Текст книги "Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения"

Таким образом, каждая система здравоохранения той или иной страны ЕС имеет свои отличия. Тем не менее, все системы здравоохранения стран ЕС имеют общие принципы и основываются на ценностях и методах, которые позволяют говорить о существовании европейской социальной модели.

Этой модели сегодня угрожает слепое и неограниченное введение принципов либеральной экономики, основанной на свободной конкуренции, которые заложены во всех основных законах ЕС[138]138
  J. Hallet, J. Hermesse, D. Sauer. Solidarite, Sante, Ё№щие, Louvain. Éd. Grant, 1994. Р.15.


[Закрыть]. В связи с этим, нам представляется логичным и правильным исключить сферу здравоохранения из области действия директивы Болькештайн, в соответствии с которой был либерализован рынок различных услуг в ЕС.

Солидарность, на которой основываются системы здравоохранения в странах ЕС, позволяет реализовать социальное равенство и дает право считать европейские системы здравоохранения наиболее успешными в мире. Они могли бы послужить примером для других стран, таких как США.

Процесс европейской интеграции в сфере здравоохранения требует введения критериев сравнения стандартов качества медицинских услуг, стандартов аккредитации поставщиков медицинских услуг, а также введения критериев эквивалентности медицинских методик и т. п. Кроме того, если необходимо устранить побочные эффекты экономической интеграции (одним из которых, по нашему мнению, может являться растущее социальное неравенство в доступе к медицинским услугам), то необходимо поставить основополагающие условия и границы развития таких процессов. Только при таких условиях общеевропейские органы власти могут получить право регулирования сферы здравоохранения.

Высокий уровень здравоохранения и социальной защиты является одной из целей европейских стран, закрепленной в Хартии основных прав, и эта цель также проявляется в политике ЕС в других отраслях. На данный момент очевидно, что несмотря на то, что в ходе последних реформ ЕС (Лиссабонский договор) Евросоюз так и не получил новых полномочий в сфере здравоохранения, необходимо все равно помнить о том, что некоторые проблемы в данном секторе лучше всего можно решить именно на европейском уровне. Отныне Евросоюзу придется всегда задумываться о том, какое влияние на сферу здравоохранения окажут любые решаемые им вопросы.

Глава III
Регулирование доступа пациентов к медицинским услугам

1. Мобильность пациентов в Европейском Союзе

Один из основных вопросов, над которым пришлось поработать европейским органам власти, звучит так: имеет ли право пациент получить медицинские услуги в одной из стран ЕС, в которой он не имеет медицинской страховки, за счет медицинской страховки его страны? Ответ на этот вопрос может быть неоднозначным, в частности, в зависимости от того, в какой перспективе мы рассмотрим этот вопрос – в национальной или в общеевропейской.

2. Регулирование здравоохранения с точки зрения государств

С первых дней процесса европейской интеграции страны ЕС старались сохранять свою независимость в области социального страхования. В Римском договоре признаются полномочия отдельных стран при определении основных принципов их систем социального обеспечения[139]139
  Статья 137 § 3 Договора о создании Европейского экономического сообщества.


[Закрыть]. Суд ЕЭС также признал, что «законодательство сообщества не умаляет полномочий членов ЕС по организации собственных систем социального обеспечения»[140]140
  Решение от 7 февраля 1984 г. Duphar, 238/82. Rec. Р. 523.


[Закрыть]. Таким образом, социальное обеспечение организуется на национальном уровне.

Сфера действия национальных систем социального обеспечения ограничена принципом территориальности[141]141
  R. Cornelissen. The principle of territoriality and the Community regulations on social security (regulations 1408/71 and 574/72): Common Market Law Review, 1996, 33. Р. 439.


[Закрыть]. Принадлежность к национальной системе социального обеспечения ограничивается кругом лиц, которые либо работают на территории данного государства (бисмарковская система), либо проживают в нем (бевериджская система).

Европейский Союз, в свою очередь, не располагает ни полномочиями, ни средствами реализации политики социального обеспечения. Страны ЕС приняли решение не проводить унификацию национальных систем социального обеспечения и тем более не хотят заменять их на общеевропейскую. Таким образом, участие Евросоюза в данной области ограничивается координацией национальных систем социального обеспечения, и в частности, реализацией одной из целей Евросоюза – свободного движения людей (пациентов). Такая политическая цель отражена в Регламенте № 1408/71[142]142
  Регламент № 1408/71 от 14 июня 1971 г. о применении режима социального обеспечения к работающим на постоянной основе, к работающим не на постоянной основе, а также к членам их семей, которые перемещаются внутри Сообщества.


[Закрыть], в котором, тем не менее, лишь закрепляются принципы координации, но не ставятся условия участия граждан в системе социального обеспечения и условия предоставления услуг организациями социального обеспечения.

Компетенция стран ЕС в сфере организации систем здравоохранения подтверждается и в более конкретных положениях законодательства. В статье 152 п. 5 Римского договора (содержание которой практически не было изменено последующими договорами, включая Лиссабонский) предусматривается, что «действия Сообщества в области здравоохранения должны осуществляться со строгим соблюдением компетенции стран-участниц в вопросе организации и предоставления медицинских услуг». Аналогично системам социального обеспечения, медицинское страхование организовано на национальном (территориальном) уровне. Граждане, участвующие в национальной системе здравоохранения, традиционно имеют право на получение медицинских услуг лишь в рамках их собственного государства. Медицинское обслуживание предоставляется лишь в рамках инфраструктуры данного государства и государственными специалистами (больницы, врачи и т. д.) на территории соответствующего государства. Здесь налицо тесная связь между доступностью медицинских услуг и их финансированием, которое реализуется посредством страхования работников (бисмарковская система) либо посредством налогов, собираемых с жителей государства (бевериджская система). В принципе, пациенты, которые хотят пройти лечение в другом государстве, обязаны сами оплатить расходы на медицинские услуги, оказанные им в чужом государстве. Между тем, страны ЕС смягчили данное правило, чтобы обеспечить определенную мобильность пациентов в Европейском Союзе. В статье 22 Регламента № 1408/71 страны ЕС установили несколько исключений, в случае которых государство обязано выплатить стоимость медицинских услуг, полученных тем или иным лицом в другой стране ЕС.

3. Регулирование здравоохранения с общеевропейской точки зрения

В течение последних пятидесяти лет страны Европейского Союза участвуют в совместных проектах, которые ограничивают их возможности по совершению односторонних действий. Создание единого рынка практически устранило государственные границы и обеспечило свободное движение людей, товаров, услуг и капитала циркулировать по всей Европе настолько же свободное, как внутри каждого отдельно взятого государства. Таким образом, потребитель получил широкий диапазон предлагаемых товаров и услуг как приезжая за границу, так и от зарубежных поставщиков в своей стране.

В течение долгого времени государство игнорировало влияние правил внутреннего рынка на системы социальной защиты и медицинского страхования. Действительно, инициативы Евросоюза о свободном движении людей (пациентов) наталкивались на принцип территориальности, на котором основаны данные системы. Между тем, в процессе углубления европейской интеграции стало очевидно, что сектор социального обеспечения не изолирован от законодательства ЕС. Так, в частности, постановил Суд европейских сообществ в знаменитых делах Колля[143]143
  Решение от 28 апреля 1998 г. С-158/96. Rec. I. Р. 1931.


[Закрыть] и Декера[144]144
  Решение от 28 апреля 1998 г. C-120 /95. Rec. I. Р. 1831.


[Закрыть]. Суд подтвердил, что общеевропейские правила о свободном движении услуг и товаров распространяются и на сектор здравоохранения.

Теперь уже не оспаривается тот факт, что медицинские услуги являются экономической деятельностью, на которую распространяются правила внутреннего рынка. Таким образом, свобода движения в секторе здравоохранения распространяется как на пациентов, так и на поставщиков медицинских услуг. Тем не менее, в существующей судебной практике Суда европейских сообществ решены еще не все насущные вопросы.

4. Проблемы совмещения интересов государств и Союза

В настоящее время при реализации своих полномочий в вопросах социального обеспечения и медицинских услуг страны ЕС вынуждены принимать во внимание общеевропейские правила открытого (свободного) рынка. Нежелание учитывать европейские рыночные правила чаще всего проявляется в вопросе мобильности пациентов в пределах ЕС, которые предпочитают получать медицинские услуги не в своей стране, а за границей. В таких случаях возникает необходимость достигнуть баланса между интересами пациента – получать более качественные медицинские услуги в кратчайшие сроки и интересами общества – поддерживать расходы на здравоохранение в приемлемых пределах[145]145
  R. Cornelissen. The principle of territoriality and the Community regulations on social security (regulations 1408/71 and 574/72): Common Market Law Review, 1996, 33. Р. 440.


[Закрыть].

В целом следует отметить, что возникает конфликт между необходимостью развития внутреннего рынка и сохранением принципа солидарности, который является основой социального обеспечения в европейских странах.

А. Традиционный порядок получения медицинских услуг за границей (статья 22 регламента № 1408/71)

1) Условия получения внеплановых и плановых медицинских услуг

Согласно Регламенту № 1408/71, системы социального обеспечения стран ЕС координируются в целях содействия свободному передвижению работников. В сфере медицинских услуг эта система координации позволяет обеспечить доступ к медицинским услугам в государстве пребывания (или постоянного проживания) лица за счет системы социального обеспечения другого государства (в которой данное лицо застраховано). В статье 22 оговаривается несколько ситуаций, в которых лицо, имеющее медицинскую страховку одной из стран ЕС, может получить от своей страховой организации возмещение расходов на услуги, полученные в другой стране ЕС. Составители регламента сочли, что в таких редких ситуациях пациент имеет право рассчитывать на возмещение расходов на медицинские услуги, т. к. они необходимы для сохранения его здоровья[146]146
  R. Cornelissen. The principle of territoriality and the Community regulations on social security (regulations 1408/71 and 574/72): Common Market Law Review, 1996, 33. Р. 430.


[Закрыть]. В иных ситуациях данный принцип не применяется и пациент, желающий пройти лечение за границей, должен сам оплатить его.

а) Порядок получения неплановых медицинских услуг

Любой человек, чье состояние здоровья требует немедленного медицинского вмешательства в ходе временного пребывания в другом государстве, имеет право на возмещение расходов на медицинские услуги такого рода (ст. 22, п. 1 «a»). Планируя поездку за границу, застрахованное лицо получает у своей страховой организации документ, дающий ему право на возмещение расходов на медицинские услуги.

Такой «медицинский паспорт»[147]147
  R. Cornelissen. The principle of territoriality and the Community regulations on social security (regulations 1408/71 and 574/72): Common Market Law Review, 1996, 33. Р. 430.


[Закрыть] подтверждает права пациента на медицинское страхование и в обязательном порядке используется лицами (учреждениями), предоставляющими медицинские услуги в государстве пребывания пациента[148]148
  См. также: ст. 21 Регламента № 574/72 от 21 марта 1972 г., устанавливающего правила применения Регламента 1408/71.


[Закрыть]. Иными словами, такой документ подтверждает обязательство органа страхования взять на себя оплату медицинских услуг пациента, которому он выдан. Сначала этот документ (форма E111) использовался повсеместно[149]149
  См.: статью 2 § 1 Регламента № 574/72 и решение № 153 (94/604/СЕ) Административной комиссии Европейских сообществ по социальному обеспечению трудящихсямигрантов (CASSTM) от 7 октября 1993 г. об образцах форм, необходимых для применения Регламентов № 1408/71 и № 574/72 (E001, E103-E127. J.O.C.E. № L 244 от19 сентября 1994 г. С. 22.


[Закрыть], с 1 июня 2004 г. эта форма была постепенно заменена на европейскую карту медицинского страхования (CEAM)[150]150
  Решение № 189 (2003/751/СЕ) Административной комиссии Европейских сообществ по социальному обеспечению трудящихсями-грантов (CASSTM) от 18 июня 2003 г., по замене на европейскую карту медицинского страхования всех форм, необходимых для реализации Регламентов № 1408/71 и № 574/72 о доступе к медицинским услугам при временном пребывании в другой стране-участнице. J.O.C.E. № L 276 от 27 октября 2003 г. С. 1. «CEAM» заменяет собой форму E110 (международные экспедиторы и дальнобойщики), Е111 и E111B (туристы), E119 (безработные, которые ищут работу в другой стране ЕС) и Е128 (командированные работники и студенты). Удаленный доступ http: // www.europa.eu.int / comm/employment_social / healthcard / index_fr.htm.


[Закрыть]. Если пациент не имеет собственной карты CEAM, а его состояние требует срочного медицинского вмешательства за границей, орган социального обеспечения может выдать ее ему по факсу или по электронной почте[151]151
  Статья 21 Регламента № 574/72.


[Закрыть]. Кроме того, пациенту могут быть возмещены затраты на медицинские услуги и без предоставления карты СEAM: по возвращению в свою страну он имеет право подать в свою страховую организацию требование об оплате услуг (ст. 34 Регламента № 574/72).

В рамках данной системы пациент имеет право на возмещение расходов не на любые медицинские услуги, а только на услуги, связанные с неотложной помощью. Ранее понятие неотложной помощи предполагало лишь срочно необходимые медицинские услуги[152]152
  Статья 22 п. 1 «а» в своей предыдущей редакции действовала лишь в отношении пациентов, «состояние которых требовало немедленного вмешательства вовремя их пребывания на территории другого государства-члена.


[Закрыть], т. е. услуги, которые нельзя отложить без опасности для жизни и здоровья заинтересованного лица. Регламентом № 631/2004[153]153
  Регламент № 631/2004, которым внесены поправки в Регламент № 1408 о действии системы социального обеспечения в отношении работающих на постоянной основе, работающих не на постоянной основе, а также членов их семей, которые перемещаются внутри Сообщества, и Регламент № 574/72 Совета, устанавливающий условия применения Регламента № 1408/71. J.O.U.E. № L100 от 6 апреля 2004 г. С. 1.


[Закрыть] данное понятие было расширено: с 1 июня 2004 г. покрываются расходы на «необходимые с медицинской точки зрения услуги в течение пребывания пациента на территории другой страны-участницы, в зависимости от характера услуг и срока пребывания пациента» (ст. 22 п. 1 «а» в новой формулировке). В это понятие входят услуги, которые необходимы для того, чтобы турист не был вынужден досрочно возвращаться в свою страну в связи с его состоянием здоровья для прохождения лечения в своем государстве. С другой стороны, регламентом не предусматривается покрытия расходов на те услуги (напр., стоматологические), которые можно отложить до предполагаемого времени возвращения пациента в свою страну. Такое расширение понятия – от «срочно необходимых услуг» до просто «необходимых услуг», на наш взгляд, крайне положительно, т. к. оно способствует движению людей в рамках Евросоюза, позволяя избежать вынужденного возвращения из-за границы по причинам, связанным с состоянием здоровья. Тем не менее, такое расширение понятия размывает границы между необходимыми услугами и предопределенными услугами, что позволяет некоторым пациентам неправомерно извлечь выгоду из этого, в частности, пользуясь системой «необходимых услуг» для получения предопределенных медицинских услуг за границей[154]154
  R. Cornelissen. The principle of territoriality and the Community regulations on social security (regulations 1408/71 and 574/72): Common Market Law Review, 1996, 33. Р. 426.


[Закрыть].

б) Порядок получения плановых медицинских услуг

Страховая организация может разрешить застрахованному лицу отправиться за границу для получения необходимых ему медицинских услуг (ст. 22 п. 1 «c»). При этом пациент будет иметь право на возмещение затрат на медицинские услуги, полученные им за границей. Так, например, гражданин Бельгии, имеющий медицинскую страховку в своей стране и желающий получить медицинские услуги в Германии, может подать в свою страховую организацию заявление о разрешении консультации врача. Документом, дающим право на получение таких услуг, является форма E112 (ст. 22 Регламента № 574/72).

В рамках данной системы уполномоченное страховое учреждение располагает широкими полномочиями: если оно выдает разрешение, оно может ограничить список медицинских услуг и выбрать медицинское учреждение. Действительно, форма E112 должна содержать следующую формулировку: «… имеет право на возмещение расходов на медицинские услуги его страховой компанией… в стране, куда указанное лицо направляется за получением медицинских услуг в учреждении…». Данные ограничения имеют обязательную силу в государстве пребывания, но при этом сохраняется и некоторая свобода принятия решений врачом[155]155
  R. Cornelissen. The principle of territoriality and the Community regulations on social security (regulations 1408/71 and 574/72): Common Market Law Review, 1996, 33. Р. 426.


[Закрыть], в частности, при определении необходимости той или ной услуги[156]156
  Кроме того, в данной форме допускается передача права на оказание медицинских услуг другому учреждению, предоставляющему аналогичные медицинские услуги.


[Закрыть].

И все же, в Регламенте № 1408/71 ограничивается свобода действий страховой организации, и устанавливаются условия, при которых она не имеет права отказать застрахованному у нее лицу в выдаче разрешения на лечение за границей. Разрешение должно обязательно выдаваться, «если такие услуги являются услугами, расходы на которые покрываются в соответствии с законодательством государства-члена, в котором проживает данное лицо, и когда лицо… не может своевременно получить необходимые ему услуги в своей стране» (ст. 22 п. 2). Верно и обратное: организация имеет право отказать в выдаче разрешения тогда, когда медицинские услуги доступны на территории страны постоянного проживания пациента, даже если их получение будет возможно со значительной задержкой. Тем не менее, ничто не мешает страховой организации выдавать разрешения менее формально, но на практике такое встречается довольно редко.

2) Права пациента, имеющего разрешение на получение медицинских услуг за рубежом

Пациент, которому страховая организация разрешила получить медицинские услуг в другой стране ЕС и имеющий специальный документ (форма E111/CEAM или форма E112), оказывается в привилегированном положении. Он имеет право «на получение медицинских услуг в натуре со стороны определенного лица (медицинского учреждения), согласно положениям законодательства, действующего в стране получения медицинских услуг» (ст. 22 п. 1 «i»). Такой пациент имеет доступ к предлагаемым медицинским услугам в государстве пребывания, по тарифам и на условиях последнего, за счет компетентной организации и независимо от вида страхового обеспечения, имеющегося у пациента в своем государстве.

а) Право на пакет услуг в государстве пребывания

Пациент, имеющий разрешение, приравнивается к пациенту государства, в котором он будет получать (в соответствии с его разрешением) медицинские услуги. Он имеет доступ ко всем медицинским услугам, которыми пользуются граждане (имеющие социальное обеспечение) страны его пребывания. Он получает услуги на тех же условиях, что и они, в частности, в плане условий возмещения расходов на медицинские услуги. Если услуги предоставляются бесплатно (бевериджская система), то для иностранного пациента с разрешением они также будут бесплатны. Например, испанская национальная система здравоохранения бесплатно предоставляет медикаменты для людей пожилого возраста – как следствие, пожилой гражданин Бельгии, имеющий разрешение на лечение в Испании, также не будет платить за медикаменты. Когда расходы на здравоохранение оплачиваются посредством системы медицинского страхования (бисмарковская система), как путем прямой компенсации (механизм третьей стороны, возмещающей расходы), так и путем последующего возмещения (возмещение суммы счетов за лечение по предъявлении их страховой компании), пациент, имеющий разрешение, также имеет право на соответствующий тип возмещения расходов. Для этого ему необходимо будет выполнить определенные процедуры в медицинском учреждении и получить возмещение затраченных им средств на лечение. Если по законодательству государства, где пациент с разрешением проходит лечение, расходы возмещаются лишь частично, пациент также обязан будет оплатить ту долю расходов на лечение, которая обычно уплачивается пациентами в данном государстве.

б) …независимо от вида страхового обеспечения, имеющегося у пациента в своем государстве…

Права пациента, имеющего разрешение на лечение за границей, не ограничены теми услугами, которые предоставляются системой социального страхования его государства, а также не ограничивается тарифами возмещения услуг, действующими в его государстве. Так, например, если в стране, где пациент будет проходить лечение (имея разрешение на это), операции восстанавливающей пластической хирургии полностью оплачиваются, то такой пациент имеет право на возмещение расходов на данную операцию независимо от того, возмещаются ли расходы на такие операции в его собственной стране. Например, в Нидерландах стоматологические услуги не подлежат возмещению: если гражданин Нидерландов имеет разрешение по форме E111/CEAM, в соответствии с которым он имеет право получить неотложную стоматологическую помощь в Бельгии, то он может получить возмещение расходов на лечение в соответствии с бельгийскими расценками. Разумеется, голландская страховая организация вряд ли выдаст такому пациенту форму E112, если его страховка не покрывает стоматологические услуги, а пациент, в свою очередь, не может принудить страховую организацию выдать ему разрешение в соответствии со ст. 22 п. 2.

в) …за счет компетентной организации

Затраты на лечение пациента, имеющего разрешение на лечение за границей, возлагаются на государство, в котором он будет лечиться, в соответствии с тарифами данного государства, т. е. ситуация аналогична получению услуг гражданином данного государства. Лишь впоследствии лицу, получившему медицинские услуги, возмещаются расходы на лечение той страховой организацией, к которой принадлежит пациент, имеющий разрешение на лечение за границей (ст. 36 Регламента № 1408/71)[157]157
  Возмещение расходов производится на базе Регламента № 574/72.


[Закрыть]. В итоге возмещение расходов осуществляется страховой организацией, к которой относится пациент, имеющий разрешение на лечение за границей (т. е. системой социального страхования его государства). Но возмещение происходит по тарифам государства, в котором проходило лечение, несмотря на то, что такое лечение могло бы обойтись дешевле в стране постоянного проживания пациента[158]158
  Y. Jorens. M. Coucheir et F. Van Overmeiren. Access to Health Care in an Internal Market: Impact for Statutory and Complementary Systems: Background Report to the International Conference, Luxembourg, 8 April 2005, Ghent University. Belgium. Р. 10.


[Закрыть].

3) Права пациента в свете судебного решения по делу Келлер

Решение Суда европейских сообществ Келлер[159]159
  Решение от 12 апреля 2005 г. С-145/03.


[Закрыть] определяет то, каким образом происходит распределение полномочий между государством пациента и государством, в котором он проходит лечение. В данном решении также уточняется объем прав пациента, которые он получает в связи с выдачей форм E111 (CEAM) или E112.

а) Факты дела

Гражданка Германии госпожа Келлер проживала в Испании и участвовала в испанской системе социального страхования (Insalud). При поездке в Германию она получила от Insalud форму E111 сроком на один месяц. Во время пребывания в Германии у нее была выявлена злокачественная опухоль, которая могла в любой момент привести к смерти пациентки. Чтобы продолжить лечение в Германии по истечении срока действия формы E111, г-жа Келлер запросила и получила от Insalud форму E112. Немецкие врачи приняли решение перевести г-жу Келлер в университетскую больницу города Цюриха в Швейцарии (которая не является членом Европейского Союза[160]160
  В то время Швейцария не была связана договором о координации социальной защиты. Соглашение между Европейским сообществом и его странами-участницами, с одной стороны, и Швейцарской Конфедерацией, с другой стороны, о свободном движении людей (J.O.C.E., № L 114 от 30 апреля 2002 г., с. 6) вступило в силу лишь 1 июня 2002 г.


[Закрыть]), т. к. только эта больница имела специалистов того уровня, который позволил бы осуществить операцию, в которой нуждалась г-жа Келлер. Операция прошла успешно, и г-жа Келлер самостоятельно выплатила стоимость медицинских услуг, полученных в Цюрихе, а затем потребовала от Insalud возмещения расходов на них. В этом ей было отказано в связи с тем, что г-жа Келлер не получила предварительного разрешения до того, как она поехала на лечение в Швейцарию. Г-жа Келлер обратилась в испанский суд, который, в свою очередь, поставил перед Судом европейских сообществ вопрос о толковании Регламента № 1408/71, в частности, относительно действия форм E111 и E112 и возможности возмещения расходов, связанных с медицинскими услугами, полученными в стране, которая не является членом ЕС.

б) Выбор формы E111 или E112

Первым вопросом была необходимость определения того, как следует рассматривать систему возмещения расходов – как систему оказания непредвиденных медицинских услуг (ст. 22, п. 1 «a») или как систему оказания предопределенных медицинских услуг (ст. 22, п. 1 «c»). Вопрос имеет смысл, т. к. г-жа Келлер сначала воспользовалась формой E111, а затем формой E112.

В рассматриваемом деле не было необходимости в выдаче формы E112, т. к. она выдается пациенту, когда он заранее планирует получение медицинских услуг за границей в связи с обследованием, проведенным в государстве, где он застрахован. В данном деле, напротив, г-жа Келлер уже была в Германии, когда обследование показало необходимость медицинского вмешательства. Форма E111 была достаточным основанием для лечения в этом государстве. По истечении срока действия этой формы она могла бы просто требовать ее продления. Очевидно, что г-жа Келлер и Insalud ошибочно посчитали, что необходима отдельная форма E112, при том что составлено определенное заключение врача (диагноз) и определено государство, в котором будут оказываться услуги.

Суд постановил, что в данном случае нет необходимости в выборе определенной формы, принимая, в частности, во внимание то, что обе формы выполняют одну и ту же функцию в различных ситуациях, и что они подтверждают право пациента на одни и те же конкретные медицинские услуги.

в) Обязательная сила форм E111 и E112

Суд рассмотрел вопрос о том, обязан ли орган социального обеспечения, выдавший форму E111/E112 (а если обязан, то в какой мере) учитывать результаты обследования и выбор врачей государства, в котором предоставляются медицинские услуги. Суд, в частности, ссылается на цель ст. 22 Регламента № 1408/71, а также на функции форм E111/E112. Он констатирует, что «статья 22 Регламента № 1408/71 устанавливает свободное движение людей, пользующихся социальным страхованием, а также сотрудничество медицинских служб различных стран ЕС»[161]161
  Решение по делу Келлер. § 46–49.


[Закрыть]. Реализация данной цели основана на разделении ответственности между государством, к которому относится пациент, и государством, в котором он проходит лечение: первое государство разрешает своему гражданину (или другому лицу, имеющему право на социальное обеспечение в этой стране) проходить лечение за границей, в то время как второе государство оказывает услуги в соответствии с собственным законодательством, как если бы пациент был одним из его граждан (или лиц, имеющих право на социальное обеспечение в этой стране).

Суд постановил, что орган социального страхования, который путем выдачи формы E111/E112 дал свое согласие на получение медицинских услуг в другом государстве, передает врачам и медицинским учреждениям этого государства право на установление диагноза и право на определение необходимости срочного медицинского вмешательства[162]162
  Решение по делу Келлер. § 50–53.


[Закрыть]. Учитывая существование европейских правил взаимного признания дипломов врачей (см. ниже, следующая гл.), необходимо проверять, что врачи другого государства представляют доказательства своей квалификации, эквивалентные тем, которые требуются на территории государства, выдавшего разрешение на лечение за границей.

Кроме того, Суд постановил, что не должна ограничиваться свобода выбора медицинских услуг врачами государства, в котором лицо будет проходить лечение, если этот выбор подразумевает лечение пациента в другом государстве, в т. ч. за пределами Европейского Союза[163]163
  Там же. § 54–58.


[Закрыть]. Такое решение не требует утверждения со стороны органов социального обеспечения, выдавших разрешение на лечение за границей. Кроме того, данные органы не имеют права требовать, чтобы пациент вернулся в государство выдачи разрешения для прохождения медицинского осмотра.

г) Права пациента

Суд в своем решении также определил объем прав пациента, получившего формы E111/E112. Речь, в частности, идет о его правах по отношению к медицинским услугам и средствам, которые выделяются для возмещения расходов на его лечение. Суд так толкует ст. 22 п. 1 «i» Регламента № 1408/71, согласно которой пациент, имеющий форму E111/E112, имеет право на медицинские услуги аналогично лицам, имеющим право на социальное обеспечение в данном государстве.

В плане медицинских услуг суд подтвердил, что такой пациент имеет право на тот же набор услуг, что и лица, участвующие в системе социального страхования в государстве лечения, в т. ч. если набор услуг включает в себя услуги, оказанные в третьем государстве[164]164
  Решение по делу Келлер. § 68.


[Закрыть]. Соответственно, в данном случае, согласно немецкому законодательству, лицо, пользующееся социальным обеспечением в Германии, т. е. находящееся в том же положении, что и г-жа Келлер, имеет право на получение медицинских услуг в Швейцарии. Таким образом, г-жа Келлер имеет право на возмещение расходов на медицинские услуги, оказанные ей в этом государстве. Суд ограничивает право на возмещение расходов на лечение за границей в тех случаях, «когда такие медицинские услуги включены в список услуг социального обеспечения, предусмотренных законодательством той или иной страны»[165]165
  Там же. § 67.


[Закрыть], т. е. если такие услуги включены в пакет социального обеспечения государства, в котором должно было проходить лечение. Нельзя не согласиться с мнением о том, что такое уточнение является неофициальным мнением судьи (obiter dictum), а не решающим. Действительно, согласно фактам дела, услуги, полученные г-жой Келлер в Швейцарии, могли бы быть возмещены испанской организацией социального обеспечения на основе испанского законодательства. Тем не менее, это не вытекает напрямую из ст. 22 Регламента[166]166
  Fr. Kessler. Frais de soins d'urgence: priorite des regies sur la libre prestation de services: Revue de droit social, 2005. Р. 650.


[Закрыть].

Касательно условий возмещения расходов на медицинские услуги Суд напоминает, что страна, в которой проходит лечение, должна оплатить эти расходы так, как она сделала бы это для лица, участвующего в ее системе социального страхования, и лишь затем должна обратиться за возмещением расходов к организации социального обеспечения такого пациента[167]167
  См.: решение по делу Келлер. § 66.


[Закрыть]. Таким образом, в данном случае органы власти Германии должны были оплатить расходы на лечение г-жи Келлер в Швейцарии, а затем обратиться к испанской организации социального обеспечения за возмещением расходов.

Таким образом, хотя поначалу может показаться странным, что Испания должна будет оплатить расходы на медицинские услуги, оказанные в Швейцарии одному из участников испанской системы социального страхования, в рамках рассматриваемого дела такой ход мыслей понятен. Статья 22 Регламента № 1408/71 предполагает, что пациент, которому его государство разрешило получение медицинских услуг за границей, будет полностью интегрирован в систему социального обеспечения в том государстве, где он будет проходить лечение. Согласно ст. 22 п. 1 «i», такой пациент с разрешением должен приравниваться к пациенту государства, в котором он будет проходить лечение. В судебном решении по делу Келлер суд указывает на логические последствия такой интеграции. Диагностирование пациента осуществляется врачом того государства, где лицо будет проходить лечение. Более того, встает вопрос о том, должен ли врач государства, где будет осуществляться лечение, соблюдать диагноз, поставленный врачом государства, где лицо получило разрешение на лечение за границей, в то время как он мог бы поставить иной диагноз благодаря новым, более совершенным методам? То же самое касается и выбора методов лечения. Врач обязан проконсультировать пациента с разрешением на лечение за границей так, как он проконсультировал бы любое лицо с правом социального обеспечения в его государстве, учитывая пакет услуг (определенная услуга, обеспечиваемая системой социального страхования по определенному тарифу), которые предлагаются пациентам его государства. Данная логика отлично реализована в судебном решении по делу Келлер, которое касалось крайне дорогостоящих медицинских услуг, полученных пациентом вне Европейского Союза, но расходы, на которые полностью оплачивались немецкой системой социального страхования.

Логику судебного решения по делу Келлер можно считать обоснованной в том плане, что оно дает право г-же Келлер на возмещение расходов на медицинские услуги. Тем не менее, с технической точки зрения логика данного решения содержит недостатки. Суд не ответил на вопрос о том, к какой системе относится возмещение расходов на услуги – к системе непредвиденных услуг либо к системе предопределенных услуг. Важно отличать эти две системы, которые относятся к различным ситуациям. В обоих случаях пациент, имеющий разрешение на медицинские услуги за рубежом, приравнивается к лицу, пользующимся социальным обеспечением в государстве, где пациент будет проходить лечение и, как следствие, имеет право на аналогичный пакет медицинских услуг в рамках социального обеспечения данного государства. Тем не менее, возмещение расходов на услуги основывается на различных концепциях мобильности пациентов[168]168
  См.: Fr. Kessler. Frais de soins d'urgence: priorite des regies sur la libre prestation de services: Revue de droit social, 2005. Р. 652.


[Закрыть].

Система плановых услуг основывается на строгом разделении обязанностей между государством пациента и государством, в котором он будет проходить лечение. Государство пациента разрешает ему отправиться за границу с целью прохождения там определенного медицинского лечения. Это разрешение является обязательным документом для государства, где будет проводиться лечение, и дает пациенту право на получение медицинских услуг, указанных в форме E112. Таким образом, учреждение, в котором будет проходить лечение, обязано соблюдать условия данного документа. При этом в рамках своих задач и в соответствии с внутренним законодательством своего государства, учреждение имеет свободу выбора медицинской услуги, наиболее подходящей пациенту по его состоянию здоровья. Так, например, учреждение может посчитать необходимым перевести пациента в другое учреждение, помимо изначально предусмотренного.