Текст книги "Медицина в эпоху Интернета. Что такое телемедицина и как получить качественную медицинскую помощь, если нет возможности пойти к врачу"

Рекомендации врача: что можно, а что нельзя?

Для того чтобы детально разобраться, какие рекомендации может или не может давать врач в результате телеконсультации, обратимся вначале к закону. Статья 36.2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ гласит:

«2. Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

1) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

3. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации)».

Сразу обращаем внимание на отсутствие возможности назначить лечение при первичной телеконсультации. Таким образом, телеконсультации «пациент—врач» сфокусированы на предварительной диагностике. Эта ситуация полностью обоснована как с научно-медицинской точки зрения, так и с позиции обычной логики и к тому же соответствует нормативно-правовым документам.

Исходя из текста закона, телемедицинские консультации могут быть первичными (когда пациент впервые обращается к данному врачу и сразу посредством телекоммуникаций) и повторными (после личного приема, визита в поликлинику или лечения в стационаре).

Итак, возможны два сценария.

1. Врач и пациент незнакомы. При возникновении нового заболевания или обострения хронического состояния пациент впервые обращается к данному врачу за консультацией посредством телемедицины. Это так называемая первичная телемедицинская консультация. Ее особенность состоит в том, что доктор совершенно ничего не знает о пациенте (начиная от роста и веса и заканчивая болезнями и наследственностью). Безусловно, первичная телеконсультация – это самая сложная и, говоря откровенно, рискованная форма дистанционного взаимодействия.

2. Пациент был как минимум один раз на очном приеме у данного врача, в процессе которого был установлен диагноз и назначено лечение. Пациент лечится в домашних условиях, принимая медикаменты и выполняя иные назначения; в ходе этого процесса возникают проблемы, вопросы или требуется периодический контроль результативности лечения. Пациент обращается за консультацией к своему лечащему врачу посредством телемедицины. Это так называемая повторная (или вторичная) телемедицинская консультация. Разумеется, повторных телеконсультаций может быть много. Например, пациент с хроническим заболеванием постоянно принимает некие лекарства, а периодически дистанционно общается со своим лечащим врачом для контроля состояния и терапии. Повторные телеконсультации более безопасны и уж точно куда более эффективны, чем первичные, потому что:

1) врач лично знает пациента, его особенности, диагноз и реакции;

2) врач сам назначал этому пациенту медикаменты, соответственно имеет все возможности для коррекции схемы их приема при необходимости.

Минутка философии…

Является ли медицина искусством, подразумевая постоянное творчество и изобретательство, или ремеслом, строящимся на строгих правилах и канонах, – вечный вопрос, объект дискуссий, по которому никогда не будет достигнуто окончательное соглашение. Мы же полагаем, что истина в компромиссе, где-то посередине. Стандартизация и строгое указание в нормативных документах правил и объемов оказания помощи обеспечивают базовый уровень доступности, качества и безопасности медицинских услуг. Это и есть ремесло. А вот персонализированный подход к состоянию, особенностям и потребностям пациента, строящийся на стандартизованном базисе, – это уже искусство. Действия современного профессионального врача объединяют обе составляющие. Итак, базовая часть правил системы здравоохранения указана в нормативно-правовых документах: правилах и порядке оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях и протоколах, утвержденных приказами Минздрава России. Есть такой приказ и для телемедицины, называется он «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (от 30 ноября 2017 года № 965н). Ну а творческую часть врач черпает из методических рекомендаций, монографий и научных статей. Подобных материалов и в сфере телемедицины предостаточно.

Итак, после первичного дистанционного взаимодействия финальные назначения врача могут быть такими:

• рекомендация о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации);

• рекомендация о немедленном обращении за медицинской помощью, в том числе о вызове «Скорой помощи»;

• программа обследований, необходимых для определения диагноза;

• рекомендации по профилактике заболеваний (исключая назначения или советы по приему медикаментов!);

• независимое мнение о диагностических и лечебных мероприятиях, которые проводились данному пациенту ранее.

Врач вполне может обсудить с пациентом short list возможных болезней, которые соответствуют его симптомам, но только при условии равнозначного информирования о каждом состоянии. То есть доктор, перечислив ряд возможных синдромов и заболеваний, должен рассказать о каждом из них пациенту, называя возможные «за» и «против» и рекомендуя дополнительные обследования для точного определения диагноза. И ни в коем случае врач не может рекомендовать прием медикаментов! Напоминаем, что сейчас мы говорим только о первичных телемедицинских консультациях, то есть о ситуациях, когда доктор впервые видит и слышит пациента.

Если телемедицинская консультация проводится повторно (врач и пациент, так сказать, знакомы, а диагноз и лечение были определены на очном приеме), то возможности врача шире. Прежде всего он может откорректировать ранее назначенную схему лечения. Например, изменить дозу или частоту приема медикамента, вовсе отменить его или назначить другой. Доктор может выписать пациенту электронный рецепт.

Безусловно, повторные телемедицинские консультации очень удобны. Заболев, человек обращается в больницу/поликлинику, общается с врачом, проходит всестороннее обследование, получает от врача назначения и рекомендации. Все это может произойти как при амбулаторном лечении (в поликлинике), так и при стационарном (при госпитализации). После этого пациент отправляется домой, где принимает назначенные лекарства. При этом есть необходимость периодически являться к врачу на контрольные осмотры, в том числе за рецептами. Такие визиты требуют затрат времени, сил, а иногда и денег на транспортные расходы. Замечательный вариант для телемедицины! В очень многих ситуациях повторные визиты могут быть заменены телемедицинскими консультациями. Они сильно экономят время и ресурсы, причем как пациента, так и врача. После краткой беседы с хорошо знакомым пациентом доктор может выписать электронный рецепт, или ответить на возникшие вопросы, или откорректировать дозу препаратов. На всякий случай напомним: повторной телеконсультация считается только в том случае, если она состоялась после очного визита к данному врачу, а не после первичной дистанционной консультации.

Модель повторных дистанционных консультаций очень активно и финансово успешно используется многими телемедицинскими сервисами в Северной Америке. С точки зрения бизнеса именно повторные виртуальные визиты с выпиской электронных рецептов и продажей медикаментов наиболее прибыльны. Прежде всего в силу высокой востребованности пациентами, так как дистанционный повторный прием гораздо комфортнее, быстрее и дешевле очного.

 Первичная телемедицинская консультация дает «короткий список» синдромов с тщательным информированием о каждом («диагностическую программу»), подтверждает необходимость очного приема, профилактики, дает независимое «второе мнение» по ранее проведенным процедурам и обследованиям.

Вторичная телемедицинская консультация дает все перечисленное выше, а также корректировку лечения, назначенного ранее на очном приеме, и электронный рецепт.

Первичные телемедицинские консультации «пациент—врач» происходят в особых условиях. Пациенту нужен ответ на, как правило, внезапно возникший вопрос. Например, лихорадка у ребенка, внезапно появившаяся сыпь, необычная боль, от которой не удается избавиться привычными средствами. Причинами обращения могут служить и другие проблемы, начиная с диеты и полового здоровья и заканчивая лечением злокачественных опухолей.

Врач должен дать исчерпывающий ответ на возникший вопрос, включая вполне конкретные рекомендации, при этом руководствуясь минимальной информацией о ситуации, которую сообщает сам пациент. С точки зрения врача, эта информация всегда сомнительна и неполна.

Ситуация, очевидно, сложная и противоречивая. Степень ответственности наивысшая – ведь речь идет о здоровье человека, а иногда и о самой жизни. Потребность пациента – качественная, исчерпывающая и безопасная информация. Обязанность врача – принять решение на базе мизерного объема данных (по меркам современной медицины), минимизировать все возможные риски, действительно помочь пациенту.

Как же решить эту задачу?

Наиболее горячие головы из медицинского сообщества вообще хотят запретить первичные телемедицинские консультации. Иногда такую позицию считают проявлением консерватизма медиков. Но это не так.

Минутка философии…

Врач не консервативен, врач обстоятелен и осторожен. Легко увлечься некой прогрессивно-инновационной микстурой или методикой, действие которой изучено поверхностно. Цена ошибки в медицине всегда одна – жизнь человека. Трудно быть инновационным, стоя над бездыханным телом. Ответственность врача максимальна, поэтому доктор-профессионал всегда ждет результатов научных исследований, контролируемых клинических испытаний. И только после получения исчерпывающих знаний о возможностях, ограничениях, показаниях и противопоказаниях к применению данного лекарства, инструмента, прибора или метода врач будет использовать его в своей повседневной практике. Увлечешься, поторопишься – пациент погибнет или станет инвалидом, а инновационная идея будет отброшена. Подойдешь обстоятельно, скрупулезно – получишь мощный медицинский инструмент и сможешь помочь тысячам людей. Поэтому уже несколько тысячелетий девиз медицины звучит так: «Primum non nocere! – Прежде всего не навреди!»

В современном мире эта древняя концепция называется доказательной медициной. Ее схема проста: идея – наука – испытания – ограниченное внедрение – мониторинг эффективности и безопасности – широкое внедрение. И не важно, о чем идет речь – о новом антибиотике, хирургическом инструменте или телемедицине, – соблюдение принципов доказательной медицины обязательно.

Понятно, что запрет первичных телеконсультаций не имеет смысла. Тем более что люди все равно будут обращаться за решением медицинских вопросов к интернету. И интенсивность таких обращений будет только нарастать до тех пор, пока облик нашей цивилизации вновь не изменится коренным образом. Поэтому в отношении первичных телеконсультаций нужно использовать принципы доказательной медицины: проводить научные исследования, обсуждать их результаты, затем организовывать клинические испытания, а на основе их результатов создавать методические и нормативно-правовые документы для практического здравоохранения. Это не быстрый процесс, увы. Наука требует времени, но вспомните цену вопроса! Многое для того, чтобы первичные телеконсультации стали надежным, эффективным и безопасным инструментом системы здравоохранения, уже сделано. С врачами разобрались, но что делать пациенту, пока идут научные исследования? Ждать годы, не пользоваться столь современными и явно нужными сервисами? Нет! Пользоваться, но пользоваться обдуманно и осознанно, понимая возможности и ограничения, помня о своей безопасности.

Первичная телемедицинская консультация «пациент—врач»

Возможности:

• быстрая коммуникация с врачом «здесь и сейчас»;

• информация по тревожащему пациента медицинском вопросу от профессионала – отличная альтернатива самостоятельному поиску и чтению сомнительных статей, в том числе в интернете;

• предположение о характере возникшей проблемы;

• решение о необходимости, целесообразности и обоснованности, а также целях очного визита в больницу или поликлинику, в том числе с записью на прием или на конкретные диагностические исследования.

Ограничения:

• при принятии решений врач руководствуется только словесным описанием проблемы;

• он не имеет возможности поставить диагноз;

• не имеет права назначить или откорректировать лечение.

Выбор: телемедицина или «Скорая помощь»?

Ответ однозначен: «Скорая помощь»!

Опишем правильную и безопасную работу телемедицинского сервиса, предоставляющего первичные дистанционные консультации.

Обращаясь за первичной телемедицинской консультацией, пациент должен помнить о ее ограниченной эффективности и соблюдении безопасности. Коррекция лечения возможна лишь при повторной телемедицинской консультации, когда пациент уже побывал на приеме у данного врача хотя бы один раз и получил от него необходимые назначения и рекомендации. Конечно, возможно обращение и к другому врачу за получением «второго мнения», но тогда вы должны предоставить врачу всю полноту информации, включая все результаты обследований и схему применяемого лечения, не ограничиваясь только словесным изложением проблемы. Назначение или завуалированная рекомендация медикаментов при первичной телеконсультации «пациент—врач» смертельно опасны.

Телеконсультация – увы, полезна не для всех

Любое средство, любая методика в медицине имеют свои показания и противопоказания. Они определяют ситуации, когда можно назначить тот или иной препарат, использовать некий инструмент или выполнить определенный тест. Точно так же и телемедицинские технологии имеют свои показания и противопоказания. Услуги сервиса консультаций должны быть выстроены с их учетом. Сайт правильно работающего сервиса содержит перечни состояний, при которых допустимо и возможно проведение первичных телемедицинских консультаций «пациент—врач». Это и есть показания к применению. Такими состояниями могут быть отдельные жалобы, симптомы или синдромы. Формирование списка показаний основано только на результатах уже проведенных научных исследований, посвященных сравнительному изучению дистанционной и очной форм оказания медицинской помощи. То есть в перечни попадают только те состояния, для которых достоверно доказана идентичность телемедицинского и очного взаимодействия врача и пациента в плане точности формирования диагностической концепции и рекомендаций необходимых обследований.

Примеры состояний, при которых допустимы первичные телемедицинские консультации, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Список показаний (состояний), при которых допустимо проведение первичных телемедицинских консультаций «пациент—врач» (по материалам научных статей и международных телемедицинских сервисов)

Этот список – не правило и не закон. Это обобщенная международная практика, на которую можно ориентироваться. Когда пациент обращается за услугой на сайт сервиса, обычно происходит автоматическое уведомление о перечне состояний-показаний. Клиенту предлагается указать одно или несколько из них в качестве причины своего обращения. Самостоятельно ввести или указать любые жалобы и симптомы, не предусмотренные перечнем, невозможно технически. Если пациент схитрил и обратился к врачу с вопросом не в соответствии с перечнем, то начавшаяся телеконсультация сразу будет прервана.

Врач не будет подвергать бессмысленному риску ни пациента, ни самого себя. Таким образом, первичные телеконсультации проводятся только при состояниях, для которых качество, результативность и безопасность очного и телемедицинского консультирования равнозначны (и это доказано медицинской наукой!).

Телеконсультация может быть проведена лишь при адекватности дистанционного и очного общения пациента с врачом. Существует мировая практика, когда телеконсультации проводятся с ориентацией на перечень определенных состояний, при которых ни пациент, ни врач-консультант не подвергаются ненужному риску.

«фейковый хирург» vs «фейковый пациент»

Неотъемлемая особенность мира цифровых технологий – это виртуальность. В интернете можно создать множество виртуальных личностей, используя сервисы электронной почты, разные социальные медиа и графические редакторы. Так называемые фейковые аккаунты, или боты, уже стали настоящим бичом средств массовой информации и политики, вынудив правительства многих стран принять законы, ограничивающие анонимность в сети. Множество пользователей социальных сетей, форумов и публичных чатов используют псевдонимы, выдуманные данные о поле и возрасте, какие угодно изображения вместо личных фотографий. Это реальность цифрового мира, и философствовать на эту тему мы не будем. Проблема состоит в том, что подобная виртуальность для медицины недопустима. Вы бы хотели, чтобы вас прооперировал «фейковый хирург» без диплома? Вряд ли… А как можно призвать к ответственности доктора, если его настоящая личность скрыта? Но ситуация полностью аналогична и для пациента.

Если больной обращается за телеконсультацией и оплачивает эту услугу самостоятельно, то дистанционное взаимодействие может проходить анонимно. Если же услуга оказывается в рамках системы обязательного медицинского страхования (по полису ОМС), то идентификация пациента обязательна. В целом, если посмотреть на международный опыт, наблюдается абсолютно четкая тенденция – полный отказ от анонимных телеконсультаций. При этом теряется серьезное преимущество: комфорт для пациента скрытно обратиться за советом в ситуации, вызывающей стеснение. Но врачи и юристы телемедицинских сервисов ставят во главу угла безопасность пациента.

 При анонимной телеконсультации невозможно обеспечить преемственность медицинской помощи (об этом важном компоненте мы еще поговорим), а значит, ее качество будет низким, а риски – высокими.

Таким образом, при телемедицинском консультировании и пациент, и врач должны быть идентифицированы, а личность врача к тому же удостоверяется квалифицированной электронной подписью. Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ идентификация и аутентификация участников дистанционного взаимодействия осуществляется с помощью информационной системы «Государственные услуги». Поправки в отечественное законодательство о телемедицинских технологиях внесены недавно. На момент написания книги развитие нормативных и технических вопросов интеграции телемедицинских сервисов и системы «Государственные услуги» еще продолжается…

При телекоммуникации и врач, и пациент должны быть корректно идентифицированы при помощи системы «Государственные услуги», а личность врача, кроме того, удостоверена личной электронной подписью. Конечно, это не вполне комфортно с точки зрения невозможности анонимного обращения к врачу с деликатной проблемой, но безопасность, безусловно, важнее. Цена вопроса – жизнь пациента и репутация врача.

Телемедицинское обследование

При первичной телеконсультации основным способом получения информации для врача является беседа с пациентом.

Конечно, современные технологии предоставляют неограниченные возможности для обмена аудио-, видео– и фотоматериалами.

Однако в соответствии с принятыми международными практиками любые материалы (видео– и фотографии симптомов, проявлений болезни, результаты измерений домашним тонометром или глюкометром и т. д.), самостоятельно направляемые пациентом, рассматриваются как вторичные и имеющие высокие риски относительно диагностической ценности. Их использование не запрещено и не исключено. Более того, в ряде случаев обязательно: например, без передачи изображений места болезни крайне проблематично получить консультацию дерматолога. Тем не менее такие данные – это вторичный элемент телемедицинского обследования. Это объясняется тем, что врач несет ответственность – и юридическую, и моральную, и профессиональную – за предоставленные им рекомендации. Следовательно, рекомендации должны базироваться на полностью достоверных данных. Беседа с пациентом – это достоверные данные, которые во время телеконсультации с юридической точки зрения еще и протоколируются. С фотографиями или результатами измерений ситуация иная:

1) получить правильное, диагностически значимое изображение проявлений болезни достаточно сложно. Существуют даже специальные правила цифровой фотосъемки, и мы еще поговорим о них. Не владеющий нужными навыками пациент, скорее всего, пришлет неточное, искаженное изображение. Конечно, сделает он это непредумышленно, но для формирования диагностической концепции такое фото будет бесполезно, а может, даже и вредно;

2) может ли врач быть уверен, что данное изображение принадлежит именно пациенту, обратившемуся за телеконсультацией? Пожалуй, только в одном случае: если на фотографии есть лицо больного. Причин, по которым пациент прислал чужое фото, может быть несколько: ошибка, глупый розыгрыш, попытка затеять судебную тяжбу… А если за консультацией обратился человек с, увы, психическими расстройствами? Доктор понимает подобные риски, поэтому присланные изображения для него всегда вторичны. Этим доктор-профессионал снижает риски и повышает качество рекомендаций, которые он дает пациенту. Указанные риски касаются как врача (ошибочные назначения), так и пациента (ошибка с фото). В обеих ситуациях будет сформирована ложная диагностическая концепция, последствия очевидны. Такая же ситуация с передачей результатов измерений, сделанных домашними приборами. Подготовленный читатель возразит: а как же телемониторинг? Действительно, дистанционное наблюдение за состоянием здоровья – это особая форма применения телемедицины, очень широко используемая во всем мире и отличающаяся очень высокой эффективностью. Однако дистанционный мониторинг – это медицинская услуга, которая совершается по особым правилам и после специальной подготовки. Прежде всего пациента обучают использовать диагностические приборы (тонометр, глюкометр, домашний электрокардиограф и т. д.) правильным образом, ведь наличие прибора еще не гарантирует правильность его использования. Для обмена данными используется специальная медицинская информационная система, исключающая искажения или утрату части информации по техническим причинам. Наконец, мониторинг – это именно длительное наблюдение, в процессе которого те или иные показатели здоровья оцениваются в динамике. Это очень важно для правильной диагностики. Например, мужчине 30 лет измерили кровяное давление и получили цифры 160/100. Что это? Гипертоническая болезнь и требуется срочное лечение? Вовсе не обязательно. Вполне возможно, что он только что выполнил тяжелое физическое упражнение или принял алкоголь. А вот если ему проводить измерения в течение недели с частотой минимум 2 раза в день, то можно увидеть динамику показателей артериального давления и четко понять, что это: гипертония или просто обычная, нормальная реакция организма на нагрузку. То есть результаты однократных измерений, передаваемые во время первичных телеконсультаций, для врача малоинформативны.

Как правильно сделать медицинскую фотографию

Для телеконсультации может понадобиться фотография:

• документа (выписки из истории болезни, заключения врача, анализов и т. д.);

• прозрачной пленки (рентгенограмма);

• места болезни.

Проще всего с документами – текстом или рисунками (схемами, графиками) на бумаге. Любой современный смартфон позволит сделать вполне качественную фотокопию. Главное, чтобы было хорошее освещение (лучше положить документ на подоконник – ровный дневной свет оптимален) и резкость.

С прозрачными пленками сложнее. Прежде всего скажем, что рентгенограммы, компьютерные и магнитно-резонансные томограммы мы категорически не рекомендуем фотографировать. В домашних условиях получить качественную фотокопию практически невозможно. В диагностическом отделении больницы результаты этих исследований сохраняются в виде компьютерных файлов особого формата – так называемый DICOM ([дайком]). Небольшая оговорка: результаты томографии всегда есть в цифровом виде, рентгенографии – не всегда. После выполнения томографии просите у врача копию результатов исследования в электронном виде. Впрочем, в большинстве больниц их выдают в обязательном порядке на CD– или DVD-дисках. Именно DICOM-файлы и следует отправлять врачу при необходимости.

Внимание! Здесь надо помнить о безопасности и конфиденциальности. Дело в том, что DICOM-файл обязательно содержит персональные данные пациента. Как минимум имя, фамилию, дату рождения, а также дату исследования, название больницы, может быть, и номер карты пациента. Удалить эти данные в домашних условиях посредством обычной компьютерной техники не получится. Для процедуры анонимизации (деперсонализации) нужно специальное программное обеспечение. Именно его используют врачи, когда результаты томографии анализируются в рамках научных исследований или для обучения медицинского «искусственного интеллекта». Но это профессиональные программы, недоступные пользователям вне больниц. Таким образом, при отправке DICOM-файлов врачу необходимо понимать риски безопасности, так как персональные данные пациента будут передаваться по открытым каналам связи. Вместе с тем мы рекомендуем придерживаться прагматичного подхода: в большинстве случаев вопросы здоровья куда важнее потенциальной угрозы. А персональные данные любого человека куда более уязвимы благодаря социальным сетям, нежели телеконсультациям и файлам DICOM. Впрочем, решение – за пациентом и его законными представителями.

Обычную рентгенограмму можно попробовать оцифровать, хотя определенная потеря качества (а значит, и диагностической ценности для врача!) будет все равно. Основные правила здесь следующие.

1. Рентгенограмму нужно фотографировать в проходящем свете. Вспомните, в больнице обычно врач размещает снимки на матовом светящемся экране – негатоскопе. В домашних условиях единственная ему альтернатива – это обычное окно. Постарайтесь поместить рентгенограмму на участок стекла, фон за которым – небо без прямых солнечных лучей. Фоном ни в коем случае не должно быть солнце, желательно также избегать деревьев.

2. Обязательно отключите вспышку.

3. Фотокамеру надо центрировать относительно рентгенограммы. Оптимальное расстояние до объекта – 40–60 см.

4. Помните, что обычно на рентгенограмме есть имя пациента и дата проведения исследования. Здесь мы снова возвращаемся к проблеме персональных данных. Можно попробовать сделать фотоснимок так, чтобы текст не попал в кадр, либо использовать функцию «обрезка», которая есть в фотоприложениях любого смартфона или компьютера. Помните, что самостоятельное редактирование и пересохранение файла с рентгенограммой, скорее всего, еще больше ухудшит ее качество.

5. Используйте максимальный размер изображения, если настройки смартфона позволяют его менять. В любом случае минимально допустимый размер – 1024×768 пикселей.

6. Обязательно проверьте результат фотосъемки; при необходимости сравните с оригиналом: изображение должно быть без пятна от вспышки (не забыли отключить?) и иметь хорошую резкость.

7. Если резкость плохая, то надо переснять, при этом увеличив или уменьшив расстояние от камеры до объекта съемки.

8. Если, невзирая на все усилия, качество фотоснимка остается плохим, попробуйте режим макросъемки (но тоже без вспышки!).

9. Обязательно сделайте несколько фотографий, выберите из них 2–3 наилучшие и отправляйте их врачу (да-да, пусть снимков будет несколько, это увеличит шансы на приемлемый результат).

Внимание! Настаиваем: фотосъемка рентгенограмм крайне нежелательна и может применяться только в исключительных ситуациях. Для передачи результатов лучевых исследований нужно использовать файлы в формате DICOM, при этом помня о том, что в них содержатся персональные данные пациента.

Фотосъемка места болезни – куда более распространенная ситуация. Сыпь, образования на коже и слизистых оболочках, деформации, патологическое изменение цвета кожи и т. д. – огромное количество разных симптомов куда проще показать, чем рассказывать о них. То же касается ран, ожогов и иных травм, но в данном случае телемедицина – не метод! Немедленно обращайтесь к врачу лично!

Основные правила фотосъемки места болезни

1. Подготовка-1. Помимо фотокамеры или смартфона, понадобятся материал (ткань, картон) для фона и настольная лампа с обычной лампочкой, дающей «желтый» свет. Если есть возможность установить камеру на штатив – замечательно! Это избавит от проблемы дрожания рук.

2. Подготовка-2. Перед съемкой с места болезни необходимо снять одежду, аксессуары (например, часы, цепочки и т. д.). Максимально убрать кремы, мази, красящие антисептики. Если допустимо – снять повязку (но только при разрешении врача и при условии, что вновь сами сможете сделать новую).

3. Освещение. Идеальный вариант – это непрямой дневной свет (снова вспоминаем про подоконник). Единственный альтернативный вариант – это настольная лампа, дающая теплый «желтый» свет. Лампы дневного света, флуоресцентное, галогеновое освещение, «холодный свет» для медицинской цифровой фотосъемки категорически не используются. Они очень сильно меняют цвет кожных покровов: вы рискуете отправить врачу фотографию, которая будет похожа на снимок зомби зеленовато-синюшного цвета. Излишняя бледность, синюшность и т. д. введут врача в заблуждение. Даже если доктор будет знать или догадается, что съемка была при неправильном освещении, это не развеет его сомнения. А вдруг цианоз действительно есть? Что означает бледность и серость – погрешности съемки или ишемию? Одним словом, для фотографирования в медицинских целях всегда используйте естественный непрямой дневной свет или искусственный «желтый», теплый свет.

4. Направление освещения. Объект съемки и источник света должны быть расположены таким образом, чтобы минимизировались возможные тени. Прямое освещение обеспечивает максимально качественную цветопередачу. А боковое – максимально качественную детализацию структуры поверхности объекта. На практике это означает следующее. Если необходимо выполнить фотосъемку участка кожи с измененным цветом (к примеру, солнечный ожог), то свет должен падать отвесно на объект. То есть настольная лампа расположена над объектом, лучи падают под углом 90 градусов. Если необходимо сфотографировать крупную сыпь, деформации суставов, некие образования, наросты и т. д. (к примеру, сыпь при ветряной оспе), то источник света должен быть расположен сбоку. Ориентировочно настольная лампа может быть установлена так, чтобы лучи падали под углом 45 градусов.

5. Фон. Часть тела, которую надо сфотографировать, лучше разместить на равномерном фоне. Категорически не подойдут цветное постельное белье, рубашка «гавайка», банное полотенце. Не подойдет и одноразовое больничное белье, и пеленки – они дают зеленоватый или синюшный отблеск, приводящий к зомби-эффекту. Белый фон может дать избыток отраженного света, который ухудшит качество фотографии. В качестве фона необходимо использовать контрастную, матовую, гомогенную (равномерную, без рисунков и полос), тусклую поверхность серого или черного цвета.

6. При возможности используйте штатив. Объектив камеры центрируют по объекту. Оптимальное расстояние до объекта съемки – 40–60 см. При этом надо следить за резкостью изображения.

7. При необходимости сфотографировать мелкий объект (сыпь) камеру можно приблизить и обязательно включить режим макросъемки. Если расстояние до объекта менее 40 см, то режим макросъемки обязателен.

8. Обязательно отключите вспышку! Да-да, фотосъемка места болезни тоже производится без вспышки, так как она может дать нежелательный блик на коже или, тем более, слизистой оболочке.

9. Используйте максимальный размер изображения, если настройки смартфона позволяют его менять. В любом случае минимально допустимый размер – 1200×1600 пикселей.

10. Фотоснимков надо сделать несколько. Прежде всего врачу должна быть понятна локализация болезненного процесса. Не стоит рассчитывать, что по квадратику кожи 5 на 5 см доктор тут же догадается об анатомической области. Первый снимок – обзорный – должен включать место болезни и ближайший ориентир, который легко идентифицируется: сустав, глаз, ухо и т. д. На обзорном фото само место болезни может быть видно плохо; это не страшно, тут главное – понять, где находится патологический процесс. Если поражение не единичное, то на фотографии необходимо отобразить симметричные анатомические области. Например, если на правом коленном суставе имеется сыпь, то фотография должна включать оба коленных сустава и частичные изображения бедра и голени. Второй снимок – прицельный – должен максимально качественно отображать место болезни (освещение, фон, резкость, нет вспышки). Прицельную фотосъемку лучше выполнить с нескольких позиций, под разным углом относительно объекта – это обеспечивает бо́льшую диагностическую ценность. Обязательно сделайте несколько фотографий, выберите 1 максимально удачный обзорный и минимум 2–3 прицельных снимка для каждого объекта. Например, сыпь на туловище. Можно сделать по 2–3 обзорных снимка грудь-живот и спина. Далее выбрать 2 участка тела там, где сыпь наиболее выражена, и сделать по 4–5 прицельных снимков каждого из них. Далее надо выбрать самые удачные фотографии: из обзорных выбрать по 1 для каждой проекции, для прицельных – по 2–3. Отобранные удачные снимки и отправляют врачу.

11. Если телеконсультация проводится повторно и необходимо продемонстрировать врачу динамику болезни, то вторую, третью и т. д. фотосъемку очень желательно выполнять в тех же условиях, что и первую. Соответственно проекции и позиции для съемки должны быть максимально одинаковы в каждом случае.

12. Надо помнить о защите персональных данных. Нежелательно, чтобы лицо пациента попадало на фотографию. В тех случаях, когда место болезни расположено именно в этой области, можно выполнить фотографию с приближением (макросъемка) только части лица, по которой невозможно идентифицировать человека. Самостоятельно ретушировать фотографии графическими редакторами не рекомендуется, так как это легко может уничтожить проявления болезни, которые не видны пациенту, но наглядны и важны для врача. Одним словом, если лицо все же надо сфотографировать, то выбор между помощью и конфиденциальностью – на усмотрение пациента.

Пациент может предоставить врачу и копии своей медицинской документации. Это неплохое дополнение к беседе, однако здесь надо помнить о безопасности. Для того чтобы доктор был уверен в точности информации, на фото документа должны остаться персональные данные больного (как минимум полное имя и дата рождения). Если для пациента это приемлемо, то проблем нет. Надо сказать, что больших рисков здесь нет. В большей мере речь идет о комфорте и чувстве защищенности для человека, обратившегося за телеконсультацией. Если телеконсультация происходит посредством коммуникаций, «встроенных» в веб-сайт, то передаваемые документы находятся в контуре безопасности телемедицинского сервиса и достаточно защищены. Можно предложить и такой вариант. В интернете есть много сервисов для пациентов по ведению личных электронных медицинских карт. По сути, это персональные архивы медицинских документов, которые оцифровывает и загружает сам пользователь. От обычных файловых хранилищ и «облачных» дисков сервисы индивидуальных электронных медицинских карт отличаются улучшенным обеспечением безопасности, более продвинутыми механизмами авторизации (часто с получением кода подтверждения по СМС). Важнейшее отличие – наличие специального интерфейса для управления и сортировки документов по виду; например, рентгенограмма или выписка из истории болезни. Еще посредством этого интерфейса пользователь может предоставить дистанционный доступ к своим данным доверенному врачу. Это более безопасный вариант, чем ссылка на «облачное» хранилище за счет продвинутых средств авторизации сервисов персональных электронных карт. Более того, доступ может быть предоставлен к отдельным документам, что легко определяется в настройках и нет нужды переносить файлы между папками.