Текст книги "Склифосовский"

Глава седьмая. Годы странствий

Профессиональное становление человека в XIX веке ушло еще не слишком далеко от средневековой модели университетского образования и ремесленных цехов. Разница между подмастерьем и студентом в Средние века часто стиралась, ведь и те и другие являлись членами определенных профессиональных союзов. Цехи и университеты имели похожие корпоративные ритуалы. Например годы странствий, часто упоминаемые в романтической литературе. Этот период был одним из важных этапов на пути получения звания мастера или степени доктора. Подмастерья совершали турне по Европе, обучаясь в разных мастерских и пытаясь создать «шедевр», после которого их произведут в мастера. Студенты меняли университеты и профессоров в поисках самого подходящего для себя варианта. В процессе странствий они не только участвовали в диспутах, оттачивая свое интеллектуальное мастерство, но и сдавали экзамены, приближаясь к заветной докторской степени.

В XIX веке для молодого специалиста тоже считалось важным и правильным поездить по миру, изучив разные направления, школы и достижения в своей отрасли. В России этому придавали большое значение со времен Петра I, который лично посылал русских ученых и мастеров в Европу с целью совершенствования. Разумеется, далеко не каждый русский студент мог позволить себе такие «годы странствий». Для этого требовались либо изрядные личные средства, либо выдающиеся достижения, ради которых европейское турне ученого спонсировали какие-либо организации или меценаты.

Николай Склифосовский смог обратить на себя внимание. В 1866 году его, как и многих новоиспеченных докторов медицины, отправили за границу на два года. Ему тогда исполнилось 30 лет. Сейчас такой возраст считается достаточно молодым – по современной классификации ВОЗ молодыми люди остаются до сорока четырех лет. Как относились к тридцатилетним в XIX веке? Стало общепринятым говорить о низкой продолжительности жизни в то время, представляя тогдашних тридцатилетних чуть ли не глубокими стариками. При этом часто забывают, что имелись в виду средние значения, и на пугающую статистику влияли, прежде всего, показатели младенческой и детской смертности. В целом тогда взрослели быстрее, но ненамного. А среди студентов и вовсе попадались порой люди самых разных возрастов.

Николай Склифосовский вполне бы мог оказаться к своему тридцатилетию просто выпускником университета, успешно работающим в больнице и пишущим диссертацию, это уже выглядело бы вполне достойно. Но благодаря своему таланту и целеустремленности наш герой к этому времени уже давно прошел стадию молодого, ищущего себя специалиста. Он успел не только реализоваться как ученый, но и занять в своем лечебном учреждении один из руководящих постов. После успешной защиты диссертации его назначили заведующим хирургическим отделением.

Для кого-то подобное назначение означает власть, но для Склифосовского, с его характером пытливого исследователя и гуманиста, повышение по службе означало, прежде всего, расширение научных возможностей. Ведь заведующий всегда – ведущий хирург в отделении, ему приходится применять новые оперативные методики и методы лечения вообще, а также искать нестандартные решения сложных клинических ситуаций.

К началу своего европейского турне Николай Васильевич разработал и впервые в России реализовал ряд оперативных вмешательств для лечения заболеваний органов брюшной полости, при этом успел провести разносторонние клинические наблюдения. В зоне его особого внимания оказались операции на органах брюшной полости – крайне рискованное, можно даже сказать – безнадежное направление хирургии в то время.

Дело в том, что операционная в середине XIX века выглядела не столь сияющей и чистой, как в наши дни, а об антибиотиках вообще никто не слышал. Шотландский врач и микробиолог Александр Флеминг сообщил о пенициллине только в 1928 году. В России же первый антибиотик синтезировала Зинаида Ермольева[51]51
  Зинаида Виссарионовна Ермольева (1898—1974) – микробиолог и эпидемиолог, действительный член Академии медицинских наук СССР, создательница антибиотиков в СССР.


[Закрыть] только в годы Великой Отечественной войны. Правда, попытки бороться с бактериальными инфекциями предпринимались и раньше. В 1873 году Алексей Полотебнов[52]52
  Алексей Герасимович Полотебнов (1838—1907) – дерматолог, профессор, основатель дерматологической школы в России.


[Закрыть] в своей работе рекомендовал использовать плесень для лечения гнойных ран. К сожалению, его идея осталась без внимания и практического применения не получила.

Если представить исторический контекст, в котором работал Склифосовский, становится ясно, что вскрытие брюшной полости в таких условиях было немыслимо. После незначительного контакта со внешней средой возникал перитонит, имевший тогда стопроцентную летальность. Поэтому хирурги в большинстве своем не решались на подобные операции, даже когда не оставалось других способов спасения жизни пациентов.

Такое положение вещей Николая Васильевича не устраивало. В 1864 году, уже будучи заведующим хирургическим отделением Одесской городской больницы, он выполнил первые в России овариотомии при кистозном перерождении яичников и больные выздоровели! Собственно говоря, именно с этих операций началось широкое развитие полостной хирургии в России. Один из основоположников отечественной гинекологии Владимир Федорович Снегирев (1847—1917) пишет: «Нисколько не будет преувеличением сказать, что отдел чревосечений в гинекологии послужил основой всей полостной хирургии и всему ее антисептическому и асептическому направлению»[53]53
  См.: Снегирев В. Ф. Из пережитого: Речь заслуженного профессора В. Ф. Снегирева, произнесена при открытии 1 Акушерского и гинекологического съезда в Санкт-Петербурге. М.: Печатня А. И. Снегиревой, 1904.


[Закрыть].

Наш герой не остановился на достигнутом. Он продолжал успешно оперировать уже не только гинекологических больных. В научных работах, опубликованных в одесский период, он описывает технику хирургического вмешательства при самых различных заболеваниях, оценивает достигнутые результаты, рассматривает клинические особенности и патогенез осложнений, например при травме брюшины во время полостных операций.

Брюшина – тончайшая пленка, выстилающая стенки брюшной полости, она требует от хирурга нежного к себе отношения, поскольку имеет огромное количество нервных окончаний. Николай Склифосовский одним из первых заметил связь травматического повреждения брюшины во время операций на органах брюшной полости с выживаемостью больных. Многочисленные наблюдения за пациентами в послеоперационный период привели его к выводу: нервные импульсы, возникающие при ранениях брюшины во время операций, отрицательно влияют на функции сердечно-сосудистой системы. И последствия как раз этих травм часто становятся причиной смертельного исхода.

«Эти раздражения, – пишет он позднее, – суммируясь, должны произвести сильный эффект в виде рефлекса на сосудодвигательные нервы брюшной полости. Это явление рефлекса объективно выражается охлаждением конечностей и всей поверхности тела. <…> Случается, что оперированные не выходят из этого состояния и умирают в течение первых суток»[54]54
  См.: Военно-медицинский журнал. 1877. Кн. 7.


[Закрыть].

Его выводы были революционными. Ему удалось провести исследования и обосновать идею о ведущей роли нервной системы в возникновении и развитии операционного шока. Но неврологи (как и гинекологи) не назовут имени Николая Склифосовского среди отцов-основателей своей медицинской отрасли. При всей гениальной интуиции он не располагал научными данными по физиологии нервной системы, которые позднее открыл Николай Бурденко[55]55
  Николай Нилович Бурденко (1876—1946) – хирург, академик АН СССР, организатор здравоохранения, основоположник советской нейрохирургии. В 1937—1946 годах – главный хирург Красной армии.


[Закрыть]. Поэтому у него не получилось объяснить действие механизмов, приводящих к развитию шокового состояния, да он, видимо, и не ставил перед собой подобной задачи. Склифосовский, как уже говорилось, был практиком и думал, прежде всего, не о причинах «суммирующих раздражений», а о том, как устранить их отрицательное влияние. Его практические советы не потеряли своего значения и сегодня.

Конечно, он отправлялся в Европу с целью поучиться чему-то новому, но в итоге общения и зарубежные коллеги многому научились у него. Для них открылись неожиданно высокий уровень техники выполнения хирургических операций, достигнутый в российской школе, гуманное и бережное отношение к здоровью пациентов, глубина подходов и результативность методов при обследовании пациентов.

Известно, что во время своих «годов странствий» Николаю Васильевичу довелось поработать в крупнейших клиниках трех стран – Германии, Франции и Великобритании.

Находясь в Германии, Склифосовский работал в Берлинском институте патологии, которым руководил Рудольф Людвиг Карл Вирхов (1821—1902) – знаменитость, личный противник самого Отто фон Бисмарка, вызванный им на дуэль за слишком резкую критику политических взглядов. Вирхов был удивительно разносторонней личностью, ему удалось добиться успеха и в медицине, археологии, антропологии и политике. Как археолог он работал с Генрихом Шлиманом, раскопавшим Трою. С ним Вирхов объездил Египет, проводя антропологические исследования мумий и сравнивая их с сохранившимися изображениями фараонов. Как политик – создал свою партию, заседал в городском совете Берлина, был даже членом рейхстага. Пользуясь властью, продвигал строительство больниц, вводил санитарные требования на скотобойнях, одной из его главных заслуг перед Берлином стало создание канализационной системы города, которая действует поныне. Он мечтал создать Соединенные Штаты Европы без границ и с развитой системой социальной медицины.

Будучи на 11 лет младше Николая Пирогова, Вирхов разделял взгляды великого русского хирурга, а с 1890 года даже состоял членом Хирургического общества Пирогова[56]56
  Другое название – Общество русских врачей в память Н. И. Пирогова.


[Закрыть]. В Россию Вирхов неоднократно приезжал с лекциями не только по медицине, но также по натурфилософии.

Под руководством этого выдающегося человека Николай Склифосовский изучал новые, только возникшие направления медицины: цитобиологию, цитопатологию и цитодиагностику патологических процессов у человека. Концепции Рудольфа Вирхова и его школы давали ключ к пониманию морфологических проявлений и лежащих в их основе механизмов развития ряда болезней человека, включая большую часть выявленных к тому времени новообразований.

Кстати, о новообразованиях. Сегодня среди людей, далеких от медицины, бытует заблуждение, будто бы онкологические заболевания – примета исключительно нашего времени. На самом деле, эта группа заболеваний известна с глубокой древности, просто сейчас люди стали доживать до «своих» злокачественных опухолей, а не умирать в более молодом возрасте от инфекций, травм и других заболеваний, как раньше.

Новейшие исследования помогли обнаружить следы раковых опухолей даже в останках динозавров. Традиции мумифицирования покойников в Древнем Египте также дали богатый фактический материал для врачей-онкологов. Неизлечимые опухоли, уносящие жизнь, упоминаются в медицинских трактатах Вавилона, Индии и Китая. Да и сам хорошо известный сегодня термин «рак» введен в обиход почти две с половиной тысячи лет назад тем самым Гиппократом, чье имя сегодня – почти синоним профессии врача. Древнегреческий врач назвал болезнь именно так из-за внешнего вида своей пациентки, страдавшей опухолью молочной железы в последней стадии. Чудовищное новообразование, проросшее в ткани организма, напомнило врачу хищно расставленные клешни краба, который притаился в песке, чтобы схватить жертву. Да, изначально болезнь называлась «karkinos» – краб. Просто позднее современник Христа, древнеримский целитель Авл Корнелий Цельс перевел на латынь слово «karkinos» как «cancer», и краб превратился в рака.

Медики пытались понять природу онкологических заболеваний с давних времен. Этим занимался Гален, а Цельс даже обратил внимание на фиксацию метастаз в лимфоузлах. Но механизм развития опухоли оставался тайной для врачей прошлого, хотя многие лекари, включая древнерусских, пытались объяснить причины возникновения этой опасной болезни. На Руси новообразования делили на «потаенные, сокрытые» и «с изъявлениями», а причиной их считали душевное смятение. Знахари лечили подобные заболевания травами, но, к сожалению, больные выздоравливали крайне редко.

Только во второй половине XVIII века стали появляться достаточно научные описания течения опухолевых процессов, но настоящий прорыв в этой области ожидал медицину лишь к середине XIX столетия. Тогда микроскопы сильно усовершенствовались, и медики получили возможность изучения злокачественных новообразований на клеточном уровне.

С помощью новых микроскопов стал изучать изменения, которые происходят в тканях организма при различных болезнях, и Рудольф Вирхов. Он пришел к результатам настолько революционным, что медицина буквально разделилась на две эпохи – довирховскую и вирховскую. В 1855 году он публикует свою статью о «целлюлярной патологии», а в 1859-м – книгу на ту же тему, переведенную на многие языки мира. Заслуга Вирхова состоит в том, что он первым разрушил представление о болезни как о таинственной череде процессов, по его словам, болезнь – это «жизнь, протекающая в ненормальных условиях». В соответствии с его материальным представлением о болезни клетка стала краеугольным камнем и субстратом патологических процессов. Теперь злокачественные опухоли представали в новом свете – как скопление «бракованных» клеток организма.

У клеточной теории было много противников: в первую очередь критиковали рассмотрение целостного организма как скопление персонифицированных клеток. Одним из противников вирховских идей в России был Иван Сеченов, он считал, что в них принижается влияние нервной системы как связующей и обеспечивающей целостность организма. А сокурсник Сеченова, Сергей Боткин, наоборот, поддерживал Вирхова.

Изучение трудов Берлинского института патологии привело Склифосовского к более глубокому пониманию патологических процессов в организме. Позднее это нашло отражение в его научных публикациях. В них Николай Васильевич приводит собственные данные микроскопического исследования органов, подвергшихся хирургическому вмешательству.

Рудольф Вирхов оказался не единственной знаковой фигурой среди зарубежных контактов Склифосовского. Находясь в Германии, Николай Васильевич успел также поработать в клинике знаменитого немецкого врача Бернгарда фон Лангенбека (1810—1887), одного из первых пластических хирургов в мире. В XIX веке это направление не являлось таким востребованным, как в наши дни, и Лангенбек занимался им лишь как одним из видов деятельности. А таковых имелось немало, ведь он считался основоположником немецкой научной хирургии.

Как и Склифосовский, Лангенбек более всего реализовался в практической деятельности. Имя его прочно вошло в историю оперативных вмешательств, многие из которых применяются и сегодня: экстирпация гортани (при раке, сифилитическом поражении), резекции суставов в областях верхних и нижних конечностей и многое другое. Лангенбек приобрел широкую известность в мире своими трудами по военно-полевой хирургии, а ранорасширители его конструкции и в наше время используются в операционных по всему миру.

Известен круг вопросов, которые Склифосовский обсуждал, встречаясь с выдающимся немецким медиком, он весьма широк. Это специфика работы фронтового хирурга (транспортировка раненых, сортировка на главном перевязочном пункте), тактические принципы при операциях на органах брюшной полости, а также проблемы совершенствования и развития высшего медицинского образования.

Во время «годов странствий» нашему герою довелось работать и в клиниках Французской медицинской академии под руководством профессоров Кломарта и Огюста Нелатона (1807—1873) – известного хирурга и уролога. Там Николай Склифосовский увидел новые для себя подходы в хирургическом лечении ряда заболеваний, например при травматических повреждениях костей скелета, опухолях молочной железы, мочекаменной болезни. Всю эту важнейшую информацию наш герой осваивал, как всегда, сугубо практически, делая операции совместно с сотрудниками клиники Нелатона. В процессе работы он увидел новые медицинские инструменты, разработанные во Франции, в частности пуговчатый зонд для отыскания пуль в тканях и мягкий катетер. Также учился обращаться с хлороформом, применяя его и спасая людей от последствий применения. Занимался он этим видом деятельности и в следующей стране – Великобритании.

Туманный Альбион, кроме того, дал Николаю Васильевичу новые познания в области гинекологии. Наш герой посетил клинику профессора Джеймса Симпсона[57]57
  Джеймс Янг Симпсон (1811—1870) – выдающийся шотландский акушер и хирург.


[Закрыть], на которого буквально молились все роженицы Эдинбурга. И не только. На прием к легендарному акушеру стекались пациентки со всего мира: даже из Индии и Австралии, а эдинбургский гостиничный бизнес в годы его практики расцвел пышным цветом.

В акушерском деле до сих пор используются щипцы Симпсона. Акушеры знали подобное приспособление с давних времен, но использовали его для извлечения мертвого плода. А конструкция, усовершенствованная Джеймсом Симпсоном, помогала рождению живого ребенка.

Одним из важнейших достижений эдинбургского хирурга стало применение хлороформа. Не стоит забывать, что в 1830-х годах, когда Джеймс Симпсон получил лицензию на врачебную деятельность, наркоз при операциях практически не использовался. Залогом успеха становилась, кроме всего прочего, быстрота хирурга, при долгой операции пациент мог умереть от болевого шока. Хирург Роберт Листон, учитель Симпсона, носил почетное прозвище «самый быстрый нож». Он мог ампутировать ногу всего за две минуты и однажды, занимаясь этим, чуть не отрезал пальцы ассистенту. Кстати, такая же слава ходила и о Николае Пирогове: однажды он извлек камни из мочевого пузыря пациента за полторы минуты, а ампутацию на уровне бедра выполнил другому пациенту за три!

Вот так описывали рядовую операцию в газете «Нью-Йорк геральд» («New York Herald») от 21 июля 1841 года: «Пациентом был юноша лет пятнадцати, бледный, худой, но спокойный и решительный. Ему необходимо было ампутировать ногу. Профессор нащупал бедренную артерию, наложил жгут и доверил ассистенту удерживать ногу. Мальчику дали немного вина; его отец поддерживал голову и левую руку сына. Второй профессор взял длинный, сверкающий скальпель, нащупал кость, вонзил лезвие в плоть осторожно, но быстро. Мальчик ужасно кричал, слезы текли по щекам отца. Первый разрез с внутренней стороны был завершен, и окровавленное лезвие скальпеля извлечено из раны. Кровь лилась рекой, зрелище было отвратительное, вопли ужасающими, но хирург был спокоен».

Возвращаясь к хлороформу: по воспоминаниям современников, Джеймс Симпсон не знал, что его потрясло в хирургии начала XIX века больше: виртуозность врачей или адские страдания оперируемых. Также, будучи акушером, он постоянно наблюдал родовые муки. И, обладая повышенной эмпатией, конечно же, не мог пройти мимо развивающейся в то время темы наркоза. А тема была весьма неоднозначной. И не только из-за недостатка знаний. Против обезболивания, особенно акушерского, восстала церковь. Представители священства цитировали строки Ветхого Завета «в муках ты будешь рожать детей своих», обвиняя наркотизаторов чуть ли не в ереси. Симпсон неплохо разбирался в богословии и принял вызов. Он опубликовал статью «Ответы на религиозные возражения», в которой остроумно разгромил оппонентов, назвав Бога первым анестезиологом, ведь Творец усыпил Адама для проведения хирургической операции по удалению ребра, из которого потом сотворил Еву.

Статья заставила задуматься многих, в том числе и священнослужителей. Но заслуга окончательного признания акушерского наркоза принадлежит другому английскому врачу, Джону Сноу (1813—1858), который в 1853 году провел успешное обезболивание восьмых, а позднее – девятых родов королевы Виктории. Правительница Англии осталась очень довольна результатом, и сообщение об этом появилось в журнале «Ланцет» («Lancet»). После такой публикации Церковь была вынуждена уступить, а анестезию в родах потом долгое время называли «королевским наркозом».

Итак, Джеймс Симпсон все время экспериментировал с наркозами, чтобы уменьшить страдания своих рожениц. Как только придумали эфирный наркоз, он тут же опробовал его, но остался недоволен тяжелым запахом и еще более – непредсказуемостью действия. Пробовал применять йодоформ, пары бензина и ацетона – результат его тоже не устроил. В 1846 году университетский знакомый Симпсона, химик Уолди, принес ему бутылку растворителя для каучука – именно так поначалу использовался хлороформ. Около года жидкость простояла в шкафу, а потом Симпсон с еще двумя докторами решили опробовать ее на себе. Разлили, подышали, им стало весело и внезапно вся компания оказалась под столом без сознания.

Эффект Джеймсу Симпсону понравился, и он стал применять хлороформ в своем роддоме. За безболезненными родами тут же выстроилась очередь, а новый препарат быстро приобрел популярность по всей Европе. Вот только «головокружение от успеха» оказалось недолгим: вскоре выяснилось, что использование хлороформа может приводить к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода. Даже небольшая ошибка с дозировкой вызывала угнетение функций дыхательного центра и остановку дыхания. А могло остановиться и сердце. Понятно, что работа с таким опасным веществом требовала высокой квалификации и Николай Склифосовский получил ее как раз во время своих европейских странствий.

Дочь Ольга записала интересный рассказ отца о хлороформе. «Ваш дедушка жил в Гласгоу в Шотландии и работал в клинике проф. Симпсона, – так начинается этот фрагмент воспоминаний. – После более тысячи опытов на животных со вполне благоприятным исходом для них Симпсон объявляет медицинскому факультету, что в такой-то день он впервые применит это средство к человеку. Собрался весь факультет, настроение у всех крайне напряженное. Симпсон был гинеколог и дело происходило в его клинике. Больная женщина уже на операционном столе, как вдруг вносят умирающего старика, которого немедленная операция может спасти. Симпсон решает оперировать этого старика, идет к заветному пузырьку с приготовленной порцией хлороформа, достает его из шкафа и роняет: драгоценная единственная порция хлороформа расплескана по полу! Обращается к старику: пульса нет, скончался. Ваш дедушка придавал этой смерти старика огромное значение. Сама судьба спасла это замечательное средство Симпсона от осуждения и от признания применения его на человеке недопустимым. “Если бы старик умер во время операции или тотчас после нея, – смерть его была бы приписана влиянию хлороформа, и применение этого чрезвычайно важного и благотворного средства, давшего хирургу возможность делать сложнейшие операции, было бы отложено на десятки лет”. Так дедушка закончил свой рассказ».

Текст этот показывает, что идеям, как и людям, может в какой-то момент времени повезти или, наоборот, не повезти. Но еще он хорошо передает атмосферу медицины XIX века с ее экспериментаторским духом и гораздо более высоким уровнем непредсказуемости, чем тот, к которому мы привыкли сегодня.

Николай Склифосовский, несомненно, научился в Европе очень многому. Но стоит еще раз отметить: обучался в этих поездках не только он.

Европейские коллеги тоже повышали свой профессиональный уровень, знакомясь с достижениями российской хирургической школы. Ведь благодаря Николаю Пирогову и его коллегам она к тому времени уже обладала собственной методикой и техникой. В эти понятия входили приемы клинического обследования больных в до– и послеоперационном периодах, а также четко разработанные правила ухода за стационарными хирургическими больными. Не без влияния зарубежных «гастролей» молодого Склифосовского интерес мирового врачебного сообщества к российской медицине воплотился, годы спустя, в конкретном сотрудничестве. Имеется в виду ряд крупных международных съездов врачей в России, особенно XII Международный конгресс врачей в Москве, организатором и председателем которого стал как раз наш герой. К тому времени его имя уже громко звучало за пределами России, а доклады вызывали бурный интерес иностранных коллег. Но даже всеобщее уважение и бесспорный авторитет не избавили его от колоссального противодействия, когда он начал ломать систему, внедряя антисептику в операционных.