности.

При поражении печени некоторые травы можно использовать в качестве лекарства (Нацетилцистеин). В редких случаях потребуется терапия глюкокортикоидами, в частности при особых аллергических реакциях и гиперчувствительности.

Большинству людей вообще не требуется никакого лечения, поскольку печень заживает сама по себе. Но на восстановление печени могут уйти недели или месяцы. В течение этого времени ваш врач, вероятно, будет рекомендовать вам провести повторные анализы крови, чтобы проверить ферменты печени.

В процессе заживления печени важно:

• избегать употребления алкоголя;

• обязательно консультироваться с врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства или пищевые добавки.

У людей, которые заболели лекарственным гепатитом после длительного приема лекарств или пищевых добавок, иногда может возникнуть рубцевание печени, называемое циррозом.

Факторы риска: HILI чаще встречается у пациентов, возраст которых более 45 лет, а еще чаще – старше 55 лет.

Что касается употребления алкоголя, пациентами повышенного риска являются те, кто употребляет более двух порций алкоголя в день для женщин или более трех порций алкоголя в день для мужчин[7]7
  Минздрав установил, что безопасная порция алкоголя (чистого этанола) в день – 30 г для мужчин, 20 г для женщин. – Прим. ред.


[Закрыть].

Пациенты с хроническими заболеваниями печени, у которых развивается HILI, имеют худшие результаты по сравнению с пациентами без хронических болезней печени.

Как HILI, так и ЛПП бывают двух типов. Первый тип – внутренний, возникающий вследствие передозировки лекарственного растения. Второй тип – индивидуальный, или идиосинкразический.

Важность различия между этими двумя типами повреждений заключается в том, что внутренний тип является дозозависимым и имеет сокращенный скрытый период, второй же не зависит от дозы и имеет длительный латентный период проявлений, поэтому легче определить агент, вызвавший гепатотоксичность при внутреннем повреждении, чем при индивидуальном.

Рассмотрим эти два типа подробнее.

Первый тип. Внутреннее повреждение возникает при передозировке препарата или растительного продукта, то есть он дозозависим, отчасти предсказуем и воспроизводим на лабораторных животных. Все проявления возникают быстро. Этот тип повреждения могут вызвать, например, растения, содержащие алкалоиды, такие как кустарниковый чай (виды Crotalaria), гинура (Gynura segetum) и дубровник (Téucrium chamaédrys).

Второй тип. Такой тип повреждения не зависит от дозы и поэтому непредсказуем. Обладает скрытым периодом, который может варьировать от нескольких дней до нескольких лет. Не воспроизводится на лабораторных животных. Тем не менее он является причиной большинства случаев ЛПП и HILI. В его основе лежит сбой в иммунной системе человека или аллергическая реакция у восприимчивого человека. Такой тип гепатотоксичности могут вызвать и другие неаллергические и неиммунологические реакции. Ярким примером данного типа травм является употребление в пищу чистотела (Chelidonium).

Примеры гепатотоксичности

1. Пирролизидиновый алкалоид (ПА) – это название соединения, которое присутствует в более чем 300 растениях, в том числе и лекарственных. Эти растения преимущественно относятся к семействам астровых, бурачниковых, а также к бобовым, яснотковым и маковым.

Отравление ПА больше распространено в регионах, где часто используются традиционные средства лечения (например, в Африке и Индии). В западных странах такие отравления наблюдаются достаточно редко. Окопник был снят с рынка во Франции после многочисленных сообщений о повреждении печени. Однако он по-прежнему широко доступен в Соединенных Штатах, несмотря на требования Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) удалить продукты из окопника с рынка. К сожалению, в нашей стране во многих справочниках по фитотерапии не указываются риски по многим гепатотоксичным растениям, например по той же мать-и-мачехе (обсудим подробнее ниже).

Более 50 % пирролизидиновых алкалоидов проявляют гепатотоксичность.

Из 250 различных ПА токсичными являются ненасыщенные ПА. Данные соединения образуют комплексы с белками и могут накапливаться в организме человека и животных.

Известно, что ПА гепатотоксичны для человека и гепатоканцерогенны для мышей. Токсичность алкалоидов обычно приводит к поражению печени от умеренной до тяжелой степени, вплоть до печеночной недостаточности.

Точный механизм повреждения печени неизвестен, но, по-видимому, он является результатом накопления метаболитов с высокой активностью, вырабатываемых ферментной системой цитохрома P450.

ПА вызывает очень четкое состояние, называемое синдромом печеночной синусоидальной обструкции. Симптомами являются вздутие и боль в животе, асцит (водянка брюшной полости, то есть накопление жидкости внутри этой полости), недомогание, гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени), увеличение массы тела и желтуха. Этот тип травмы классифицируется как внутренняя. Кроме того, ПА являются высоколипофильными молекулами и могут проникать через плаценту, оказывая токсическое действие на эмбрион. Таким образом, их использование не рекомендуется ни во время беременности, ни в период лактации. Описаны вызванные ПА острые и хронические гепатиты у детей с летальным исходом.

Также описаны редкие случаи, которые переросли в острую печеночную недостаточность, требующую экстренной трансплантации печени.

В основе гепатотоксичности ПА и их производных идет нарушение работы системы P450 – замедление ее работы (ингибирование).

Описаны также случаи токсического воздействия на сельскохозяйственных животных и птиц растениями, содержащими ПА, причем более чувствительны к токсическому действию ПА молодые животные.

Дубровник обыкновенный (лат. Teucrium chamaedrys и другие виды рода Teucrium) произрастает в Европе и на Ближнем Востоке. Цветки дубровника на протяжении тысячелетий использовались при различных симптомах. Его используют в виде чая, капсул или спиртовых экстрактов. Говорят, что трава обладает желчегонными свойствами, хотя это не было научно доказано. Его также применяют при диспепсии, гипертонии, диабете, подагре и ожирении; используется для лечения заболеваний желчного пузыря, лихорадки, диареи, подагры. В общем, от всех болезней.

Дубровник запрещен во Франции, а его использование ограничено в США и Канаде из-за поражения печени. Большинство случаев гепатотоксичности возникали через два месяца приема в рекомендованных производителем дозах (600–1600 мг/день). Симптомы были неспецифическими (анорексия, тошнота, боли в животе и желтуха) и сопровождались заметным повышением уровня АЛТ (аланинаминотрансферазы – маркерного фермента повреждения печени). После отмены желтуха обычно исчезала в течение восьми недель; однако сообщалось также о развитии цирроза печени и рецидивах после случайного воздействия.

Дубровник содержит сапонины, гликозиды, флавоноиды и токсичные алкалоиды – фурансодержащие дитерпеноиды. Хорошо известно, что фурансодержащие дитерпеноиды цитотоксичны и канцерогенны. В исследованиях на крысах эти компоненты окисляются цитохромом P450 3A4 до реактивных метаболитов, которые связываются с белками, истощают клеточный глутатион (поглотитель свободных радикалов) и белковые тиолы и в конечном счете вызывают разрушение мембран и гибель клеток печени.

Помимо случаев гепатита, вызванного T. chamaedrys, были отдельные сообщения о случаях токсичности других трав того же рода (Teucrium), включая дубровник беловойлочный (T. Polium), T. capitatum и T. viscidum. Эти растительные продукты часто используются в качестве гипогликемических средств для лечения диабета. Есть описания случаев гепатотоксичности и острой печеночной недостаточности.

Другим примером ЛР с гепатотоксичностью является чистотел большой (Chelidonium majus) – представитель семейства маковые, который растет в основном в Европе и Азии, но был завезен и в Северную Америку. В экспериментальных моделях было показано, что он обладает желчегонными свойствами. Поэтому фитотерапевты часто используют его при заболеваниях гепатобилиарной системы (желтуха, гепатит, болезни желчного пузыря) и пищеварительного тракта (диспепсия, гастроэнтерит, синдром раздраженного кишечника, запор, анорексия, рак желудка, полипы кишечника). Растение содержит более 20 алкалоидов, таких как берберин, коптизин, хелеритрин и хелидонин. При приме внутрь это растение вызывает симптомы гепатотоксичности (чаще у женщин), включая желтуху, тошноту, усталость, анорексию, темную мочу, зуд, рвоту, диспепсию, вздутие живота, дискомфорт в животе, боль в правом подреберье, бледный стул и лихорадку.

Повышение уровня ферментов печени колеблется от 100 до более 4000 ед/л. Механизм гепатотоксичности неясен – возможно, нарушаются биохимические процессы в печени. Сообщений о смертельных исходах не поступало, а прекращение лечения обычно приводит к исчезновению симптомов поражения печени в течение 2–6 месяцев. Чистотел большой запрещен к пероральному использованию в Германии и других европейских странах, а Австралийский комитет по оценке дополнительных лекарственных средств рекомендовал, чтобы все пероральные препараты, содержащие C. majus, имели предупреждающую этикетку и использовались под профессиональным медицинским наблюдением.

2. Китайская медицина. В Китае используется более 11 000 видов лекарственных растений. Использование традиционных китайских лекарств (ТКМ) выросло во всем мире. Однако количество опубликованных сообщений о гепатотоксичности традиционной китайской медицины увеличивается.

Пациенты, которые употребляли растительные продукты ТКМ, проявляют симптомы гепатотоксичности с достаточно долгим скрытым периодом. Типы симптомов зависят от вида лекарственного растения, который входит в состав БАДа, и наблюдаются по частоте убывания так: усталость, желтуха, анорексия, тошнота, лихорадка, сыпь, зуд и бледный стул.

Считается, что бо`льшая часть HILI, вызванного ТКМ, связана с травами, содержащими пирролизидиновые алкалоиды, в том числе очиток (Sedum aizoon), гинуру (Gynura segetum) и крестовник обыкновенный (Senecio vulgaris). TКМ Ши-Чан содержит дубровник обыкновенный или другие виды дурбовника, которые являются известной причиной HILI.

• Например, популярный китайский БАД Фу Фан Дань Шэнь Пянь «для поддержания сердечно-сосудистой системы» содержит в своем составе гепатотоксичное растение гинура (Gynura pinnatifida). Длительный прием этого БАДа поражает печень.

• Часо, или Оншидо (Онисидо), – растительный препарат ТКМ, который используют для похудения. Считается, что токсичный ингредиент в этих составах – N-нитрозо-фенфлурамин, который истощает запасы энергии и нарушает работу клеточных органелл-митохондрий. Это приводит к диффузному некрозу печени и неспецифическому воспалению. Сообщалось о случаях острой печеночной недостаточности, а также летальных исходах болезни.

• Шуй-чжи-зи, или сансиси. Содержит гардению жасминовидную и используется для лечения лихорадки, заболеваний печени или рака. Этот продукт содержит генипозид, который, как было показано, обладает дозозависимой гепатотоксичностью.

3. В случае аюрведических растительных продуктов симптомы, как правило, развиваются поэтапно, начиная с зуда и заканчивая потерей аппетита, утомляемостью, тошнотой, рвотой, темной мочой, светлым стулом и желтухой. Аюрведа использует множество лекарственных растений, содержащих токсичные пирролизидиновые алкалоиды. К ним относятся псоралея лещинолистная (Psoralea corylifolia), центелла азиатская (Centella asiatica), акация катеху (Acacia catechu), эклипта белая (Eclipta alba) и ветивер (Vetiveria). Было обнаружено, что многие из этих ЛР содержат тяжелые металлы, включая свинец, ртуть или мышьяк.

4. Чапараль (Larrea tridentata), ларрея трехзубчатая, или креозотовый куст, произрастает на юго-западе США и производится из листьев креозотового куста (жирового дерева). В альтернативной медицине считается, что он обладает антиамебными, антибактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. Его применяют при диарее, судорогах, болях в груди, инфекциях верхних дыхательных путей, ревматизме, венерических и хронических кожных заболеваниях. Он был популярен среди пациентов с ВИЧ-инфекцией. Доступен в форме чая, капсул, таблеток и мазей. Научные доказательства эффективности чапараля отсутствуют.

У пациентов с гепатотоксичностью, вызванной чапаралем, обычно развивается острый гепатит. Может наблюдаться заметное повышение показателей сывороточных аминотрансфераз и билирубина. Заболевание возникает через 3–52 недели после начала приема внутрь и в большинстве случаев проходит через 1–17 недель после прекращения использования этого ЛР. Сообщалось о прогрессировании заболевания печени вплоть до цирроза или острой печеночной недостаточности, требующих трансплантации этого органа.

5. Атрактилис камеденосный (Atractylis Gummifera) растет в Средиземноморье и используется как жаропонижающее, рвотное, абортивное и мочегонное средство. Причиной токсичности являются два дитерпеноидных глюкозида: атрактилозид и карбоксиатрактилозид. Токсическое действие за счет окислительного повреждения печени наступает быстро и происходит в течение нескольких часов после приема внутрь. Что часто приводит к острой печеночной и почечной недостаточности и последующей смерти.

Каллилепис лавровый (Callilepis Laureola) произрастает в Южной Африке. Как и A. gummifera, он содержит атрактилозид. Его токсичность связана с истощением клеточного глутатиона. Он имеет такое же быстрое начало действия, а уровень смертности превышает 90 % в течение пяти дней после приема внутрь. Сообщалось, что добавление N-ацетилцистеина может снизить его токсичность.

6. Мята болотная (Mentha pulegium) – высокотоксичный агент, который может вызвать как печеночные, так и неврологические поражения. Его часто используют для ароматизации травяных средств и чаев (особенно мятных чаев), а также при расстройствах пищеварения, заболеваниях печени, в гинекологии при аменорее, подагре, простуде, повышенном мочеиспускании и кожных заболеваниях. Его также продолжают использовать в качестве абортивного средства. Острая токсичность приводит к расстройству желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и поражению центральной нервной системы (ЦНС) в течение одного-двух часов после приема внутрь (до 10 мл масла), а при проглатывании более 15 мл масла может произойти смертельный исход.

Токсичные метаболиты пулегона, в частности ментофуран, возникают путем переработки исходных соединений нашей любимой системой P450, что приводит к тяжелой печеночной токсичности в результате массовой смерти клеток печени (некроза). Эти метаболиты связываются с клеточными белками и истощают запасы глутатиона в печени. Применение N-ацетилцистеина может помочь минимизировать повреждение печени.

7. Кава-кава (Piper methysticum) – перец опьяняющий, веками использовался в южной части Тихого океана при жалобах на тревогу, бессонницу и симптомы менопаузы. В Европе и США описаны многочисленные сообщения о тяжелой гепатотоксичности и печеночной недостаточности. Сообщалось о гепатотоксичности в течение периода от нескольких недель до двух лет (в среднем 4,5 месяца) после приема внутрь. В Германии (1998 г.) были опубликованы сообщения о развитии тяжелых гепатитов после приема препаратов кава-кава у более чем 70 больных. Предположительно гепатотоксическое действие растения связано с угнетением кавалактонами активности цитохрома Р450, уменьшением содержания глутатиона в печени и угнетением активности циклооксигеназы.

Клинически сообщения о токсичности варьируются от временного повышения уровня аминотрансфераз до острой печеночной недостаточности и смерти. Механизм гепатотоксичности неясен, но определено множество гепатотоксичных компонентов, включая пиперметистин и флавокаин B.

На основании сообщений о случаях серьезной токсичности кава-кава Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило рекомендации для потребителей относительно этого токсичного растительного продукта. Продукт запрещен на многих европейских рынках. Связь токсичности с кава-кава остается дискуссионной. Некоторые предполагают, что водный препарат безопасен, другие показали, что даже и этот препарат приводит к гепатотоксичности. На территории России включен в «список сильнодействующих и ядовитых веществ» (ПККН[8]8
  ПККН – Постоянный комитет по контролю наркотиков. – Прим. ред.


[Закрыть]), запрещено его использование в составе БАДов к пище.

8. Зеленый чай (Camellia sinensis L.) очень популярен во всем мире, а также является частым ингредиентом различных пищевых добавок, используемых в том числе и для снижения веса. В целом употребление зеленого чая в умеренных количествах безопасно и может иметь положительные эффекты для здоровья, о чем мы поговорим в отдельной главе. Тем не менее при употреблении экстрактов китайского зеленого чая возникало повреждение клеток печени, и многие БАДы, содержавшие экстракты чая, были удалены с рынка из-за токсичности. Механизм гепатотоксичности до конца не изучен. Однако, вероятнее всего, биоактивный катехин – эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) индуцирует активные формы кислорода и влияет на мембранный потенциал энергетических станций клеток-митохондрий. Возможно, есть факторы риска гепатотоксичности зеленого чая: генетика, женский пол, серьезный дефицит калорий в рационе. Установлено, что прием экстракта зеленого чая в дозе 120 мг в течение 100–120 дней (суточное потребление от 120 мг до 720 мг) может привести к развитию гепатита. Повреждение печени обычно развивается в течение трех месяцев применения и обычно проходит после прекращения приема БАДа через 2 месяца.

Хотя есть основания для беспокойства по поводу поражения печени, вызванного зеленым чаем, систематический обзор 34 исследований, проведенный Фармакопеей США, не выявил серьезной проблемы безопасности, и, соответственно, на этикетках продукта не содержится никаких предупреждений о нежелательных последствиях его употребления.

С другой стороны, значительный объем экспериментальных данных и клинических исследований свидетельствует о роли зеленого чая в гепатозащите и профилактике рака, а также в благотворном влиянии на здоровье человека. Например, систематический обзор десяти исследований, в том числе четырех РКИ (рандомизированных клинических исследований), показал значительную защитную роль зеленого чая против различных заболеваний печени. Перевешивает ли потенциальный риск гепатотоксичности зеленого чая его преимущества, остается неясным. Поэтому будьте осторожны, по крайней мере с БАДами, содержащими экстракт этого чая.

9. Клопогон кистевидный (Actaea Racemosa) произрастает в восточной части Северной Америки. Он широко доступен, а корневища и корни обычно используются для лечения симптомов перименопаузы, то есть периода от появления первых климактерических симптомов до двух лет после последней самостоятельной менструации. Продукт содержит множество соединений, в том числе фенольные кислоты, флавоноиды, эфирные масла, тритерпеновые гликозиды и дубильные вещества. Было множество сообщений о гепатотоксичности. Как правило, клопогон приводит к аутоиммунному типу повреждения печени, и сообщалось о вызванной им печеночной недостаточности, требующей трансплантации. Однако причинно-следственная связь между клопогоном и гепатотоксичностью остается пока до конца не подтвержденной.

10. Продукты Herbalife. Эти продукты продаются по всему миру в виде напитков, таблеток, капсул и энергетических батончиков. Имеются многочисленные сообщения о гепатотоксичности этих продуктов, от легкой до достаточно тяжелой, требующей трансплантации печени. Механизм токсичности остается неизвестным. Кроме того, представители Herbalife до сих пор оспаривают причинно-следственную связь между потреблением их продукции и ЛПП, а также подтверждают хороший контроль качества ингредиентов и загрязняющих веществ на своих производственных линиях.

11. Диетические добавки, содержащие гарцинию камбоджийскую, широко продаются в качестве средства для снижения веса. Поскольку их использование приобрело популярность в США, сообщалось о случаях острого гепатита и острой печеночной недостаточности, требующих трансплантации печени. Было высказано предположение, что активный ингредиент, гидроксилимонная кислота, является причиной повреждения печени. Этот ингредиент был запрещен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США из-за гепатотоксичности. Кроме того, FDA рекомендовало избегать употребления определенных продуктов, содержащих гарцинию камбоджийскую, поскольку они загрязнены сибутрамином (последний удален с рынка США в том числе и из-за сердечно-сосудистой токсичности).

12. В литературе описано гепатотоксическое действие цимицифуги кистевидной (Cimicifuga racemosa); центеллы азиатской (Centella asiatica), или готу кола; шлемника бокоцветкового (Scutellaria lateriflora). Во всех случаях развитие гепатита подтверждено лабораторными показателями (ферменты печени), а у ряда больных – пункционной биопсией печени.

Имеется множество сообщений о гепатотоксичности других растительных препаратов. К ним относятся алоэ (A. vera; A. barbadensis, A. arborescens), огуречная трава (Borago officinalis), дисосма многоцветковая (Dysosma pleianthum), сорго обыкновенное (Sorghum vulgare), камфорное масло, масло листьев нима (Azadirachza indica), копальтра (Coutarea latiflora и золототысячник обыкновенный (Centaurium erythraea), чайный гриб, сок нони (Morinda citrifolia), каскара саграда (Cascara sagrada) и сенна (Cassia angustifolia).

Существует группа ЛР, содержащая вещества с широким спектром токсического воздействия на организм человека, в том числе и гепатотоксическим. К таким веществам относятся: сафлор, выделенный из сассафраса беловатого (Sassafras albidum); β-азарон из аира болотного (Acorus calamus); пулегон, содержащийся в мяте блошиной (Mentha pulegium).

В США и странах ЕС применение указанных ЛР с содержанием перечисленных соединений ограничено, а эфирное масло, выделенное из них, запрещено для приема внутрь. Установлены предельно допустимые концентрации содержания β-азарона, пулегона и сафлора в пищевых продуктах и напитках.

13. Омела (Viscum album) считается эффективной в альтернативной медицине при лечении астмы, эпилепсии, атеросклероза, сердечной аритмии, судорог, кровопотери, нервных состояний, гипертонии, болей в суставах, головокружения и бесплодия. Были сообщения о случаях гепатита после ее применения. Тем не менее остаются споры относительно того, действительно ли омела вызывает повреждения печени. В зарегистрированных случаях использованные капсулы также содержали шлемник (Scutellaria galericulata) и валериану (Valeriana officinalis), которые также могли быть причастны к повреждению печени, хотя экспериментальных данных, подтверждающих их токсичность, нет.

Для некоторых гепатотоксичных ЛР в ЕС и США введены ограничения – например, запрещен прием препаратов окопника внутрь и ограничена продолжительность его местного применения. Комиссия Е (Германия) не рекомендует использовать препараты крестовника в связи с их токсичностью и отсутствием достоверных данных о терапевтической эффективности.

В Германии, благодаря работе Комиссии Е, существуют правила как по стандартизации ЛР, так и ограничению дозы и времени приема.

В РФ, к сожалению, во многих справочниках по фитотерапии недостаточно внимания уделяется предостережениям по рискам гепатотоксичности, часто нет указаний о длительности приема, в том числе растений, содержащих ПА. В отношении популярной в РФ мать-и-мачехи (Tussilago farfara), которая содержит пирролизидиновые алкалоиды, рекомендации Комиссии Е сводятся к следующему: не рекомендуется использование корней и цветков мать-и-мачехи; а возможность применения листьев мать-и-мачехи нормируется по содержанию ПА, установлены сроки приема. Курс приема листьев мать-и-мачехи не должен превышать 4–6 недель в год.